23-01-2013
ADEGUATEZZA
DELLE
CURE
NEL
PAZIENTE
ANZIANO:
QUALE
TERAPIA
PER
IL
PAZIENTE
FRAGILE?
CORSO
DI
AGGIORNAMENTO
REGIONALE
TICINESE
ORGANIZZATO
DALL’OMCT
Alessandro
Nobili
Manno,
17
Gennaio
2013
Anziano
fragile:
Quasi
tu(
i
medici
sono
d’accordo
nel
dire
che
l’anziano
fragile si
riconosce
ad
una
prima
occhiata
anche
se
quasi
nessuno
è
in
grado
di
fornirne
una
descrizione
adeguata.
L.
Ferrucci
et
Al
AIP,
2002;
SIGG
2002
"…
paziente
storicamente
ignorato
dalla
medicina
tradizionale,
in
quanto
numericamente
irrilevante,
non
gra>ficante
sul
piano
professionale,
perché
inguaribile,
"scomodo"
da
ges>re
da
parte
delle
struBure
sanitarie
ed
assistenziali,
anche
perché
spesso
disturbante
…"
Senin
U.,
1999
1
23-01-2013
Riduzione
della
riserva
funzionale:
ruolo
dell’invecchiamento
e
delle
malaQe
I
domini
della
fragilità.
Alto
rischio
di
ospedalizzazione
isUtuzionalizzazione
morte
Rischio
o
presenza
di
dipendenza
funzionale
Invecchiamento
avanzato
Comorbidità
grave
FRAGILITA
Stato
socio‐ambientale
criUco
Polifarmacoterapia
complessa
da U. SENIN, 2001 mod
SENIN, 2001
2
23-01-2013
•  Prevalence in the community varies enormously (range 4.0-59.1%).
•  The
overall
weighted
prevalence
of
frailty
was
10.7%;
(21
studies;
61,500
par;cipants).
•  The
weighted
prevalence
was
9.9%
for
physical
frailty
(15
studies;
44,894
par;cipants)
and
13.6%
for
the
broad
phenotype
of
frailty
(8
studies;
24,072
par;cipants).
•  Prevalence
increased
with
age
(P
<.001)
and
was
higher
in
women
(9.6%)
than
in
men
(5.2%)
(<.001).
J
Am
Geriatr
Soc
60:1487–1492,
2012.
Frailty
A
physiologic
syndrome
characterized
by
decreased
reserve
and
resistance
to
stressors,
resul>ng
from
cumula>ve
decline
across
mul>ple
physiologic
systems,
and
causing
vulnerability
to
adverse
outcomes Fried
LP,
et
al.
J
Gerontol
A
Biol
Sci
Med
Sci
2001;56A:M146–M156
3
23-01-2013
Cycle
of
frailty
hypothesized
as
consistent
with
demonstrated
pairwise
associaUons
and
clinical
signs
and
symptoms
of
frailty.
Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56A:M146–M156
Per
una
definizione
operaUva
4
23-01-2013
Per
una
definizione
operaUva
Survival
curve
esUmates
(unadjusted)
over
72
months
of
follow‐up
by
frailty
status
at
baseline:
Frail
(3
or
more
criteria
present);
Intermediate
(1
or
2
criteria
present);
Not
frail
(0
criteria
present).
Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56A:M146–M156
5
23-01-2013
J
Am
Geriatr
Soc
2006;54:991–1001.
J
Am
Geriatr
Soc
2011;59:2129–2138.
Prevalence
of
idenUfying
factors
for
frailty
in
definiUons
and
screening
tools.
Sternberg
SA,
et
al.
J
Am
Geriatr
Soc
2011;59:2129–2138.
6
23-01-2013
Prevalence
of
outcomes
of
frailty
predicted
by
definiUons
and
screening
tools.
Sternberg
SA,
et
al.
J
Am
Geriatr
Soc
2011;59:2129–2138.
I
pazienU
fragili
possono
essere
definiU:
SoggeJ
di
età
avanzata
o
molto
avanzata,
affeJ
da
patologie
mul;ple
croniche,
con
stato
di
salute
instabile,
frequentemente
disabili,
in
cui
spesso
gli
effeJ
delle
malaJe
e
dell’invecchiamento
sono
complica;
da
problema;che
di
;po
socio‐economico.
Clinicamente
sono
deboli,
sarcopenici,
adinamici,
facilmente
vulnerabili
soSo
stress,
subiscono
nega;vamente
l’ospedalizzazione,
sono
ad
alto
rischio
di
disabilità
7
23-01-2013
Espressione
diversa
della
malaQa
nell’adulto
e
nell’anziano
Condizioni
socio‐ambientali
MALATTIA
Diversa
psico‐dinamica
Invecchiamento
MALATTIA
Comorbilità
Polifarmacoterapia
GIOVANE
‐
ADULTO
ANZIANO
SENIN, 2001
ObieQvo.
Valutare
l’applicabilità
di
linee
guida
al
traSamento
di
pazien;
anziani
con
polipatologie.
Donna
di
79
anni:
‐
ipertensione
arteriosa
‐
diabete
mellito
‐
osteoartrite
12
farmaci:
con
quale
benefico/
rischio
globale?
‐
osteporosi
‐
BPCO
Conclusioni.
L’aderenza
alle
linee
guida
in
pazien;
con
polipatologie
può
portare
ad
evenU
avversi
indesideraU
e
ad
un
u;lizzo
inappropriato
di
alcuni
farmaci.
Ciò
può
avere
quindi
una
ricaduta
sulla
“qualità
di
vita
di
ques;
pazien;..
Boyd
CM,
et
al.
JAMA
2005;294:716‐24
8
23-01-2013
Potenziali
limiU
delle
linee
guida
nel
paziente
anziano
•  Secondo
le
LG
questa
paziente
dovrebbe
assumere
12
farmaci
[19
dosi]/giorno
(costo
di
circa
5000
dollari/anno!)
•  8/9
LG
(ipertensione,
scompenso
cardiaco,
angina,
fibrillazione
atriale,
ipercolesterolemia,
diabete,
osteoartrosi,
BPCO,
osteoporosi)
non
quan;ficano
il
beneficio
tenendo
conto
del
paziente
(es.
apeiaUva
di
vita)
•  5/9
non
prendono
in
considerazione
la
comorbidità
•  Non
sono
prese
in
considerazione
le
ADR
e
le
DDI
•  Non
sono
prese
in
considerazione
la
compliance,
le
aQvità
del
paziente
e
la
praUcabilità
quoUdiana
Boyd,
CM,
et
al.
JAMA
2005;294:716‐24.
TOWARD
A
PATIENT
ORIENTED
MEDICINE
Organ
(disease)‐oriented
PaUent‐oriented
9
23-01-2013
Modello
disease‐oriented
•  La
decisione
clinica
è
basata
sulla
diagnosi,
sulla
clinica,
sulla
prognosi
e
sulla
prevenzione
di
una
specifica
patologia
•  A
faSori
biologici
ben
iden;fica;
corrispondono
patologie
specifiche
che
hanno
ben
codifica;
traSamen;
farmacologici,
mira;
al
meccanismo
fisiopatologico
soSeso
alla
malaJa
•  FaSori
psico‐sociali,
ambientali
e
psicologici
sono
secondari
•  I
risulta;
aSesi
sono
ritaglia;
sulla
patologia
considerata
•  La
guarigione
e
la
sopravvivenza
sono
obieJvi
principali
Modello
paUent‐oriented
•  La
decisione
clinica
è
basata
sulla
priorità
individuale
e
sulle
preferenze
del
paziente
•  Le
condizioni
cliniche
sono
il
risultato
complesso
di
un
intreccio
tra
faSori
gene;ci,
biologici,
ambientali,
psicologici,
mentali,
sociali
e
altro
ancora
(necessaria
una
valutazione
mul;dimensionale)
•  Il
traSamento
è
indirizzato
a
faSori
modificabili
che
contribuiscono
alla
salute
del
paziente
o
che
impediscono
il
raggiungimento
di
obieJvi
realis;ci
•  Sintomi
e
disturbi
sono
bersagli
primari
del
traSamento
anche
se
non
streSamente
lega;
a
patologie
definite
•  I
risulta;
aSesi
sono
modula;
in
base
alle
preferenze
del
paziente
•  La
sopravvivenza
è
uno
degli
obieJvi
da
raggiungere
QUALE
APPROCCIO
Sternberg
SA,
et
al.
J
Am
Geriatr
Soc
2011;59:2129–2138.
10
23-01-2013
APPROCCIO
AL
PAZIENTE
FRAGILE
•  Monitorare
le
riserve
fisiologiche
•  Prevenire
l’isolamento
e
la
solitudine
(re;
sociali)
•  Prevenire
cadute,
stato
confusionale,
disabilità,
depressione,
decadimento
cogni;vo
•  Prevenire
calo
ponderale,
riduzione
massa
muscolare
•  CombaSere
sedentarietà
e
disuso
•  Non
soSovalutare
infezioni
banali
(vaccinazione
an;nfluenzale,
infezioni
vie
urinarie,
anemia,
ecc)
•  Razionalizzare
ricoveri,
esami,
interven;
chirurgici,
ecc)
•  Scoraggiare
il
riposo
a
leSo
(Bed
is
BAD)
•  Rimuovere
malnutrizione
(aggressività
nell’apporto
nutrizionale)
e
integrare
in
modo
adeguato
•  Prescrivere
in
modo
razionale
e
monitorare
gli
effeJ
farmacologici
(ADR,
DDI,
compliance,
abusi,
etc.)
•  Rivalutare
la
terapia
farmacologica
periodicamente
LA
GESTIONE
DELLE
TERAPIE
Il
processo
prescriQvo
Optimal prescribing is dependent upon close communication
collaborative working between highly trained health professionals.
and
BICP
2012;
74:
676‐684
11
23-01-2013
Le prescrizioni inappropriate nell’anziano
Fonte: JAMA 2005; 293: 1348-58
The
literature
is
replete
with
various
terms
that
pertain
to
the
quality
of
prescribing
(eg.
op;mal/subop;mal,
good/poor,
appropriate/inappropriate,
error),
yet
there
is
no
consensus
on
the
defini;on
of
each
term.
Appropriateness
of
prescribing
is
a
balance
of
scien;fic
ra;onalism
(pharmacological
ra;onality),
the
needs
of
individual
pa;ents
(whole
view
of
the
pa;ent),
and
popula;on
constraints
(economic
issues).
There
are
3
major
categories
of
inappropriate
prescribing:
•  over‐prescribing,
•  under‐prescribing
•  mis‐prescribing
Appropriateness
of
prescribing
can
be
evaluated
using
process
or
outcome,
and
implicit
(judgment‐based)
or
explicit
(criterion‐based)
measures
Lancet
2007;
370:
173–84
12
23-01-2013
•  Ra;onal
prescribing
is
the
culmina;on
of
a
chain
of
decisions,
some
conscious
but
many
subconscious.
•  It
begins
with
making
a
diagnosis,
or
arriving
at
a
working
diagnosis,
and
determining
whether
the
benefits
of
iniUaUng
treatment
are
likely
to
outweigh
the
risks.
•  The
choice
of
treatment
could
include
both
medicines
and
non‐
pharmacological
approaches.
•  A
medicine
is
omen
the
most
immediate
and
accessible
interven;on,
even
if
it
may
not
be
the
op;mal
solu;on.
BICP
2012;
74:
599‐600
CambiamenU
nell’anziano
che
influenzano
la
cineUca
dei
farmaci
•  Assorbimento
• 
Trasferimento
aJvo
•  Composizione
corporea
• 
Massa
magra
• 
Grassi
• 
• 
Albumine
plasma;che
(dal
15
al
25%
in
meno)
Acqua
corporea
(fino
15%
in
meno)
•  Metabolismo
epaUco
• 
Enzimi
microsomiali
•  Clearance
renale
13
23-01-2013
La
presenza
di
più
malaQe
contemporaneamente
porta
a
prescrivere
molU
farmaci
MalaQa
1
Farmaco
A
MalaQa
2
Farmaco
B
MalaQa
3
Farmaco
C
MalaQa
4
Farmaco
D
……………..…
……..…
Politerapia
Rischi
associaU
alla
politerapia
•  ↑
rischio
di
reazioni
avverse
(ADR)
e
interazioni
tra
farmaci
•  Uso
di
farmaci
inappropriaU
•  Non
somministrazione
di
farmaci
necessari
(“treatment
risk
paradox”)
Caro, le tue pillole
verdi sono finite! …se
vuoi puoi prenderne
una di quelle blu e una
di quelle gialle!
•  Errori
nella
correSa
somministrazione
dei
farmaci
(dose,
durata)
•  Riduzione
della
compliance
•  Declino
funzionale
(disabilità)
e
cogni;vo
•  ↑
rischio
di
sindromi
geriatriche
(delirium,
cadute,
incon;nenza,
disturbi
alimentari,
ecc.)
•  ↑
rischio
di
isUtuzionalizzazione
e
di
mortalità
14
23-01-2013
Cascata
prescriQva
(prescribing
cascade) Donna
di
82
anni
affeSa
da
demenza
che
sviluppa
una
sindrome
dolorosa
acuta
Analgesico
oppioide Cons;pazione
LassaUvo
Diarrea
Squilibrio
idro‐eleSroli;co
Delirium
Olanzapina
Diabete
????
Rochon,
P.
A
et
al.
BMJ
1997;315:1096‐1099
Am
J
Med
2012;125:529‐37
15
23-01-2013
N
Engl
J
Med
2011;365:2002‐12
J
Am
Geriatric
Soc
2011
DOI:
10.1111/j.1532‐5415.2011.035000x
In
the
enhanced
monitoring
approach
(shown
in
doSed
lines),
medica;on
prescribing
is
viewed
as
an
ongoing
process
that
begins
rather
than
ends
at
the
ini;al
prescribing
decision.
Care
quality
is
judged
in
part
on
the
quality
of
monitoring
for
drug
side
effects,
effec;veness,
adherence,
and
therapeu;c
necessity
and
whether
the
clinician
makes
appropriate
changes
to
address
any
problems
that
are
detected.
16
23-01-2013
Appropriatezza
prescriQva:
la
piramide
di
Holmes
Holmes
HM,
et
al.
Arch
Intern
Med
2006;166:605‐609.
4
faiori
da
considerare:
‐ Aspe2a3va
di
vita
(e
preferenza
del
malato)
‐ Tempo
di
a2esa
per
l’effeSo
(beneficio)
terapeu;co
‐ Obie;vo
di
cura
(cura;vo
vs
pallia;vo)
‐ Target
del
tra2amento
(sintomi,
even;,
mortalità)
All’apice
delle
piramide
ci
sono
i
pz
per
cui
l’aspeSa;va
di
vita
è
breve,
l’obieJvo
di
cura
è
palliaUvo
e
il
target
di
traSamento
è
mirato
alla
cura
dei
sintomi.
Spostandosi
verso
la
base,
all’aumentare
dell’aspeSa;va
di
vita,
ci
si
muove
verso
traSamen;
più
aggressivi
e
verso
target
di
terapia
preven;vi
e
“curaUvi”.
NEW
MODELS
FOR
DRUG
PRESCIBING
Indica;ons
that
may
warrant
discon;nuing
medica;on:
•  reduced
benefit
•  Inappropriate
•  clinical
improvement
and
stabiliza;on
•  increased
risk
(ADR,
DDI)
•  worsening
medical
condi;on
•  no
longer
needed
Physicians
and
pa;ents
should
rigorously
reconsider
which
drugs
are
really
need
(PRIORITIZATION)
and
which
could
be
stopped
(DISCONTINUATION).
Bain
KT,
et
al.
JAGS
2008;
561946‐52.
17
23-01-2013
Int
J
Clin
Pharm
(2012)
34:510–514
ImplementaUon
of
Ward‐Based
Clinical
Pharmacy
Services
in
Belgium
Ann
Pharmacother
2006;40:720‐8.
18
23-01-2013
Criteri “espliciti” per valutare l’uso
inappropriato di farmaci nell’anziano
Drugs
Aging
2010;
27
(12):
947‐957
MedicaUon
Appropriteness
Index
19
23-01-2013
Nobili
A,
Mannucci
PM.
European
Journal
of
Internal
Medicine
23
(2012)
479–482
Nobili
A,
Mannucci
PM.
European
Journal
of
Internal
Medicine
23
(2012)
479–482
20
23-01-2013
•  Computerized
decision‐making
support
systems
could
be
an
effec;ve
method
of
reducing
inappropriate
prescribing
and
ADEs.
•  They
can
alert
physicians
to
poten;ally
problema;c
prescrip;ons,
can
provide
alerts
when
poten;ally
inappropriate
orders
are
requested
and
can
also
suggest
safer
alterna;ve
medica;ons.
•  Informa;on
technologies
are
helpful
also
in
simplifying
educa;onal
ac;vi;es,
improving
medica;on
review
processes
and
adherence,
detec;ng
adverse
drug
reac;ons,
and
simplifying
a
pa;ent s
medica;on
management.
•  There
is
sufficient
evidence
that
implementa;on
of
computerized
decision‐making
support
programs
can
reduce
prescribing
errors
across
mul;ple
healthcare
seJngs.
Clin Geriatr Med 28 (2012) 301–322
•  Limited
outcome
measurement
provides
limited
informa;on
about
the
real
effect
of
such
approaches
on
pa;ent
health
outcomes
(i.e.
morbidity,
func;onality,
mortality,
healthcare
services
u;liza;on
and
overall
healthcare
costs).
21
23-01-2013
Journal
of
Comorbidity
2011;1:28–44
The
internist
of
the
Third
Millennium
must
become
more
cognizant
and
proficient
in
the
methods
meant
to:
  emphasize
and
prac;ce
a
combina;on
of
problem‐based
and
pa;ent‐
oriented
medicine
  Consider
the
usefulness
of
tools
of
geriatric
mul;dimensional
evalua;on
(CIRS,
Barthel
Index,
Short
Blessed
Test,
Geriatric
Depression
Scale,
etc.)
  Iden;fy
realis;c
therapeu;c
goals
reflec;ng
age‐related
risk,
standard
of
care,
available
guidelines,
and
pa;ent’s
health
expecta;ons
(quality
of
life)
  avoid
poten;ally
inappropriate
prescrip;ons
(Beers,
STOPP,
START)
and
drug
interac;ons
  Implement
electronic
prescribing
tools
and
computerized
clinical
decision
support
systems
(CCDSS)
  Promote
and
prac;ce
mul;disciplinary
and
team
care
  Improve
communica;on
with
primary
care
physicians
  Educate
and
involve
the
pa;ent
and
caregiver
in
therapeu;c
choices
Un’alleanza
strategica
per
gesUre
la
fragilità
e
la
complessità
WHO
22
23-01-2013
Per
concludere…
It
is
more
important
to
know
what
type
of
person
has
the
disease
than
to
know
what
type
of
disease
the
person
has. William
Osler
Grazie
per
l’a2enzione
…e
a
voi
la
parola.
23