Anatomia del
fegato e delle vie
biliari e ittero
ostruttivo.
FEGATO IN SITU
PROIEZIONE ANTERIORE DEL FEGATO
Faccia viscerale del fegato e margine ottuso
Post.
Ant.
ANATOMIA DEL FEGATO E DELLE VIE BILIARI
Segmenti epatici
SEGMENTI EPATICI sec. Coinaud
ANATOMIA VIE BILIARI INTRA ED EXTRAEPATICHE
Dx
Sn
D. E. comune
Coledoco
COLECISTI E VIE BILIARI EXTRAEPATICHE
COLECISTI E VIE BILIARI EXTRAEPATICHE
ITTERO OSTRUTTIVO
ITTERO OSTRUTTIVO
LUNGHEZZA e DIMENSIONI DELLA VIA BILIARE
EXTRAEPATICA
ÎIl dotto epatico comune si forma dalla confluenza dei due dotti ad
una distanza compresa tra 0,75 - 1,5 cm dall'ilo epatico.
ÎIl dotto epatico comune ha una lunghezza di 2-3 cm e un calibro
medio di 5 mm.
Î Il dotto coledoco ha una lunghezza di 6-8 cm e un calibro medio di
4-6 mm.
La colecisti ha una lunghezza di 8-10 cm ed è larga 3-4 cm;Ha una
capacità pari a 40-70 cm³ di bile
Il dotto cistico ha una lunghezza di 3-4 cm.
La porzione distale del coledoco prima di aprirsi nel duodeno scava
una doccia all’interno della testa del pancreas
DEFINIZIONE
ITTERO = patologica pigmentazione
giallastra della cute, delle mucose e delle
sclere, dovuto alla presenza della bilirubina
nei tessuti, essa deriva a sua volta da un
aumento del livello sierico di bilirubina (v.n.
<1 mg%).
L'ittero compare quando la bilirubina totale
supera il valore di 1.5-2 mg/100 ml nel
siero, e diviene marcato oltre i 3 mg
(evidenza clinica)
ITTERO
I tre tipi fondamentali di ittero sono:
• Ittero preepatico
(es: malattie emolitiche)
• Ittero epatocellulare
(es: cirrosi epatica, epatite virale)
• Ittero postepatico o ostruttivo
Ittero postepatico o ostruttivo
Ostacolo al deflusso delle vie biliari
a prevalente bilirubina coniugata
ITTERO CHIRURGICO
ITTERO OSTRUTTIVO
PRODUZIONE E METABOLISMO DELLA BILIRUBINA
LA BILIRUBINA DERIVA:
• Catabolismo dell’emoglobina contenuta nei globuli rossi
(80 – 85 %)
• Eritropoiesi inefficace (15 – 20 %)
TRASPORTO DELLA BILIRUBINA
• Nel plasma la B. circola legata all’albumina
METABOLISMO EPATICO
• Captazione
• Coniugazione
• Escrezione (limite funzionale)
ITTERO
ITTERO
PATOGENESI DELLA COLELITIASI
ALTERATA MOTILITA’
DELLA COLECISTI
SBILANCIAMENTO
FATTORI PRO- E
ANTINUCLEANTI
SOPRASATURAZIONE
BILIARE DI
COLESTEROLO > 10%
COLELITIASI: PATOGENESI
LA
LA BILE
BILE PUO’
PUO’ DIVENTARE
DIVENTARE SATURA
SATURA DI
DI
COLESTEROLO
COLESTEROLO PER
PER
Minore
Minoreproduzione
produzionedi
disali
salibiliari
biliari(riduzione
(riduzione
colesterolo
colesterolo 77 α-reduttasi)
α-reduttasi)
Minore
Minoreriassorbimento
riassorbimentodi
disali
salibiliari
biliari(resezione
(resezioneileo
ileo
terminale,
terminale,morbo
morbodi
diCrohn)
Crohn)
Alterata
Alteratamotilità
motilitàdella
dellacolecisti
colecisti
Colesterolo
Colesterolopresente
presente
se > 10% = PRECIPITAZIONE
Colesterolo
Colesteroloneutralizzato
neutralizzato
COLELITIASI: PATOGENESI
COLELITIASI: PATOGENESI
NELLA
NELLABILE
BILECI
CIPOSSONO
POSSONOESSERE
ESSERETRE
TRESITUAZIONI:
SITUAZIONI:
Rapporto
Rapportocolesterolo
colesterolo//sali
salibiliari
biliariin
inequilibrio
equilibrio
Rapporto
Rapportocolesterolo
colesterolo//sali
salibiliari
biliariridotto
ridotto
Rapporto
Rapportocolesterolo
colesterolo//sali
salibiliari
biliariaumentato
aumentato
soprasaturazione della bile
difetto di formazione di micelle
formazione di vescicole multilamellari ricche in colesterolo
formazione di cristalli di colesterolo per effetto di fattori nucleanti
CALCOLO
LITIASI BILIARE: EPIDEMIOLOGIA
I Ifattori
fattoridi
dirischio
rischiosono
sonodifferenti
differentisecondo
secondola
lacomposizione
composizionechimica
chimicadei
deicalcoli
calcoli
CALCOLI
CALCOLIDI
DICOLESTEROLO
COLESTEROLO(75%
(75%dei
deicasi)
casi)
Familiarità
Familiarità
Età
Etàeesesso
sesso
Gravidanze
Gravidanze
Obesità
Obesità
Dieta:
Dieta:ipercalorica,
ipercalorica,ipocalorica
ipocalorica(rapido
(rapidodimagramento
dimagramentoininsoggetti
soggettiobesi);
obesi);
ridotta
ridottaassunzione
assunzionedidifibre
fibre
Farmaci
Farmaci(clofibrato
(clofibratoÆ
Æipolipemizzante)
ipolipemizzante)
Malassorbimento
Malassorbimentodidiacidi
acidibiliari
biliari(malattie
(malattiee/o
e/oresezioni
resezionidell’ileo
dell’ileodistale)
distale)
Diabete
Diabetemellito
mellito
Iperlipemia
Iperlipemia
Pazienti
Pazientigastroresecati
gastroresecati(ipomotilità
(ipomotilitàdella
dellacolecisti
colecistiper
persezione
sezionenervo
nervovago)
vago)
CALCOLI
CALCOLIDI
DIBILIRUBINATO
BILIRUBINATODI
DICALCIO
CALCIOOOCALCOLOSI
CALCOLOSIPIGMENTARIA
PIGMENTARIA
•• Malattie
Malattieemolitiche
emolitiche(sferocitosi,
(sferocitosi,β-talassemia)
β-talassemia)
•• Cirrosi
Cirrosiepatica
epatica
•• Infezioni
Infezionivia
viabiliare
biliare(batteri
(batteriche
cheproducono
produconoβ-glucuronidasi
β-glucuronidasicon
conscissione
scissione
del
delglucuronide
glucuronideininacido
acidoglucuronico
glucuronicoeebilirubinemia
bilirubinemiaÆ
Æprecipitazione
precipitazione
calcoli
calcoli(soprattutto
(soprattuttonei
neipaesi
paesiorientali
orientali(ascaridiasi)
(ascaridiasi)
COLELITIASI: PRESENTAZIONE CLINICA
50%
50% Æ
ÆASINTOMATICA
ASINTOMATICA
20%
20% Æ
ÆRISCONTRO
RISCONTROOCCASIONALE:
OCCASIONALE:DISPESIA
DISPESIABILIARE
BILIARE
30%
30% Æ
ÆSINTOMI
SINTOMIEESEGNI
SEGNICARATTERISTICI
CARATTERISTICI
STORIA NATURALE DELLA LITIASI BILIARE
CALCOLOSI
CALCOLOSI SINTOMATICA
SINTOMATICA
Calcolosi
Calcolosi che
che sisi presenta
presenta con
con coliche
coliche biliari.
biliari. II pazienti
pazienti che
che
hanno
hanno manifestato
manifestato coliche
coliche biliari,
biliari, nella
nella maggior
maggior parte
parte dei
dei casi,
casi,
presenteranno
presenteranno recidiva
recidiva sintomatologica
sintomatologica ed
ed elevata
elevata probabilità
probabilità
di
disviluppare
svilupparecomplicanze.
complicanze.
CALCOLOSI
CALCOLOSI ASINTOMATICA
ASINTOMATICA
In
In follow-up
follow-up lunghi
lunghi (fino
(fino aa 24
24 anni)
anni) solo
solo ilil 10
10 -19%
-19% dei
dei pazienti
pazienti
asintomatici
asintomatici va
va incontro
incontro aa coliche
coliche biliari
biliari e/o
e/o complicanze
complicanze aa
distanza.
distanza. IlIl rischio
rischio annuo
annuo di
di sviluppare
sviluppare sintomi
sintomi oo complicanze
complicanze
èè calcolato
calcolato intorno
intorno al
al 2%.
2%. Nei
Nei pazienti
pazienti che
che diventano
diventano
sintomatici
sintomatici ii disturbi
disturbi sisi manifestano
manifestano con
con maggiore
maggiore frequenza
frequenza
nei
neiprimi
primianni
annidi
difollow-up.
follow-up.
COLELITIASI: PRESENTAZIONE CLINICA
SINTOMI
SINTOMI CARATTERISTICI:
CARATTERISTICI: COLICA
COLICA BILIARE
BILIARE
Un
Un calcolo
calcolo oo un
un frammento
frammento sisi localizza
localizza nel
nel dotto
dotto cistico
cistico ee non
non
progredisce,
progredisce, provocando
provocando l’ostruzione
l’ostruzione al
al deflusso
deflusso di
di bile;
bile; pertanto
pertanto
la
lacolecisti
colecistisisidistende
distendeÆ
Æsintomatologia
sintomatologiaalgica
algica
Insorgenza:
Insorgenza: in
in un
un terzo
terzo dei
dei casi
casi notturna,
notturna, post-prandiale
post-prandiale tardiva
tardiva
(aumenta
(aumentadopo
dopoun
unpasto
pastograsso)
grasso)
Sede:
Sede:epigastrio,
epigastrio,ipocondrio
ipocondriodestro
destro
Andamento:
Andamento: dolore
dolore di
di forte
forte intensità
intensità con
con rapida
rapida insorgenza
insorgenza ee
rapida
rapida progressione;
progressione; raggiunge
raggiunge un
un plateau
plateau (entro
(entro ½
½ h),
h), ha
ha una
una
durata
durata variabile
variabile (½
(½ -- 66 h)
h) ee cessa
cessa bruscamente
bruscamente ma
ma meno
meno
rapidamente
rapidamente dell’insorgenza
dell’insorgenza (il
(il calcolo
calcolo lascia
lascia la
la posizione
posizione
occludente
occludentenel
nelcistico
cisticoeericade
ricadein
incolecisti,
colecisti,rendendo
rendendopervio
pervioilildotto
dotto
cistico)
cistico)
FENOMENI
FENOMENI ASSOCIATI:
ASSOCIATI: nausea,
nausea, vomito,
vomito, pallore,
pallore, diarrea,
diarrea,
sudorazione
sudorazione
ITTERO OSTRUTTIVO
ETA’
Prurito
Febbre,
sudorazione
Dolore in
ipocondrio dx
Ittero
COLELITIASI: PRESENTAZIONE CLINICA
Dolore: Viscerale (Epigastrio, Ipocondrio, Spalla)
Spasmodico, Crampiforme,
accessionale
Addome
+++Trattabile
con relativa contrattura
destra
Subittero Urine Color Marsala
COLELITIASI: PRESENTAZIONE CLINICA
Test indicativi di ostruzione al
flusso biliare
•
•
•
•
Fosfatasi alcalina
γ-glutamiltransferasi (γ-GT)
5’ nucleotidasi
Leucina aminopeptidasi
Fosfatasi alcalina
• Le fosfatasi alcaline sono dei metalloenzimi
ubiquitari le cui fonti maggiori sono il fegato,
l’osso, l’intestino e la placenta.
• I valori normali variano in base all’età ed al
sesso ( > negli uomini, nelle donne in
menopausa e negli anziani)
• Le FA si elevano in corso di epatopatie di
diversa natura, soprattutto in caso di colestasi
intr- o extra- epatica e tumori primitivi e
metastatici
Test indicativi di ostruzione al
flusso biliare
•
•
•
•
Fosfatasi alcalina
γ-glutamiltransferasi (γ-GT)
5’ nucleotidasi
Leucina aminopeptidasi
γ-glutamil-transferasi (γ-GT)
• È una glicoproteina di membrana ubiquitaria
contenuta in > quantità nei reni, pancreas,
fegato, intestino e prostata
• Aumenta nei soggetti con più di 60 anni, negli
obesi, nei dislipidemici (steatosi epatica
latente?)
• Il valore si eleva in caso di epatopatia di
qualsiasi origine pertanto deve essere
considerato un indicatore generico di danno
epato-biliare
CALCOLOSI DELLA COLECISTI: DIAGNOSI
ESAMI
ESAMI DI
DI LABORATORIO
LABORATORIO
--Aumento
Aumentodei
deileucociti
leucociti
--Aumento
Aumentoindici
indicidi
dicolestasi
colestasi(transaminasi,
(transaminasi,γ-GT,
γ-GT,ALP,
ALP,bilirubina)
bilirubina)
ESAMI
ESAMI STRUMENTALI
STRUMENTALI
--ECOGRAFIA
ECOGRAFIAADDOMINALE
ADDOMINALE
non
noninvasiva,
invasiva,ripetibile,
ripetibile,di
dibasso
bassocosto,
costo,eseguibile
eseguibileaaletto
lettodel
del
malato,
malato,alta
altadefinizione,
definizione,alta
altaaccuratezza
accuratezzadiagnostica;
diagnostica;
permette
permettedi
didocumentare:
documentare:
--presenza
presenzadi
dicalcoli
calcolinella
nellacolecisti
colecisti
--stato
statodelle
dellepareti
paretidella
dellacolecisti
colecisti
--empiema
empiema
--morfovolumetria
morfovolumetriadel
delpancreas
pancreas
CALCOLOSI DELLA COLECISTI: TRATTAMENTO
TERAPIA
TERAPIA MEDICA
MEDICA
(ACIDI
(ACIDI BILIARI
BILIARI PER
PER OS
OS // SOLVENTI
SOLVENTI TOPICI)
TOPICI)
Indicazioni
Indicazioni
Calcolosi
Calcolosisintomatica
sintomaticanon
noncomplicata
complicata
Calcoli
Calcoliradiotrasparenti
radiotrasparentialla
allaradiografia
radiografiadiretta
diretta
dell’addome
dell’addomee/o
e/oalla
allaTC
TC
Dimensioni
Dimensionidel
delcalcolo
calcolo<<11––1.5
1.5cm
cm
Colecisti
Colecistifunzionante
funzionantecon
concontrattilità
contrattilitàconservata
conservataalla
alla
colecistografia
colecistografiaper
peros
os
Dotto
Dottocistico
cisticopervio
pervioalla
allacolecistografia
colecistografiaper
peros
os
CALCOLOSI DELLA COLECISTI: TRATTAMENTO
TERAPIA
TERAPIA MEDICA
MEDICA
(ACIDI
(ACIDI BILIARI
BILIARI PER
PER OS
OS // SOLVENTI
SOLVENTI TOPICI)
TOPICI)
Controindicazioni
Controindicazioni
Calcolosi
Calcolosicomplicata
complicata
Sintomatologia
Sintomatologiafrequente
frequenteeesevera
severa
Colecisti
Colecistiaaporcellana
porcellana
Calcoli
Calcoliradiopachi
radiopachi
Calcoli
Calcoliradiotrasparenti
radiotrasparentidididiametro
diametro>>22cm
cm
Mancata
Mancatavisualizzazione
visualizzazionedella
dellacolecisti
colecistialla
allacolecistografia
colecistografiaper
peros
os
Gravidanza
Gravidanzaininatto
atto
Obesità
Obesità(terapia
(terapiageneralmente
generalmentepoco
pocoefficace)
efficace)
CALCOLOSI DELLA COLECISTI: TRATTAMENTO
TERAPIA
TERAPIA MEDICA
MEDICA
(ACIDI
(ACIDI BILIARI
BILIARI PER
PER OS
OS // SOLVENTI
SOLVENTI TOPICI)
TOPICI)
IlIl tasso
tasso di
di riduzione
riduzione del
del diametro
diametro dei
dei calcoli
calcoli èè di
di circa
circa 0.7
0.7
mm
mm al
al mese:
mese: pertanto,
pertanto, un
un calcolo
calcolo di
di un
un centimetro
centimetro di
di
diametro
diametro richiederà
richiederà circa
circa un
un anno
anno per
per la
la dissoluzione
dissoluzione
completa,
completa, conseguentemente
conseguentemente molto
molto più
più lungo
lungo sarà
sarà ilil
periodo
periodo di
di tempo
tempo necessario
necessario per
per la
la dissoluzione
dissoluzione dei
dei
calcoli
calcoli più
più grandi
grandi
ITTERO OSTRUTTIVO
ITTERO OSTRUTTIVO
ITTERO OSTRUTTIVO
ITTERO OSTRUTTIVO
ITTERO OSTRUTTIVO