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RICHIESTA DI ASSEGNI CIRCOLARI
ALLA BANCA DI CREDITO COOPERATIVO DI SAN MARZANO DI SAN GIUSEPPE (TA)
Filiale: __________________________________ lì ______________
T/NT*
N.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ALL’ORDINE DI:
IMPORTO
TOTALE €
* T=TRASFERIBILE; NT=NON TRASFERIBILE
Favorite consegnare
a me medesimo
al mio incaricato
Sig. ____________________________________________________________________________
i sopra richiesti n. ___________________ assegni per complessivi € ______________________________________________________
contro versamento della stessa cifra come da distinta a parte
che addebiterete sul mio C/C n. ________________________
FIRMA DEL RICHIEDENTE ______________________________________
Ritirati n. _________________ assegni sopradescritti
FIRMA ________________________________________
Data ____________________
Nominativo di chi esegue l’operazione _________________________________________
CAG ____________________
Codice Fiscale
Data
FIRMA ____________________________________________
___________
Tipo e num. doc.
______________________
Visto per l’autenticità ___________________________________
DISPOSIZIONI VARIE REGOLATE IN C/C
NUMERO C/C
FILIALE
INTESTAZIONE C/C
_________________
__________________________
___________________________________________________________
Vi preghiamo di voler eseguire le disposizioni sotto indicate regolando le stesse tramite il mio/nostro conto
corrente che Vorrete:
ADDEBITARE
ACCREDITARE
PROVVEDERE A
IMPORTI
SPAZIO RISERVATO ALLA CASSA
RICEVUTO IL
ESEGUITO IL
FIRMA
________________________________________
(DATA)
FIRMA
______________________________________________________________
(FIRMA DEL/DEI CORRENTISTA/I)
ORDINE DI BONIFICO/ACCREDITO
Vogliate eseguire il bonifico sotto descritto, contro:
addebito in c/c n° _______________ valuta __________ intestato a _________________________________
pagamento per cassa come da distinta di versamento
Ordinante _____________________________________ per conto _____________________________________
1) IMPORTO € _______________________ importo in lettere ____________________________________
VAL. BENEFICIARIO _______________ BENEFICIARIO ____________________________________
INDIRIZZO ________________________ C.A.P. _________ LOCALITA’ ________________________
COORDINATE BANCARIE BENFICIARIO
IBAN
IT
00
A
00000
00000
00*000000000
BANCA ___________________________________ FILIALE __________________________________
Causale _______________________________________________________________________________
2) IMPORTO € _______________________ importo in lettere ____________________________________
VAL. BENEFICIARIO _______________ BENEFICIARIO ____________________________________
INDIRIZZO ________________________ C.A.P. _________ LOCALITA’ ________________________
COORDINATE BANCARIE BENFICIARIO
IBAN
IT
00
A
00000
00000
00*000000000
BANCA ___________________________________ FILIALE __________________________________
Causale _______________________________________________________________________________
3) IMPORTO € _______________________ importo in lettere ____________________________________
VAL. BENEFICIARIO _______________ BENEFICIARIO ____________________________________
INDIRIZZO ________________________ C.A.P. _________ LOCALITA’ ________________________
COORDINATE BANCARIE BENFICIARIO
IBAN
IT
00
A
00000
00000
00*000000000
BANCA ___________________________________ FILIALE __________________________________
Causale _______________________________________________________________________________
RISERVATO ALLA BANCA
Il Preposto ___________________
Il cassiere ___________________
Importo operazione ____________
Spese
____________
Commissioni
____________
TOTALE
____________
Ai sensi dell'art. 13 della legge n. 15/1980 e succ.
modifiche ed integrazioni, si dichiara che la presente
operazione viene eseguita per conto di:
Cognome
Nome
CAG
nato/a a
il
residente
Cod.Fisc.
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
Firma _____________________________
Data ______________________________
DISTINTA VALORI PER CASSA
N.
Da €
500
200
100
50
20
10
5
monete
,00
,00
,00
,00
,00
,00
,00
TOT. DISTINTA €
Firma _________________________________________________