Dichiarazione Liberatoria per Affidamento Temporaneo Atleti Minori
Il sottoscritto………………………………………………………….……………………………………………………………………
Padre/madre del minore …………………………..……………………..………………………………………………………..
Nato a ………………………………………………………………..…… il ………………………………………………………………
Residente in …………………………..……..……………………………………………………………………………………………
Via ……….…………………………………………………………………………………………………………………. n° ……………..
Telefono …………………………………….. Email……………………………………………………………………………………..
Dichiara di essere a conoscenza che il proprio figlio/a …………………………………………………………………………….
1) Parteciperà al Campus Estivo denominato SUMMERTIME BUDOCAMP organizzato dalla
A.S.D. Budo Life Evolution, che si svolgerà dal 26 Luglio al 02 Agosto 2015 presso:
UNION HOTELS CANAZEI CAMPITELLO DI FASSA by FASSA HOTELS GROUP Srl
Via Roma 32, 38032 CANAZEI (Tn)
Tel 0462/601033 - Fax 0462/601527
2) Parteciperà al programma di allenamenti ed alle attività ricreative proposte durante il Campus e di
conoscere i rischi connessi a tali attività;
3) Sarà accompagnato ed assistito dallo Staff Tecnico e/o Dirigenziale della propria Associazione Sportiva;
Dichiara
4) Di voler liberare ed esonerare l’ A.S.D. Budo Life Evolution ed il personale tecnico ed organizzativo da
qualsiasi responsabilità civile, penale nonché amministrativa relativa ad eventuali incidenti e/o infortuni
che potrebbero verificarsi nei trasferimenti (da e per Canazei) e durante tutto il periodo di permanenza al
raduno, nonché dall’uso o utilizzo degli impianti e delle attrezzature sportive, effettuato in modo difforme
da quanto disposto dagli organizzatori;
5) di aver adeguatamente istruito il proprio figlio sul comportamento da assumere e tenere durante i
trasferimenti e la permanenza al Campus;
6) che il proprio figlio, presenta le seguenti:
- ALLERGIA a ……………………………………………………….. trattata con (farmaco) …………………………………………………
- FARMACI ABITUALI IN USO ………………………………………………………………………………………………………………………..
- INTOLLERANZE ALIMENTARI ………………………………………………………………………………………………………………………
7) di esprimere, ai sensi dell’art. 13 d.l. n. 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni, parere
favorevole al trattamento, gestione ed utilizzo dei dati personali, anche “sensibili”, improntato ai principi di
correttezza, liceità e trasparenza.
Portogruaro Li …………………………..
Letto, approvato e sottoscritto
Firma …………………………………………………………………………..
Si dichiara di accettare espressamente i punti 1),2),3),4),5),6) e 7) della presente liberatoria
Firma …………………………………………………………………………..
Associazione Sportiva Dilettantistica
BUDO LIFE EVOLUTION
Via A. L. Moro, 7 - 33078 San Vito al Tagliamento (PN) - C.F. 91084490936 P.IVA 01722840939
[email protected] – WWW.BUDOLIFE.IT