Istituto Onnicomprensivo
annesso al Convitto Nazionale “C. Colombo”
Ministero
dell’Istruzione,
Università e
Ricerca
Scuola primaria - scuole secondarie di I grado – liceo scientifico
Sede (uffici e scuole): Via Dino Bellucci, 4 - 16124 Genova; tel. 010.2512421 - fax 010.2512408
Succursale scuole don Milani-Colombo: Giardini Rosina, 1 - 16124 Genova; tel. 010.2512660 - fax 010.2512654
e-mail: [email protected] – pec: [email protected]
sito: http://www.convittocolombo.gov.it – Codice Fiscale: 95063860100
Allegato C
Al Dirigente Scolastico
della Scuola secondaria di I grado
“Don Milani” di Genova, associata all’I.O.
annesso al Convitto nazionale “C. Colombo”
OGGETTO: dichiarazione sostitutiva titoli ai sensi dell’art. 46
del D.P.R. 445/2000 (esente da imposta di bollo ai sensi dell’art.
37 del DPR 28.12.200, n. 445)
Il/la sottoscritto/a
Nome
Cognome
Nato a
Il
Residente in
Codice
fiscale
- presa visione del bando di concorso per la selezione di
personale
docente
a
tempo
indeterminato
della
scuola
secondaria statale al fine di ottenere l’utilizzazione per
l’a.s. 2013/14 sui posti disponibili presso la scuola
sperimentale “Don Milani” per svolgere le attività di
insegnamento, formazione, ricerca e documentazione previste
dalla sperimentazione autorizzata dal MIUR con D.M. prot. n.
4057/RU/U MIURAOODGOS del 15/6/2011 e prorogata con D.M. n.
282 dell’11/04/2013
- consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 DPR
445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza
dai
benefici
eventualmente
conseguiti
con
false
dichiarazioni;
- ai sensi e per gli effetti dell’ART. 46 del citato DPR
445/2000;
- sotto la propria responsabilità;
DICHIARA
Di possedere i seguenti titoli ai sensi dell’art. 4 del presente
Bando così come riportato di seguito.
1. Titoli di servizio (fino a un massimo di 13 punti)
Punteggio
Titoli di servizio
Per
ogni
anno
di
servizio
a
tempo
indeterminato
e
determinato in classi
a
Tempo
pieno
e
prolungato,
ovvero
che abbiano compreso
lo
svolgimento
di
attività opzionali ai
sensi dell’art. 10,
co. 2 del D. Lgs.
59/2004,
presso
scuole
paritarie
e
statali
Per
ogni
anno
di
servizio
a
tempo
indeterminato
e
determinato prestato
presso
scuole
sperimentali
o
partecipazione
a
progetti
di
sperimentazione
ex
art. 3 DPR 419.
Per
ogni
anno
di
svolgimento
di
incarichi specifici:
funzioni strumentali,
coordinatore
o
referente di progetti
o gruppi di lavoro in
ambiti attinenti alle
finalità
e
alle
attività previste dal
progetto
di
sperimentazione della
scuola,
funzione di
Operatore
Tecnologico,
di
Operatore
psicopedagogico,
di
distacco su progetti
ex art 14 L. 270/82.
(a cura del candidato)
Indicare gli anni scolastici
A.s. ____/____
A.s. ____/____
A.s. ____/____
A.s. ____/____
A.s. ____/____
A.s. ____/____
A.s. ____/____
A.s. ____/____
Indicare gli anni scolastici
A.s. ____/____
A.s. ____/____
A.s. ____/____
A.s. ____/____
A.s. ____/____
Indicare gli anni scolastici
e tipologia di incarico
A.s.____/____, ______________
A.s.____/____, ______________
A.s.____/____, ______________
A.s.____/____, ______________
A.s.____/____, ______________
A.s.____/____, ______________
A.s.____/____, ______________
A.s.____/____, ______________
A.s.____/____, ______________
A.s.____/____, ______________
A.s.____/____, ______________
A.s.____/____, ______________
A.s.____/____, ______________
A.s.____/____, ______________
A.s.____/____, ______________
A.s.____/____, ______________
A.s.____/____, ______________
A.s.____/____, ______________
(A cura della
Commissione)
Punti 0,25
per ogni
anno fino ad
un massimo
di punti 2.
Punti
______/2
Punti 1 fino
ad un
massimo di
punti 5.
Punti
______/5
Punti 0,25
fino ad un
massimo di
punti 5.
Punti
______/5
2
A.s.____/____, ______________
A.s.____/____, ______________
Per
ogni
anno
di
svolgimento
della
funzione
di
Supervisore presso le
Scuole
di
Specializzazione
all’Insegnamento
Secondario
(S.S.I.S.), ovvero di
Tutor coordinatore o
organizzatore
di
Tirocinio
Formativo
Attivo.
Per
ogni
anno
di
servizio prestato in
posizione di comando
e/o utilizzo presso
Ministeri,
U.S.R,
Ansas
(ovvero
ex
IRRSAE e IRRE) in
ambiti attinenti alle
finalità
e
alle
attività previste dal
Progetto
di
sperimentazione.
Indicare gli anni scolastici
e tipologia di incarico
A.s.____/____, ______________
A.s.____/____, ______________
A.s.____/____, ______________
A.s.____/____, ______________
A.s.____/____, ______________
A.s.____/____, ______________
A.s.____/____, ______________
A.s.____/____, ______________
Indicare gli anni scolastici
ed ente di riferimento
A.s.____/____, ______________
A.s.____/____, ______________
A.s.____/____, ______________
A.s.____/____, ______________
Punti 0,25
per ogni
anno fino ad
un massimo
di punti 2.
Punti
______/2
Punti 0,50
per ogni
anno fino ad
un massimo
di punti 2.
Punti
______/2
TOTALE
_______/13
2. Titoli culturali (fino a un massimo di 6 punti)
Punteggio
Titoli culturali
Per ogni titolo di
studio universitario
di livello pari o
superiore
a
quelli
che
danno
accesso
all’insegnamento, per
il
dottorato
di
ricerca o diploma di
perfezionamento
equiparato per legge
o per Statuto, per il
diploma
di
(a cura del candidato)
Indicare anno accademico e
tipologia di titolo
A.a. ____/____, _____________
A.a. ____/____, _____________
A.a. ____/____, _____________
(A cura della
Commissione)
Punti 1,5
fino ad
massimo di
punti 3.
Punti
______/3
3
specializzazione
universitario
di
durata pluriennale.
Per ogni Diploma di
perfezionamento,
Master universitario
di I e II livello di
durata
annuale,
(corrispondenti
a
1500
ore
e
60
crediti)
con
esame
finale.
Per ogni attestato di
frequenza di corsi di
perfezionamento
universitario
inferiori a 60 CFU,
con
esame
finale,
coerente
con
gli
insegnamenti ai quali
si
riferisce
la
graduatoria,
nell’ambito
delle
scienze
dell’educazione
e/o
inerente al Progetto
di Sperimentazione.
Indicare anno accademico e
tipologia di titolo
A.a. ____/____, _____________
A.a. ____/____, _____________
Indicare anno accademico e
tipologia di titolo
A.a. ____/____, _____________
A.a. ____/____, _____________
Punti 1 fino
ad massimo
di punti 2.
Punti
______/2
Punti 0,50,
fino ad un
massimo di 1
punti.
Punti
______/1
TOTALE
_______/6
3. Titoli professionali (fino a un massimo di 25 punti)
Punteggio
Titoli professionali
Per
il
possesso
dell’abilitazione per
l’accesso al ruolo di
appartenenza,
conseguita
tramite:
concorso ordinario a
cattedre, Scuola di
Specializzazione
all’Insegnamento
Secondario
(S.S.I.S.), sessione
riservata di esami di
cui alla legge n. 124
del giugno 1999.
(a cura del candidato)
Indicare l’anno di
conseguimento e classe di
concorso
Anno _____, classe _____
(A cura della
Commissione)
Punti 3
Punti
______/3
4
Per
ulteriori
abilitazioni
all’insegnamento
o
per il possesso del
il titolo di idoneità
alle
attività
didattiche
di
sostegno nella scuola
secondaria.
Indicare l’anno di
conseguimento e la classe di
concorso
Anno
Anno
Anno
Anno
_____,
_____,
_____,
_____,
classe
classe
classe
classe
_____
_____
_____
_____
Punti 0,50
per titolo
fino ad un
massimo di
punti 2.
Punti
_____/2
Indicare titolo, anno di
svolgimento ed ente
organizzatore
Per
ogni
corso
o
seminario
di
aggiornamento
o
formazione (anche in
modalità
blended
learning),
organizzati da enti
pubblici o privati di
rilevanza
nazionale
con un impegno non
inferiore a 50 ore,
su
tematiche
attinenti al Progetto
sperimentale,
in
qualità di corsista
Per le attività di
formatore, in corsi
organizzati da enti
pubblici o privati di
rilevanza nazionale,
su
tematiche
attinenti
alla
propria disciplina di
insegnamento
o
al
progetto
sperimentale,
in
proporzione
alla
durata del corso
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Punti 0,25
fino ad un
massimo di
punti 2.
Punti
_____/2
Indicare titolo, anno di
svolgimento ed ente
organizzatore
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
Da 0,25 fino
ad un
massimo di
punti 6.
Punti
_____/6
5
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Per
certificazioni
internazionali
attestanti
la
padronanza
di
una
lingua straniera pari
o
superiore
al
livello B2 del Quadro
Indicare denominazione della
certificazione, livello CEFR
e anno di conseguimento
Denominazione ____________
Livello __________________
Anno _____________________
Punti 1 fino
ad un
massimo di
punti 1
Punti
_____/1
6
europeo
di
riferimento
per
le
lingue. Per i docenti
di lingua straniera
si
valutano
solo
certificazioni
pari
al livello C2.
Per titoli di studio,
diplomi, attestati di
competenza
relativi
all’insegnamento
dell’italiano
come
lingua seconda.
Per
attestati
di
competenza
relativi
alle
Tecnologie
Informatiche e della
Comunicazione.
Indicare denominazione e anno
di conseguimento
Denominazione ____________
Livello __________________
Anno _____________________
Indicare tipologia e anno di
conseguimento o svolgimento
Punti 0.50
fino ad un
massimo di
punti 1
Punti
______/1
Fino a un
massimo di
10 punti
Punti
______/10
Suddivisi
come segue:
-ECDL, anno _________
-EPICIT, anno _______
-Progr.
di
sviluppo
delle
tec. Didatt., anno/i _______
Punti 1 per
ciascuno
attestato
Punti ______
Punti 0,50
Partecipazione certificata a per ciascuna
progetti che prevedono l’uso partecipaz.
delle tecnologie, in ambito
europeo – nazionale – locale
o
di
istituto,
realizzati Punti ______
negli ultimi 6 anni:
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
7
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Titolo _____________________,
Anno_____, Ente ____________.
Attività
di
formazione
nell’ambito delle tecnologie
informatiche
telematiche
e
multimediali
Titolo _____________________,
Anno_____, Durata___________,
Destinatari _________________
Titolo _____________________,
Anno_____, Durata___________,
Destinatari _________________
Titolo _____________________,
Anno_____, Durata___________,
Destinatari _________________
Titolo _____________________,
Anno_____, Durata___________,
Destinatari _________________
Titolo _____________________,
Anno_____, Durata___________,
Destinatari _________________
Titolo _____________________,
Anno_____, Durata___________,
Destinatari _________________
Attività di tutor d’aula in
corsi di formazione;
Titolo _____________________,
Anno_____, Durata___________,
Destinatari _________________
Titolo _____________________,
Anno_____, Durata___________,
Destinatari _________________
Titolo _____________________,
Anno_____, Durata___________,
Destinatari _________________
Titolo _____________________,
Anno_____, Durata___________,
Da 0,50 fino
a 2 punti
(in
relazione
alla durata
e ai
destinatari
dei corsi)
Punti ______
Da 0,25 a
0,50 punti
(in
relazione
alla durata
e ai
destinatari)
Punti _____
8
Titolo _____________________,
Anno_____, Durata___________,
Destinatari _________________
Esperienze
documentate,
di
durata superiore ad un anno,
nell’allestimento,
gestione,
manutenzione, di laboratori
multimediali, di reti locali
e sistemi di connessione al
web, con riferimento sia ai
dispositivi
hardware
che
software. In alternativa, per
servizio svolto in qualità di
insegnante
tecnico
pratico
(specializzazione
informatica), esercitato per
almeno un anno
Punti 5 fino
un massimo
di punti 10
Punti ___/10
Tipologia ___________________
Anno/i ____ Presso___________
Tipologia ___________________
Anno/i ____ Presso___________
TOTALE
_______/25
4. Titoli scientifici (fino a un massimo di 6 punti)
Punteggio
Titoli scientifici
Per
ogni
pubblicazione, opera
di ricerca, prodotto
multimediale
pertinente
con
le
finalità del progetto
di sperimentazione.
(A cura della
Commissione)
(a cura del candidato)
Indicare titolo, anno e
tipologia di pubblicazione
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
Punti 1 fino
ad un
massimo di
punti 6.
Punti ______/6
TOTALE
_______/6
Data ___________________
Firma________________________
(per esteso)
9