L’infermiere Case manager nel
trattamento della depressione grave
ricorrente nella comunità
Dr.Claudio Lucii
Responsabile UFSMA USL 7 di Siena
Zona Alta Valdelsa
1
La presentazione:
-la depressione grave
-il modello del case manager,aspetti
generali
-presentazione di un progetto terapeutico
individualizzato
-la valutazione.
2
IL PROGETTO TERAPEUTICO INDIVIDUALIZZATO
3
La depressione “grave”
Con il termine grave noi intendiamo un quadro psicopatologico che
soddisfa almeno uno di questi criteri:
-rischio suicidiario valutato clinicamente e con scale Hamilton o
Madrs.
-alto rischio di ricorrenza e di persistenza del disturbo.
-alto rischio di disabilità sociale.
-rischio di non aderenza al trattamento integrato.
Il paziente di solito ha avuto almeno un ricovero nella propria vita per
disturbo depressivo.
4
Spesso sono presenti piu’ di uno di questi
fattori.
Viene applicato il modello case manager
sia alle depressioni maggiori unipolari
ricorrenti che agli episodi depressivi in
corso di disturbo bipolare.
5
L'UFSMA Alta Valdelsa della USL 7 partecipa
allo studio LAST (Litio e terapia standard nella
depressione resistente):
multicentrico
no profit
promosso dall'Università di Verona
Finora randomizzati allo studio 3 pazienti del
servizio.
6
Carlo Puccioni
Coordinatore infermieristico USL 7 di Siena
Zona Alta Valdelsa
Il progetto “Case Manager” è stato inserito negli
obiettivi di sviluppo del Dipartimento di Salute
Mentale della Azienda USL 7 di Siena nel 2009.
E’ una modalità di lavoro che riprende principi
già applicati negli anni scorsi e presentati nella
letteratura scientifica a riguardo del
trattamento territoriale di alcune patologie
soprattutto per le malattie a lungo decorso.
Questo primo prodotto esperienziale ,(se pure
parziale) è esplicativo di tutto il gruppo
assistenziale che con il febbraio2010,con la
costituzione della UO/UF Ass.za Inf.ca Salute
Mentale( a bacino di ASL), vede tutti percorsi
ass.li ricompresi in un unico modello e non
variegato per le 4 zone.
8
CASE MANAGER
TANTI SUONI PER
UN’UNICA ARMONIA
9
LO SFONDO DEL CASE MANAGEMENT
è
il movimento di deistituzionalizzazione e
prevenzione
passare dalla segregazione
all' appartenenza
è
affrontare le cronicità con
PROGETTI ASSISTENZIALI ricostruendo l’unità del
bisogno
è
la riduzione della spesa evitando interventi
sovrabbondanti che riducono l’autonomia
è
la crescita e lo sviluppo
nei luoghi di vita
10
è
la riduzione della spesa evitando interventi
sovrabbondanti che riducono l’autonomia
è
Andare incontro ai bisogni delle persone
è
Continuità delle “Cure”
11
LO SFONDO DEL CASE
MANAGEMENT
è
individualizzazione
dell’intervento diversificando
l’offerta dell’aiuto
è
PROMUOVERE L’AUTONOMIA E LA CRESCITA DI
OGNUNO NEL PROPRIO AMBIENTE DI VITA
12
IL CASE MANAGEMENT
vantaggi
sul piano sanitario
•
•
•
•
riduce i costi della cura;
previene le ricadute;
migliora la compliance terapeutica;
incrementa salute psicofisica delle persone.
sul piano sociale
•
•
•
•
combatte lo stigma;
implementa la rete dei servizi;
facilita inserimento ed inclusione;
produce un effetto moltiplicatore.
13
CASE MANAGER SIGNIFICA
lavorare in una prospettiva di ben-essere
di reale “presa in carico”
significa …
ascoltare ciò che la persona dice
cooperare per promuovere sinergie,
personalizzare ogni intervento in un progetto
condiviso, continuativo, organico e
coordinato
garantire la dignità di ognuno
CONCRETIZZARE E UMANIZZARE il
prendersi cura, per rendere REALE un sogno
virtuale!
14
L'infermiere Case Manager:
Gestisce la comunicazione: è referente nella
comunicazione con la collaborazione del
gruppo
Coordina le decisioni prese all’interno
dell’equipe
E’ Responsabile dell’assesment della
pianificazione della valutazione dell’ass.za
erogata
ma la sua responsabilità deve essere
condivisa dal gruppo nella realizzazione
del progetto
15
L'infermiere Case Manager




FUNZIONI
Pianifica l'intervento utilizzando la scala HoNOS,
definendo un progetto ass.le, priorità, tempi di
esecuzione e valutazione
Monitorizza l'esecuzione del progetto da parte
dell’equipe e corregge le eventuali criticità in
collaborazione con gli altri membri dell'equipe
E' referente del caso. Nel caso di assenza sono
referenti gli altri membri dell'equipe
E' responsabile degli interventi di verifica e
valutazione
16
L'infermiere Case Manager
FUNZIONI
• E’ responsabile della continuità del programma
di trattamento. E coordinatore dello stesso.
Organizza e temporizza le verifiche del
programma.
• E’ coordinatore organizzativo degli interventi
infermieristici sul paziente e sul nucleo familiare,
riferendo in questo al coordinatore
infermieristico E ALL'EQUIPE.
• Partecipa attivamente al programma valutativo:
Scheda Honos, temporizzando e realizzando le
verifiche.
• E’ l’infermiere che ha la massima conoscenza
possibile sul paziente.
17
L'infermiere Case Manager FUNZIONI
• E’ l’infermiere che periodicamente , secondo tempi
stabiliti, riferisce all’intera equipe dell’UFSMA nelle
riunioni allargate periodiche dedicate al paziente o
giornaliere, dell’andamento del programma di cura, di
presa in carico , (“unitamente”-concordemente al
medico referente e all’assistente sociale alla micro
equipe.
• All’interno della microequipe curante è colui che anche
se non in modo esclusivo, ma prevalente, svolge funzioni
di facilitatore per il paziente verso : MMG, assistente
sociale, agenzie sanitarie varie, agenzie del lavoro e
della casa. In questo è coadiuvato dai colleghi della
microequipe.
• L’attività professionale quotidiana sul paziente non è
svolta dal case manager, ma da tutta l’equipe
infermieristica. Il case manager è coordinatore degli
interventi infermieristici.
18
Ringrazio il gruppo infermieristico
che ha permesso questo lavoro
e i Presenti per il cortese ascolto
19
Non é perché le cose
sono difficili che non
osiamo. E’ perché non
osiamo che sembrano
difficili!
Seneca
20