IL GIORNALE ITALIANO DI
CARDIOLOGIA INVASIVA
N. 3 • 2005
UN CASO DI ANEURISMA DELL'ARTERIA
POLMONARE ASSOCIATO AD INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA CRONICA
Alfredo Scoditti, Cesare Aversa, Alessandro Coltella, Gianfranco Ignone*,
Cristina Scoditti, Clemente Salerno
Ospedale Pneumologico «A. Galateo», S. Cesario (Lecce)
*Divisione di Cardiologia Ospedale «A. Perrino», Brindisi
Premessa
L’aneurisma dell’arteria polmonare è una condizione
patologica di raro riscontro e, su pochi casi segnalati in
letteratura, il riconoscimento della patologia è solitamente legato all’evenienza del quadro drammatico della
dissezione aneurismatica, che per lo più determina la
rottura dell’arteria in prossimità dell’origine, con conseguente emopericardio fatale.
Viene riportato un caso di aneurisma dei due rami dell’arteria polmonare in un paziente di 72 anni affetto da
severa insufficienza respiratoria cronica da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) ed obesità.
Caso clinico
Il paziente C.A., di 72 anni, di sesso maschile, fumatore
di 5-6 sigarette al dì, agricoltore, giungeva alla nostra
osservazione per dispnea gravissima, tosse secca e febbre
(38 °C). L’anamnesi familiare risultava negativa. Dall’anamnesi patologica remota emergeva che il paziente
era stato più volte ricoverato in ambiente ospedaliero per
insufficienza respiratoria cronica e da 5 anni era in terapia domiciliare con ossigeno liquido con ventimask al
28% (3 lt/min per 15 ore al giorno). Un controllo emogasanalitico, eseguito in aria ambiente, un mese prima
del ricovero, evidenziava i seguenti valori: PH 7,36,
PCO2 55 mmHg, PO2 50 mmHg.
Una radiografia del torace, eseguita ambulatorialmente
tre mesi prima del ricovero, evidenziava la presenza di
due grosse opacità in sede ilare bilateralmente (Fig. 1).
La spirometria, eseguita circa un mese prima del ricovero, mostrava un quadro di disventilopatia ostruttiva di
media gravità: FEVi = 1.300 lt, pari al 58% dei valori
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teorici; CVF = 2.500 lt., pari all’85% dei valori teorici;
FEVi/CVF = 55%, pari al 74% dei valori teorici.
All’esame obiettivo si evidenziavano cianosi marcata diffusa ed edemi periferici; all’ascoltazione del torace rantoli crepitanti bilaterali; all’ascoltazione cardiaca toni ovattati, ritmici e lieve soffio protodiastolico sul focolaio
polmonare. Si riscontrava inoltre modica epatomegalia,
una pressione arteriosa di 130/80 mmHg ed un peso
corporeo di kg 100.
Gli esami di routine effettuati all’ingresso mostravano
una leucocitosi neutrofila con aumento dei valori della
VES ed una iper-α2globulinemia. L’emogasanalisi
mostrava un PH di 7,35, con PCO2 di 66 mmHg e PO2
Figura 1. La radiografia del torace, effettuata 3 mesi prima del
ricovero, evidenzia la presenza di due grosse opacità in sede ilare
bilateralmente.
UN CASO
DI
ANEURISMA
DELL'ARTERIA
POLMONARE ASSOCIATO
A
AD INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA CRONICA
B
Figura 2. La TAC torace con e senza mezzo di contrasto evidenzia dilatazione aneurismatica delle arterie polmonari di oltre 6 cm di diametro.
di 26 mmHg. L’elettrocardiogramma evidenziava un ritmo sinusale con frequenza cardiaca di 90 bpm, P-Q pari
a 0,16", blocco di branca destra, deviazione dell’asse
elettrico a destra e onde «T» negative in sede antero-settale. La radiografia del torace evidenziava due grosse
opacità debordanti dal mediastino bilateralmente con
segni di stasi polmonare alle basi.
Il paziente era subito sottoposto a terapia intensiva con
cardiocinetici, anticoagulanti, diuretici, aminofillinici,
antibiotici ed ossigenoterapia.
A distanza di 48 ore dal ricovero, le condizioni cliniche
del paziente peggioravano e l’emogasanalisi di controllo
durante ossigenoterapia con ventimask al 28% 31t/min.
evidenziava i seguenti valori: PH 7,28, PCO2 80 mmHg
- PO2 45 mmHg.
Il paziente veniva pertanto sottoposto a ventilazione
meccanica assistita, essendo ancora vigile e collaborante.
Dopo due giorni si assisteva ad un miglioramento delle
condizioni generali ed un controllo emogasanalitico,
eseguito durante ossigenoterapia, mostrava i seguenti
valori: PH 7,36, PCO2 59 mmHg e PO2 68 mmHg.
Ulteriori controlli dimostravano un ulteriore miglioramento clinico e, a distanza di 10 giorni dal ricovero, un
altro esame emogasanalitico, durante ossigenoterapia,
mostrava i seguenti valori: PH 7,38, PCO2 47 mmHg e
PO2 77 mmHg.
Ottenuto il miglioramento delle condizioni cliniche il
paziente veniva sottoposto ad ulteriori accertamenti al
fine di definire meglio le opacità ilari rilevate alla
radiografia del torace eseguita all’ingresso. La TAC
torace con e senza mezzo di contrasto evidenziava dilatazione aneurismatica delle arterie polmonari di oltre 6
cm di diametro (Fig. 2). L’angio-RMN del torace eseguita in condizione di base e dopo mezzo di contrasto
e.v. evidenziava ectasia aneurismatica del tronco
comune della polmonare alla biforcazione che si estendeva in grossi aneurismi fusiformi del tronco principale e polmonare di destra e sinistra e diffusa alterazione
di segnale come da rallentamento e vorticosità del flusso (Fig. 3). L’esame mostrava, inoltre, modesta ipertrofia delle camere cardiache, soprattutto a carico del ventricolo destro. Il paziente veniva quindi sottoposto a
cateterismo cardiaco, con rilievo dei seguenti valori
pressori in mmHg: atrio dx 50/5 (media, 24) arteria
polmonare 48/23 (media, 35), media arterie polmonari destra e sinistra 10. L’angiografia polmonare mostrava dilatazione del tronco e la fase levografica appariva
rallentata con opacizzazione delle vene polmonari e
dell’atrio sx che apparivano di normali dimensioni
(Fig. 4). L’angiografia selettiva dell’arteria polmonare
destra e sinistra mostrava dilatazione aneurismatica
sacciforme di entrambi i rami. Alla coronarografia le
arterie coronariche apparivano normali per origine,
decorso e morfologia. All’aortografia soprasigmoidea
la valvola aortica appariva tricuspide e continente;
l’aorta ascendente, l’arco e l’aorta toracica discendente
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IL GIORNALE ITALIANO DI
CARDIOLOGIA INVASIVA
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Figura 3. L’angio-RMN del torace eseguita in condizione di base e dopo mezzo di contrasto e.v. evidenzia ectasia aneurismatica del
tronco comune della polmonare alla biforcazione con continuazione in grossi aneurismi fusiformi del tronco principale e polmonare
destro e sinistro e diffusa alterazione di segnale come da rallentamento e vorticosità del flusso.
Figura 4. L’angiografia polmonare mostra dilatazione del tronco
e fase levografica rallentata, con opacizzazione delle vene polmonari e dell'atrio sinistro di normali dimensioni.
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apparivano di normali dimensioni con lieve ateromasia
delle pareti.
L’ecocardiogramma mostrava fibrocalcificazione della
valvola aortica e mitralica, atrio sinistro ingrandito, ventricolo sinistro ipertrofico, sezioni di destra volumetricamente ai limiti alti, con moderato incremento della
pressione arteriosa polmonare sistolica. La broncoscopia
evidenziava corde vocali mobili, trachea lievemente
ridotta nel diametro trasversale come da condromalacia,
carena affilata, mobile e mediana, tutti i rami bronchiali
esplorabili sino a subsegmentari liberi e mobili in
entrambi gli emisistemi con speroni regolari. La mucosa
appariva moderatamente iperemica con scarse secrezioni
mucose. Infine, l’esame spirometrico effettuato dopo la
fase acuta evidenziava un deficit ventilatorio ostruttivo
di media gravità con i seguenti valori: FVC 2,5 lt (teorico 3,02) pari a 85%, FEVi 1.410 lt (teorico 2.330) pari
a 60%, FEVi/CVF 55% (teorico 75%) pari a 74%.
UN CASO
DI
ANEURISMA
DELL'ARTERIA
POLMONARE ASSOCIATO
Discussione
Oltre al quadro della dilatazione idiopatica dell’arteria
polmonare di cui esistono segnalazioni non recentissime
in letteratura(1), il dato più comune nella genesi dell’anomalia e nella sua possibile evoluzione in senso dissecante, è la presenza di ipertensione polmonare primitiva(2).
In letteratura sono stati riportati casi di aneurisma dell’arteria polmonare andati incontro a dissezione in soggetti affetti da ipertensione polmonare primitiva (3),
tubercolosi polmonare a evoluzione fibrotica (4), schistosomiasi (5) e da diverse anomalie cardiovascolari congenite(2,6,7), in particolare la pervietà del dotto di Botallo non
corretta chirurgicamente(2,7). E’ stata anche riconosciuta
un’origine infettiva degli aneurismi dell’arteria polmonare, in seguito allo sviluppo di un processo di endoarte-
AD INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA CRONICA
rite parietale in presenza di dotto di Botallo pervio(8). La
formazione di aneurismi delle arterie polmonari è stata
inoltre descritta nell’ambito della sindrome di Marfan(1,9)
e della sindrome di Behcet (10). Infine, sono stati segnalati
casi di rottura spontanea della parete arteriosa polmonare senza causa apparente(11).
Il caso da noi segnalato, sulla base di un’attenta valutazione del quadro clinico e strumentale, orienta verso la
natura congenita del tipo di aneurisma descritto. Infatti
il paziente è affetto da broncopatia cronica e obesità che,
come documentato, non avevano causato ipertensione
polmonare di rilievo; inoltre, malattie cardiache o vascolari congenite che potessero giustificare un aneurisma
secondario dell’arteria polmonare potevano essere escluse sulla base degli esami strumentali effettuati.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Clemente Salerno
Via Provenzale 11 - 73019 Trepuzzi (Lecce)
Tel./Fax 0832.757291 - E-mail: [email protected]
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