Giornate Anatomo-Patologiche Gallaratesi
2/3 aprile 2009
Patologia “inusuale”
La biopsia endometriale nella diagnosi di sterilità
e nelle metrorragie disfunzionali
L’ENDOMETRIO NELLA DIAGNOSI DI INFERTILITA’
QUADRI ISTOLOGICI
Gaetano Bulfamante
U.O. Anatomia Patologica
DMCO – Polo San Paolo
Università degli Studi di Milano
Dipartimento InterAziendale di Patologia
(IRCCS Fondazione Policlinico, Mangiagalli, Regina Elena – A.O. San Paolo –
A.O. Gaetano Pini)
DONNE CON DIFETTO PROCREATIVO “INIZIALE”
Sterilita’
Infertilita’
QUALE RUOLO PER LA BIOPSIA ENDOMETRIALE ??
Principali condizioni cliniche
di intervento della biopsia endometriale
1. Fallimenti procreativi da sospetta endometrite
2. Sospetto di mancata ovulazione (costante o saltuaria)
3. Variazione temporale del momento dell’ovulazione
4. Sospetto di LPD (difetto della fase luteinica)
5. Procreazione assistita
Le informazioni della biopsia endometriale
1. RILEVAMENTO DI STATI DI FLOGOSI
(endometriti croniche subcliniche)
2. DATAZIONE ENDOMETRIALE
2. DIMOSTRAZIONE DI LPD
3. VALUTAZIONE DEGLI EFFETTI DELL’INDUZIONE
DELL’OVULAZIONE NELLA PROCREAZIONE
ASSISTITA
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Fallimento procreativo da sospetta endometrite
Sospetto di mancata ovulazione (costante o saltuaria)
Variazione temporale del momento dell’ovulazione
Sospetto di LPD (difetto della fase luteinica)
Procreazione assistita
ENDOMETRITE CRONICA
Per lo più subclinica
Subdola
Perdura per molto tempo
Può interferire con i meccanismi
dell’impianto ovulare tramite le
citochine liberate nella mucosa endometriale
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Fallimento procreativo da sospetta endometrite
Sospetto di mancata ovulazione (costante o saltuaria)
Variazione temporale del momento dell’ovulazione
Sospetto di LPD (difetto della fase luteinica)
Procreazione assistita
ENDOMETRITE CRONICA
Devono esserci plasmacellule !
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Flogosi della mucosa endometriale
Sospetto di mancata ovulazione (costante o saltuaria)
Variazione temporale del momento dell’ovulazione
Sospetto di LPD (difetto della fase luteinica)
Procreazione assistita
Il contributo anatomopatologico
alla diagnosi di queste condizioni
si basa sulla
DATAZIONE ISTOLOGICA DEL CICLO ENDOMETRIALE
DATAZIONE ISTOLOGICA
DEL CICLO ENDOMETRIALE
1.Noyes FW, 1950
2. Dallenbach-Hellweg G, 1981
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Shrman ME et all, 1996
Hendrickson MR et all, 1999
Speroff L et all, 1999
Mutter GL et all, 2001
Anderson MC et all, 2002
Fox H et all, 2002
Crum CP et all, 2006
Fasi istologiche del ciclo endometriale
1. FASE MESTRUALE (sfaldamento ovulatorio)
2. Fase proliferativa iniziale (con residui di sfaldamento ov.)
3. Fase proliferativa intermedia e tardiva
4. Endometrio del 16° giorno
5. Fase secretiva iniziale (vacuolare)
6. Fase secretiva tardiva (ghiandole esauste)
7. Fase predeciduale
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Flogosi della mucosa endometriale
Sospetto di mancata ovulazione (costante o saltuaria)
Variazione temporale del momento dell’ovulazione
Sospetto di LPD (difetto della fase luteinica)
Procreazione assistita
Quadro anatomopatologico:
endometrio di tipo proliferativo in prelievo eseguito
dal 16° giorno successivo all’inizio dell’ultima
mestruazione
Il dato anatomopatologico
da solo non basta a
rispondere alla domanda:
la paziente ovula?
Il ciclo mestruale di 28 giorni è ... una categoria Kantiana
Meno del 15% delle donne ha un ciclo di 28 giorni
La maggior parte mestrua tra il 24° e il 35° giorno
Il 20% delle donne ha nella vita esperienza di irregolarità
del ciclo
La durata del flusso mestruale varia da 2 a 7 giorni,
sebbene nella maggior parte dei casi vari tra 4 e 6 giorni.
LA FASE PRE-OVULATORIA
DEL C.M. E’ QUELLA CHE
PUO’ VARIARE SENSIBILMENTE !!
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Flogosi della mucosa endometriale
Sospetto di mancata ovulazione (costante o saltuaria)
Variazione temporale del momento dell’ovulazione
Sospetto di LPD (difetto della fase luteinica)
Procreazione assistita
DEFINIZIONE DEL GIORNO DELL’OVULAZIONE
8° POD
4° POD
Il POD spesso non corrisponde alla data anamnestica del ciclo
E’ una diagnostica difficile,
spesso con aspetti di difficile
interpretazione nel loro significato biologico
molto influenzata dalle caratteristiche tecniche
del campione.
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Flogosi della mucosa endometriale
Sospetto di mancata ovulazione (costante o saltuaria)
Variazione temporale del momento dell’ovulazione
Sospetto di LPD (difetto della fase luteinica)
Procreazione assistita
LPD
*
luteal phase defect
or
inadequate luteal fase
* Jones GS. Curr Opin Obstet Gynecol 1991; 3(5):641-648
LPD
Non è un specifica alterazione endometriale
Maturazione secretiva morfologicamente precedente
di almeno 2 giorni quella attesa sulla base della
giornata post-ovulatoria
in 2 campionamenti endometriali consecutivi
Risponde alla domanda: la paziente ovula ma il suo corpo luteo
funziona adeguatamente ?
LPD
Associata a:
- alterazioni della follicologenesi
- difettiva funzione del corpo luteo
- anomala ripresa funzionale luteale postgravidica
- cause di disfunzione ovulatoria
- iperprolattinemia
- stato iperandrogenico
- marcata e rapida perdita di peso
- stress e allenamento atletico intenso
LPD
livelli di progesterone
e
biopsia endometriale
Strumenti di valutazione:
- quantità di progesterone circolante
- risposta endometriale al progesterone
LPD
e
biopsia endometriale
La biopsia endometriale è
veramente il
“gold standard”
nella definizione
di questa condizione ??
Conclusioni della revisione della letteratura
La biopsia endometriale:
1. Frequentemente sottostima il giorno del c.e.
2. Non dà risultati uniformi da ciclo a ciclo, anche se
letta dallo stesso operatore
3. Non ha una sufficiente riproducibilità interosservatore per essere un “barometro” credibile del
LPD (77% delle datazioni ha discrepanza di almeno 2
giorni)
4. I criteri tradizionali di datazione non sono così
precisi come considerati inizialmente e sono
soggetti ad una sensibile variabilità legata
all’operatore
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Flogosi della mucosa endometriale
Sospetto di mancata ovulazione (costante o saltuaria)
Variazione temporale del momento dell’ovulazione
Sospetto di LPD (difetto della fase luteinica)
Procreazione assistita
VALUTAZIONE DEGLI EFFETTI DELL’INDUZIONE
DELL’OVULAZIONE NELLA PROCREAZIONE
ASSISTITA
OGGI INDISPENSABILE PER AFFRONTARE
UN TENTATIVO PROCREATIVO ASSISTITO
GRAVATO DA RIDOTTE POSSIBILITA’
DI SUCCESSO
VALUTAZIONE DEGLI EFFETTI DELL’INDUZIONE
DELL’OVULAZIONE NELLA PROCREAZIONE
ASSISTITA
Nonostante i suoi limiti la b.e. in questo ambito produce
risultati migliori che nella diagnostica di LPD.
Procreazione assistita:
spesso il momento dell’ovulazione è certo, poichè indotto
LPD:
momento dell’ovulazione è presunto sulla base dei tassi di
ormoni circolanti
Conclusioni della revisione della letteratura
su infertilità e biopsia endometriale
A. La datazione istologica del c.e. è uno strumento
inadeguato per la valutazione della LPD (1)
B. Sebbene la biopsia endometrile sia una tecnica
relativamente apprezzabile le sue ricadute diagnostiche e
terapeutiche sono limitate (valutazione su 774 b.e. per infertilità) (2)
C. La biopsia endometriale è vantaggiosa solo se eseguita
nell’aborto abituale e nell’induzione farmacologica
dell’ovulazione (2)
(1) Murray MJ et all, 2004
(2) Davidson Bj et all, 1987
Esitono vie alternative ?
Ciclina E e p27 *
Ciclina E espressa nei nuclei delle ghiandole in fase
proliferativa.
La sua permanenza in fase luteinica correla con
l’infertilità e potrebbe marcare una diminuita
recettività endometriale alla gravidanza.
.... ma per ora solo dati preliminare da confermare
* Dubovy RC et coll. Fertil Steril, 2003