III° edizione: 2008
II° edizione: 2005
I° edizione: 2002
Tutti i diritti sono riservati per tutti i Paesi. Nessuna parte del presente volume può essere riprodotta,
tradotta o adattata con alcun mezzo (compresi i microfilm, le copie fotostatiche e le memorizzazioni
elettroniche) senza il consenso scritto dell’Autore. La violazione di tali diritti è perseguibile dalla Legge.
Coordinamento redazionale: Prof.ssa Annamaria Molino
Illustrazioni di Giovanni Carlo Adami
Realizzazione grafica: Alessandro Battistoni
1
INDICE
1
2
INTRODUZIONE
DIAGNOSI
2.1
LA DIAGNOSI PER IMMAGINI
2.1.1 ITER DIAGNOSTICO
2.1.1.A
2.1.1.B
2.1.2
3
INDICAZIONI
PROCEDURA
LA DIAGNOSI CITO-ISTOLOGICA
2.2.1 PROCEDURE DI PREPARAZIONE ED INVIO DEL PEZZO OPERATORIO
2.2.2 ESAME INTRAOPERATORIO AL CONGELATORE
2.2.3 ESAME MACROSCOPICO
2.2.4 REFERTAZIONE ANATOMO-PATOLOGICA DELLE LESIONI NEOPLASTICHE
CHIRURGIA
3.1
3.1.2
INDICAZIONI
PROCEDURE
TRATTAMENTO DEI LINFONODI
NEOPLASIE INFILTRANTI
3.1.2.A
3.1.2.B
3.1.2.C
3.1.3
INDICAZIONI
PROCEDURA
TRATTAMENTO DEI LINFONODI
SITUAZIONI PARTICOLARI
3.1.3.A
3.2
pag. 37
LA CHIRURGIA DEMOLITIVA
3.1.1 NEOPLASIE IN SITU
3.1.1 A
3.1.1 B
3.1.1 C
INDICAZIONI
LA CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA
3.2.1 RICOSTRUZIONE IMMEDIATA
3.2.1.A
3.2.1.B
3.2.2
3.2.3
INDICAZIONI
PROCEDURE
RICOSTRUZIONE DIFFERITA
3.2.2.A
3.2.2.B
4
INDICAZIONI
PROCEDURE
SCREENING MAMMOGRAFICO
2.1.2.A
2.1.1.B
2.2
pag. 4
pag. 24
INDICAZIONI
PROCEDURE
RICOSTRUZIONE IMMEDIATA E DIFFERITA CON LIPOASPIRATO
STADIAZIONE
pag. 48
4.1
NEOPLASIE IN SITU
4.2
NEOPLASIE INFILTRANTI
4.1.1 A
4.2.1 A
4.2.1 B
INDICAZIONI
INDICAZIONI
PROCEDURE
2
5
RADIOTERAPIA
5.1
NEOPLASIE IN SITU
5.1.1.A
5.1.1.B
5.2
pag. 50
INDICAZIONI
PROCEDURE
NEOPLASIE INFILTRANTI
5.2.1 RADIOTERAPIA DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA
5.2.1.A
5.2.1.B
INDICAZIONI
PROCEDURE
5.2.2 RADIOTERAPIA DELLA PARETE TORACICA DOPO MASTECTOMIA
5.2.2.A
5.2.2.B
INDICAZIONI
PROCEDURE
5.2.3 RADIOTERAPIA DELLE STAZIONI LINFONODALI
5.2.4 IORT
6
TERAPIA MEDICA
6.1
TERAPIA ADIUVANTE
6.1.1 NEOPLASIE IN SITU
6.1.1 A
6.1.1B
6.1.2
6.2.2
INDICAZIONI
PROCEDURA
RIABILITAZIONE
7.1
7.2
pag. 63
LE FASI DELLA RIABILITAZIONE
PROGETTO RIABILITATIVO
INTERVENTO PSICOLOGICO
8.1
8.2
8.3
8.4
9
INDICAZIONI
PROCEDURE
FORME LOCALMENTE AVANZATE
6.2.2A
6.2.2B
8
INDICAZIONI
PROCEDURE
CHEMIOTERAPIA PRIMARIA
6.2.1 FORME OPERABILI
6.2.1 A
6.2.1B
7
INDICAZIONI
PROCEDURE
NEOPLASIE INFILTRANTI
6.1.2.A
6.1.2.B
6.2
pag. 57
PREMESSA
REAZIONI PSICOLOGICHE
PROTOCOLLO OPERATIVO
MODALITA’ DI ACCESSO
FOLLOW-UP
9.1
pag. 70
pag. 74
ESAMI PERIODICI
9.1.1 NEOPLASIE IN SITU
9.1.1 A
9.1.2
INDICAZIONI
NEOPLASIE INFILTRANTI
9.1.2 A
INDICAZIONI
3
1. INTRODUZIONE
Presso l’Azienda Ospedaliera-Universitaria di Verona esiste da molti anni un Gruppo
Cooperativo Interdisciplinare sul carcinoma mammario, che ha trovato la sua formalizzazione
nel 1992 con l’istituzione del Registro Tumori di Patologia Mammaria.
Un ulteriore passo avanti nell’ambito della collaborazione interdisciplinare è avvenuta all’inizio
del 2000, coinvolgendo nel Gruppo i colleghi degli Ospedali dell’Azienda ULSS 20 e, nel 2007,
quelli delll’Azienda ULSS 22.
Il Gruppo attualmente comprende quindi tutte le Unità Operative dell’Azienda OspedalieraUniversitaria, dell’ULSS 20 e 22, che sono coinvolte nelle attività di diagnosi, trattamento
chirurgico, medico, radioterapico, psicologico e fisioterapico delle pazienti con neoplasia
mammaria e prende il nome di Gruppo Senologico Veronese.
Il Gruppo ha periodicamente discusso il lavoro svolto ed elaborato protocolli diagnostici e
terapeutici. Da questi incontri di confronto è emersa l’esigenza di discutere in modo organico
tutti gli aspetti legati a questa patologia e di raccogliere successivamente i risultati di questa
discussione comune in un’unica pubblicazione, le Linee Guida del Gruppo.
La prima edizione è stata pubblicata nel 2002 e attualmente è stata aggiornata e viene
presentata nel presente opuscolo.
Per portare a termine il progetto l’impegno richiesto a ciascuno è stato notevole ma proficuo.
Riteniamo che l’importanza di questo documento vada al di là del solo contenuto scientifico,
anche se le scelte fatte sono suffragate da dati di “evidence based medicine” e mutuate su
Linee Guida nazionali ed internazionali.
Anche altri, infatti, sono i significati che vi possiamo trovare. In primo luogo, i numerosi incontri
sono serviti a consolidare i rapporti di cooperazione già esistenti tra i referenti del Registro e a
proseguire sul piano culturale ed in modo più organico una collaborazione con i colleghi
dell’ULSS 20.
Oltre a questo, la nostra scelta di discutere questo documento con i medici di medicina
generale (durante i convegni del 2002, 2004 e 2005) e con gli altri operatori che lavorano sul
territorio dell’ULSS 20 sta ad indicare il desiderio del Gruppo di arrivare ad una collaborazione
sempre più stretta tra chi segue giorno dopo giorno le donne e chi, come noi, le assiste per
una parte più o meno lunga della loro storia.
Siamo certi che questa stretta collaborazione servirà a rendere meno difficile e meno faticoso
il percorso delle nostre pazienti.
Il Gruppo Senologico Veronese
4
PRESENTAZIONE
Il Gruppo Senologico Veronese ha avuto origine nell’ambito del Registro Tumori di
Patologia Mammaria e rappresenta un’innovazione dal punto di vista metodologico. Esso
riunisce al proprio interno specialisti appartenenti a differenti Unità Operative, cioè tutte quelle
che a Verona, sia nell’Azienda Ospedaliera-Universitaria sia nell’Azienda Sanitaria Territoriale
(ULSS 20 e 22), seguono pazienti con tumore al seno (fig. 1).
Attraverso una visione complessiva del paziente e della sua patologia e quindi attraverso
l'interdisciplinarietà dell'approccio clinico, il Gruppo stabilisce i percorsi di cura più appropriati,
ispirandosi ai protocolli procedurali attualmente in vigore e alle Linee Guida sul Carcinoma
Mammario redatte e continuamente aggiornate dal Gruppo stesso. Il Gruppo, con riunioni
verbalizzate e definite nei tempi, accoglie le necessità di nuova programmazione, definisce
sistemi e metodi operativi per rendere quanto più facile e snella l’operatività, valuta e dispone
le diverse collaborazioni di cui può avvalersi tutta la struttura operativa per facilitare il percorso
delle pazienti.
Proprio per far fronte all’esigenza di ottimizzare il percorso delle donne operate al seno e, nello
stesso tempo, di razionalizzare l’impiego di risorse umane, materiali e tecnologiche in ambito
sanitario, il Gruppo Senologico ha tra i suoi obbiettivi futuri l’istituzione a Verona di una
struttura funzionale trasversale una “Breast Clinic”.
Ma prima di esporre gli obbiettivi e i risultati ottenuti desideriamo far conoscere chi siamo e
come siamo arrivati alla realtà odierna e alla formazione del Gruppo Senologico Veronese.
5
Fig. 1 Unità Operative aggiornate al 6 ottobre 2008.
6
Fig. 1 Referenti aggiornati al al 6 ottobre 2008.
7
CENNI STORICI
Dal 1975: i primi anni di attività del gruppo
Consapevoli dell'importanza di un approccio multidisciplinare integrato, fin dal 1975 abbiamo
iniziato a Verona una collaborazione che ha portato alla formazione di un gruppo cooperativo
comprendente inizialmente la attuale Chirurgia A, gli Istituti di Anatomia Patologica e di
Radiologia dell’Ospedale Policlinico, la Radioterapia e gli Oncologi Medici che, a quell’epoca,
operavano presso l’Istituto di Patologia Speciale Medica.
Abbiamo cominciato questa attività di gruppo organizzando riunioni periodiche durante le quali,
grazie alla discussione dei problemi locali e dei dati della letteratura, abbiamo ottenuto il
duplice scopo di definire protocolli di diagnosi e di trattamento comuni e di acquisire quelle
metodologie di lavoro collaborativo che hanno costituito la base sia per l'espansione del
Gruppo stesso sia per la creazione di modelli organizzativi più efficienti e produttivi.
Il Gruppo, infatti, negli anni successivi si è ampliato fino a comprendere al suo interno tutte le
Unità Operative, sia dell’Ospedale Maggiore sia del Policlinico, che sono coinvolte nelle attività
di prevenzione, diagnosi, trattamento chirurgico, medico, radioterapico, psicologico e
fisioterapico delle pazienti con carcinoma mammario.
Per ogni Unità Operativa il Dirigente ha designato uno o più referenti che rappresentano, per
competenza professionale, il punto di riferimento esterno ed interno per la patologia
neoplastica mammaria.
Con l’aumentare del numero delle strutture partecipanti e dei casi che venivano trattati è
emersa la necessità di una archiviazione di dati centralizzata, tale da consentire anche una
verifica del lavoro svolto.
Dal 1992: il Registro Tumori di Patologia Mammaria
Nel 1991 la Regione Veneto ha avviato un progetto per realizzare un Registro Tumori Veneto
ed il Centro Oncologico Regionale di Verona, forte dell'esperienza positiva che si era andata
affermando in quegli anni in ambito senologico grazie all’attività del Gruppo, ha ritenuto
opportuno presentare alla Regione un progetto per un Registro Tumori sul Carcinoma
Mammario su base ospedaliera. La proposta è stata accettata e, dopo i risultati positivi di uno
studio di fattibilità, abbiamo iniziato, con il 1.1.1992, l’attività del Registro Tumori di
Patologia Mammaria (RTO).
Il Centro Operativo (CO), già presente da anni presso l’Oncologia Medica di Verona, è la
sede del Registro Tumori di Patologia Mammaria (RTO) e quindi il punto di riferimento dei
Referenti del Gruppo Senologico Veronese (Fig. 2).
La Responsabile del CO e di conseguenza del RTO e del Gruppo è la Prof.ssa Annamaria
Molino, professore associato presso la Cattedra di Oncologia Medica dell’Università di Verona
e Responsabile della Struttura Semplice Organizzativa di Oncologia Medica dell’Ospedale
Civile Maggiore di Borgo Trento. Con la responsabile collaborano una biologa assegnista
universitaria, la d.ssa Elisa Filippi e una segretaria borsista, la sig.ra Maria Grazia Pessina
(Fig. 3).
8
Fig. 2 Centro Operativo
Fig. 3 Registro Tumori
9
Il Registro Tumori di Patologia Mammaria raccoglie tutti i casi con una nuova diagnosi di
carcinoma mammario trattati presso i due Ospedali dell’Azienda Ospedaliera di Verona
(Policlinico G. B. Rossi e Ospedale Maggiore), a partire dal 1 Gennaio 1992.
Per ogni paziente vengono registrati i dati anagrafici, i dati anamnestici, i dati relativi al tipo di
intervento, all’istologia e alle caratteristiche biologiche del tumore, alla terapia adiuvante e alla
radioterapia, nonché al follow-up.
Complessivamente per ogni paziente vengono raccolti e inseriti in computer un minimo di 82
dati diversi (fig. 4 ).
Fig. 4 Raccolta dati
10
Dal 2000: l’allargamento alle Aziende Sanitarie Territoriali e la nascita delle Linee Guida
Nel 1999 avevamo deciso di programmare una serie di riunioni durante le quali discutere in
modo formale le Linee Guida del Gruppo per la Diagnosi ed il Trattamento del Carcinoma
Mammario per poi pubblicarle in un opuscolo disponibile a tutti gli operatori. Per questo
ambizioso compito abbiamo deciso di chiedere la collaborazione dei colleghi che negli
Ospedali dell’Azienda ULSS 20 (San Bonifacio-Soave e Marzana) si interessavano di
neoplasie mammarie. Tale collaborazione in realtà già esisteva, anche se saltuaria e non
formalizzata, ma ci è sembrato importante incominciare questo lavoro assieme e formalizzare
la creazione del Gruppo anche perché nel 1999 era iniziato presso l’Ospedale di Marzana, il
programma di Screening dell’Azienda ULSS 20.
Si è così formato il Gruppo Senologico Veronese composto dai referenti e dalle strutture
dell’Azienda Ospedaliera-Universitaria di Verona e dell’Azienda ULSS 20.
Nel 2002 le linee guida sono state pubblicate e presentate ai Medici di Medicina Generale
durante il Congresso del 2 febbraio 2002.
Nel 2005 alla luce dei nuovi dati emersi dalla Letteratura abbiamo deciso di rivedere le linee
guida e siamo arrivati alla 2° stesura presentata durante il Congresso del 27 maggio 2005.
Siamo ormai giunti alla 3° edizione che sarà presentata al Congresso del 25 ottobre 2008.
Nel 2007 abbiamo deciso di allargare il Gruppo ai colleghi che nell’Azienda ULSS 22 (Ospedali
di Bussolengo e Isola della Scala) si interessavano di neoplasie mammarie; oggi quindi il
Gruppo Senologico è composto dai referenti dell’Azienda Ospedaliera-Universitaria di Verona
e delle Aziende Sanitarie Territoriali dell’ULSS 20 e 22 come illustrato in fig. 1.
Dal 2006: il riconoscimento del Gruppo
Oltre al Registro anche il Gruppo dopo anni imperterriti di attività ha ottenuto il suo
riconoscimento formale con delibera del Direttore Generale dell’Azienda Ospedaliera in data
29 Dicembre 2006 (N.Progr.1923) e successivamente del Direttore Generale dell’Azienda
Territoriale ULSS22 in data 13 Febbraio 2007 (N.Prot.10138).
La delibera con oggetto l’ATTIVAZIONE DELL’UNITA’ MULTIDISCIPLINARE DIAGNOSTICOTERAPEUTICA DI SENOLOGIA ESPLETATA DAL GRUPPO COOPERATIVO
INTERDISCIPLINARE SUL CARCINOMA MAMMARIO DEL REGISTRO TUMORI DI
PATOLOGIA MAMMARIA DI VERONA prevede:
− il riconoscimento presso l’Azienda Ospedaliera di Verona dell’attività svolta dal Gruppo
Senologico Veronese
− l’attivazione dell’Unità Multidisciplinare Diagnostico-Terapeutica di Senologia di cui è
afferente il Gruppo Senologico del Registro Tumori di Patologia Mammaria
− l’affidamento della responsabilità e del coordinamento dell’unità alla Prof.ssa Annamaria
Molino
Si fa presente che, date le peculiarità della situazione locale, l’Unità Multidisciplinare
Diagnostico-Terapeutica di Senologia non può essere una unità logistica-strutturale, ma
piuttosto una unità polifunzionale di aggregazione di moduli interdipartimentale che fa capo al
Centro Operativo (Fig. 2). Sempre nel corso del 2007, nell’ambito del PROGETTO
OSPEDALE DONNA: CERTIFICAZIONE DELLE STRUTTURE SANITARIE E
ASSEGNAZIONE DEI BOLLINI ROSA, l’Osservatorio Nazionale sulla salute della Donna
11
(O.N.Da) ha assegnato all’Azienda ospedaliera di Verona 3 bollini rosa che attestano il livello
di “women friendship”, cioè il grado di attenzione posta non solo nei confronti dei campi della
medicina dedicati alle patologie femminili, ma anche verso le esigenze specifiche delle donne
ricoverate.
Il progetto è volto a identificare delle realtà clinico-scientifiche fortemente all’avanguardia nel
panorama sanitario italiano al fine di facilitare la scelta del luogo di cura da parte delle donne.
L’obiettivo di questa iniziativa, è premiare le strutture che già possiedono caratteristiche a
misura di donna e incentivare le altre ad adeguarsi nel tempo ai parametri definiti
dall’Osservatorio.
Fra le motivazioni dell’assegnazione dei 3 bollini rosa c’è l’esistenza dell’Unità Multidisciplinare
Diagnostico-Terapeutica di Senologia, del sito web “Infoseno”, della redazione di Linee guida
sulla prevenzione, diagnosi e terapia del carcinoma mammario e dell’opuscolo informativo per
le pazienti “Il tumore al seno: informazioni utili alle donne” a cura del Gruppo Senologico
Veronese.
OBBIETTIVI
Gli obiettivi che si pone il Gruppo sono molteplici sia d’assistenza sia di ricerca e didattica.
I dati raccolti vengono periodicamente analizzati. I risultati di tali elaborazioni sono esposti e
discussi in riunioni collegiali a cui partecipano i referenti di tutte le strutture coinvolte. In queste
occasioni, basandoci sui dati presentati e sui lavori della letteratura, valutiamo la qualità del
lavoro svolto e decidiamo quali sono gli ambiti da approfondire, che vengono affidati ai
referenti più interessati all’argomento.
Il CO si occupa anche di progetti trasversali, che sono vere e proprie risorse a sostegno
dell'attività svolta dal Gruppo e che contribuiscono ad elevare e consolidare gli standard di
servizio del Gruppo stesso, attraverso i vari livelli operativi.
Queste attività di supporto si distinguono nelle seguenti aree: Didattica e Formazione,
Informazione e Comunicazione ai pazienti, ai medici, agli altri operatori sanitari e alla
popolazione.
Gli obiettivi si possono quindi distinguere in:
1. controllo di qualità
2. organizzazione
3. ricerca
4. elaborazione di linee guida
5. informazione
6. didattica e formazione
7. collaborazione con MMG ed operatori sanitari
12
1. CONTROLLO QUALITA’
Il controllo di qualità nel trattamento del carcinoma mammario si attua verificando la
correttezza dell’applicazione dei protocolli terapeutici stabiliti ed i risultati ottenuti; standard
adeguati di trattamento sono necessari non solo per minimizzare le recidive e massimizzare la
sopravvivenza, ma anche per garantire risultati cosmetici validi e per evitare mutilazioni
oncologicamente inutili.
Consapevoli dell’importanza di quanto sopra esposto, abbiamo posto tra i nostri obiettivi
primari, fin dall’inizio dell’attività del Registro, il controllo di qualità delle procedure eseguite, sia
da un punto di vista diagnostico che terapeutico. Abbiamo quindi accolto con particolare
interesse la pubblicazione nel Protocollo della FONCAM degli “Indicatori di qualità per
l’approccio al carcinoma mammario”: abbiamo deciso immediatamente di inserire nel
programma computerizzato di archiviazione dei dati del Registro i parametri che potevano
consentire l’analisi degli indicatori di qualità ed il confronto continuo con quelli proposti dalla
FONCAM. Questi confronti, eseguiti periodicamente, hanno già consentito un miglioramento
dello standard in molti settori.
L’analisi quindi del nostro lavoro ha portato ad interessanti risultati.
Nelle figure che seguono vogliamo darvi un’idea dell’evoluzione del problema del tumore alla
mammella a Verona negli anni.
13
EVOLUZIONE
DEL TUMORE ALLA MAMMELLA
Numero di pazienti operate
600
400
200
0
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Il numero delle pazienti operate è passato da 281 nel 1992 a 456 nel 2007. Se nei primi anni (92-94)
può trattarsi di un problema di registrazione, dal '95 in poi la registrazione è completa. C’è stato un
aumento dal 1999 al 2001, verosimilmente dovuto all’inizio dell’attività di screening.
Pazienti asintomatiche
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Dal luglio 1999 esiste a Verona un programma di screening, e come si può osservare, c’è stato da
quell’anno un ulteriore incremento della percentuale di diagnosi in assenza di sintomi; attualmente nel
60% dei casi la diagnosi viene fatta allo screening o con una mammografia periodica, in donne
asintomatiche.
14
Pazienti provenienti dalla provincia di Verona
100%
75%
50%
25%
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Le pazienti che provengono da fuori provincia sono il 14%.
Tumori duttali in situ
25%
20%
15%
10%
5%
0%
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Negli anni è aumentata in modo considerevole la percentuale di tumori duttali in situ rispetto al totale:
attualmente tale percentuale si assesta sul 20%
15
TUMORI INFILTRANTI DI DIAMETRO INFERIORE A
2 CM (T1)
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
La percentuale di tumori di diametro inferiore a 2 cm (T1) rispetto al totale dei tumori infiltranti è
aumentata, grazie alla diagosi precoce, dal 40 al 60%.
TUMORI INFILTRANTI DI DIAMETRO INFERIORE A 1 CM (T1<
< 1 CM)
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
In particolare, soprattutto dopo il 2000, si è osservato un importante incremento dei tumori di diametro
inferiore a 1 cm: attualmente un quarto del totale.
16
EVOLUZIONE NEL TEMPO DEI PROTOCOLLI DI TRATTAMENTO
Grazie alla discussione del lavoro svolto ed al confronto con i dati della Letteratura abbiamo
elaborato protocolli diagnostici e terapeutici che ci hanno portato a modificare i nostri
comportamenti, garantendo alle pazienti il miglior trattamento, in linea anche con le più attuali
indicazioni. I risultati di questo lavoro si possono osservare nelle figure che seguono.
L’adozione di un protocollo comune adeguato ai migliori standard della letteratura più recente
e periodicamente aggiornato è fondamentale. Consente infatti di ridurre la variabilità dei
processi decisionali terapeutici indipendentemente dalla struttura alla quale si rivolgono.
Interventi conservativi nei tumori in situ
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
17
INTERVENTI CONSERVATIVI NEI TUMORI INFILTRANTI INFERIORI A 2 CM (T1)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Come si può osservare, la percentuale di interventi conservativi supera ormai l’80% sia nei tumori in
situ sia negli infiltranti.
LINFONODO SENTINELLA NEI TUMORI INFILTRANTI INFERIORI A 2 CM (T1)
50%
40%
30%
20%
10%
0%
La metodica del linfonodo sentinella è stata introdotta a Verona nel 2000 e attualmente viene eseguita
nel 40% dei casi.
18
2. ORGANIZZAZIONE
Uno degli obiettivi che ci siamo posti è anche quello di elaborare modelli organizzativi più
idonei, che consentano non solo di adeguarsi agli standard proposti a livello nazionale, ma
anche di migliorarli usufruendo al massimo di tutte le potenzialità esistenti in loco.
Dopo anni di lavoro in comune, grazie a rapporti di collaborazione sempre più stretti, siamo
giunti a dei modelli organizzativi, differenziati a seconda delle strutture logistiche.
In particolare, nei due ospedali di Verona, il percorso diagnostico terapeutico è quello
esemplificato nei paragrafi che seguono.
19
Attività Diagnostica
Questa attività svolta dalle Radiologie si rivolge sia alle pazienti sintomatiche sia alle donne
che desiderano sottoporsi ad un controllo periodico, in assenza di sintomi; queste ultime, se
hanno più di 50 anni, sono invitate a rivolgersi al Centro Screening dell’ULSS 20, presso
l’Ospedale di Marzana. Inoltre vengono espletati esami radiologici ed ecografici di follow-up.
Attività Cito-diagnostica
Presso le Anatomie Patologiche è in funzione, per le pazienti sintomatiche con noduli palpabili,
un'attività ambulatoriale di cito-diagnostica per ago-aspirazione, che in tempi rapidi consente
una prima caratterizzazione (benigno o maligno) della lesione.
Attività di consulenza Chirurgica
Presso la Radiologia di Borgo Roma è attivo un servizio di consulenza chirurgica svolto dalla
chirurgia A, con servizio di pronta disponibilità nel corso di funzione della mammografia.
Presso l'Ospedale Maggiore esiste pure una stretta collaborazione tra la Radiologia e la I
Chirurgia Generale, tramite il VAB che usa un’apparecchiatura diagnostica, il mammotome.
Attività ambulatoriale di Senologia clinica
Ambulatori senologici dedicati alle pazienti con patologia mammaria vengono svolti dalle
Chirurgie, dove vengono espletate le prime visite, le medicazioni post-chirurgiche e le visite di
follow-up, qualora queste non vengano eseguite presso l'Oncologia.
Attività Chirurgica ambulatoriale e in regime di day hospital
Tutte le strutture chirurgiche sono dotate di day-hospital in grado di prendere in carico le
pazienti con una diagnosi di carcinoma mammario accertata o sospetta e di portare a termine
in tempi brevi tutte le indagini pre-operatorie.
Attività collaborativa Chirurgia-Chirurgia Plastica-Oncologia
Le pazienti candidate alla mastectomia vengono visitate dal chirurgo ricostruttore che discute
con loro il tipo di intervento ricostruttivo più idoneo e le segue fino al termine della ricostruzione
immediata. Inoltre si instaura una collaborazione tra Chirurgia-Chirurgia Plastica-Oncologia,
poichè molte donne eseguono la chemioterapia adiuvante.
Attività ambulatoriale Chirurgico-Oncologica
In collaborazione con le chirurgie siamo giunti, verso il 1990, all’organizzazione di ambulatori
dedicati alle prime visite oncologiche di pazienti operate al seno. In questa occasione
l’oncologo discute il caso con il chirurgo, esegue la prima visita, decide il trattamento
adiuvante, seguendo i protocolli approvati dal Gruppo, e prende in carico la paziente.
Attività ambulatoriale Radioterapica
Le pazienti nelle quali c'è indicazione al trattamento radiante vengono inviate dall’oncologo
all'ambulatorio della Radioterapia per il trattamento, che viene eseguito secondo gli standard
proposti dalla letteratura ed approvati dal Gruppo.
Attività Oncologica ambulatoriale e di day-hospital
Presso l'Oncologia vengono eseguite le terapie mediche adiuvanti e le visite di follow-up delle
pazienti affidate all'Oncologia sia dalle Chirurgie che dalla Radioterapia; poiché, anche se il
protocollo di follow-up adottato (proposto dall'ASCO) è comune a tutto il Gruppo, si è deciso
che la paziente venga seguita presso un’unica struttura (Chirurgia o Oncologia) garantendo ad
essa uno standard ottimale senza moltiplicare inutilmente le visite.
20
Attività di assistenza Psicologica
L'intervento psicologico è costituito da 1-2 incontri, può essere rivolto alla donna e al partner o
ad un gruppo di donne, per cogliere gli aspetti cognitivo-emotivo-comportamentali della
paziente o per programmare un sostegno mirato per favorire l’adattamento all’iter terapeutico.
I gruppi strutturati si organizzano attualmente presso l’U.O. di Medicina Fisica e Riabilitazione
dei due ospedali di Verona.
Attività ambulatoriale di Riabilitazione collaborativa con la Chirurgia
Nei giorni successivi all’intervento chirurgico le pazienti ricevono la visita del fisiatra al fine di:
• ricevere informazioni sui tempi e sui modi corretti per una ripresa graduale e
progressiva delle attività quotidiane
• valutare la necessità di intraprendere un programma riabilitativo (individuale o di
gruppo)
• prevenire e trattare possibili esiti, derivanti o meno dallo svuotamento ascellare.
3. RICERCA
La possibilità di disporre di una notevole quantità di dati sui casi trattati costituisce la base per
attivare protocolli di ricerca interdisciplinare, indispensabili per la qualificazione del Gruppo.
L'attività di ricerca è testimoniata da numerosi lavori collaborativi pubblicati in riviste
internazionali dai vari membri del gruppo e da numerose partecipazioni a Congressi in qualità
di relatori.
4. ELABORAZIONE LINEE GUIDA
Nel 2002 le Linee Guida sul Carcinoma Mammario a cura del Gruppo Senologico Veronese
sono state pubblicate per la prima volta e presentate ai Medici di Medicina Generale in
occasione del 1° Congresso Veronese a cura del Gruppo svoltosi il 2 febbraio del 2002.
Nel 2005 alla luce dei nuovi dati emersi dalla Letteratura abbiamo deciso di rivedere le linee
guida e siamo arrivati alla 2° stesura presentata durante il Congresso del 27 maggio 2005.
Siamo ormai giunti alla 3° edizione che verrà presentata al Congresso del 25 ottobre 2008.
21
5. INFORMAZIONE
La Comunicazione rappresenta una risorsa strategica di supporto permanente sia nell'ambito
della attività interna del Gruppo sia nel suo rapportarsi verso l'esterno, favorendo il
funzionamento organizzativo.
L’attività di informazione si articola in diversi settori di intervento:
• area istituzionale (conferenze stampa sulle importanti innovazioni delle unità operative
afferenti al Gruppo)
• area servizi (libretti informativi redatti a cura del Gruppo e distribuiti durante congressi e
incontri)
• campagne di sensibilizzazione (stretta collaborazione con l’ANDOS- Associazione Donne
Operate al Seno, conferenze al pubblico, presenza a radio e televisioni locali, distribuzione
di materiale informativo)
• allestimento di un sito web nato nel 2002 e dedicato agli operatori sanitari e alle donne. Vi
si possono trovare tutte le notizie riguardanti l'attività del RTO e del Gruppo sulle Linee
Guida e notizie utili per le donne per preservare la salute del loro seno.
6. DIDATTICA E FORMAZIONE
La Formazione punta a realizzare un costante processo di apprendimento e continuo
aggiornamento rivolto agli operatori sanitari, rivolgendosi, in particolare, ai medici di medicina
generale, al personale infermieristico e tecnico e agli specialisti.
L'offerta formativa è di tipo universitario:
• Corso di Perfezionamento in Senologia
• Master di 2° livello in Senologia
iniziata nel 2003 con il corso e nel 2005 con il master, giunti ormai alla loro 5° e 3° edizione
rispettivamente. Entrambi sono organizzati oltre che con il patrocinio dell’Università degli Studi
di Verona, con l’Azienda Ospedaliera e Territoriale di Verona e in collaborazione con l’Istituto
per la diagnosi e la cura dei Tumori di Milano e dedicati a medici e specialisti.
Docenti del Corso (e quindi del Master) sono tutti i membri del Gruppo, che svolgono lezioni
teoriche e assistono i discenti nelle attività pratiche; vengono inoltre invitati relatori esterni per
dare ai discenti una visione più ampia di alcuni problemi.
Il Gruppo ha sentito l’esigenza di iniziare un dialogo anche con tutti gli altri professionisti della
sanità che si interessano di tumore al seno. L’esigenza è nata anche perché da più parti ci è
stato chiesto questo tipo di collaborazione.
Per questo motivo l’offerta formativa si è estesa oltre ai medici, anche a biologi, psicologi,
infermieri, fisioterapisti, tecnici sanitari di laboratorio biomedico e di radiologia, con incontri
periodici accreditati ECM (Educazione Continua in Medicina) della lunga serie di Congressi
Veronesi a cura del Gruppo iniziati nel 2002 e giunti alla 8° edizione.
22
7. COLLABORAZIONE CON I MEDICI DI MEDICINA GENERALE E CON GLI OPERATORI
SANITARI
L’obiettivo principale del nostro lavoro è quello di dare alle donne di Verona che hanno un
problema al seno un’assistenza ottimale sotto tutti gli aspetti e pensiamo che, affinché questo
avvenga, la collaborazione tra noi ed i medici che lavorano sul territorio sia indispensabile.
Per cercare di rendere più costruttiva e semplice questa collaborazione, oltre alle iniziative
elencate in precedenza sotto la voce comunicazione-informazione e didattica-formazione
abbiamo intrapreso altre iniziative tra le quali la mappatura dei nostri ambulatori dedicati alla
senologia con orari e numeri telefonici da esporre nelle sale d’attesa.
23
2. DIAGNOSI
24
2.1
LA DIAGNOSI PER IMMAGINI
2.1.1 ITER DIAGNOSTICO
2.1.1.A
INDICAZIONI
Allo scopo di delineare un corretto iter diagnostico è necessario fare una prima distinzione tra i
quesiti diagnostici relativi alla donna sintomatica e a quella asintomatica. Nell’ambito di questi
due gruppi è indispensabile separare ulteriormente le donne in 3 gruppi: quelle con età
inferiore ai 40 anni, quelle con età tra i 40 e i 49 anni e quelle con età superiore ai 50 anni.
2.1.1.B
PROCEDURE
DONNE ASINTOMATICHE
ETA’ INFERIORE AI 40 ANNI
Nessun controllo preventivo programmato.
Se donne con familiarità positiva per carcinoma mammario:
ETA’ TRA I 40 E 50 ANNI
L’indagine di scelta è la mammografia ogni 12–18 mesi associata all’esame clinico (E.C.),
eventualmente integrati dall’ecografia (esame senologico). In presenza di reperti di benignità,
dopo un’eventuale conferma con ago-aspirato, può essere richiesto un controllo ecografico a 6
mesi per valutare la tendenza accrescitiva.
In presenza di reperti clinici e/o mammografici e/o ecografici di positività o dubbi si ricorre ad
altri accertamenti diagnostici (ago-aspirato, biopsia, R.M.N.).
25
esame
esame senologico
senologico
NEGATIVO
NEGATIVO
STOP
BENIGNO
BENIGNO
eventuale
eventuale ago-aspirato
ago-aspirato
(FNAC
(FNAC oo BIOPSIA)
BIOPSIA)
SOSPETTO-POSITIVO
SOSPETTO-POSITIVO
ago-aspirato
ago-aspirato
(FNAC
(FNAC e/o
e/o BIOPSIA)
BIOPSIA)
BENIGNO
BENIGNO
DUBBIO
DUBBIO OO
NEGATIVO
NEGATIVO
eventuale
eventuale
follow-up
follow-up
aa 66 mesi
mesi
conferma
istologica
POSITIVO
POSITIVO
RM
RM
ETA’ SUPERIORE AI 50 ANNI
E’ raccomandata la partecipazione al programma di screening dell'ULSS 20 (vedi paragrafo
2.2.1) oppure il controllo periodico spontaneo con esame clinico + mammografia
eventualmente integrati dall’ecografia.
26
Nelle pazienti con mammelle mammograficamente dense, in terapia estrogenica sostitutiva
per la menopausa e con familiarità positiva è indicato intensificare i controlli ogni 12 mesi.
In presenza di reperti clinici e/o mammografici e/o ecografici positivi, i percorsi diagnostici sono
analoghi a quelli che verranno proposti per le donne sintomatiche.
DONNE SINTOMATICHE
ETA' INFERIORE AI 35 ANNI
L’approccio diagnostico consigliato è l’esame clinico (E.C.) associato all’ecografia e ad
eventuale ago-aspirato. In presenza di un reperto sospetto è indicata la mammografia e il
successivo percorso diagnostico è sovrapponibile a quello già indicato per le donne
asintomatiche.
E.C.
E.C. ++
ecografia
ecografia
NEGATIVO
NEGATIVO
BENIGNO
BENIGNO
DUBBIO-POSITIVO
DUBBIO-POSITIVO
STOP
eventuale
eventuale ago-aspirato
ago-aspirato
(FNAC
e/o
(FNAC e/o BIOPSIA)
BIOPSIA)
mammografia
mammografia ++ ago-aspirato
ago-aspirato
(FNAC
e/o
BIOPSIA)
(FNAC e/o BIOPSIA)
BENIGNO
BENIGNO
SOSPETTO-POSITIVO
SOSPETTO-POSITIVO
eventuale
eventuale
follow-up
follow-up
aa 66 mesi
mesi
RM
RM
intervento
intervento
chirurgico
chirurgico
27
ETA’ SUPERIORE AI 35 ANNI
L’approccio diagnostico è con l’esame senologico (E.C., mammografia, ecografia)
eventualmente integrato dal prelievo citologico o istologico.
In presenza di secrezione ematica e/o sierosa mono-orifiziale si ricorre alla galattografia
preceduta dall’esame citologico.
esame
esame senologico
senologico
NEGATIVO
NEGATIVO
STOP
BENIGNO
BENIGNO
eventuale
eventuale ago-aspirato
ago-aspirato
(FNAC
e/o
(FNAC e/o BIOPSIA)
BIOPSIA)
SOSPETTO
SOSPETTO oo POSITIVO
POSITIVO
ago-aspirato
ago-aspirato
(FNAC
(FNAC e/o
e/o BIOPSIA)
BIOPSIA)
BENIGNO
BENIGNO
SOSPETTO
SOSPETTO oo POSITIVO
POSITIVO
eventuale
eventuale
follow-up
follow-up
aa 66 mesi
mesi
RM
RM
intervento
intervento
chirurgico
chirurgico
28
PAZIENTI CON PROTESI MAMMARIA
PROTESI ESTETICHE
E' raccomandabile seguire le linee guida precedentemente esposte in riferimento all'età della
paziente e al quadro clinico (pazienti asintomatiche/pazienti sintomatiche) informando tuttavia
la paziente di eventuali possibili danneggiamenti delle protesi in corso di mammografia.
Può essere indicato l'impiego della R.M.N. sia per valutare lo stato della protesi sia per
studiare il parenchima mammario nelle pazienti con esame senologico dubbio o sospetto.
PROTESI POST-MASTECTOMIA
Il follow-up di queste pazienti può essere effettuato con esame senologico, tenendo presente
che per lo studio delle mammelle con protesi è sufficiente l'E.C. associato all'ecografia.
Anche in queste pazienti può essere indicato l'impiego della R.M.N. per valutare lo stato delle
protesi o per una migliore caratterizzazione di lesioni rilevate clinicamente e/o
ecograficamente.
FOLLOW-UP POSTCHIRURGICO
Sono indicati controlli periodici annuali con esame senologico e con ecografia ascellare, che
va eseguita ogni 6 mesi nella paziente sottoposta a sola asportazione del linfonodo sentinella.
Nelle pazienti sottoposte a chirurgia conservativa e/o radioterapia, è indicata la R.M.N. qualora
gli esami tradizionali pongano diagnosi differenziale tra recidiva e cicatrice.
VAB (MAMMOTOME; VACORA)
Il VAB (Biopsia “Vacuum” Assistita) è un sistema di biopsia mini-invasiva della mammella che
consente - a paziente vigile - di eseguire, mediante un'unica inserzione della sonda, numerosi
prelievi di tessuto mammario da sottoporre ad esame istologico.
Può essere espletato su guida mammografica od ecografica.
• La guida mammografica viene utilizzata per la biopsia di focolai micro-calcificazioni
sospette o di aree di addensamento del parenchima rilevabili alla mammografia.
• La guida ecografica è riservata alle formazioni nodulari ecograficamente rilevabili,
sulle quali sia stato precedentemente eseguito un ago-aspirato che abbia dato esito
inadeguato, dubbio o sospetto.
• La guida RM è riservata per lesioni solo RM visibili.
La procedura è espletata ambulatorialmente e non lascia sulla cute alcuna cicatrice.
La biopsia con VAB ha scopo esclusivamente "diagnostico" e garantisce gli stessi risultati di
una biopsia chirurgica in termini di affidabilità ed accuratezza diagnostica.
INDICAZIONI ALL’ESPLETAMENTO DELLA RISONANZA MAGNETICA (R.M.N.) DELLA MAMMELLA
La R.M.N. della mammella deve essere impiegata solo dopo l'espletamento dell'esame
senologico "tradizionale".
Le indicazioni principali sono:
1. studio di donne giovani ad elevato rischio genetico o familiare per carcinoma mammario
con mammelle "dense" alla mammografia;
29
2. stadiazione locale prechirurgica in presenza di carcinoma mammario diagnosticato con
tecniche tradizionali, con lo scopo di misurare correttamente la lesione, per accertare od
escludere multifocalità/multicentricità, e - attraverso la ricostruzione tridimensionale - per
definire i rapporti con i tessuti circostanti;
3. discrepanza fra le diverse tecniche diagnostiche;
4. ricerca di carcinoma primitivo in presenza di metastasi di sospetta origine mammaria
qualora siano negativi gli esami tradizionali;
5. monitoraggio delle lesioni mammarie trattate con chemioterapia neoadiuvante prechirurgica.
6. follow-up della mammella sottoposta a Chirurgica conservativa e/o Radioterapia, qualora
gli esami tradizionali impongano la diagnosi differenziale tra cicatrice e recidiva;
7. studio di donne con protesi mammaria con lo scopo di valutare lo stato della protesi e di
studiare il parenchima mammario.
2.1.2 SCREENING MAMMOGRAFICO
L'obbiettivo principale di un programma di screening per il carcinoma della mammella è quello
di ottenere una riduzione significativa della mortalità specifica con il miglior rapporto
costo/beneficio. I numerosi studi controllati hanno dimostrato che, se sottoponiamo una
popolazione femminile nelle fascie d'età a maggior rischio di carcinoma mammario a
mammografia periodica, la mortalità per questa neoplasia diminuisce in modo consistente e
significativo (circa 30-50%), grazie alla maggior efficacia del trattamento terapeutico applicato
in fase precoce.
La prevenzione su base individuale deve, dunque, essere affiancata ad un programma di
screening di popolazione, al fine di individuare i casi con malattia in fase preclinica.
2.1.2.A
INDICAZIONI
Il Programma di Screening è rivolto a tutte le donne asintomatiche residenti nel territorio
dell'ULSS 20 (città di Verona e parte della sua provincia), con età compresa tra i 50 e i 69
anni; sono escluse quelle già in cura per una pregressa patologia neoplastica mammaria o per
altre situazioni patologiche tali da impedire o sconsigliare fortemente la partecipazione
(esclusione permanente).
2.1.1.B
PROCEDURA
Il protocollo diagnostico si basa sull'esecuzione della sola mammografia, in due proiezioni per
mammella e con periodicità biennale. La mammografia, infatti, è in grado di identificare oltre il
90% delle neoplasie con diametro inferiore a 1cm, contro il 40% o meno delle altre metodiche.
Circa un mese prima dell'intervento di screening nell'area prescelta viene prodotta una lista
delle donne residenti con precedenza alle più anziane. L'invito personalizzato viene spedito
per posta e prevede un appuntamento prefissato, ma con possibilità di spostarlo. Dalle liste
30
mensilmente aggiornate, che definiscono la popolazione invitabile, sono escluse le donne che
hanno effettuato negli ultimi 12 mesi una mammografia extra-screening (esclusione
temporanea).
I risultati di un semplice esame ispettivo, effettuato dal tecnico di radiologia, vengono riportati
nella scheda di refertazione. Un primo radiologo visiona in tempo reale i radiogrammi espletati.
Se l’esame mammografico non indica la presenza di tumore (referto negativo), i risultati
saranno comunicato all’interessata mediante lettera personale entro un mese circa dalla data
di esecuzione della mammografia. Questo tempo è necessario per la particolare modalità di
lettura delle radiografie effettuate che oltre ad essere sottoposte, al momento dell’esame, alla
lettura di un Medico Radiologo vengono viste, successivamente, in cieco da un altro Medico
Radiologo (doppia lettura).
Se l’esame mammografico è sospetto , la donna viene richiamata, per essere sottoposta ad
una serie di accertamenti che permettono di confermare od escludere la presenza di
malattia.
Le procedure di approfondimento comprendono proiezioni mammografiche aggiuntive,
ecografia ed esame clinico. Se persiste il sospetto vi è indicazione all’espletamento di
agoaspirato per tipizzazione citologica e/o del prelievo di frustoli di tessuto (core biopsy, VAB).
Agli approfondimenti in tempo reale fanno eccezione gli esami sotto guida stereotassica che
vengono programmati settimanalmente e si avvalgono della presenza del Patologo, che valuta
subito l’adeguatezza del materiale prelevato Nello stesso tempo il patologo legge gli altri
preparati citologici effettuati dal radiologo con guida clinica o ecografica.
In caso di esito negativo degli accertamenti, la paziente viene rassicurata riguardo l'assenza di
situazioni cliniche di pericolo e le viene inviato un referto completo.
Se sussiste un'indicazione chirurgica (diagnosi di malignità certa o sospetta), la lesione
riscontrata, qualora non palpabile, viene localizzata per il reperimento con traccia di colorante
(sospensione di polvere di carbone), mediante guida ecografica o stereotassica.
Il radiologo si occupa di comunicare personalmente e nel più breve tempo possibile la diagnosi
alla paziente. Con il consenso di quest'ultima, si premura di mettersi in contatto telefonico con
Medici Chirurghi specialisti in patologia mammaria, operanti in tutto il territorio dell’ULSS 20.
La scelta di tale modalità garantirà alle donne di essere trattate presso Centri di eccellenza, il
più velocemente possibile.
31
Bibliografia
Werbeek A.L.M., Hendriks J.H.C.L., Holland R.: Reduction of breast cancer mortality throught
mass screening with modern mammography: first results of the Niymegen project, 1975-1981.
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Rodella S., Turazza M., Picco C., et al.: pTNM stage distribution in breast cancer: a population
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Rankin S.C.:MRI of the Breast. The British Journal of Radiology, 73: 806-818, 2000.
FONCAM: I tumori della mammella, linee guida sulla diagnosi, il trattamento, la riabilitazione,
Scientific Press, 145-146, nov. 2003.
32
2.2
LA DIAGNOSI CITO-ISTOLOGICA
La trattazione completa ed approfondita dell'argomento in questa sezione richiederebbe un
eccessivo spazio e si rimanda pertanto a quanto elaborato dal Gruppo di Lavoro dei Patologi
Veneti e Gruppo Interdisciplinare Veneto di Oncologia Mammaria raggiungibile nel sito
www.siapec.it/schedese.htm.
2.2.1 PROCEDURE DI PREPARAZIONE ED INVIO DEL PEZZO OPERATORIO
MATERIALI INVIATI PER ESAME ISTOLOGICO
Microbiopsia:
• con ago tagliente
• con mammotome
Pezzo operatorio:
• biopsia chirurgica di lesione palpabile
• biopsia chirurgica di lesione non palpabile
• quadrante mammario
• mastectomia
• linfoadenectomia
MODALITÀ DI INVIO DEI PEZZI OPERATORI
Il pezzo operatorio: è in genere consigliabile l’asportazione della lesione in forma di un unico
frammento operatorio, soprattutto se si tratta di lesioni di piccole dimensioni. Qualora
l’asportazione avvenisse in più frammenti è necessario che di tutti i frammenti venga definita la
sede in rapporto alla lesione ed i rapporti reciproci fra i frammenti.
Orientamento del pezzo operatorio:
• è un’informazione utile per tutti i pezzi operatori ottenuti nell’intervento chirurgico,
anche qualora venga richiesto l’esame estemporaneo;
• è certamente necessario nei pezzi operatori asportati in corso di chirurgia conservativa
(biopsie e quadrante);
• per la mastectomia il grasso ascellare inviato associato alla mammella può servire da
repere.
Reperi chirurgici: il numero di reperi chirurgici da apporre deve essere sufficiente ad un
corretto e completo orientamento spaziale:
• non può essere inferiore a tre;
• in presenza di cute, che può essere utilizzata come terzo repere, sarebbe sufficiente
apporne due;
• il repere chirurgico per i vari margini può essere rappresentato da fili chirurgici di
diverso colore o, meglio, di diversa lunghezza. L’utilizzo di materiali radiopachi come
clips metalliche in numero diverso per ogni distinto margine facilita l’orientamento del
pezzo operatorio in rapporto alla lastra radiologica;
• il filo metallico per centraggio radiologico non è da considerarsi un repere.
33
Radiografia del pezzo operatorio e lastra: la sua disponibilità è di ausilio per il corretto
campionamento del pezzo operatorio (ha anche una valenza medico legale per il chirurgo):
• è necessaria in tutte le lesioni non palpabili;
• è consigliabile nelle lesioni palpabili nelle quali ci sia il dubbio della presenza di
eventuali lesioni non palpabili ad essa associate che possono avere importante peso
diagnostico (estensione di componente intraduttale, multifocalità, ecc.).
Linfoadenectomia: la suddivisione dei linfonodi ascellari in linfonodo sentinella ed in linfonodi
distinti per livelli deve essere fatta dal chirurgo ed i linfonodi così separati devono essere posti
in contenitori diversi.
2.2.2 ESAME INTRAOPERATORIO AL CONGELATORE
Lesioni non palpabili: sconsigliato in tutti i casi in cui non si riconosca una “lesione focale” e
nelle lesioni con diametro inferiore a 1cm.
Lesioni palpabili: sconsigliato in lesioni con diametro inferiore a 1cm.
Margini di resezione chirurgica: non consigliabile l’esame dei margini di resezione chirurgica
in sede intraoperatoria per i lunghi tempi di refertazione necessari e per la scarsa affidabilità
diagnostica dei preparati ottenibili. E’ eventualmente utilizzabile per lo studio di una focale e
circoscritta area sospetta di infiltrazione, il cui riconoscimento sia di ausilio per un allargamento
chirurgico nella stessa seduta.
2.2.3 ESAME MACROSCOPICO
Comporta la valutazione morfologica macroscopica del pezzo operatorio ed il suo
sezionamento.
Descrizione macroscopica: definisce il tipo di pezzo operatorio (biopsia, quadrante,
mastectomia), le dimensioni, il peso, ecc., la descrizione della/e lesione/i.
Campionamento: molto legato al tipo di intervento chirurgico eseguito, attualmente l’alta
percentuale di interventi conservativi fornisce pezzi operatori che devono essere campionati in
toto o estesamente come da definiti protocolli, con un pesante impegno del laboratorio e del
personale tecnico e medico.
2.2.4 REFERTAZIONE ANATOMO-PATOLOGICA DELLE LESIONI NEOPLASTICHE
La formulazione di una diagnosi anatomo-patologica senologica fornisce una lista di parametri
sia morfologici che biologici necessari, i primi alla definizione del TNM della neoplasia, i
secondi ad una previsione prognostica e predittiva di risposta alla terapia medica.
TIPOLOGIA DELLE LESIONI MAMMARIE NEOPLASTICHE
Carcinoma non invasivo: sono così definite le neoplasie della mammella in cui la
trasformazione neoplastica degli epiteli duttale e/o lobulare non si associa alla capacità di
infiltrare il tessuto connettivo e di metastatizzare. Vanno definiti i seguenti parametri: grado di
34
differenziazione G1, G2, G3 (standardizzato per i carcinomi intraduttali), estensione della
lesione, multicentricità, microinfiltrazione, microcalcificazioni.
Carcinoma invasivo: sono carcinomi che hanno acquisito la capacità di infiltrare e che hanno
potenzialità metastatiche. Vanno definiti i seguenti parametri prognostici: istotipo, grado
istologico, dimensioni, estensione della componente in situ associata, invasione angiolinfatica,
margini di resezione chirurgica, stato linfonodale.
MARCATORI BIOLOGICI CON SIGNIFICATO PROGNOSTICO E PREDITTIVO DI RISPOSTA
I marcatori per i quali è stata riconosciuta un'utilità prognostica e predittiva sono lo stato
recettoriale per gli estrogeni, l’indice replicativo e la valutazione dell’iperespressione
dell’c-erbB2 come fattore predittivo di risposta al trastuzumab. Molti altri marcatori sono in
corso di valutazione sperimentale (BCL2, P53, ecc.) ed i dati raccolti in letteratura non ne
consigliano ancora l’utilizzo nella routine clinica.
PROCEDURA ANATOMO-PATOLOGICA DEL LINFONODO SENTINELLA
La procedura anatomo-patologica di valutazione del linfonodo sentinella si basa su quanto
recentemente proposto dal Gruppo Interdisciplinare Veneto di Oncologia Mammaria (GIVOM)
e dalle lineee guida elaborate dallo European Working Group on Breast Screening Pathology.
In accordo con l’ultima classificazione TNM, il coinvolgimento linfonodale viene definito come
(macro)metastasi (> 2mm), micrometastasi (≤ 2mm e > 0.2mm) e cellule tumorali isolate (ITC)
(≤ 0.2mm).
35
Bibliografia
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J Clin Pathol, 44: 710, 1991.
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edition, European Commission, Perry N, Broeders M, Wolf D.de, 2006
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Macgrogan G, Soubeyran I, Demascarel I, et al. Immunohistochemical detection of
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Protocollo di utilizzazione del linfonodo sentinella nel carcinoma mammario, Isituto Oncologico
Veneto (IOV)- Gruppo Interdisciplinare Veneto di Oncologia Mammaria (GIVOM), 2005
36
3 CHIRURGIA
37
3.1
LA CHIRURGIA DEMOLITIVA
3.1.1 NEOPLASIE IN SITU
3.1.1 A
INDICAZIONI
LCIS (LIN)
La neoplasia lobulare intraepiteliale è in genere un reperto occasionale; sulla base dell’esame
istologico bisogna valutare in ogni singolo caso se ampliare la resezione.
DCIS
Per il carcinoma duttale in situ l’attuale tendenza è di sottoporre la paziente a chirurgia
conservativa con radioterapia sulla mammella residua (vedi paragrafo 5.1) ogniqualvolta sia
possibile, non diversamente da quanto si fa con il carcinoma duttale infiltrante (vedi paragrafo
5.2.1). Controindicazioni ad un intervento conservativo sono, oltre a quelle indicate nel
paragrafo 3.1.2.a, la presenza di:
• DCIS diffuso
• neoplasia di grandi dimensioni
• neoplasia non evidenziabile agli esami strumentali, per l’impossibilità di eseguire un
corretto follow-up
Il trattamento conservativo va generalmente seguito da radioterapia (vedi capitolo 5).
NOTA: I margini debbono essere liberi da neoplasia. In caso contrario va eseguito un ulteriore
intervento, salvo casi particolari da valutare in ambito multidisciplinare.
3.1.1 B
PROCEDURE
Le procedure sono le stesse utilizzate per le neoplasie infiltranti, tenendo presente il fatto che
si tratta, in un'alta percentuale di casi, di lesioni non palpabili (vedi paragrafo 3.1.2.b).
3.1.1 C
TRATTAMENTO DEI LINFONODI
In presenza di una diagnosi preoperatoria di DCIS (morfologia, micro/macro-istologia o
istologia) si procede al solo trattamento del tumore primitivo. La metodica del Linfonodo
sentinella (BLS) in differita andrà eseguita solo se l’istologico definitivo dimostra una
componente infiltrante.
La BLS in prima battuta va eseguita solo se il trattamento del tumore primitivo:
• richiede una mastectomia o una quadrantectomia supero-esterna
• ha dimensioni radiologiche maggiori di 3 cm
• la micro/macro-istologia documenta G3 come comedotype
38
3.1.2 NEOPLASIE INFILTRANTI
3.1.2.A
INDICAZIONI
Trattamento conservativo
Il trattamento conservativo va considerato di prima scelta in tutti i casi, a meno che non siano
presenti le seguenti controindicazioni:
• impossibilità ad eseguire RxT
• neoplasia pluricentrica
• fattori di elevato rischio di recidiva locale (margini infiltrati, coesistenza di DCIS esteso)
• mastite carcinomatosa in risposta dopo chemioterapia primaria
• difficoltà ad ottenere un valido risultato estetico
Il trattamento conservativo va sempre seguito da radioterapia (vedi capitolo 5).
NOTA: I margini debbono essere liberi da neoplasia. In caso contrario va eseguito un ulteriore
intervento, salvo casi particolari da valutare in ambito multidisciplinare.
In tutti i casi va eseguito lo svuotamento ascellare o la metodica del linfonodo sentinella (vedi
paragrafo 3.1.2.c).
Mastectomia
Va eseguita in tutti i casi in cui non sia possibile un intervento conservativo: in questo caso alle
pazienti va offerta l’opzione della ricostruzione immediata. Nei casi in cui sia prevista la
radioterapia sulla parete toracica è opportuno rinviare la ricostruzione definitiva al termine della
RxT (per il protocollo di chirurgia ricostruttiva vedi paragrafo 3.2).
NOTA: In tutti i casi va eseguito lo svuotamento ascellare o la metodica del linfonodo
sentinella (vedi paragrafo 3.1.2.c).
3.1.2.B
PROCEDURA
Lesioni non palpabili
Nel caso di lesioni non palpabili sospette alla mammografia e/o alla citologia, e/o su
indicazione post-mammotome (vedi paragrafo 2.2.1), si procede secondo il seguente iter:
posizionamento di polvere di carbone o di un repere metallico sotto guida ecografica o
stereotassica;
asportazione della lesione preferibilmente in anestesia locale (=nodulectomia ampia);
attesa dell’esame istologico definitivo;
esecuzione dell’intervento definitivo (vedi paragrafo 3.1.2.a), se necessario, in un secondo
tempo, una volta in possesso dell’esame istologico.
NOTA: VA SEMPRE ESEGUITA LA RADIOGRAFIA E/O ECOGRAFIA DEL PEZZO
OPERATORIO.
Lesioni palpabili
Nel caso di diagnosi citologica dubbia, per le lesioni palpabili alle quali è possibile un approccio
conservativo si procede all'intervento solo dopo conferma della malignità.
Le procedure possibili sono di due tipi:
39
a) intervento in un tempo: nella stessa seduta operatoria si esegue la biopsia, si procede
immediatamente per l'esame istologico estemporaneo ed in caso di risultato positivo si
effettua l'intervento definitivo sulla mammella e sull'ascella; l’esame estemporaneo non è
indicato in lesioni ≤ 1 cm (vedi cap.2).
b) intervento in due tempi:
• 1° tempo: asportazione della lesione preferibilmente in anestesia locale (=nodulectomia
ampia) e attesa dell’esame istologico definitivo;
• 2° tempo: esecuzione dell’intervento definitivo, una volta in possesso dell’esame
istologico; l’intervento può essere limitato al trattamento ascellare se i margini della
nodulectomia corrispondono ai criteri esposti al paragrafo 3.1.2a; in caso diverso si
procederà anche ad un allargamento nella sede della pregressa nodulectomia.
L'intervento in due tempi è da preferirsi, ma la scelta tra le due procedure (a o b) va fatta
in base alle preferenze della paziente, del chirurgo e a problemi organizzativi.
Nel caso di diagnosi citologica certa di carcinoma mammario si procede all'intervento in un
solo tempo senza criostato, salvo casi particolari.
3.1.2.C
TRATTAMENTO DEI LINFONODI
Svuotamento ascellare
Lo svuotamento ascellare completo va eseguito nei casi di neoplasia infiltrante nei quali non
sia indicato lo studio del linfonodo sentinella ed in caso di positività dello stesso. Per tumori
con microinfiltrazione si può utilizzare la metodica del linfonodo sentinella o eseguire la
linfoadenectomia dei soli primi 2 livelli o il sampling. Non c’è indicazione allo svuotamento
ascellare nel caso di neoplasie intraduttali senza microinfiltrazione.
Linfonodo sentinella (BLS)
Rappresenta una metodica valida ed attendibile per lo studio dei linfonodi ascellari in casi ben
definiti. È indicata in caso diagnosi certa di neoplasia infiltrante del diametro inferiore o uguale
a 2cm. La diagnosi può essere ottenuta tramite valutazione citologica dell’agoaspirato o
istologica di microbiopsia o biopsia escissionale.
La metodica necessita di una curva di apprendimento comprendente almeno 10 casi N+, con
la quale bisogna raggiungere una percentuale di reperimento del sentinella >90% e un tasso di
falsi negativi <10%.
La BLS puo’ essere eseguita anche in caso di tumore multicentrico utilizzando l’inezione
subareolare del tracciante.
In caso di precedente chirurgia mammaria è praticabile, tranne quando l’intervento precedente
sia stato un’ampia quadrantectomia del QSE.
In presenza di un’ascella clinicamente dubbia, la fattibilità della BLS andrebbe decisa dopo
ecografia ascellare con FNAC e, qualora l’ecografia non sia praticabile, l’applicazione della
metodica va decisa caso per caso, ricordandosi comunque di asportare qualunque linfonodo
indurito o ingrossato, anche se non è “caldo”.
La BLS dopo terapia neoadiuvante va riservata all’ambito di protocolli di studio.
40
3.1.3 SITUAZIONI PARTICOLARI
3.1.3.A
INDICAZIONI
Riscontro di linfonodi ascellari metastatici con esame istologico compatibile con una
neoplasia mammaria in assenza di evidenza del tumore primitivo
In questo caso si procede a:
• svuotamento ascellare
• terapia medica adiuvante
• radioterapia sulla mammella (60 Gy).
Recidive locali dopo terapia conservativa
Il trattamento di elezione è la mastectomia. Si può tuttavia prendere in considerazione anche
un intervento conservativo nel caso che:
• la recidiva sia molto piccola
• la recidiva sia nella zona del precedente intervento
• sia possibile una asportazione completa
• sia garantito un buon risultato estetico.
Nel caso di pazienti anziane o in condizioni generali precarie l’approccio va discusso in modo
multidisciplinare.
41
Bibliografia
Zurrida S, Veronesi U. Treatment of breast cancer. Ann Chir Gynaecol 2000; 187-190.
Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, Greco M, Saccozzi R, Luini A, Aguilar M, Marubini E
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Luini A, Galimberti V, Gatti G, Arnone P, Vento AR, Trifiro G, Viale G, Rotmensz N, Fernandez
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Centro Regionale di Riferimento. Registro Tumori del Veneto. Coordinamento Generale
Screening Oncologici.
42
3.2
LA CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA
Prima di esporre le principali informazioni sulle metodiche di ricostruzione mammaria dopo
mastectomia è necessario fare una premessa: in questo campo ci troviamo attualmente in un
periodo di transizione nel quale le metodiche chirurgiche sono state rivoluzionate dalla
scoperta fatta dal Dr. Rigotti che le cellule staminali presenti nel tessuto adiposo sono
egualmente se non maggiormente efficaci di quelle presenti nel midollo osseo. Esse hanno
dimostrato, oltre ad altre peculiarità, la capacità di trasformarsi in nuovo tessuto adiposo e di
riparare gli eventuali danni provocati dalla radioterapia.
Le ricadute principali di questa scoperta applicate alla chirurgia ricostruttiva mammaria post
mastectomia si applicano attualmente agli esiti deformanti dopo quadrantectomia e ai problemi
secondari dopo radioterapia; è stato iniziato inoltre il percorso verso la ricostruzione totale
della mammella senza utilizzazione né di protesi in silicone né di lembi di tessuto cutaneo e
adiposo addominali o dorsali, che permettono sì la ricostruzione senza apparecchi protesici,
ma provocano cicatrici spesso deturpanti nelle aree addominali o dorsali dalle quali essi
vengono prelevati.
La tecnica chirurgica utilizzata in tutte le modalità ricostruttive è molto semplice e poco
invasiva: viene fatta nella quasi totalità dei casi in anestesia locale associata a sedazione e
consiste nella aspirazione di tessuto adiposo (nella maggioranza dei casi da addome, fianchi o
cosce) effettuata con tecnica simile alla liposuzione utilizzando però cannule sottili di 2mm di
diametro; il tessuto adiposo prelevato viene purificato mediante centrifugazione. Si ottiene così
il LIPOASPIRATO contenente le cellule staminali che viene immediatamente iniettato con
cannule da 1mm nella regione toracica interessata dalla mastectomia o dagli esiti deturpanti
della quadrantectomia. Il risultato finale si ottiene ripetendo almeno tre volte tale procedura
con intervallo di 3/4 mesi fra un intervento e l’altro. Questa metodica chirurgica non lascia
cicatrici visibili nelle zone di prelievo del tessuto adiposo e una volta completata dura
inalterata per tutta la vita. Essendo utilizzato tessuto proprio non è soggetta mai a fenomeni di
rigetto.
Nell’Azienda Ospedaliera di Verona esiste l’unico Centro Regionale di Riferimento per la
Ricostruzione Mammaria del Veneto istituito dal Governo Regionale per la particolare
innovazione delle tecniche chirurgiche adottate e per la qualità dell’assistenza prestata. Essa
fa capo alla Unità Operativa Chirurgia Plastica e Centro Ustioni diretta dal Dr. Gino Rigotti.
Fatte queste doverose premesse diamo di seguito una panoramica delle possibilità
ricostruttive mammarie.
3.2.1 RICOSTRUZIONE IMMEDIATA
3.2.1.A
INDICAZIONI
La ricostruzione immediata della mammella viene proposta a tutte le pazienti che devono
subire l’intervento di mastectomia e nelle quali sia tecnicamente possibile eseguirla.
43
Può essere effettuata nella quasi totalità dei casi con qualche eccezione nell’eventualità di
dover eseguire radioterapia.
Non influenza in senso negativo la prognosi della malattia iniziale.
L’iter ricostruttivo inizia con una visita presso il Centro Regionale di Ricostruzione Mammaria
dove la paziente viene informata esaurientemente sulle procedure ricostruttive che verranno
effettuate nel suo caso. Nell’eventualità di più possibilità ricostruttive con tecniche diverse la
paziente riceverà notizie sufficienti per una scelta consapevole.
3.2.1.B
PROCEDURE
A tutt’oggi la tecnica piu usata e meno invasiva è la ricostruzione con espansore e protesi. Si
utilizza nella quasi totalità delle pazienti con qualche eccezione che riguarda soprattutto le
candidate alla radioterapia. La chemioterapia non pregiudica l’effettuazione di questo tipo di
ricostruzione immediata.
La procedura chirurgica prevede dapprima la mastectomia che può essere estesa ai linfonodi
ascellari con esecuzione del cosiddetto linfonodo sentinella o dello svuotamento vero e proprio
del cavo ascellare (vedi le note relative del chirurgo oncologo).
La mastectomia deve comprendere in un unico blocco la ghiandola mammaria, il complesso
areola/capezzolo e la cute che sovrasta il nodulo tumorale. Per ottenere il miglior risultato
estetico viene adottata la tecnica Rigotti con incisione circolare o a goccia attorno all’areola. In
questo modo la cicatrice residua verrà nascosta totalmente o in parte sotto la ricostruzione del
nuovo complesso areola/capezzolo che costituisce l’atto finale dell’iter ricostruttivo.
Quando il chirurgo senologo ha completato la demolizione interviene nella stessa seduta
operatoria il chirurgo plastico che inizia il primo passo ricostruttivo: il posizionamento del
cosiddetto espansore. La necessità di porre un espansore prima della protesi mammaria
definitiva è dettata dal fatto che l’asportazione della cute che comprende il complesso
areola/capezzolo e quella che sovrasta il nodulo tumorale rende lo spazio sottostante
insufficiente per il posizionamento immediato della protesi mammaria definitiva. L’espansore è
infatti un “palloncino” che viene inserito sgonfio; ha quindi necessità di uno spazio limitato.
Esso però è provvisto di una valvola che si posiziona sotto la cute e che permette il suo
gonfiaggio per mezzo di un ago attraverso il quale viene iniettata gradualmente in fasi
successive della soluzione fisiologica (acqua e sale). Una volta raggiunto lo spazio sufficiente,
con un secondo intervento chirurgico che viene eseguito circa sei mesi dopo il primo, viene
introdotta la protesi definitiva.
Espansore e, ovviamente, protesi definitiva vengono posizionati non direttamente sottocute
ma sotto il piano del muscolo pettorale per garantire una copertura più sicura.
Le notizie che la paziente deve sapere circa la protesi sono le seguenti:
• Le protesi mammarie utilizzate a Verona sono in gel di silicone. Questo materiale non
provoca malattie, non influisce in senso negativo nei riguardi del tumore mammario,
non impedisce i normali controlli successivi effettuati con ecografia, mammografia o
risonanza magnetica.
• Le protesi mammarie non sono eterne e si prevede di doverle cambiare nel giro di
10/15 anni. Lo stato della protesi viene monitorizzato mediante risonanza magnetica.
44
• Il risultato di queste ricostruzioni è generalmente soddisfacente. L’ostacolo principale
ad una buona ricostruzione è rappresentato dalla seguente sequenza di eventi. Quando
si inserisce un materiale estraneo come la protesi mammaria, l’organismo costruisce
attorno ad essa la cosiddetta capsula periprotesica, una membrana che la ricopre.
Solitamente questa membrana è sottile, morbida, elastica. Circa nel 7% dei casi per
motivi non ancora chiari, questa membrana diventa spessa e rigida determinando una
deformazione della protesi e alterando la qualità della ricostruzione mammaria.
L’atto finale della ricostruzione mammaria è rappresentato dalla ricostruzione del complesso
areola/capezzolo che viene effettuato con l’aiuto di un trapianto di cute prelevata dalle pieghe
inguinali. Il risultato che si ottiene è molto naturale. La cicatrice residua nella piega inguinale è
scarsamente visibile.
A Verona dopo la scoperta dell’utilizzazione delle cellule staminali adipose salvo casi
assolutamente eccezionali non vengono più utilizzati i lembi gran dorsale prelevato dalla
schiena e TRAM o DIEP prelevato dall’addome.
3.2.2 RICOSTRUZIONE DIFFERITA
3.2.2.A
INDICAZIONI
In tutti i casi nei quali non è stato possibile eseguire la ricostruzione immediata.
3.2.2.B
PROCEDURE
Le metodiche ricostruttive sono le stesse descritte per la ricostruzione immediata. L’unica
differenza è costituita dal fatto che l’espansore deve essere inserito mediante un’incisione
cutanea che verrà posizionata lungo la cicatrice lasciata dall’intervento di mastectomia. Anche
in questo caso a Verona dopo la scoperta dell’utilizzazione delle cellule staminali adipose
salvo casi assolutamente eccezionali non vengono più utilizzati i lembi gran dorsale prelevato
dalla schiena e TRAM o DIEP prelevato dall’addome.
3.2.3
RICOSTRUZIONE IMMEDIATA E DIFFERITA CON LIPOASPIRATO
Il lipoaspirato viene prelevato mediante aspirazione con una sottile cannula dove è
abbondante per presenza di pannicoli adiposi esuberanti e trapiantato dopo un breve processo
purificativo nelle sedi in cui sia necessario correggere il deficit. Questo intervento viene
eseguito in anestesia locale con sedazione e due giorni di ricovero.
La scoperta che ha rivoluzionato vari campi della Chirurgia Plastica, è che nel grasso
trapiantato sono presenti cellule staminali adipose, cellule cioè multipotenti, dotate della
singolare capacita’ di trasformarsi in molti tipi cellulari del corpo umano. Queste cellule sono
le reali responsabili dell’effetto rigenerativo e ricostruttivo che si rende evidente dopo Trapianto
di tessuto adiposo. Inoltre le cellule staminali adipose sono in grado di curare i tessuti
45
sottoposti a radioterapia, bonificandoli fino a riportarli alla quasi completa normalità. La
scoperta della presenza di cellule staminali nel grasso ha completamente modificato le vecchie
linee guida nella ricostruzione mammaria. Ad esempio in passato si affermava che non era
possibile ricostruire la mammella con protesi se era stata praticata una terapia radiante. Infatti
la probabilità di complicanze come la formazione di capsula periprotesica spessa e tenace o
addirittura l’estrusione della protesi era percentualmente molto elevata. Attualmente, grazie
alle cellule staminali adipose che sono in grado di trasformare i tessuti danneggiati dalla
radioterapia in tessuti sani , è possibile utilizzare matriale protesico senza più incorrere in tali
gravi complicanze. Ancora, in assenza di copertura cutanea e/o muscolare, si rendeva
necessario ricorrere a lembi prelevati dall’addome o dal dorso, con gravi disagi per la paziente
sia per la gravosità dell’intervento, sia per i possibili danni residui nella zona di prelievo
addominale o dorsale. Oggi con la bioingenierizzazione (modificazione dei tessuti) della parete
toracica per mezzo delle cellule staminali, è possibile utilizzare metodiche ricostruttive
semplici e poco gravose per le pazienti.
In caso di chirurgia conservativa, sia essa nodulectomia o quadrantectomia, interventi
chirurgici che sono sempre seguiti da trattamento radiante,con le staminali adipose siamo in
grado di ripristinare il volume originario della mammella, di correggere le frequenti distorsioni
e deformità della ghiandola e di migliorare o far scomparire i danni da radioterapia costituiti da
indurimento e anelasticità dei tessuti, diminuzione della sensibilità, iperpigmentazione cutanea,
dilatazione dei vasi capillari, dolore urente e limitazione funzionale.
Infine l’utilizzazione in medicina delle cellule staminali ha creato il concetto di medicina
rigenerativa: questa si prefigge l’obiettivo massimo di generare organi e tessuti partendo
appunto dalle cellule staminali
L’obiettivo è stato raggiunto per quanto riguarda la mammella, poichè siamo riusciti, per primi
a livello internazionale, a ricostruire l’intera mammella utilizzando solo il tessuto adiposo
aspirato e trapiantato. Ciò significa riuscire ad effettuare una ricostruzione con metodica
semplice, non invasiva per la paziente, con tessuto autologo (cioè del proprio corpo), senza
utillizzare materiali protesici.
46
Bibliografia
Zuk, PA, Zhu, M, Ashjian, P, De Ugarte, DA, Huang, JI, Mizuno, H, Alfonso, ZC, Fraser, JK,
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TISSUE REGENERATION IN THE TREATMENT OF RADIOLESIONS BY AUTOLOGOUS
TRANSPLANTATION OF ADIPOSE-DERIVED ADULT STEM CELLS
Gino Rigotti MD.*, Alessandra Marchi M.D.*, Mirco Galiè PhD. ***, Guido Baroni PhD.**,
Donatella Benati PhD.***, Mauro Krampera M.D.****, Annalisa Pasini PhD. ****,Andrea
Sbarbati MD***.
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47
4 STADIAZIONE
48
4.1
NEOPLASIE IN SITU
INDICAZIONI
4.1.1 A
Per la stadiazione delle pazienti con Carcinoma Lobulare in Situ (LCIS) e Carcinoma Duttale in
Situ (DCIS) sono indicate solo la mammografia e l’ecografia mammaria e ascellare.
4.2
NEOPLASIE INFILTRANTI
4.2.1 A
INDICAZIONI
I° e II° stadio
Nelle forme infiltranti l'impiego degli esami strumentali è indicato per verificare la presenza o
assenza di malattia a distanza.
Per questo sono indicati, oltre alla mammografia ed all’ecografia mammaria ed ascellare,
anche i seguenti esami strumentali:
• Rx-torace
• eco-addome
• scintigrafia ossea
• eventuali radiografie di zone ipercaptanti alla scintigrafia ossea
• esami ematochimici routinari
• altri esami su indicazione.
III° e IV° stadio
Nello stadio III e IV, oltre agli esami strumentali sopra citati, è indicata la determinazione dei
marcatori tumorali CEA e CA15.3.
4.2.1 B
PROCEDURA
La stadiazione strumentale deve essere eseguita non appena in possesso della diagnosi di
neoplasia infiltrante, in modo tale che la paziente giunga alla visita oncologica con la
stadiazione già completata.
Bibliografia
FONCAM: I tumori della mammella, linee guida sulla diagnosi, il trattamento, la riabilitazione,
Scientific Press, 145-146, nov. 2003
49
5 RADIOTERAPIA
50
5.1
5.1.1.A
NEOPLASIE IN SITU
INDICAZIONI
Le pazienti affette da carcinoma Duttale in Situ della mammella trattate con chirurgia
conservativa sono candidate a radioterapia post-operatoria adiuvante sul volume mammario
residuo.
5.1.1.B
PROCEDURE
L'inizio del trattamento radiante è raccomandato entro i tre mesi dall'intervento chirurgico. Il
trattamento radiante prevede 45-50 Gy in 20/25 frazioni sull'intero volume mammario residuo
ed un sovradosaggio (boost) sul letto operatorio. La dose ed il volume del boost verranno
definiti in base ai fattori di rischio di ricaduta locale con particolare attenzione alla distanza
della neoplasia dai margini (in caso di margini positivi è invece indicato l'ampliamento
chirurgico, vedi parag. 3.1.1).
La radioterapia potrà essere omessa nelle pazienti affette da neoplasia ben differenziata,
unifocale, di diametro inferiore al centimetro, con margini negativi e almeno 1 cm di tessuto
sano attorno alla neoplasia e per le quali sia attuabile un follow-up mammografico regolare.
Non è indicato il trattamento radiante nelle pazienti affette da carcinoma Duttale in Situ
sottoposte a mastectomia se non in particolari casi clinici.
5.2
NEOPLASIE INFILTRANTI
5.2.1 RADIOTERAPIA DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA
5.2.1.A
INDICAZIONI
Tutte le pazienti sottoposte a chirurgia conservativa sono candidate a radioterapia sul volume
mammario residuo.
5.2.1.B
PROCEDURE
Il trattamento radiante deve auspicabilmente iniziare entro i tre mesi dalla chirurgia nelle
pazienti non sottoposte a chemioterapia adiuvante mentre può essere procrastinato nelle
pazienti in trattamento chemioterapico. La chemioterapia a base di antracicline costituisce una
controindicazione assoluta alla radioterapia concomitante che può invece essere eseguita se
la paziente è in trattamento chemioterapico secondo lo schema CMF.
Il trattamento radiante prevede 45-50 Gy in 20/25 frazioni sull'intero volume mammario residuo
ed un sovradosaggio sul letto operatorio. La dose ed il volume del sovradosaggio verranno
valutati in base ai fattori di rischio di ricaduta con particolare attenzione allo stato dei margini
(in caso di margini positivi è comunque indicato l'ampliamento chirurgico vedi parag. 3.1.2)
51
5.2.2 RADIOTERAPIA DELLA PARETE TORACICA DOPO MASTECTOMIA
5.2.2.A
INDICAZIONI
Sono candidate a radioterapia sulla parete toracica le pazienti affette da neoplasia ad alto
rischio di ricaduta loco-regionale (≥ 20%). Appartengono a questo gruppo le pazienti con:
• Neoplasia T3, T4
• Metastasi a 4 o più linfonodi ascellari.
Il posizionamento dell’espansore o la ricostruzione con lembo non costituiscono una
controindicazione assoluta al trattamento; è però necessario che il volume dell'espansore sia
definitivo al momento dell'effettuazione della TAC di centratura per garantire la precisione e la
ripetibilità del trattamento radiante.
5.2.2.B
PROCEDURE
La radioterapia va eseguita al termine del trattamento chemioterapico a base di antracicline.
La dose prevista è di 50 Gy con frazionamento convenzionale.
5.2.3 RADIOTERAPIA DELLE STAZIONI LINFONODALI
Linfonodi sovraclaveari
Tutte le pazienti affette da neoplasia mammaria con 4 o più linfonodi ascellari metastatici sono
candidate a radioterapia sulla regione sovraclaveare omolaterale.
L'irradiazione della regione sovraclaveare avviene in concomitanza con la RT sulla parete
toracica o sul volume mammario residuo. La dose prevista è di 50 Gy in 25 frazioni.
Linfonodi ascellari
L'irradiazione dell'ascella non viene eseguita di routine nelle pazienti sottoposte a dissezione
ascellare completa del I e II livello. Infatti non sono al momento disponibili in letteratura
evidenze chiare di un rischio di ricaduta ascellare superiore al 10% nemmeno nelle pazienti
con estensione extracapsulare (ECE) delle metastasi ai linfonodi ascellari.
L'irradiazione dell'ascella potrà essere presa in considerazione in particolari situazioni cliniche,
da discutersi collegialmente, le cui peculiari caratteristiche (dissezione ascellare limitata,
massiva estensione di malattia al grasso ascellare ecc.) siano predittive di un rischio di
ricaduta ascellare elevato.
Linfonodi della catena mammaria interna
L'irradiazione delle catene linfonodali mammarie interne non viene eseguita di routine non
essendoci evidenze in letteratura di un chiaro beneficio, a fronte di un aumento del rischio di
tossicità.
L'irradiazione delle catene mammarie interne potrà essere presa in considerazione in casi
particolari, da discutersi collegialmente, con particolari fattori di rischio di coinvolgimento dei
linfonodi mammari interni.
52
5.2.4 IORT
La IORT, acronimo di RadioTerapia Intra-Operatoria, è una tecnica speciale di radioterapia
che consiste nell’erogare, in sede di intervento chirurgico dopo l’escissione del tumore, una
dose di radioterapia direttamente sul letto operatorio al fine di sterilizzare eventuali residui
microscopici e ridurre il rischio di recidiva locale.
La dose di radiazioni erogata in un'unica seduta corrisponde, in termini di efficacia biologica,
alla dose di radiazione che nella pratica quotidiana viene erogata post-operatoriamente in 30
sedute e 6 settimane di cura.
Tale dose, definita dose biologica effettiva, viene calcolata sulla base di un modello
matematico che tiene conto della sensibilità dei tessuti e della modalità di erogazione della
dose nel tempo.
Il razionale dell’impiego della IORT nel trattamento conservativo del carcinoma della
mammella in alternativa alla radioterapia esterna standard precedentemente descritta, risiede
nell’osservazione emersa da numerosi studi clinici che la principale sede di ricaduta intramammaria (>80%) dopo chirurgia conservativa della mammella si verifica proprio nel
quadrante mammario sede della neoplasia primitiva (recidiva vera) e quindi l’irradiazione del
letto operatorio con la IORT possa costituire una valida alternativa all’irradiazione dell’intera
mammella residua con la radioterapia esterna.
I vantaggi della IORT sono molteplici e da ricondurre a vari fattori; dal punto di vista clinico la
precocità dell’irradiazione e la precisa visualizzazione e delimitazione del letto operatorio
potrebbero migliorare il controllo locale a fronte di una tossicità equivalente o addirittura ridotta
rispetto alla tecnica tradizionale, dal punto di vista sociale la possibilità di concludere il
trattamento locale con la radioterapia intraoperatoria consente alle pazienti di evitare il ciclo di
radioterapia esterna di 6 settimane con un impatto positivo sulla qualità della vita.
Anche se i risultati preliminari sono incoraggianti e le premesse cliniche e radiobiologiche
valide la IORT nel trattamento del carcinoma della mammella è da considerarsi ancora
sperimentale e come tale da condursi all’interno di studi clinici.
Attualmente è in corso uno studio di fase II (iniziato nel luglio 2006) in cui pazienti con
particolari caratteristiche cliniche considerate a basso rischio di ricadute possono essere
candidate al trattamento con IORT
L’apparecchiatura utilizzata per l’impiego della IORT presso l’Azienda Ospedaliera di Verona è
un acceleratore mobile dedicato (MOBETRON prodotto da IntraOp California) in grado di
emettere fasci di elettroni di elevata energia e potenza che consentono di irradiare il volume
bersaglio alla dose stabilita (21 Gy) in pochi minuti.
53
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56
6 TERAPIA MEDICA
57
6.1
TERAPIA ADIUVANTE
6.1.1 NEOPLASIE IN SITU
6.1.1 A
INDICAZIONI
NEOPLASIE ORMONOSENSIBILI (CON RECETTORI ORMONALI PER ESTROGENI-ER E/O PROGESTERONEPGR POSITIVI)
Dopo intervento conservativo: può essere indicato il trattamento con Tamoxifen nei casi ER
o/e PgR positivi, in quanto tale farmaco è in grado di ridurre la percentuale di recidive locali e
l’incidenza di neoplasie controlaterali. I pro e contro di questo approccio vanno spiegati alla
paziente in modo dettagliato e la decisione va presa assieme.
Dopo intervento di mastectomia: potrebbe essere indicato il trattamento con Tamoxifen
come chemioprevenzione delle neoplasie controlaterali. I pro e contro di questo approccio
vanno spiegati alla paziente in modo dettagliato e la decisione va presa assieme.
NEOPLASIE
NON ORMONOSENSIBILI
PROGESTERONE-PGR NEGATIVI)
(CON
RECETTORI
ORMONALI
PER ESTROGENI-ER
E/O
Non c’è indicazione all’uso del Tamoxifen o di altri tipi di ormonoterapia nelle pazienti con ER e
PgR negativi.
6.1.1B
PROCEDURA
La paziente deve essere inviata agli ambulatori oncologici-senologici (vedi cap.10) non appena
in possesso dell’esame istologico.
6.1.2 NEOPLASIE INFILTRANTI
6.1.2.A
INDICAZIONI
DEFINIZIONE DEL RISCHIO
Neoplasie a basso rischio di ricaduta
Le neoplasie a basso rischio sono quelle con tutte le seguenti caratteristiche presenti:
• linfonodi ascellari negativi
• diametro del tumore ≤ 2cm
• ER e/o PgR positivi
• grado di differenziazione G1
• età della paziente ≥35 anni
• Her2 negativo
• assenza di invasione vascolare
tutti questi parametri debbono essere presenti per poter definire la paziente a basso rischio.
In questo gruppo c’è indicazione al solo trattamento ormonoterapico, salvo controindicazioni
dovute a patologie collaterali.
58
Neoplasie a rischio intermedio di ricaduta
Le neoplasie infiltranti a rischio intermedio di ricaduta sono quelle con le seguenti
caratteristiche:
Linfonodi negativi e almeno uno dei seguenti parametri:
• diametro del tumore > 2 cm
• grado di differenziazione G2 o G3
• presenza di invasione vascolare
• recettori positivi o negativi
• HER2 positivo
• età < 35 anni
Linfonodi positivi in numero inferiore a 4 (1-3 N+) ed entrambi i seguenti parametri:
• recettori positivi
• HER2 negativo
In questo gruppo si valuterà il rischio caso per caso, e si deciderà se è sufficiente la sola
terapia ormonale (se recettori positivi), se questa deve essere preceduta da un trattamento
chemioterapico o se si deve eseguire il solo trattamento chemioterapico nel caso di recettori
per gli estrogeni e/o progesterone negativi.
Nella scelta tra solo ormonoterapia o ormonoterapia preceduta da chemioterapia bisogna
tener conto di:
• livello di positività di ER e/o PgR
• livello di rischio
• patologie collaterali che aumentino il rischio di effetti collaterali
• età della paziente (le pazienti di età < a 35 anni sono a maggior rischio di ricaduta)
Nelle pazienti HER2 positivo va anche somministrato trattamento immunoterapico (vedi poi).
Neoplasie ad alto rischio di ricaduta
Le neoplasie infiltranti ad alto rischio di ricaduta sono quelle con le seguenti caratteristiche:
Linfonodi positivi in numero inferiore a 4 (1-3 N+) e uno dei seguenti parametri: recettori
negativi o HER2 positivo
Linfonodi positivi in numero superiore a 4
A questa classificazione si associano poi altri parametri prognostici sfavorevoli come un
tumore maggiore di 2 cm, G3, ER e PgR negativi, età < 35 anni ecc..
In queste forme è indicato un trattamento chemioterapico con antracicline e/o taxani per 6-8
mesi, seguito da immunoterapia se il tumore esprime HER2 (vedi poi) e ormonoterapia se il
tumore è ormosensibile (ER e/o PgR positivi).
TRATTAMENTO CHEMIOTERAPICO
Quando c’è indicazione al trattamento chemioterapico si utilizzano in genere schemi di
combinazione contenenti antracicline per 4-6 cicli nei casi N- e schemi con antracicline +/taxani nelle pazienti ad alto rischio, soprattutto se con tumori con recettori negativi e con
linfonodi positivi.
59
TRATTAMENTO IMMUNOTERAPICO
Nel 2006 sono emersi in letteratura risultati molto importanti ottenuti con l’uso di un anticorpo
monoclonale, il Trastuzumab (Herceptin) nelle pazienti con tumori con iperespressione
dell’HER2 all’ICH o con la positività della FISH.
• Il trattamento attualmente registrato dal Ministero prevede l’uso di Herceptin
trisettimanale (ogni 21 giorni), per 1 anno, dopo la chemioterapia.
TRATTAMENTO ORMONOTERAPICO
Donne in pre-menopausa: Il trattamento indicato prevede l’uso di analoghi FSH-LH (per 3-5
anni) associati a Tamoxifen per 5 anni.
Donne in post-menopausa: I possibili trattamenti prevedono:
• uso di inibitori dell’aromatasi fin dall’inizio
• uso degli inibitori dell’aromatasi, dopo 2-3 anni di Tamoxifen, fino al raggiungimento di 5
anni totali di ormonoterapia
• uso degli inibitori dell’aromatasi per 5 anni, dopo 5 anni di Tamoxifen, nelle pazienti ad
alto rischio
6.1.2.B
PROCEDURA
La paziente deve essere inviata agli ambulatori oncologici-senologici dedicati (vedi cap.10),
non appena in possesso dell’esame istologico, con la stadiazione completa.
La scelta del tipo di strategia da adottare verrà fatta dall’oncologo in base alle caratteristiche
del tumore e della paziente.
NOTA: La terapia medica adiuvante va iniziata entro 4-6 settimane dall’intervento chirurgico.
Inviare quindi la paziente all’ambulatorio oncologico non appena in possesso di esame
istologico, anche senza caratterizzazione biologica. Nel caso in cui la paziente esegua
l’intervento chirurgico in 2 tempi (nodulectomia → svuotamento ascellare ed eventuale
allargamento in un 2° tempo) il periodo di 4-6 settimane va conteggiato dal 1° intervento ed è
quindi fondamentale sia ridurre al minimo i tempi di attesa tra le varie procedure sia avviare la
stadiazione (eco-addome, scintigrafia ossea) non appena in possesso della conferma della
diagnosi di neoplasia infiltrante.
60
6.2
CHEMIOTERAPIA PRIMARIA
6.2.1 FORME OPERABILI
6.2.1 A
INDICAZIONI
Nel carcinoma della mammella operabile ma di dimensioni tali da richiedere la mastectomia
può essere indicato un trattamento chemioterapico primario tutte le volte che si desidera
ridurre le dimensioni della neoplasia nel tentativo di eseguire in seguito un trattamento
conservativo.
6.2.1B
PROCEDURA
Inviare la paziente negli ambulatori dedicati con stadiazione completa e discutere
personalmente il caso con l’oncologo. Al termine del trattamento chemioterapico la paziente
sarà nuovamente inviata al Chirurgo.
6.2.2 FORME LOCALMENTE AVANZATE
6.2.2A
INDICAZIONI
Nelle forme localmente avanzate è indicato un trattamento chemioterapico neoadiuvante.
6.2.2B
PROCEDURA
Come nelle forme operabili. Al termine del trattamento chemioterapico la paziente verrà inviata
al Chirurgo, se operabile, o al terapista. Dopo il trattamento locale si deciderà se sarà
necessario un ulteriore trattamento chemioterapico o ormonale.
61
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62
7 RIABILITAZIONE
63
PREMESSA
La riabilitazione ha l’obiettivo di favorire il corretto recupero delle attività quotidiane dopo
l’intervento chirurgico, prevenire e trattare esiti derivanti dai diversi trattamenti, promuovere la
qualità di vita. Il progetto riabilitativo è modulato ‘ad personam’ e prevede la presa in carico
globale della paziente. Data la notevole complessità dell’iter terapeutico per il carcinoma della
mammella, e la conseguente eterogeneità di quadri clinici che possono presentarsi da un
punto di vista riabilitativo, è conveniente definire la riabilitazione rispetto al momento della
diagnosi e relativo atto operatorio, in tre diverse fasi: acuta, post-acuta e del follow-up. Per
ragioni di spazio, seguirà una trattazione sintetica dell’argomento tratta dal “percorso
oncologico: donne trattate per carcinoma della mammella”, documento del Dipartimento
Interaziendale di Riabilitazione di Verona.
7.1
LE FASI DELLA RIABILITAZIONE
Fase acuta
Segue immediatamente l’intervento chirurgico. Ha la finalità di informare e guidare la paziente
alla ripresa delle proprie attività quotidiane; limitare trattare esiti già evidenti. La riabilitazione
precoce diminuisce l’incidenza e la severità di complicanze a carico degli arti superiori e del
cingolo toracico, migliora la ripresa delle attività di vita quotidiana, la funzionalità degli arti
superiori e del cingolo scapolo-omerale, incrementa la qualità di vita. Non si riscontrano effetti
avversi associati ad una riabilitazione precoce.
Fase post-acuta
Si colloca nel periodo in cui la paziente si sottopone, se necessario, a chemioterapia,
radioterapia, intervento chirurgico di ricostruzione definitiva. L’obiettivo è di prevenire, trattare
sequele derivanti dall’intervento chirurgico o trattamenti adiuvanti. In questa fase si riscontrano
esiti che, se non adeguatamente e tempestivamente trattati, tendono a divenire permanenti
per il trascorrere del tempo.
Fase del follow-up
Comprende gli esiti osservabili una volta conclusi la radioterapia, la chemioterapia, la
ricostruzione definitiva. Possono comparire ‘ex-novo’ a distanza - senza limiti di tempo - o
continuare a essere presenti se prima trascurati o se divenuti cronici.
7.2
PROGETTO RIABILITATIVO
Il progetto riabilitativo prende avvio dalla ricerca e individuazione di tutti i vari problemi di
pertinenza riabilitativa che possono contraddistinguere il particolare momento dell’iter
terapeutico. Consente di formulare dunque una diagnosi clinica sulla quale impostare
programmi di trattamento specifici, atti a raggiungere gli obiettivi prefissati, compatibilmente
con i tempi e le indicazioni di altre terapie adiuvanti previste o in corso. E’ un percorso che
64
richiede collaborazione e comunicazione durante tutte le sue tappe, accanto ad un continuo
confronto transdisciplinare, per una migliore gestione della paziente e delle risorse. Si delinea
un approccio riabilitativo in grado di offrire una risposta diversificata per i tutti i vari momenti
dell’iter terapeutico del carcinoma della mammella, all’interno dell’ospedale così come sul
territorio, adeguata all’attuale tempistica dei diversi trattamenti, aggiornato a studi di adeguato
rigore metodologico. La maggior precocità di diagnosi, i miglioramenti nella cura, hanno
contribuito a rendere il linfedema dell’arto superiore la complicanza oggi meno frequente; il
dolore e i deficit funzionali della spalla sono, invece, gli esiti che si riscontrano maggiormente.
La tecnica del linfonodo sentinella ha ridotto l’incidenza di linfedema, ma è comunque
associata a morbidità. Inoltre, vi sono ancora numerosi casi che richiedono la dissezione dei
linfonodi ascellari, la radioterapia, a cui possono seguire importanti disabilità motorie. Queste
ultime, se trattate precocemente, risultano essere per lo più transitorie; in caso contrario, si
rivelano permanenti.
L’informazione e l’educazione alla paziente svolgono un ruolo di straordinaria importanza
all’interno del progetto riabilitativo. Sono, infatti, indispensabili nella prevenzione degli esiti e
nel management dei tempi e delle risorse, soprattutto nella fase acuta. Perciò è stato
elaborato uno stampato “foglio per la riabilitazione” da allegare alla lettera di dimissione
dalle UU.OO. di Chirurgia: fornisce consigli su:
- il recupero e utilizzo degli arti superiori nelle attività quotidiane, nell’immediato postintervento e a distanza;
- le modalità e i recapiti per una visita fisiatrica.
A mostrare la complessità di quadri clinici e la varietà di esiti di competenza riabilitativa, viene
riportata di seguito una tabella esemplificativa.
65
PROBLEMATICHE DI INTERESSE RIABILITATIVO
Fase acuta:
- inabilità alla ripresa delle
consuete attività quotidiane
dopo l’intervento chirurgico;
- problemi di cicatrizzazione;
- sieroma;
- infezioni/necrosi della
ferita;
- retrazione capsulare periprotesica;
- dislocazione
dell’espansore;
- deficit funzionalità della
spalla;
- struttura cordoniforme
fibrosa all’arto superiore;
- dolore alla spalla o lungo
l’arto superiore (solitamente
dal lato operato) o in sede
peri-protesica;
- parestesie arto superiore;
- deficit neuromotori
periferici;
- alterazioni posturali;
- linfedema.
Fase post-acuta:
-inabilità alla ripresa delle
consuete attività quotidiane
dopo trattamenti adiuvanti o
intervento chirurgico di
ricostruzione definitiva;
- retrazione capsulare periprotesica;
- dislocazione espansore;
- deficit funzionalità della
spalla;
- struttura cordoniforme
fibrosa all’arto superiore;
- dolore alla spalla o lungo
l’arto superiore (solitamente
dal lato operato) o in sede
peri-protesica;
- poliartralgie;
- sindrome dello stretto
toracico superiore;
- parestesie arto superiore;
- deficit neuromotori
periferici; - alterazioni
posturali;
- linfedema.
Fase del follow-up:
- disabilità motorie agli arti
superiori;
- deficit e dolore della spalla,
solitamente dal lato operato;
- sindrome dello stretto toracico
superiore;
- neuropatie arto superiore;
- deficit neuromotori periferici;
- linfedema;
- incapsulamento o rottura della
protesi mammaria.
Il linfedema
Tra tutti gli esiti si dedica qui uno spazio al linfedema. E’ divenuto oggi la complicanza meno
frequente, ma rimane ancora la più temuta e caratterizzata da un’eterogeneità di definizione,
misurazione e modalità di trattamento. La diagnosi di linfedema si fonda, per il 90% dei casi,
su dati anamnestici e i rilievi clinici. Speciale attenzione va posta all’eventuale sovrapposizione
di stati infettivi (erisipela e linfangiti erisipelo-simili) o di ripresa della malattia: richiedono un
approccio clinico e terapeutico differente.
Dopo un’accurata revisione della letteratura scientifica sul linfedema, si concorda su:
66
• la stadiazione clinico-strumentale come indicato dal Gruppo Europeo di Linfologia e
dalla Società Italiana di Linfangiologia: comprendente 5 stadi, consente di uniformare i
singoli casi sulla base di osservazioni cliniche;
• la valutazione clinica comprendente non solo la cute ed il sottocute, ma anche la
funzionalità dell’arto superiore e del cingolo scapolo-omerale, nonché di altre condizioni
cliniche che possono incidere sul linfedema stesso e sulla disabilità ad esso
conseguente;
• la misurazione centimetrica della circonferenza degli arti superiori, seriata, omogenea
inter e intra-observer; eseguita con il metro “Verona” realizzato al fine di migliorare la
riproducibilità e la validità delle rilevazioni;
• l’approccio terapeutico globale ed integrato: prevede l’associazione di diversi
trattamenti, da utilizzare secondo una sequenzialità ed una sinergia:
norme igienico-comportamentali;
drenaggio linfatico manuale;
elastocompressione (bendaggio, guaina);
rieducazione motoria per arti superiori;
pressoterapia;
terapia farmacologia.
Per assicurare equità nell’accesso dell’utenza, considerando la possibile evolutività del
linfedema e i maggiori risultati di un progetto riabilitativo precoce, si considerano come
prioritarie:
le pazienti in fase acuta e post-acuta (immediato post-intervento e periodo di
completamento di radioterapia, chemioterapia, ricostruzione mammaria definitiva);
la recente insorgenza del quadro di linfedema stesso (entro 3 mesi);
la sovrapposizione di fatti flogistico-infettivi nel caso di linfedema già esistenti.
Per quel che riguarda la frequenza con cui ripetere il trattamento riabilitativo combinato per il
linfedema stabilizzato, non esiste in letteratura un’indicazione. La sua prescrizione, come di
ogni terapia medica, è legata alla valutazione clinica della persona e dei suoi bisogni: solo la
visita fisiatrica può stabilirne l’indicazione.
67
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69
8 INTERVENTO
PSICOLOGICO
70
8.1
PREMESSA
Le donne risultano sempre più consapevoli che la prevenzione del cancro mammario,
effettuata attraverso l’adesione alle campagne di screening e l’accesso diretto ai controlli
periodici oppure urgenti in presenza di sintomi, aumenta la percentuale di sopravvivenza e di
guarigione. Questa prospettiva aiuta le donne ad avere fiducia nei protocolli di cura nel
momento in cui apprendono di avere un tumore.
Diagnosi molto precoci effettuate in fase preclinica hanno tuttavia introdotto una nuova
casistica, seppure limitata numericamente, di donne che devono affrontare dopo la
tumorectomia interventi successivi di allargamento, fino alla mastectomia. In tali situazioni le
pazienti, nonostante ricevano spiegazioni dettagliate, possono trovarsi in grande difficoltà sul
piano emotivo, talvolta con un livello elevato di ansia e/o di sfiducia verso l’iter terapeutico che
viene loro proposto, perché preoccupate del fatto che il tumore sia sfuggito ad ogni possibile
controllo. Per contro, c’è da sottolineare che oggi, con il continuo perfezionamento delle
tecniche chirurgiche, ricostruttive e radioterapiche, la rimozione del cancro mammario lascia
una menomazione anatomicamente più contenuta rispetto al passato, benchè la ferita
psicologica permanga per un tempo più lungo di quella fisica.
La ricostruzione dopo mastectomia, che inizia contestualmente nella stessa seduta
operatoria, accelera il processo di ripresa dello stato di benessere, anche se il lungo iter della
ricostruzione può indurre in qualche donna la paura che i sintomi che sente, conseguenti
all’espansione dei tessuti, siano il segnale di una ripresa di malattia. Purtroppo c’è ancora una
percentuale di donne che non esegue i controlli, che in presenza di sintomi non si rivolge al
medico, che ha una diagnosi di tumore e rimanda l’intervento chirurgico, oppure che si affida a
cure alternative né mediche, né chirurgiche e arriva all’osservazione in stadio avanzato di
malattia. Questo comportamento di solito si può spiegare come una forma estrema di
negazione della malattia, anche se viene giustificato dalla donna in molti modi, che vanno
dalla mancata memorizzazione della comunicazione di malattia, fino alla fiducia verso metodi
naturali non invasivi e il rifiuto verso la medicina tradizionale.
In effetti, apprendere di avere un tumore è un fatto improvviso, sorprendente, minaccioso, che
penetra nel sapere, nella conoscenza dell’individuo, ma scuote anche a livello emotivo, toglie
certezze, minaccia il senso di integrità e di identità.
Questo è un qualcosa cui non tutti riescono a fare fronte da soli, per vari motivi.
Si rileva, inoltre, che il periodo della chemioterapia, della radioterapia e dell’ormonoterapia, è
una fase critica per quasi tutte le donne, perché possono essere presenti una varietà di
sintomi (come astenia, insonnia, nausea, compenso con il cibo-aumento ponderale, perdita dei
capelli, ecc.) che richiamano immagini di malattia e contribuiscono ad alterare il senso di
integrità e identità, già intaccati dalla perdita della salute.
Per tutti questi motivi è raccomandato un approccio integrato e multidisciplinare.
8.2
REAZIONI PSICOLOGICHE
Le donne possono presentare reazioni psicologiche diverse in ognuna delle fasi di malattia:
della diagnosi, dell'intervento chirurgico (conservativo o demolitivo, eventualmente
71
ricostruttivo) e delle terapie adiuvanti, chemioterapia, ormonoterapia, radioterapia. Questo
dipende da molti fattori, interni alla persona ed esterni, legati alle convinzioni e alle
convenzioni sociali dell'ambiente in cui vive, alla rete dei rapporti, alla qualità delle relazioni,
ecc. Le reazioni di rifiuto, ribellione, di prostrazione e tutte le altre reazioni che, se protratte nel
tempo, risultano di impedimento ad un adattamento alla situazione, possono essere in parte
modificate da un adeguato, mirato e precoce intervento psicologico.
Obiettivo dell'intervento psicologico è aiutare la donna a ritrovare un senso di integrità, ad
avere consapevolezza della malattia, a ridurre gli effetti dello stress e del rischio
dell'instaurarsi di sequele psico-patologiche (ansia e depressione), a diminuire il disagio
legato ai disturbi provocati dai trattamenti e a migliorare la qualità della vita.
L’intervento psicologico è volto, oltre che alle pazienti, anche a mantenere una continuità di
comunicazione con gli altri esperti coinvolti ed a fornire un'adeguata formazione psicologica
del personale interessato e dedicato.
8.3
PROTOCOLLO OPERATIVO
Il protocollo d’intervento e di assistenza psicologica proposto fa riferimento ai risultati degli
studi e ricerche internazionali, alle linee guida della FONCAM (Forza Operativa Nazionale sul
Carcinoma Mammario) e all’esperienza di assistenza diretta degli ultimi 10 anni.
Le fasi nelle quali è opportuna una valutazione psicologica (1-2 incontri) ed eventualmente un
intervento di sostegno (circa 2 mesi) sono le seguenti:
• fase acuta–traumatica della comunicazione della diagnosi (soprattutto in donne che
debbono eseguire più interventi chirurgici o affrontare interventi bilaterali)
• fase ricostruttiva post-mastectomia
• fase delle terapie (particolarmente chemioterapia o in presenza di un atteggiamento di
rifiuto verso le terapie)
• fase della eventuale comparsa di un nuovo tumore o di una recidiva.
8.4
MODALITA’ DI ACCESSO
Si accede al Servizio di Psicologia Oncologica:
• per ricoverati in regime ordinario o di DH: richiesta di visita del medico da inviare via fax
allo 045-8072062
• per chi accede dall’esterno: impegnativa del Medico di Medicina Generale e
prenotazione telefonica diretta al numero 045-8073268, per eventuali informazioni 0458072062 (segreteria).
Questa prassi è stata decisa per motivi organizzativo-amministrativi, ma anche clinici, di
integrazione e di continuità delle cure medico-psicologiche. Gli interventi psicologici sono in
prevalenza individuali ma possono anche essere di gruppo, in considerazione del numero dei
richiedienti e degli obiettivi d'intervento.
72
Bibliografia
Balint M, (1957) trad. italiana, Medico, paziente e malattia (orig. The Doctor, his Patient and
the Illness), Feltrinelli, Milano, 1961
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altri scritti, 1924-1929, vol. 10, Bollati Boringhieri, 1976
Hinshelwood R.D, (1987), trad.ital, Cosa accade nei gruppi -l'individuo nella comunità,
Cortina,1989
73
9 FOLLOW-UP
74
9.1
ESAMI PERIODICI
9.1.1 NEOPLASIE IN SITU
9.1.1 A
INDICAZIONI
Il follow-up prevede:
• visita oncologica ogni 6 mesi per i primi 5 anni, poi ogni anno fino al 10°;
• mammografia ed ecografia ogni anno, per tutta la vita.
9.1.2 NEOPLASIE INFILTRANTI
9.1.2 A
INDICAZIONI
Studi randomizzati hanno dimostrato che un follow-up intensivo, comprensivo di esami
ematochimici e strumentali periodici, non produce vantaggi in termini di sopravvivenza globale
quando confrontato con un follow-up costituito da visite periodiche, mammografia ed ecografia
annuale, ed altri esami solo su indicazione. Dopo la pubblicazione di questi studi si sono svolte
delle Consensus Conferences (Italia, 1992) e sono state compilate delle linee guida (ASCO,
1998) che hanno concluso che un follow-up intensivo non è indicato nel carcinoma mammario.
Le indicazioni che seguono sono modulate dalle linee guida sopra citate.
Il follow-up prevede:
• visita oncologica
o ogni 3 mesi per i primi 2 anni
o ogni 6 mesi dal 2° al 5° anno
o ogni anno dal 5° al 10° anno
• mammografia ed ecografia mammaria ogni anno per tutta la vita
• ecografia ascellare
o ogni 6 mesi, almeno per i primi 5 anni, nelle pazienti sottoposte alla sola
asportazione del linfonodo sentinella
o ogni anno nelle pazienti sottoposte a svuotamento ascellare
• altri esami su indicazione
NOTA:
Nelle pazienti in terapia ormonale con Tamoxifen è consigliata una visita ginecologica annuale;
non esistono in letteratura dati tali da giustificare, in assenza di sintomi, l’esecuzione di esami
più complessi per la diagnosi precoce delle neoplasie endometriali.
Nelle pazienti in terapia ormonale con inibitori dell’aromatasi è utile controllare la densitometria
ossea.
Nelle pazienti in terapia con Trastuzumab è indicato ecocardiogramma ogni 3 mesi durante il
trattamento, a 3 mesi dalla fine del trattamento; successivamente ogni 6 mesi per 1 anno e poi
periodicamente.
75
Bibliografia
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NCCN Practice Guidelines in Oncology- v.2.2008 surveillance/follow-up
76
77
AZIENDA OSPEDALIERA DI VERONA
OSPEDALE CIVILE MAGGIORE
•
•
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•
•
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•
•
•
Radiologia (D.ssa Montemezzi, D.ssa Barbazeni, Dr. Valdo)
Anatomia Patologica (Dr. Piubello)
Chirurgia Generale 1 (Dr. Franchini, Dr. Sebastiani)
Chirurgia Generale 2 (Dr. Pietrarota)
Chirurgia Clinicizzata (Dr. Dean)
Chirurgia Plastica (D.ssa Marchi)
Oncologia Medica (Prof.ssa Molino, Dr. Pavarana, D.ssa Fiorio)
Radioterapia (D.ssa Gabbani) e Psicologia oncologica (D.ssa Nadalini)
Lab. Analisi chimico-cliniche ed ematologiche (Dr. Cocco, D.ssa Caruso)
Medicina Nucleare (Dr. Giorgetti)
Medicina Fisica e Riabilitazione (D.ssa Sterzi Barolo)
POLICLINICO G.B. ROSSI
•
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•
•
Radiologia (Dr. Carbognin, D.ssa Girardi, D.ssa Marzocchi, Dr. Vasori)
e Medicina Nucleare (Prof. Ferdeghini)
Anatomia Patologica (Prof. Bonetti, D.ssa Manfrin)
Chirurgia Generale A (Prof. Pollini, D.ssa Pellini)
Oncologia Clinica (Dr. Nortilli)
Medicina Fisica e Riabilitazione (Dr. Brigo)
AZIENDA ULSS 20
NUOVO POLO OSPEDALIERO DELL’EST VERONESE DI SAN BONIFACIO
•
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Radiologia (D.ssa Laveneziana, D.ssa Fornasa)
Anatomia Patologica (Dr. Colombari, Dr. Caneva)
Chirurgia Generale (Dr. Barbagiovanni, D.ssa Acerbi)
DH Oncologia (D.ssa Mandarà)
Riabilitazione (Dr.Crimi, D.ssa Torresani)
Ostetricia Ginecologia (Dr. Tosadori)
OSPEDALE DI MARZANA
•
•
Centro Senologico Screening (D.ssa Caumo, D.ssa Pomaro, D.ssa Strabbioli)
Riabilitazione (D.ssa Tasson)
AZIENDA ULSS 22
OSPEDALE ORLANDI DI BUSSOLENGO
•
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Radiologia (Dr. Michelon, D.ssa Lanza)
Anatomia Patologica (Dr. Paolino)
Chirugia (Dr. Motton) e Chirurgia Plastica (D.ssa Pasqualini)
DH Oncologia (D.ssa Corato)
OSPEDALE ISOLA DELLA SCALA
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Chirurgia (Dr. Franceschini, D.ssa Residori)
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