Prontuario alle dimissioni 2014
Il prontuario alle dimissioni è uno strumento a disposizione dello specialista ospedaliero, per
agevolarlo nella scelta dei farmaci con il miglior profilo costo \ efficacia, che richiama al contempo
gli obblighi normativi vigenti per determinati farmaci (rispetto delle Nota AIFA, compilazione
corretta del piano terapeutico, ricette limitative per alcuni farmaci etc. ).
Il ruolo dello specialista ospedaliero nella scelta della terapia con i farmaci più appropriati è
fondamentale, in quanto molte scelte terapeutiche, anche per farmaci destinati a patologie croniche,
sono effettuate direttamente dallo specialista e l’attività prescrittiva del medico di medicina generale
è agevolata se gli pervengono indirizzi terapeutici coerenti con i principi di appropriatezza,
limitazioni prescrittive, corretta allocazione delle risorse.
Un rapporto fluido nella continuità ospedale \territorio deve quindi garantire da un lato il corretto
rispetto della normativa, onde evitare tra l’altro le peregrinazioni del paziente tra specialista e
medico di medicina generale in caso di incongruenze, e dall’altro lato che i principi di carattere
farmaco economico siano condivisi e accettati sia al livello specialistico che territoriale.
Per questo motivo verranno di seguito ricordate alcune modalità prescrittive e principi a carattere
generale, oltre che fornire link pratici e allegati che possano essere utili al momento prescrittivo.
Farmaci sottoposti a piano terapeutico
Alcuni farmaci possono essere prescritti solo se lo specialista (a volte identificato nel dettaglio della
branca specialistica richiesta o della struttura in cui opera), compila uno specifico modulo ,
denominato piano terapeutico. Il template del modulo può essere lo stesso anche per principi attivi
diversi o può essere specifico per alcuni principi attivi, a seconda di quanto stabilito a livello
ministeriale. Da alcuni anni esiste poi una modalità più stringente di compilazione del piano
terapeutico, che avviene attraverso delle specifiche piattaforme informatiche AIFA, accessibili via
web, per il monitoraggio di specifici farmaci che sono prescrivibili in SSN solo per la coorte di
pazienti che risulti clinicamente eleggibile dopo aver inserito le specifiche presenti nella piattaforma
di monitoraggio.
Si ricorda che, per i farmaci NON sottoposti alla compilazione del piano terapeutico tramite
piattaforma AIFA, la ASL di Milano – al fine di agevolare la corretta compilazione del piano e la
circolazione della informazione – ha da anni predisposto una piattaforma informatizzata per la
compilazione dei piani terapeutici, disponibile all’indirizzo web https://pianiterapeutici.asl.milano.it
previo accreditamento del singolo specialista per il tramite della Direzione Sanitaria della struttura
cui afferisce. Pertanto lo specialista che desideri accedere a questa piattaforma può contattare la
propria Direzione Sanitaria, richiedendo le credenziali di accreditamento alla piattaforma ASL e
inviando per conoscenza la richiesta anche all’indirizzo mail [email protected].. La
compilazione con la piattaforma informatizzata ASL supporta lo specialista, impedendo la
compilazione di piani incongruenti o errati, fornisce in automatico l’anagrafica aggiornata delle
specialità medicinali afferenti a quel piano, nonché l’anagrafica corretta di tutti i cittadini lombardi,
garantisce allo specialista un proprio archivio informatico dei piani compilati, senza necessità di
dover consultare un archivio cartaceo al momento del rinnovo. La piattaforma di ASL non è al
momento dotata di firma elettronica e, benché adottata anche da altre ASL lombarde, è visibile solo
presso la ASL di Milano. Questi due limiti comportano che, dopo la compilazione del piano, sia
necessario:
a) Per assistiti residenti nella ASL di Milano = stampare e firmare una copia del
piano terapeutico che il paziente consegnerà al proprio medico di medicina
generale per la successiva prescrizione su ricettario SSN. NON è necessario
che venga trasmessa una copia cartacea del piano alla ASL, perché tale obbligo
è già soddisfatto dalla sua compilazione sulla piattaforma informatica ASL
b) Per assistiti NON residenti nella ASL di Milano = stampare e firmare DUE
copie del piano: una sempre destinata al Medico di medicina generale per il
tramite del paziente e l’altra alla ASL di residenza del paziente
Nel caso di compilazione di piano terapeutico tramite la piattaforma di monitoraggio AIFA – ove
richiesto dalla normativa – devono essere stampate sempre DUE copie del piano terapeutico, non
firmate in quanto l’accesso alla piattaforma AIFA identifica univocamente lo specialista
prescrittore. Una copia è destinata al medico di medicina generale e l’altra copia va recapitata alla
ASL preferibilmente per il tramite della Direzione sanitaria a cui il medico specialista afferisce
oppure per il tramite del paziente. La Direzione sanitaria trasmette i piani terapeutici alla ASL di
Milano SSD Governo della Farmaceutica (Via Ippocrate 45 20161 Milano, fax 02.8578.2550, mail
[email protected]), mentre il paziente deve consegnare il piano TASSATIVAMENTE al
proprio distretto ASL di competenza territoriale.
Si riportano nell’allegato 1 i farmaci sottoposti a piano terapeutico alla data del 15 settembre 2014 ,
specificando quali siano quelli vincolati a da uno specifico template o dalla compilazione nella
piattaforma AIFA.
Farmaci a prescrizione limitativa
Alcuni farmaci prevedono che la dispensazione in SSN sia effettuata unicamente se la prescrizione
provenga da determinati specialisti. Qualora però il farmaco sia soggetto a piano terapeutico,
l’obbligo è già assolto dalla presenza del piano e il medico di medicina generale, conservando copia
del piano, può procedere alla prescrizione su ricettario SSN. Viceversa, se il farmaco NON è
sottoposto a piano, dovrà essere OBBLIGATORIAMENTE lo specialista a redigere le singole
prescrizioni sul ricettario SSN.
Si allega elenco al 15 settembre 2014 dei farmaci sottoposti a ricetta limitativa (allegato 2)
Prescrizioni o modifiche di terapie erogati in SSN
La scelta della terapia da erogarsi in SSN più appropriata per un paziente deve avvenire in coerenza
con i seguenti principi:
 Rispetto delle indicazioni terapeutiche in scheda tecnica del farmaco. L’utilizzo di
medicinali al di fuori di queste indicazioni non è a carico del SSN e prevede l’acquisizione
di consenso informato da parte del paziente. Unica eccezione è costituita dai farmaci facenti
parte degli elenchi di cui alla Legge 648\96 (si allega link :
http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/normativa-di-riferimento-sperimentazioneclinica) che però non sono erogati su ricettario SSN, ma vengono dispensati direttamente
dall’ospedale al singolo paziente. L’ASL rimborsa poi all’ospedale la spesa sostenuta,
previa rendicontazione del farmaco nella tipologia 3 del file F
 Rispetto
delle
Note
AIFA,
ove
presenti
(si
allega
link
http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/note-aifa) che limitano la concedibilità SSN
rispetto alle indicazioni contenute in scheda tecnica. Una eventuale scelta terapeutica al di
fuori di quanto previsto dalle Note AIFA, ma all’interno delle indicazioni previste in scheda
tecnica, è a carico del paziente, ma non necessita di suo consenso informato.
 Coerenza con le linee guida concordate con la ASL per determinate patologie (link alle
linee guida …)
 Coerenza con i profili costo\efficacia per uno specifico farmaco in un determinato paziente,
al fine di garantire un corretto uso delle risorse e riduzione degli sprechi. A questo fine si
raccomanda di dare la priorità alle terapie con farmaci con principio attivo a brevetto
scaduto (farmaci equivalenti) che garantiscono tra l’altro livelli di sicurezza d’impiego
elevati, in quanto si tratta di molecole da decine d’anni in terapia e di uso ampiamente
consolidato. I farmaci con principio attivo a brevetto scaduto sono caratterizzati da minori
costi per il SSN e consentono di reinvestire risorse per garantire tra l’altro terapie con
farmaci di più recente registrazione, spesso di fascia H e erogabili solo tramite file F.
Mensilmente, AIFA aggiorna l’elenco dei principi attivi a brevetto scaduto indicando il
prezzo di rimborso in SSN di ogni principio attivo. Si allega quindi il link da cui è possibile
consultare l’aggiornamento vigente e l’elenco dei relativi prodotti e prezzi (lista di
trasparenza, si allega link http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/liste-di-trasparenzae-rimborsabilit%C3%A0) . I principi attivi a brevetto scaduto possono essere
commercializzati come specialità o come farmaci generici, privi di nome di fantasia ma
bioequivalenti alla specialità di riferimento. Qualora un farmaco costituito da un principio
attivo a brevetto scaduto abbia costo superiore a quello riportato nell’elenco AIFA, il SSN
rimborsa SOLO il costo riportato in elenco e l’eventuale differenza è a carico SEMPRE del
paziente, qualunque siano le motivazioni che abbiano portato alla scelta di quella specifica
denominazione commerciale e qualunque sia l’esenzione in possesso al paziente. La
prescrizione di un farmaco con principio attivo a brevetto scaduto comporta che in farmacia
venga erogato uno dei prodotti commerciale con prezzo allineato a quello indicato in elenco
AIFA, qualunque sia l’indicazione apposta dal prescrittore sulla ricetta (principio attivo
\nome commerciale della specialità \ indicazione del principio attivo e della ditta produttrice
del generico). Qualora il prescrittore voglia garantire al paziente continuità di terapia nel
tempo rispetto alla ditta produttrice del farmaco erogato, lo deve specificare in ricetta
indicando sia la ditta produttrice (o il nome commerciale) che adeguate ed esaurienti
motivazioni; ovviamente se la specifica commerciale indicata (nome della specialità o nome
della ditta produttrice del generico) ha prezzo superiore a quello di riferimento in elenco
AIFA, il paziente sarà tenuto, come sopra ricordato, a farsi carico della differenza prezzo.
Un’altra potenziale fonte di risorse per il SSN e di farmaci con favorevole profilo costo \
efficacia è costituita dai farmaci biosimilari. Essi sono farmaci biotecnologici a brevetto
scaduto, prodotti da altre ditte rispetto al produttore del farmaci originatore, ex titolare di
brevetto; sono contraddistinti da nomi commerciali di fantasia e non, a differenza degli
equivalenti, dal nome del principio attivo affiancato dal nome del produttore. Come i
farmaci equivalenti, anche i farmaci biosimilari hanno un costo ridotto rispetto a principi
attivi simili e ancora coperti da brevetto, ma in questo caso le procedure di produzione
biologica sono tali che non è implicita l’automatica sostituzione tra diversi prodotti
commerciali di uno stesso principio attivo, come avviene invece per i farmaci equivalenti.
Infatti la possibile variabilità biologica, anche ai fini di eventuali immunogenicità, comporta
che la farmacia sia tenuta obbligatoriamente a consegnare al paziente il prodotto
commerciale indicato dal prescrittore sulla ricetta SSN e che eventuali differenze di prezzo
di farmaci costituiti dalla stessa molecola biologica attiva non siano mai a carico del
paziente, ma sempre sopportate dal SSN. Pertanto ogni paziente dovrebbe essere
“fidelizzato” ad uno specifico prodotto per tutta la durata della terapia, evitando gli shift tra
prodotti costituiti dalla medesima molecola biologica.. per questo motivo la prima scelta
terapeutica (paziente “naive” cioè che non ha mai effettuato terapia con quella molecola) va
condotta privilegiando i farmaci biosimilari, a parità di indicazioni rispetto all’originatore,
perché hanno costi inferiori per il SSN. Per garantire tutto ciò, il prescrittore – sia lo
specialista che il medico di medicina generale – è opportuno che indichi SIA nella ricetta
SSN CHE nel piano terapeutico il nome commerciale del prodotto (privilegiando, come si è
detto, i farmaci biosimilari nel paziente naive) e non il nome della molecola biologicamente
attiva, così da evitare che al paziente vengano erogati, di volta in volta, prodotti commerciali
diversi in farmacia della stessa molecola biologicamente attiva. Si allega (allegato 3)
l’elenco al 15 settembre 2014 dei farmaci biotecnologici per i quali è commercializzato il
biosimilare (indicato in grassetto)
Lo specialista che redige consigli terapeutici per il medico di medicina generale è tenuto ad indicarli
specificando il principio attivo ( o il gruppo terapeutico omogeneo) e non il nome commerciale del
farmaco (con l’eccezione sopra citata dei farmaci biotecnologici/biosimilari, per i quali va indicato
il nome commerciale del farmaco).
Dal momento che anche gli specialisti sono in possesso di ricettario SSN, anche al fine di agevolare
il paziente, è opportuno che la prescrizione in SSN sia effettuata direttamente dallo specialista al
momento del contatto con il paziente. In specifico, per garantire una migliore comprensione
sull’andamento delle prescrizioni, questo deve avvenire con particolare riguardo per prescrizioni di
farmaci appartenenti agli ATC C10(statine),C08 - C09 - C010(antiipertensivi), N06( antidepressivi)
M01- antinfiammatori e antireumatici ,M05- farmaci per il trattamento delle malattie delle ossa
,J01-antibatterici per uso sistemico.
Distribuzione per conto (DPC)
Al fine di diminuire i costi dei farmaci in SSN agendo anche sul prezzo di acquisto degli stessi, e
non solo sulle scelte prescrittive, le ASL possono acquistare direttamente i farmaci compresi
nell’elenco AIFA PHT (prontuario ospedale territorio) e consegnarli alle farmacie del territorio. Le
farmacie li consegneranno ai pazienti, previa presentazione della relativa ricetta SSN, ricevendone
solo un compenso per la prestazione effettuata. Questa procedura comporta un risparmio per il SSN
in quanto il prezzo di acquisto di un farmaco da parte della ASL e il compenso per la farmacia sono
meno onerosi per il SSN rispetto al prezzo di rimborso tradizionale in SSN.
Il farmaco acquistato dalla Asl può essere consegnato al paziente, a condizione che non sia
prescritto insieme ad altri farmaci che seguono la normale via distributiva (ossia acquisto da parte
delle farmacie e rimborso alle stesse ai costi SSN). E’ necessario pertanto che in caso di politerapie,
il proscrittore rediga ricette SSN che riportino unicamente i farmaci in distribuzione per conto ASL.
Si allega elenco dei farmaci che in ASL Milano al 15 settembre 2014 sono sottoposti a questa
modalità distributiva (allegato 4).