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Anatomia chirurgica
CAPITOLO
Vito D’Andrea, Matteo De Stefano,
Enrico De Antoni
Anatomia chirurgica
della tiroide
La ghiandola tiroide è un organo della
regione anteriore del collo, situato nella
metà inferiore, sotto e sui lati del laringe, davanti e sui lati della trachea e dell’esofago, tra le due arterie carotidi comuni. Essa è costituita da due lobi laterali, destro e sinistro, da un istmo che li
unisce e, nella maggior parte dei casi, da
un lobo piramidale, che è un prolungamento sottile che parte in alto dall’istmo, più frequentemente al congiungimento con il lobo sinistro, e raggiunge,
poggiandosi sul laringe, l’osso ioide.
Vista sul piano frontale, la tiroide ha la
forma di una farfalla, vista sul piano trasversale ha la forma di un ferro di cavallo,
a convessità anteriore e concavità posteriore, che circonda la trachea e l’esofago.
Ognuno dei due lobi laterali misura, normalmente e mediamente, 5-6 cm di altezza, 2 cm di larghezza e 2 cm di spessore. Più frequentemente, il lobo destro
prevale sul sinistro. L’istmo misura, normalmente e mediamente, 1 cm di altezza,
2 cm di larghezza e 0,7 cm di spessore.
Normalmente e mediamente, la tiroide
pesa, nell’adulto, 20 g.
La capsula propria della tiroide è costituita di tessuto connettivo e avvolge tut-
ta la tiroide, prolungandosi in profondità
mediante sepimenti connettivali che la
uniscono intimamente alla ghiandola.
Lo spazio peritiroideo è uno spazio di tessuto connettivo lasso interposto tra la
capsula propria della tiroide e la fascia
peritiroidea.
La fascia peritiroidea è costituita da lamine connettivali parallele e sovrapposte
che si spostano in maniera solidale con
la tiroide. È una discendenza dell’aponeurosi cervicale media. Medialmente si
continua con la fascia peritiroidea controlaterale. Il legamento di Berry è un
ispessimento della fascia peritiroidea,
nel suo tratto postero-mediale, aderente
alla capsula propria della tiroide. Lateralmente si continua con la guaina carotidea. Contiene al suo interno il tratto
cervicale del nervo ricorrente, i rami
delle arterie tiroidee e le paratiroidi.
Il legamento di Gruber è un ispessimento
della fascia peritiroidea, nel suo tratto
posteriore, teso tra la tiroide e l’asse laringo-tracheale.
Lo spazio sovragiugulare di Gruber è compreso tra i due foglietti dell’aponeurosi
cervicale superficiale e contiene tessuto
linfatico e adiposo oltre a un’anastomosi tra le vene giugulari anteriori, le quali perforano la fascia cervicale superficiale subito sopra al giugulo per confluire nella vena succlavia.
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Il carcinoma differenziato della tiroide
La fascia cervicale superficiale in alto si inserisce alla mandibola, aderisce all’osso
ioide, riveste dapprima i muscoli sternocleidomastoidei, quindi i muscoli trapezi per terminare sui processi spinosi
delle vertebre cervicali.
La fascia cervicale media si inserisce in alto
all’osso ioide e in basso ai margini laterale e posteriore dello stretto toracico superiore, si riunisce dietro al muscolo
omoioideo e si fonde con il foglietto posteriore dell’aponeurosi cervicale superficiale. Riveste i muscoli sottoioidei: anteriormente il muscolo più superficiale è
il muscolo sternoioideo, che si inserisce, in
alto, all’osso ioide, in basso allo sterno e
alla clavicola, posteriormente allo spazio
di Gruber. Più profondamente decorrono
i muscoli sternotiroideo e tireoioideo, che
convergono sulla linea mediana lasciando tra di essi la linea alba cervicale.
Per quanto riguarda i lobi laterali, l’apice è affusolato, rivolto supero-posteriormente. È situato a livello della cartilagine tiroidea e precisamente della sua parte inferiore e posteriore. Prende rapporto con i rami dell’arteria tiroidea superiore e con le vene tiroidee superiori.
All’esterno della faccia laterale dei lobi
della tiroide si trova la guaina peritiroidea, costituita da più lamine vascolari di
tessuto fibroso che si espandono sulla
superficie della tiroide e che derivano
dai rami delle arterie tiroidee.
All’esterno della guaina peritiroidea si
trova uno strato di tessuto cellulare lasso, contenente alcuni linfonodi. Subito
dopo si trova l’aponeurosi cervicale media,
quindi i muscoli rivestiti dalle proprie
fasce, e precisamente il muscolo sternotiroideo, lo sternoioideo, l’omoioideo e lo sternocleidomastoideo.
Ancora più esternamente si trovano l’aponeurosi cervicale superficiale, il tessuto
connettivo sottocutaneo e la cute.
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La faccia mediale del lobo tiroideo è concava e prende rapporti con le cartilagini
cricoidea e tiroidea e con la trachea; più
profondamente con il faringe e l’esofago.
Questi rapporti rendono la tiroide solidale con l’asse laringo-tracheale e con il condotto faringo-esofageo, pertanto la tiroide
segue queste strutture anatomiche nei
movimenti di deglutizione.
La faccia posteriore è in contatto con la
guaina perivascolare e, attraverso quest’ultima, con l’arteria carotide comune, la
vena giugulare e il nervo vago.
La base del lobo tiroideo è rivolta inferiormente o infero-medialmente, è convessa ed è situata a 1.5 cm, nel bambino,
a 2 cm, nell’adulto, dall’incisura giugulare dello sterno, a livello del 5° o 6°
anello tracheale. Con il capo esteso, la
base del lobo tiroideo si allontana di 1-2
cm, risultando distante 3-4 cm dall’incisura giugulare. Immediatamente al di
sotto della base del lobo tiroideo decorrono il ramo inferiore dell’arteria tiroidea
inferiore e le vene tiroidee inferiori.
I margini si suddividono in margine anteriore, postero-laterale e postero-mediale.
Il margine postero-mediale del lobo tiroideo raggiunge l’esofago, passando tra
l’arteria carotide comune e il condotto laringo-tracheale. Prende rapporti con l’arteria tiroidea inferiore, con il nervo ricorrente e con i linfonodi peri-ricorrenziali.
Il lobo laterale della tiroide presenta un’estensione denominata lobo di Zuckerkandl,
considerato un importante punto di repere per l’identificazione del nervo laringeo
inferiore e le paratiroidi superiori.
All’esterno della faccia anteriore dell’istmo si trovano, procedendo dalla
profondità verso la superficie, i muscoli
sottoioidei (mancanti sulla linea mediana), l’aponeurosi cervicale media, l’aponeurosi cervicale superficiale, il tessuto connettivo sottocutaneo e, infine, la cute.
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Anatomia chirurgica
La faccia posteriore dell’istmo è concava e
prende rapporti con la trachea (primi
due anelli) e con la cartilagine cricoide
(incostantemente). Tra l’istmo della tiroide e la trachea decorrono piccoli vasi
sanguigni (vene e arteriole).
Il margine superiore raggiunge la cartilagine cricoidea, in età pediatrica, mentre
con l’avanzare dell’età scende un poco,
corrispondendo al primo anello tracheale. Dal margine superiore dell’istmo origina il lobo piramidale, che si continua in alto fino al margine superiore
della cartilagine tiroidea o al margine
inferiore dell’osso ioide.
Il margine inferiore dista 3 cm dall’incisura giugulare dello sterno (capo di soggetto adulto, non esteso) e 2 cm nel
bambino. Il livello corrisponde al secondo anello tracheale.
L’arteria tiroidea superiore origina dall’arteria carotide esterna, di cui è il primo ramo collaterale, al di sotto del muscolo
sternocleidomastoideo, a livello della
biforcazione dell’arteria carotide comune o più in basso. Si dirige con decorso
orizzontale in avanti e medialmente e
poi in basso, verso il lobo della tiroide.
Nel suo decorso, passa al di sotto del
ventre posteriore del muscolo omoioideo, sotto i muscoli sternoioideo e sternotiroideo, incrocia il nervo laringeo superiore e prende rapporto medialmente
con la faringe e il laringe. Dà origine ai
seguenti rami collaterali: l’arteria sottoioidea, l’arteria sternocleidomastoidea, l’arteria
laringea superiore, l’arteria cricotiroidea.
I suoi rami terminali sono tre: mediale, laterale e posteriore. Essi irrorano i lobi della tiroide e si anastomizzano tra di loro e
con i rami dell’arteria tiroidea inferiore.
L’arteria tiroidea inferiore origina dal tronco arterioso tireocervicale, che a sua volta
nasce dall’arteria succlavia in prossimità
dell’origine dell’arteria vertebrale.
Essa sale in alto fino a raggiungere la
cartilagine cricoide, 2 cm al di sotto del
tubercolo carotideo, passando davanti
al margine mediale del muscolo scaleno
anteriore. A questo livello, cambia direzione e da verticale diventa orizzontale,
decorrendo posteriormente al fascio vascolo-nervoso del collo e anteriormente
ai vasi vertebrali. Infine risale nuovamente fino a raggiungere il lobo laterale della tiroide, dove termina dividendosi nei seguenti rami:
1) ramo superiore, che sale lungo il margine posteriore della tiroide e si anastomizza con il ramo superiore dell’arteria tiroidea superiore;
2) ramo inferiore, che scende lungo il
margine inferiore della tiroide e si
anastomizza con il ramo inferiore
dell’arteria tiroidea inferiore controlaterale;
3) ramo profondo, che si dirige verso la
faccia profonda della tiroide.
I rami collaterali dell’arteria tiroidea inferiore sono: l’arteria laringea inferiore, i
rami faringei, esofagei e tracheali.
L’arteria tiroidea inferiore sinistra è assente nell’1-6% dei casi 14.
Uno studio delle variazioni anatomiche
dell’arteria tiroidea inferiore nei differenti gruppi etnici dell’uomo è stato effettuato da Toni et al 17.
L’arteria tiroidea inferiore è risultata più
spesso assente negli asiatici orientali che
nei caucasici. Essa è meno costante dell’arteria tiroidea superiore tanto nei
caucasici quanto negli asiatici orientali.
Per di più, l’arteria tiroidea inferiore è
risultata più costante a destra che a sinistra in entrambi i gruppi etnici. Infine,
l’arteria tiroidea inferiore è risultata più
costante negli asiatici orientali maschi
rispetto alle femmine.
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Il carcinoma differenziato della tiroide
Superiormente, a 2 cm dal tubercolo carotideo, l’arteria tiroidea inferiore prende rapporti con l’aponeurosi prevertebrale e quindi con l’arteria e le vene vertebrali, con il tronco del simpatico, che
l’arteria incrocia passando davanti o dietro o tra i rami del tronco nervoso, oppure con il ganglio cervicale medio del simpatico. Inferiormente, l’arteria tiroidea
inferiore prende rapporti con il nervo laringeo inferiore o ricorrente; quest’ultimo
può passare davanti o dietro all’arteria.
A destra il nervo ricorrente passa più frequentemente davanti all’arteria, mentre a
sinistra passa più spesso dietro all’arteria.
L’arteria tiroidea ima (di Neubauer) è
un’arteria incostante, può sostituire l’arteria tiroidea inferiore o coesistere con
essa. Il suo calibro è minore rispetto a
quello dell’arteria tiroidea inferiore, a
meno che quest’ultima non sia sostituita dall’arteria tiroidea ima, nel qual caso può avere lo stesso calibro.
L’arteria tiroidea ima origina dall’arteria
anonima o dall’arco dell’aorta, risale
lungo la faccia anteriore della trachea e
raggiunge la tiroide.
La vena tiroidea superiore segue il decorso dell’arteria tiroidea superiore, originando dalla parte superiore del lobo laterale della tiroide. Essa incrocia l’arteria carotide comune, si anastomizza con
la vena omonima controlaterale e con le
altre vene tiroidee, si dirige quindi lateralmente verso l’alto e si immette nella
vena giugulare interna, o direttamente o
per mezzo del tronco tireolinguofacciale.
Nella vena tiroidea superiore confluiscono la vena sternocleidomastoidea, la vena
laringea superiore e la vena cricotiroidea.
La vena tiroidea media origina dalla parte
inferiore del lobo laterale della tiroide, si
dirige trasversalmente, incrociando la
faccia anteriore dell’arteria carotide comune, raggiunge la vena giugulare inter-
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na, nella quale si immette poco al di sotto della cartilagine tiroidea.
Le vene tiroidee inferiori sono due o tre per
lato, originano dalla base dei lobi della tiroide, discendono posteriormente ai muscoli sternotiroidei, si anastomizzano tra
di loro e frequentemente costituiscono
davanti alla trachea il plesso tiroideo inferiore, che si forma per l’anastomosi delle
vene tiroidee inferiori con le vene esofagee, tracheali e laringea posteriore.
Le vene tiroidee inferiori sono prive di
valvole e sono avvolte da guaine perivenose, derivanti dall’aponeurosi cervicale media. Si raccolgono in due o tre
tronchi venosi che confluiscono nelle
vene brachiocefaliche, più spesso in quella di sinistra, e raramente nelle vene
giugulari interne.
La vena tiroidea inferiore destra può anche
immettersi nella confluenza delle vene
brachiocefaliche.
La vena tiroidea ima è incostante, impari
e mediana e si immette nella vena brachiocefalica sinistra.
Per i rapporti che la tiroide assume con
i nervi laringei, descriviamo anche l’anatomia dei nervi laringei superiore e
inferiore.
Il nervo laringeo superiore è un nervo misto,
sensitivo e motorio. Origina dal ganglio
inferiore del vago, ma riceve anche un
contingente di fibre nervose dal ganglio
superiore del vago. Esso discende sul lato della faringe, inferiormente ai nervi linguale, glossofaringeo e ipoglosso. Rispetto all’arteria carotide interna il nervo è
posto dapprima posteriormente, poi medialmente. Giunto in corrispondenza del
grande corno dell’osso ioide, si divide in
una branca interna e una esterna (Fig. 1).
La branca interna perfora la membrana tiroidea e giunge all’altezza del seno piriforme del laringe, dove si divide ancora
in una branca superiore e una inferiore.
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Fig. 1
Lo schema mostra i rapporti della
branca esterna del nervo laringeo superiore con l’arteria tiroidea superiore
e i rapporti del nervo laringeo inferiore con l’arco dell’aorta
La branca superiore decorre in senso orizzontale e innerva la mucosa di faringe,
epiglottide, vallecula e vestibolo laringeo.
La branca inferiore discende sul margine
mediale del seno piriforme prendendo
rapporti, lateralmente, con i muscoli sottoioidei, l’aponeurosi cervicale media e
l’arteria tiroidea superiore e, medialmente,
con i muscoli costrittore medio e superiore del faringe. Fornisce rami sensitivi alla
mucosa della piega epiglottica e della regione aritenoidea posteriore e rami motori terminali al muscolo cricotiroideo e al
muscolo costrittore inferiore del faringe.
La branca esterna è di minore entità rispetto alla branca interna, decorre profondamente al muscolo sternocleidomastoideo,
incrocia in basso l’arteria tiroidea superiore e fornisce rami ai muscoli cricotiroideo e costrittore inferiore del faringe.
Cernea et al. 2 hanno proposto una classificazione anatomo-chirurgica della branca esterna del nervo laringeo superiore, al
fine di identificare il decorso ad alto rischio. Nel 20% dei casi, la branca esterna
incrocia il peduncolo vascolare superiore
al di sotto dell’apice del polo superiore
della tiroide, configurando una situazione ad alto rischio, classificata del tipo 2b.
In altre casistiche, le configurazioni a rischio della branca esterna del nervo laringeo superiore hanno un’incidenza
compresa tra il 15% e il 68%.
L’anatomia topografica della branca
esterna del nervo laringeo superiore in
relazione all’arteria tiroidea superiore è
stata studiata da Seven et al. 13 in 54 lobi
tiroidei. La classificazione adottata è stata quella di Cernea et al 2. Il tipo 1 di disposizione è stato riscontrato nel 51,8%
dei lobi, il tipo 2a nel 37,1% e il tipo 2b
nell’11,1%.
Il nervo laringeo inferiore o ricorrente origina dal tratto toracico del nervo vago,
risalendo dal mediastino al laringe e circondando, a destra, l’arteria succlavia
destra, a sinistra l’arco dell’aorta (Fig. 1).
È un nervo esclusivamente motorio e innerva, con i suoi rami, i muscoli ariepiglottico, aritenoideo trasverso, cricoaritenoidei laterale e posteriore, tiroaritenoideo posteriore. In pratica, innerva
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tutti i muscoli del laringe a eccezione
del cricotiroideo. Uno dei suoi rami terminali costituisce, insieme a un ramo discendente del nervo laringeo superiore,
l’anastomosi di Galeno, situata dietro al
muscolo cricoaritenoideo posteriore.
A destra, il nervo ricorrente, dopo aver
circondato l’arteria succlavia destra, ri-
Fig. 2
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Diversa modalità
di rapporto del
nervo ricorrente
con l’arteria tiroidea inferiore
sale verso il margine laterale della trachea, posteriormente all’arteria carotide
comune, raggiunge il lobo laterale della
tiroide, passa davanti o dietro all’arteria
tiroidea inferiore, supera la cartilagine
cricoide e si divide nei suoi rami terminali (Fig. 2). Eccezionalmente, in assenza dell’arteria tiroidea inferiore il nervo
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ricorrente assume gli stessi rapporti con
i rami terminali di divisione dell’arteria
tiroidea superiore (Fig. 3).
A sinistra, il nervo ricorrente, dopo aver
circondato l’arco dell’aorta, risale anteriormente lungo il margine sinistro della
trachea.
I due nervi ricorrenti ascendono nel solco posto tra la trachea e l’esofago, attraversano l’articolazione cricotiroidea tra
muscolo costrittore inferiore del faringe
e lobo laterale della tiroide ed entrano
nel laringe in tronco unico o con due o
più rami terminali di divisione (Fig. 4).
Shindo et al. 15 hanno studiato il decorso
del nervo ricorrente in questo tratto più
Fig. 3
Rapporti del nervo ricorrente con i rami dell’arteria tiroidea superiore in caso di assenza della tiroidea inferiore
distale, ritenendo che la ricerca del nervo
a questo livello sia più sicura ed efficace.
In totale, hanno studiato 278 nervi ricorrenti in 190 pazienti sottoposti a tiroidectomia o paratiroidectomia. In particolare,
hanno determinato l’angolo formato dal
decorso del nervo rispetto a una linea parallela al solco tracheoesofageo e hanno
trovato che il 78% dei nervi ricorrenti destri devia di 15-45°, mentre il 77% dei
nervi ricorrenti sinistri devia di 0-30°.
Questi Autori ritengono che la ricerca del
nervo ricorrente nel tratto più distale offra minori probabilità di interrompere
l’irrorazione sanguigna alle paratiroidi
inferiori, minore variabilità del nervo a
questo livello e necessità di esporre un
tratto più breve del nervo.
I rami del nervo ricorrente sono rami
laringei, esofagei, tracheali, tiroidei e
cardiaci.
Le differenze razziali possono tradursi in
variazioni anatomiche. Per esempio, nei
cinesi 18 è stata studiata l’anatomia chirurgica del nervo ricorrente (120 dissezioni anatomiche). Il nervo ricorrente destro è stato trovato nel solco tracheoesofageo nel 78% dei casi, il sinistro nel 91%.
Entrambi i nervi ricorrenti sono stati trovati posteriormente e a destra dell’arteria
tiroidea inferiore nell’80% dei casi.
La maggior parte dei nervi ricorrenti è
stata trovata in un raggio di 3 mm dal
legamento di Berry e il punto d’ingresso in laringe è stato trovato a 8 mm al di
sotto e anteriormente al corno inferiore
della cartilagine tiroidea.
I rapporti tra il nervo ricorrente e l’arteria tiroidea inferiore sono stati studiati da
Yalexin 20 in 100 dissezioni anatomiche.
L’Autore ha osservato 20 differenti configurazioni. A destra, il nervo è stato trovato più spesso davanti all’arteria, mentre a sinistra è stato trovato più frequentemente dietro ai due rami dell’arteria.
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Il carcinoma differenziato della tiroide
Fig. 4
Diverse modalità
di divisione extralaringea del ricorrente
Anche Yin et al. 21 hanno studiato, in 199
pazienti sottoposti a tiroidectomia totale
o lobectomia tiroidea, i rapporti tra il
nervo ricorrente e l’arteria tiroidea inferiore e li hanno classificati in due tipi di
relazione: sicura oppure a rischio, a seconda della maggiore o minore probabi-
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lità con cui il nervo ricorrente possa essere leso durante l’intervento. In 117 nervi ricorrenti destri, la “relazione sicura”
è stata trovata nell’84,6% dei casi, la “relazione rischiosa” nel 15,4%. In 82 nervi
ricorrenti sinistri, la “relazione sicura” è
stata trovata nel 92,7% dei casi, la “rela-
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Anatomia chirurgica
zione rischiosa” nel 7,3%. In conclusione,
la “relazione rischiosa” tra il nervo ricorrente e l’arteria tiroidea inferiore è risultata più frequente a destra che a sinistra.
Page et al. 10 hanno studiato l’anatomia
chirurgica del nervo ricorrente per definire i rapporti con l’arteria tiroidea inferiore, l’esistenza di rami extralaringei
del nervo e il calibro del nervo. Essi hanno studiato 251 pazienti, 201 donne e 50
uomini, sottoposti a tiroidectomia totale o lobectomia tiroidea, in un arco di
tempo di 30 mesi. A destra, il nervo è risultato più superficiale dell’arteria nel
70% delle donne e nel 51% degli uomini, si divideva in più rami nel 24% delle
donne e nel 22% degli uomini e appariva inusualmente sottile nel 14% delle
donne e nel 5% degli uomini. A sinistra,
il nervo è risultato più superficiale dell’arteria nell’87% delle donne e nel 95%
degli uomini, si divideva in più rami nel
15% delle donne e nel 14% degli uomini
e appariva sottile nell’11% delle donne e
nel 2,5% degli uomini.
Jauregui et al. 6 hanno studiato i rapporti del nervo ricorrente con l’arteria tiroidea inferiore in 55 cadaveri adulti. A destra, il nervo passava dietro all’arteria
nel 54,5% dei casi, davanti nel 38,1%, tra
i rami terminali dell’arteria nel 7,2%.
A sinistra, il nervo passava dietro all’arteria nel 67,2% dei casi, davanti nel
27,2%, tra i rami terminali nel 5,4%. Il
nervo ricorrente destro è risultato più
anteriore e laterale del sinistro e ciò
spiegherebbe il più elevato indice di lesione del nervo da questo lato.
A destra, il nervo laringeo inferiore circonda l’arteria succlavia destra (ricorrente) e risale fino a raggiungere la tiroide e il laringe. L’arteria succlavia destra origina normalmente dal tronco
anonimo o brachio-cefalico. Se manca il
tronco anonimo, a causa di un’anomalia
di sviluppo embriologico, l’arteria succlavia destra origina distalmente dall’arco dell’aorta. In tal caso, il nervo laringeo inferiore destro, originatosi dal
nervo vago, passa dietro all’arteria carotide comune destra e raggiunge direttamente il laringe, senza ricorrere.
Tale anomalia arteriosa può essere diagnosticata pre-operatoriamente mediante
l’Eco-doppler duplex scanner: la mancanza del tronco arterioso anonimo e l’origine dell’arteria succlavia destra direttamente dall’arco dell’aorta si associano al
nervo laringeo inferiore che non ricorre 3.
Il decorso del nervo laringeo inferiore
non ricorrente può essere discendente,
parallelo all’arteria tiroidea superiore,
ascendente, parallelo all’arteria tiroidea
inferiore o, molto raramente, ad ansa,
circondando il tronco dell’arteria tiroidea inferiore (Fig. 5).
Gli studi sull’incidenza del nervo laringeo inferiore che non ricorre sono numerosi: Sciume et al. 12 riportano lo
0,76% d’incidenza su 263 esposizioni di
nervo laringeo inferiore destro in 5 anni; Sparta et al. 16 riportano lo 0,72% in
299 interventi di tiroidectomia totale o
parziale; Li et al. 7 riferiscono un’incidenza dello 0,56% su 719 nervi laringei
inferiori.
Anatomia chirurgica
delle paratiroidi
Le paratiroidi sono ghiandole endocrine
situate sulla faccia postero-laterale della
tiroide. In più dell’80% dei soggetti, le
paratiroidi sono 4, superiore destra, superiore sinistra, inferiore destra e inferiore sinistra. In meno del 20% dei soggetti, le paratiroidi sono più di 4 o, raramente, meno di 4 (Fig. 6).
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Il carcinoma differenziato della tiroide
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Fig. 5
Diverse modalità
di rapporto del ricorrente destro che
non “ricorre” con
l’arteria tiroidea
inferiore
Fig. 6
Posizione delle paratiroidi superiori e
inferiori secondo
Alveryd. Sedi di
1405 paratiroidi superiori e inferiori
dei due lati osservate in 354 autopsie (schema secondo A. Alveryd,
modificato da G.
Di Matteo, 1970)
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Anatomia chirurgica
Le paratiroidi sovranumerarie sono frequentemente associate con un lobulo di
tessuto timico 19 in virtù della comune
origine embriologica con il timo.
Due paratiroidi possono essere quasi fuse tra di loro e prendono il nome di paratiroidi “combacianti”, da non confondersi con la ghiandola bilobulata, che
non ha alcun piano di clivaggio e che
spesso presenta una capsula intatta.
Le paratiroidi accessorie possono essere
intratiroidee o mediastiniche, in particolare paratracheali e intra- o paratimiche. Le paratiroidi ectopiche possono localizzarsi al di sopra dell’arteria tiroidea
superiore o nel pericardio, in prossimità
dei grossi vasi.
La paratiroide intratiroidea è dovuta all’intrappolamento dell’abbozzo della
paratiroide IV (P4) tra i due abbozzi,
mediano e laterale, della tiroide, prima
della loro fusione. Per questa ragione, il
più delle volte è localizzata nel polo superiore della tiroide. Una vera paratiroide intratiroidea è circondata dalla tiroide su tutti e quattro i lati 19. Harach e
Vujanic 4 hanno studiato la frequenza
della paratiroide intratiroidea in 58 feti
umani e l’hanno trovata in 12 (20,7%).
Secondo questi Autori, la paratiroide intratiroidea non è un’evenienza così rara.
Ogni paratiroide ha una lunghezza di 3-6
mm, una larghezza di 2-4 mm, uno spessore di 0,5-1 mm. Il peso è compreso tra
20 mg e 50 mg ed è maggiore negli uomini adulti tra i 20 e i 30 anni e minore nelle
donne e negli anziani. La consistenza è
soffice e flessibile, minore di quella della
tiroide, e di conseguenza la paratiroide
assume forme differenti secondo la pressione esercitata dalle strutture adiacenti.
Questa consistenza soffice è utile per
differenziare la paratiroide dal nodulo
tiroideo e dal linfonodo, essendo questi
ultimi entrambi compatti ed elastici.
La paratiroide normale è anelastica e assume differenti forme e sagome. Quando essa è sottocapsulare, è piatta e sembra una frittella o una foglia. Quando è
cricotiroidea o intratimica, essa assume
una forma ovale o sferica, come una
goccia d’acqua.
Il colore è giallo-bruno (color camoscio),
ma vira caratteristicamente verso il grigio-rossastro dopo manipolazione. Frequentemente la paratiroide è circondata
da tessuto adiposo di colore giallo.
La paratiroide superiore origina dalla
quarta tasca branchiale e per questo motivo è definita P4; fa la sua comparsa all’inizio del secondo mese di vita embrionale. Essa è più piccola, più interna
e più profonda della paratiroide inferiore ed è situata quasi sempre nella metà
superiore della faccia postero-laterale
della tiroide, tra la guaina peritiroidea e
la capsula propria della tiroide, a livello
del margine inferiore della cartilagine
cricoide, sotto al muscolo costrittore inferiore del faringe, supero-posteriormente al nervo ricorrente. La comune
origine della paratiroide superiore con il
lobo laterale della tiroide spiega la ragione della localizzazione della ghiandola nella metà superiore della faccia
postero-laterale della tiroide, o dietro al
polo superiore o a livello della giunzione cricotiroidea.
Raramente, la paratiroide superiore (P4)
può andare a situarsi nel polo inferiore
della tiroide e in questo caso risulta spesso sospesa per mezzo di un lungo e tenace peduncolo vascolare derivante dall’arteria tiroidea inferiore e dalla vena tiroidea laterale in corrispondenza della
giunzione cricotiroidea. Proprio l’origine
del peduncolo vascolare consente di svelare l’identità della paratiroide (P4).
Wang 19 ha studiato la posizione delle
paratiroidi superiori in 160 dissezioni
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Il carcinoma differenziato della tiroide
autoptiche e su 312 ghiandole paratiroidee superiori esaminate ne ha trovate
241 (77%) situate posteriormente alla
giunzione cricotiroidea e in stretto rapporto con il nervo ricorrente. In massima parte, le ghiandole sono risultate avvolte dal tessuto adiposo e sospese mediante un breve peduncolo.
Su 312 paratiroidi superiori, 68 (22%) erano stipate dietro al polo superiore della
tiroide e sottocapsulari. Per esporle, è indispensabile incidere la capsula della tiroide. Un sottile peduncolo vascolare derivante dalla tiroide penetra nella paratiroide. La notevole mobilità della paratiroide è la caratteristica che consente di
distinguerla da un nodulo tiroideo.
Soltanto 3 paratiroidi superiori (1%) sono state ritrovate dietro alla giunzione faringo-esafagea, sulla linea mediana, racchiuse in un lobulo di tessuto adiposo 19.
La paratiroide superiore ha la propria
arteria, non trascurabile come invece farebbero pensare le ridotte dimensioni
della ghiandola, che penetra all’interno
a livello dell’ilo, situato sulla faccia
profonda dell’organo. L’arteria della paratiroide superiore origina, in ordine di
frequenza, dall’arteria tiroidea superiore o, nel 45% dei soggetti, dal tratto anastomotico di collegamento tra la tiroidea
inferiore e la tiroidea superiore 9. Su 92
paratiroidi studiate, 57 (62%) hanno
un’arteria unica, 26 (28%) ne hanno due
e 9 (10%) ne hanno tre o più 9.
La paratiroide inferiore è un poco più
grande, più esterna e più superficiale
della superiore, fa la sua comparsa all’inizio del secondo mese di vita embrionale, origina dalla terza tasca branchiale (P3) e discende con il timo per fermarsi sulla metà inferiore della faccia
postero-laterale del lobo della tiroide.
Non raramente la paratiroide inferiore
può seguire il timo fin nel mediastino
58
anteriore-superiore, prendendo rapporti con esso. La comune origine con il timo rende ragione della localizzazione
della paratiroide inferiore, che il più delle volte si va a situare sulla faccia postero-laterale del polo inferiore della tiroide, ma quasi nella metà dei casi si va a
indovare nel corno timico superiore all’ingresso toracico. Raramente la paratiroide inferiore può seguire il timo fino
nel mediastino oppure, al contrario, fermarsi in alto nel collo come conseguenza di un arresto precoce di sviluppo.
In generale, una paratiroide situata in alto nel collo è una paratiroide superiore
(P4) e una situata in basso nel collo è una
paratiroide inferiore (P3). Tuttavia, una
paratiroide inferiore (P3) può rimanere in
alto nel collo a causa della mancata discesa insieme al timo e soltanto la scoperta
di un’isola di tessuto timico in stretta associazione con essa ne può svelare l’origine dalla terza tasca branchiale (P3).
Wang 19 ha studiato la posizione delle
paratiroidi inferiori e, su un totale di
312, in 131 casi (42%) esse sono state trovate sulla superficie anteriore o posterolaterale del polo inferiore della tiroide,
coperte dai vasi sanguigni o dalle pieghe della tiroide, avvolte in un cuscinetto di tessuto adiposo che ne facilita il riconoscimento da parte del chirurgo.
Nella regione cervicale inferiore sono
state trovate 122 paratiroidi (P3) (39%),
all’interno del corno timico superiore,
che si estende dal polo inferiore della
tiroide al timo mediastinico. Sei paratiroidi P3 (2%) sono state scoperte all’interno del timo mediastinico, da 3 a 4
cm al di sotto dell’incisura sternale.
Sono state scoperte lateralmente al polo inferiore della tiroide 47 P3 (15%),
quasi tutte sospese mediante i peduncoli vascolari e avvolte in un lobulo di
tessuto adiposo.
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Anatomia chirurgica
Tre P3 (1%) erano in posizione ectopica
in corrispondenza della biforcazione
carotidea e 2-3 cm lateralmente al polo
superiore della tiroide.
Tre P3 (1%) erano pure in posizione ectopica, in prossimità della guaina carotidea a 2-3 cm di distanza dal punto di
mezzo della tiroide.
Le 6 paratiroidi inferiori ectopiche erano associate a un piccolo cuscinetto di
residuo timico.
L’arteria della paratiroide inferiore, anch’essa di un certo rilievo in confronto
ai pochi millimetri delle dimensioni
della ghiandola, origina quasi sempre
da un ramo dell’arteria tiroidea inferiore e penetra all’interno attraverso l’ilo, situato sulla faccia profonda.
Le vene accompagnano le arterie paratiroidee e confluiscono nel plesso venoso peritiroideo, i linfatici drenano
nei linfatici della tiroide e i nervi derivano dal nervo ricorrente e dai plessi
nervosi tracheale e faringeo.
Linfonodi del collo
e drenaggio linfatico
Il drenaggio linfatico della tiroide è tale
che la disseminazione metastatica può avvenire dai due lati, anche per lesioni francamente unilaterali. Intorno ai follicoli tiroidei, infatti, esiste una fitta trama linfatica che si collega ampiamente a una complessa rete pericapsulare. La tiroide deve
essere pertanto considerata, ai fini del drenaggio linfatico, come una sola compagine anatomica, come del resto si dimostra
sul piano embriogenetico, permeata e circondata da un’unica rete linfatica.
Da questa rete si originano i collettori
che confluiscono nei vari linfonodi distrettuali. C’è dunque ampia possibilità
di comunicazione linfatica nell’ambito
del parenchima tiroideo, sufficiente a
spiegare la disseminazione intraparenchimale precoce dei tumori. Inoltre, anche se in condizioni di assoluta normalità il drenaggio linfatico sembra svolgersi secondo le regole della provenienza distrettuale, nelle condizioni patologiche di dissesto della rete linfatica
intraparenchimale e pericapsulare è
sufficiente ad alterare il normale flusso
direzionale. Campana e De Antoni lo
hanno dimostrato con la tireolinfografia 1, nella quale l’introduzione del contrasto in uno dei due lobi comporta,
quasi di regola, l’opacizzazione di alcune stazioni linfonodali controlaterali. In caso di tumori si produce in definitiva una varia e non prevedibile ripetizione metastatica linfonodale, con localizzazioni che possono anche essere
controlaterali rispetto alla neoplasia.
Dalla rete linfatica pericapsulare prendono origine i collettori che si portano
alle stazioni linfatiche primarie. Esse
sono le catene ricorrenziali, il linfonodo sopraistmico (delfico), i linfonodi
pre-atlantoidei, le catene giugulari, i
linfonodi pre-tracheali (dell’omento tireo-timico), le catene cervicali trasverse. Da questi linfocentri i collettori postnodali raggiungono stazioni secondarie rappresentate dai linfonodi retromastoidei, parotidei e sottomascellari,
da quelli adiacenti all’accessorio spinale, dai mediastinici profondi (Fig. 7).
Classificazione
delle logge anatomiche
del collo
Le stazioni linfatiche cervicali del collo
sono suddivise in sei compartimenti.
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Il carcinoma differenziato della tiroide
Fig. 8
Fig. 7
Schema del drenaggio linfatico della
ghiandola tiroide
Livelli e sottolivelli linfonodali, limiti
anatomo-chirurgici
Anatomia topografica
dei compartimenti
del collo
Compartimento I = regione
sopraioidea
Il drenaggio linfatico della tiroide corrisponde al compartimento centrale
(VI) e ai compartimenti II, III e IV (catene giugulo-carotidee) 5, 8, 11. Il drenaggio al compartimento V (triangolo posteriore) può verificarsi soltanto secondariamente.
Il livello I corrisponde ai linfocentri
sottomandibolari e sottomentonieri; i
livelli II, III e IV ai linfonodi giugulari
prossimali, medi e distali; il livello V ai
linfonodi del triangolo posteriore; il livello VI o compartimento centrale corrisponde ai linfonodi paratracheali,
pretracheali, peritiroidei e precricoidei
o linfonodo delfico (Fig. 8).
60
La regione sopraioidea è compresa tra il
margine inferiore della mandibola, i
margini anteriori dei muscoli sternocleidomastoidei e un piano orizzontale che
passa per il corpo dell’osso ioide.
I linfonodi della regione sopraioidea sono una decina e si dividono in:
1) linfonodi laterali o sottomandibolari: sono 6-8 linfonodi preghiandolari e
sotto o retroghiandolari, situati nella loggia sottomandibolare;
2) linfonodi mediani o sopraioidei: sono 23 linfonodi situati tra i ventri anteriori dei muscoli digastrici.
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Anatomia chirurgica
Il compartimento I è suddiviso in I A, i cui
limiti sono i ventri anteriori dei muscoli digastrici e l’osso ioide, comprendente i linfonodi del triangolo sottomentoniero, e I B, comprendente i linfonodi
del triangolo sottomandibolare.
Nel tessuto connettivo cellulo-adiposo
che circonda i vasi profondi del collo sono contenuti i linfonodi della catena giugulo-carotidea, disposti in tre compartimenti, dal II al IV.
Compartimento II = catena
giugulo-carotidea superiore
Il compartimento II si estende dalla base del cranio al margine inferiore dell’osso ioide e comprende i linfonodi della catena giugulo-carotidea superiore. Il
margine anteriore del compartimento II
è costituito dal muscolo stiloioideo,
mentre il margine posteriore è costituito dal margine posteriore del muscolo
sternocleidomastoideo.
Il compartimento II è suddiviso in II A e
II B dal nervo accessorio spinale:
1) il II A è situato davanti e al di sotto
della vena giugulare interna;
2) il II B è situato al di sopra e dietro al
nervo accessorio spinale.
Compartimento III = catena
giugulo-carotidea media
Il compartimento III si estende dall’osso
ioide, superiormente, al margine inferiore della cartilagine cricoide. Il margine anteriore del compartimento III è costituito dal muscolo sternotiroideo,
mentre il margine posteriore è costituito dal margine posteriore del muscolo
sternocleidomastoideo.
Compartimento IV = catena
giugulo-carotidea inferiore
Il compartimento IV si estende dal margine inferiore della cartilagine cricoide
alla clavicola. Il limite anteriore è rappresentato dal muscolo sternotiroideo e il limite posteriore dal margine posteriore
del muscolo sternocleidomastoideo.
Compartimento V = regione
sopraclavicolare
Sotto alla cute e al tessuto connettivo
sottocutaneo, dopo aver avvolto il muscolo sternocleidomastoideo, si continua l’aponeurosi cervicale superficiale, che
inferiormente si fissa al margine superiore della clavicola, medialmente è attraversata dalla vena giugulare esterna
e posteriormente si sdoppia per avvolgere il muscolo trapezio.
Sotto all’aponeurosi cervicale superficiale, si trova il muscolo omoioideo, che
suddivide il triangolo sopraclavicolare
in un triangolo superiore, più grande,
denominato triangolo omotrapeziano, delimitato dai muscoli omoioideo, trapezio e sternocleidomastoideo e attraversato dai rami nervosi del plesso cervicale, e un triangolo inferiore, denominato
triangolo omoclaveare, che sta tra l’omoioideo, lo sternocleidomastoideo e la
clavicola e corrisponde al fascio vascolo-nervoso del collo.
Il muscolo omoioideo è avvolto dall’aponeurosi cervicale media, che in basso si inserisce sul margine posteriore della clavicola e costituisce le guaine delle vene
giugulari e succlavia. L’aponeurosi cervicale media è attraversata, nel triangolo omoclaveare, dalla vena giugulare
esterna, che è circondata da 4-5 linfonodi, immersi nel tessuto connettivo cellu-
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lo-adiposo, dai quali partono i linfatici
che perforano l’aponeurosi cervicale media e raggiungono i linfonodi profondi.
La loggia sopraclavicolare è simile a una
piramide triangolare ad apice superiore
e base inferiore, con tre margini:
1) margine anteriore = margine posteriore del muscolo sternocleidomastoideo;
2) margine posteriore = margine anteriore del muscolo trapezio;
3) margine mediale = processi trasversi delle vertebre cervicali.
Apice = concorrenza dei muscoli elevatore della scapola, splenio, sternocleidomastoideo e trapezio.
Base = triangolo con tre lati, anteriore,
mediale e posteriore.
Il lato anteriore corrisponde alla clavicola, il lato mediale a una linea che va
dal muscolo sternocleidomastoideo al
processo trasverso di C7, il lato posteriore al margine superiore della scapola.
Parete laterale = la metà superiore è costituita da: cute, connettivo sottocutaneo,
platisma, aponeurosi cervicale superficiale. La metà inferiore è costituita da: cute,
connettivo sottocutaneo, platisma, aponeurosi cervicale superficiale, muscolo
omoioideo e aponeurosi cervicale media.
Parete mediale = è costituita dal muscolo scaleno anteriore.
Parete posteriore = in alto è costituita
dai muscoli splenio ed elevatore della
scapola, in basso dal muscolo scaleno
posteriore.
Vasi e nervi della loggia sopraclavicolare sono circondati da uno strato di tessuto cellulo-adiposo contenente numerosi linfonodi.
Questo tessuto cellulo-adiposo si trova
sopra al muscolo omoioideo, tra l’aponeurosi cervicale superficiale e i muscoli
62
splenio, elevatore della scapola e scaleni.
Inoltre, si trova tra l’aponeurosi cervicale superficiale e media e intorno alla vena giugulare esterna. Il tessuto celluloadiposo della loggia sopraclavicolare è in
continuazione, inferiormente e medialmente con quello del mediastino, inferiormente e lateralmente con quello dell’ascella, medialmente con quello della
regione sternocleidomastoidea.
Il compartimento V si estende dall’apice della convergenza dei muscoli sternocleidomastoideo e trapezio, superiormente, alla clavicola, inferiormente. Il limite anteriore è dato dal margine posteriore del muscolo sternocleidomastoideo e il limite posteriore dal margine
anteriore del muscolo trapezio.
Il compartimento V è suddiviso in V A,
superiore, e V B, inferiore, separati da un
piano passante per il margine inferiore
della cartilagine cricoide. Il V A contiene
i linfonodi correlati al nervo accessorio
spinale, mentre il V B contiene i linfonodi sopraclavicolari e cervicali trasversi.
Compartimento VI =
compartimento centrale
Il compartimento VI è formato da due
triangoli compresi tra l’osso ioide, in alto, i margini laterali della trachea, all’interno, la guaina carotidea, indietro, e il
margine superiore del tronco venoso
anonimo, in basso. Il tessuto cellulo-linfatico si prolunga in basso nel mediastino anteriore-superiore.
I linfonodi di questo compartimento sono localizzati nella doccia tracheoesofagea (linfonodi paratracheali), davanti alla trachea (linfonodi pretracheali), intorno alla ghiandola tiroide (linfonodi peritiroidei) e sulla membrana cricotiroidea (linfonodo Delfico o precricoideo).
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