Congresso Regionale SIGG
Promuovere la salute e le cure dell’anziano nel SSR:
Un progetto multiprofessionale
L’approccio all’anziano fragile:
Modelli interpretativi, strumenti di misura,
gli interventi mirati alla prevenzione
Stefano Volpato
Sezione di Medicina Interna, Gerontologia e Nutrizione Clinica
Outlines
Che cosè la fragilità?
Che strumenti usare per identificarla?
Come possiamo usare questi strumenti in clinica?
Prognosi
Prevenzione/terapia
Che cos’è la Fragilità
La fragilità viene attualmente definita come una condizione
dinamica caratterizzata da:
modificazioni fisiopatologiche età-correlate
di natura multi-sistemica
aumentata vulnerabilità
associata ad un aumentato rischio di outcome negativi:
Disabilità
Cadute
Ospedalizzazione
Istituzionalizzazione
Morte
concettualmente diversa da comorbilità e disabilità
Invecchiamento, Meccanismi Omeostatici e Fragilità
Physiological Parameter
Il processo d’invecchiamento come declino progressivo di sistemi fisiologici
(The Nathan Shock Model)
Fragilità come declino accelerato dell’integrità anatomica e funzionale
che interessa diversi sistemi fisiologici
Few examples
Reaction Time (longer)
Cognitive Status
Nerve Conduction Velocity
Muscle Strength
Visual Acuity
Macro and Micronutrients intake
Insulin Sensitivity
Testosterone
Estrogens
IGF-1
Cytokines and APR (higherROS / Antioxidants)
Complexity of CV reflexes
65
Age
100
4
Invecchiamento e declino funzionale
Invecchiamento
“normale”
Funzione
Invecchiamento
“accelerato”
Fragilità
Outcome
65
Età (anni)
100
Ferrucci et al. J Endocrinol Invest 2002, modificata5
Invecchiamento, Meccanismi Omeostatici e Fragilità
Livelli Multipli di Interazione e Valutazione
Ormoni
Sistema Nervoso
Centrale
Equilibrio
Infiammazione
Sistema Nervoso
Periferico
Andatura
Disautonomia
Stress
ossdativo
MUSCOLO
OSSO
ARTICOLAZIONI
Resistenza
Composizione
Corporea
Stato
nutrizionale
ENERGIA
Destrezza
Attività
fisica
FEEDBACK
Vitalità
6
Sternberg et al. JAGS published online: 21 SEP 2011
Screening e diagnosi
Sternberg et al. JAGS published online: 21 SEP 2011
Prevalenza dei fattori usati per la definizione di Fragilità
nei diversi strumenti diagnostici
Sternberg et al. JAGS published online: 21 SEP 2011
Prevalenza dei diversi eventi utilizzati per la
validazione degli strumenti di diagnosi e screening
Sternberg et al. JAGS published online: 21 SEP 2011
La Sindrome Clinica della Fragilità:
Proposta di un fenotipo clinico
Perdita di Peso: >10 “pounds” nell’ultimo anno (involontaria)
Debolezza: “grip strength”, aggiustata per sesso e BMI
Esaurimento/affaticabilità: autoriferita
Lentezza: velocità del cammino sui 4 metri, aggiustata per sesso e
altezza
Ridotta attività fisica: Kcals/settimana, stratificata per sesso
La Fragilità è presente se sono soddisfatti 3/5 criteri
Fried et al. J Gerontol Med Sci 2001;56:M146-156
12
Rapporto tra numero di deficit
presenti e numero di deficit
considerati nel singolo soggetto
Rockwood et al. J Gerontol A Med Sci 2007;62:722-727
Long-Term Risks of Death of Elderly People in Relation to
Deficit Accumulation at Age 70
Rockwood et al. J Gerontol A Med Sci 2007;62:722-727
Long-Term Risks of Institutionalization of Elderly People in
Relation to Deficit Accumulation at Age 70
Rockwood et al. J Gerontol A Med Sci 2007;62:722-727
Test di performance
degli arti inferiori
Incidenza di disabilità a 4 anni in funzione del punteggio
SPPB in soggetti anziani non disabili
100
Percent
80
Mobility
Disability
60
ADL
Disability
40
20
0
4
5
6
7
8
9
10
11
12
SPPB
Guralnik et al. N Engl J Med 1995;332:556-561
Tassi di Ospedalizzazione e di Mortalità in soggetti
anziani non disabili in base al punteggio SPPB
2
Percentuale Ospedalizzazione
60
Numbero di Ospedalizzazioni
Summary
Performance Score
40
59.3
1
1.6
52.0
45.9
20
4-6
1.2
1.1
7-9
10-12
0
0
20
Giorni di Ospedalizzazione
Morte
20
15
15
10
10
20.3
17.7
13.9
5
0
11.6
9.7
5
9.5
0
Penninx et al. J Gerontol Med Sci 2000;55:M691-697
Pilotto et al. Rejuvenation Res 2008 ;11:151-61
Prognosi e Stratificazione del Rischio
Short Physical Performance Battery e durata della
degenza in pazienti anziani ospedalizzati
Model 1
Model 2
Model 3
β coef.(SE)
p
β coef.(SE)
p
β coef.(SE)
p
SBBP categories
0-4
(n.25)
reference*
-
reference*
-
reference*
-
5-7
(n.37)
-2.2 (1.5)
0.151
-1.9(1.6)
.240
-1.3 (1.4)
.359
8-12
(n.28)
-3.9 (1.4)
0.005
-3.2(1.4)
.026
-2.5 (1.2)
.036
-0.72 (0.21)
.001
-0.62(0.22)
.005
-0.54 (0.20)
.007
†SBBP
continuous score
Model 1: adjusted for age and gender
Model 2: adjusted for age, gender, and Cumulative Illness Rating Scale (number of severe ratings)
Model 3: adjusted for age, gender, Cumulative Illness Rating Scale (number of severe ratings), and BADL
disability at admission
Volpato et al. J Gerontol Med Sci 2008;63:1393-8
Rischio di Riammissione in Ospedale o Morte a 12 mesi
in base al punteggio SPPB alla dimissione
Discrete-time survival analysis with logistic regression
SPPB Categories
Outcome
Model 1
%
OR
(95% C.I.)
Model 2
OR
(95% C.I.)
0-4
(n. 16)
75.0
3.72
(1.52-9.08)
5.38 (1.82-15.9)
5-7
(n. 27)
65.4
2.95
(1.38-6.28)
2.63 (1.16-6.01)
8-12
(n. 44)
52.3
1.0
-
0.87
(0.78-0.97)
†SBBP
(continous)
1.0
-
0.86 (0.75-0.98)
Model 2: adjusted for age, gender, education, CIRS, ADL summary scale 2 weeks before
hospital admission, ADL summary scale at discharge, MMSE score at hospital admission
Volpato et al. J Gerontol Med Sci 2011;66A:89-96
Valore Prognostico di MPI
in Pazienti Anziani con Polmonite
Pilotto A et al. J Gerontol Med Sci 2009;64A:880-887
Valore Predittivo di PMI e “Pneumonia severity index (PSI)”
in pazienti con anziani con polmonite a 1, 6 e 12 mesi di
follow-up (Curve ROC)
Pilotto et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2009:880-887
Prevenzione e Terapia
MALATTIA
Threshold for Disability
Threshold for Clinical Detection
Homeostatic Mechanisms
Basic Metabolic and Signalling Processes
27
FRAGILITÀ
Threshold for Disability
Threshold for Clinical Detection
Homeostatic Mechanisms
Basic Metabolic and Signalling Processes
28
N Engl J Med, Vol. 347, No. 14, 2002
Definizione di Fragilità
• >10 sec. test del cammino sui
3 metri (andata e ritorno)
• Incapacità di alzarsi da una
sedial.
Gill et al, N Engl J Med, 347, 2002
Lifestyle Interventions for Independence in Elders
Overview of Study Design
Multicenter single-blind pilot RCT
Pittsburgh, Wake Forest, Cooper Institute, Stanford
Physical exercise vs. successful aging health education program
400 non-disabled, community-dwelling sedentary persons age
70-89 years who are at risk of disability (SPPB ≤9)
Follow-up: one to two years
Outcome: Loss of ability to walk 400
Short Physical Performance Battery (SPPB) score and 400 m
walk speed according to randomized groups
Pahor et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;:1157-65
Conclusioni
Una definizione operativa del concetto di FRAGILITÀ è
fondamentale in ambito clinico, di ricerca e politica sanitaria
Nonostante una intuitiva identificazione dei meccanismi
fisiopatologici, non vi è ad oggi consenso sulla definizione
clinica migliore
Non vi è consenso sui parametri clinici che dovrebbero
caratterizzare tale definizione
La scelta della strumento di screening e diagnosi è
determinata dagli obiettivi che il progetto di ricerca o
clinico si pone
Frail