L' AUTISMO IN ETA' SCOLARE
“Una diagnosi precoce per
trattamento terapeutico “
* Prof. Francesco Perrotta ,** Prof. Enrico Mele
*docente di metodi e tecniche di rieducazione in eta' evolutivaFacolta' di Scienze Motorie dell'Aquila
**docente presso laFacolta' di Scienze Motorie -Chieti/Pescara
Anno 2008/09
L'AUTISMO
Definizione secondo Volkamar,Klin e
Cohen,1997
Oggi è largamente condivisa la convinzione che
l’autismo sia la manifestazione comportamentale di
disfunzioni sottostanti della maturazione
neurobiologica e del funzionamento del SNC, ad
etiologia spesso non definita
Patologia genesi
Plurifattoriale
caratterizzata da una perturbazione
generalizzata e grave del processo di
sviluppo causata da una patologia
organica che intacca primariamente il
SNC quando esso è in via di
organizzazione
(Gillberg & Coleman, 2000).
storia
1867- Henry Maudsley, parla dei primi bambini con autismo.
1911 - Bleuler usa il termine
“Autismo”
per definire la
mancanza di contatto con il mondo esterno.
1943 – Kanner diffonde il
lavoro
“ Disturbi
autistici
del
contatto affettivo”.
1980 - la terza edizione del DSM riconosce
il disturbo
autistico come un’entità clinica distinta.
1990 - Giliberg approfondisce scientificamente i confini
dell’Autismo includendo le affezioni autistico-simili ( es. Sindrome
di Asperger,autismo atipico)
EPIDEMIOLOGIA
PREVALENZA: 10 soggetti su circa 10.000 bambini
DISTRIBUZIONE PER SESSO:
soggetti maschi
3/5 volte più incidente in
INQUADRAMENTO NOSOGRAFICO
EPIDEMIOLOGICO
DISTURBI GENERALIZZATI DELLO SVILUPPO
(DSM-IV) :
-Disturbo Autistico
-Disturbo di Rett
-Disturbo Disintegrativo della Fanciullezza
-Disturbo di Asperger
-Disturbo Generalizzato dello Sviluppo N.A.S.
DISTURBI GENERALIZZATI
DELLO SVILUPPO (DSM-IV)
Caratteristiche
evidenti : handicaps grave nello
sviluppo della interelazione sociale , delle abilità di
comunicazione a forma verbale e non verbale, e/o da
un bagaglio gravemente ristretto di attività e di
interessi a volte stereotipati e ripetitivi. Gli handicaps
sono palesemente non coerenti con il livello di
sviluppo e l’età psichica . Questi anomalie solitamente
sono constatabili nella fanciullezza.
Cinque dei seguenti sintomi sono contemporaneamente presenti durante 2 settimane e stabiliscono un cambiamento rispetto al precedente livello
di funzionamento; uno dei sintomi è costituito da perdita di interesse o piacere.
a) Umore depresso durante il giorno, sistematico quasi sempre in tutta la settimana, come riportato dal soggetto
b) Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività ..
c) Perdita di peso, o al contrario un aumento di peso, ancora voglia o dell'appetito .
d) Insonnia quasi ogni giorno.
e) iper o rallentamento psicomotorio ogni giorno.
f) mancanza di energia o viceversa molta forza e voglia di fare
g) Sentimenti di autosvalutazione oppure sentimenti eccessivi o inappropriati di colpa .
h) Incapacità di concentrarsi, difficoltà a prendere decisioni.
i) pensieri continui della morte, ideazione suicida senza elaborazione di piani specifici, un tentativo per l'elaborazione di un piano specifico per
commettere suicidio.
In particolare:
I disturbi producono disagio significativo con grossa alterazione del funzionamento socio- lavorativo
I disturbi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza .
I disturbi non sono meglio giustificati dopo la perdita di un familiare e persistono per più di due mesi o sono caratterizzati con compromissione
funzionale marcata, autosvalutazione patologica
Disturbi generalizzati dello Sviluppo
(DSM-IV)
-Si evidenzia nei primi 3 anni di età del
bambino
-Compromissione del rapporto qualitativo
delle interazioni sociali reciproche
-Handicap qualitativo della
comunicazione
-Restrizione comportamentale e di
interessi e attività da svolgere
1.
Compromissione qualitativa dell’interazione
Con gli altri
a) compromissione
di
comportamenti linguaggi
non verbali (es. sguardo diretto, mimica facciale ,
posture) che regolano e stabiliscono l’interazione
con gli altri
b) mancanza di capacità
con i coetanei
a sviluppare
relazioni
c) mancanza
di condivisione di emozioni,di
piaceri, obiettivi da conseguire con altre persone
d)
privazione
emotivita'.
assoluta
di
forme
sociali
ed
2. Compromissione della qualita'di comunicazione
a) ritardo mancanza dello sviluppo del linguaggio
parlato (a volte anche totale sviluppo)
b) con linguaggio adeguato, una buona percentuali
di casi ha compromesso la capacità di iniziare o
anche portare avanti una conversazione
c) linguaggio ripetitivo ed eccentrico stereotipato
d) mancanza di organizzare giochi di simulazione
e d’imitazione sociale
3. Modalità nel comportamento, interessi e
attività limitate , ripetitive e stereotipate
a) inclinazione profonda a interessi di tipo
stereotipato
e circoscritto
b) succube ad inutili e abituali rituali specifici
c) manierismi motori quasi sempre ripetitivi
d)
eccessivo e maniacale interesse per alcune
parti degli
oggetti
Disturbi comportamentali
Iperattività associata anche a impulsività e scarsa
attenzione nella concentrazione
Aggressività improvvisa
Comportamenti di autolesionismo
Eccessiva collera per un non nulla
risposte ingigantite agli stimoli sensoriali ( es., poca
tollerabilita'al dolore , ipersensibilità ai rumori o al
contatto , reazioni incontrollate alla luce , attrazione
a certi stimoli)
Disturbi nel comportamento
nell'alimentazione ad es., limitazioni nelle diete
disturbi del sonno con frequenti risvegli nella notte con
movimenti tipo dondolo
Alterazioni dell'umore e dell'affettività es., riso senza
motivo o viceversa pianto a dirotto senza un vero motivo
e assenza di reazioni emotive)
Privazione di paura per pericoli viceversa notevole timore
per oggetti innocui
Autolesionismo es., sbattere la testa al muro,
morsicarsi frequentemente le dita
DIAGNOSI PRECOCE
- sguardo assente.
- scarso interesse per gli altri.
- assenza di sorriso e senso di angoscia di fronte
ad estranei.
- assenza di pianto quando la madre di allontana.
- rifiuto del contatto fisico.
La Sindrome di Asperger
compromissione qualitativa nell’interazione con gli altri
modalità di comportamento, interessi e attività ristretti,
ripetitivi e stereotipati
l’anomalia causa una vera e propria compromissione clinica
dell’area sociale, lavorativa o di altre aree fondamentali del
funzionamento
non si riscontra un ritardo del linguaggio a livello clinico
non vi è un ritardo significativo a livello clinico dello sviluppo
cognitivo o dello sviluppo di capacità di autonomia adeguata
all’età del bambino , del comportamento adattivo al di fuori
dell’interazione sociale e della curiosità per l’ambiente
Disturbo Disintegrativo della
fanciullezza
esordisce dopo un periodo di sviluppo apparentemente normale
nei primi due anni a cui segue:
Perdita clinicamente significativa di prestazioni
acquisite in precedenza
Anomalie del funzionamento in almeno due delle seguenti aree:
compromissione qualitativa dell’interazione sociale
compromissione qualitativa della comunicazione
modalità di comportamento, interessi ed attività ristretti,
ripetitivi e stereotipati
Disturbo di Rett
malattia a livello neurologico in prevalenza che
colpisce solo bambine
Si conclama alla fine del primo anno di solito,
dopo un periodo di sviluppo alquanto normale
caratteristiche tipiche di un comportamento
autistico
stereotipie caratteristiche delle mani
alterazioni della motricita',della
deambulazione in particolare , con presenza
epilessia spesso
Disturbo generalizzato dello sviluppo non
classificato
Bambini che pur presentano una evidente e
generalizzata compromissione dello sviluppo
relazionale, non sono inseriti nelle categorie
sopra indicate
Le Teorie Interpretative
LA TEORIA DELLA MENTE
(Baron-Choen, Leslie e Frith, 1985)
Avere una “teoria della mente” significa
essere capaci di comprendere gli stati mentali
delle altre persone, vale a dire i loro
pensieri, le loro opinioni e i loro desideri al
fine di spiegare e predire il comportamento
Teoria della debole coerenza
centrale
“mondo incoerente di esperienze
frammentate”di
(Shah e Frith, 1983; Frith, 1989)
Teoria della debole coerenza centrale
gli autistici appaiono incapaci di integrare
informazioni a differenti livelli e di mettere
insieme le parti di un tutto per interpretare la
realtà e costruire livelli più alti di pensiero nel
contesto
(Uta Frith, 1989)
L' etiopatogenesi del disturbo
TEORIE PURAMENTE
ORGANICISTICHE
Aspetti biologici
TEORIE PURAMENTE
PSICOGENETICHE
Aspetti psicopatologici
PLURIFATTORIALITA' DELLE CAUSE
FUNZIONE INTELLETTIVA
-40 % : Q.I.sotto dei 50-55
30 % : Q. I. tra i
50-70
30 % : Q. I. dai
70 su
PROGNOSI
I bambini affetti da autismo con Q. I. sopra 70 e che
utilizzano un linguaggio comunicativo entro 5 – 7 anni hanno
una prognosi certamente migliore.
Solo 2 % acquisisce uno stato definito “normale”
Tra il 10-15% avra' la possibilita' di raggiungere una buona
autonomia nella propria famiglia
Il 25-30 % invece mostrerà buoni progressi ma avrà
comunque necessita' di controllo e di sostegno adeguato
Le altre situazioni purtroppo rimarranno gravemente con
l'handicaps o totalmente non autosufficienti
Inteventi Abilitativi al Disturbo Autistico
Obiettivi della terapia: ridurre i sintomi
comportamentali e migliorare le capacità della
comunicazione e della interazione nel favorire lo
sviluppo delle funzioni che presentano ritardi, o
inesistenti come l'uso del linguaggio e la cura di sé.
L’intervento deve essere precoce.
L’intervento precoce , infatti non solo serve per
contrastare i comportamenti devianti ma necessaria a
modificare l’organizzazione e l’espressività del
patrimonio biologico, prevenendo lo stabilirsi dei
comportamenti sociali devianti che scaturisono la
sindrome dell'autismo
TRATTAMENTO-AZIONE
TERAPEUTICA
1– Approccio psico-educativo con utilizzo di
metodologie di tipo cognitivo-comportamentale
3- Ulteriori metodologie di intervento
3 – Farmaci indicati quando sono evidenziate gravi
turbe nel comportamento
Approccio psico-educativo
Obiettivi:
- Aumentare le potenziali capacità di comunicazione
e di interazione
-Educazione al gestire il tempo ed alla
risoluzione dei problemi
-Ridurre le anomalie comportamentali che possono
interferire in modo negativo con l'apprendimento
TRATTAMENTO TERAPEUTICO
•Intervento psicomotorio: un percorso mirato
che impostato
sull’essere bambino,nella sua
globalita' psicofisico,che come obiettivo di
svilupparne tutte le facoltà espressive tramite lo
sviluppo comunicativo del proprio corpo
•Intervento comportamentale precoce (Lovaas):
analisi e modifiche del comportamento
•Programma TEACH: contribuisce a migliorare
l’adattamento del bambino autistico nel proprio
ambiente
.Intervento cognitivo seguendo i principi della
teoria della mente
Intervento comportamentale precoce
secondo le teorie di Lovaas:
Gli obiettivi sono quelli di creare repertori
comportamentali socialmente utili e ridurre quelli
problematici.
Tali obiettivi sono possibili con l’insegnamento
sistematico di unità di comportamento misurabile.
Le risposte valide sono seguite da conseguenze
che funzionano da rinforzo;mentre le risposte
problematiche non vengono rinforzate.
Intervento Cognitivo:
Questo intervento basa principalmente su una prospettiva
dello sviluppo del bambino considerando l’area cognitivalinguistica, e quella del comportamento-sociale ed
affettiva come degli aspetti di uno sviluppo integrato.
Pertanto si cercahera' di potenziare lo sviluppo delle funzioni
cognitive di base, identificandole e potenziando le funzioni cognitive
carenti;
sviluppando la motivazione intrinseca al compito;
sviluppando il pensiero rappresentativo;
aumentando l’efficacia dell’apprendimento.
viene inoltre stimolata la capacità di riflettessione sui
processi di pensiero, agevolando il bambino nella selezione
di strategie e metodi nella soluzione dei problemi posti
Programma comportamentale che si esplica attraverso
numerose attività di tipo educativo che mirano al
rinforo dei comportamenti positivi ed all’eliminazione
delle condotte negative. Richiede una stretta ed attiva
collaborazione
tra genitori,
insegnanti
ed operatori.
Metodo TEACCH
(Treatment
and Education
of
and Comunication Handicapped Children)
L’uso diAutistic
tali attività
educative va contestualizzato ed
individualizzato.
Il progetto riabilitativo comprende obiettivi riguardanti
diverse aree: comunicazione, tempo libero, autonomia,
abilità domestiche, abilità sociali, apprendimento.
Il programma proposto invece che insistere sugli aspetti
fragili e/o deficitari, si incentra sull’attenzione dello
sviluppo delle proprie potenzialità e degli interessi
esistenti del bambino
Vengono quindi stimolate le capacità visive degli autistici,
come l’attenzione per i dettagli, l'abilità mnemonica,
dando luogo alle capacità di lavoro autonomo.
Altro punto di forza del programma è l’insegnamento
strutturato
l'organizzazione del proprio’ambiente
fisico dove vive:strutturato e prevedibile.
Queste tecniche di intervento hanno l'obiettivo di
facilitare il bambino alla comprensione del mondo che lo
circonda. Definizione delle finalita' educative e degli
obiettivi specifici. Impiego di tecniche di modificazione
del comportamento, in particolare per la gestione dei
comportamenti -problema.
Comunicazione facilitata
Si
incentra sull’insegnamento di percorsi di
comunicazione alternativi a quelli del linguaggio
verbale. Al bambino viene insegnato a scrivere
i suoi messaggi con l'impiego della tastiera del
pc. L’educatore-facilitatore, per l'appunto
facilita l’intervento sostenendo e guidando la
mano del bambino poi successivamente nel
prosieguo delle sedute in progressione sposta
la sua mano sul braccio e sulla spalla del
bambino.
 Musicoterapia:e'un'attività riferita alla
produzione e all’ascolto della musica con
ricadute positive . Per alcuni bambini queste
attività sono un’occasione per esercitare le
capacità relazionali. La musicoteapia si rivela
come un'azione ad effetto calmante che
facilitando l’interazione e l’attività della
comunicazzione. Tali bambini sono purtroppo
dotati di capacità discriminatorie delle note e
delle melodie.
La Pet-therapy.
L'intervento della pet-therapy consiste
nell'interazione fra animale e bambino nella
propria
casa o recandosi
nei centri
specializzati di riabilitazione dove le sessioni
riabilitative sono guidate da personale
esperto. Questa attività oggi e' molto
consigliata e praticata perche' offre un
contesto
adatto
e
stimolante
per
l'apprendimento psico-motorio ed poter meglio
esercitare le proprie capacità di interazione
con gli altri.
ABA
Non
tutti sanno che Il metodo ABA non e' sperimentale ;
anzi da oltre 20 anni ricerche e documentazione scientifica
certificano la sua efficacia nei risultati (Harris e
Handleman,1994; ecc.);
I
fattori statistici che stabiliscono la migliore riuscita
("best-outcome") del trattamento sono:
1. l'età del bambino all'inizio del trattamento nei primi 3 anni;
2. un'intelligenza definita “normale”
3. un intervento definito di “qualità” di 30 ore alla settimana
4. dei buoni progressi di partenza.
ABA
Il
bambino che dimostra di fare buoni progressi nei
primi mesi del trattamento e' accertato che continuerà
a migliorare. Nella media del 10% dei casi
l'intervento purtroppo non dara' risultati apprezzabili
(Maurice, Green, Luce,p.38), e l'intervento viene
interrotto e il tempo di 6 mesi di lavoro di solito e' per
valutare i progressi iniziali ottenuti
ABA
Nell'intervento ABA,
la modalità principale è quella dell'insegnamento attraverso
prove distinte ("discrete trial teaching"). L'insegnamento DTT viene svolto in un
ambiente che elimina le distrazioni che possono impedire l'apprendimento;
scompone le abilità in parti più comprensibili per il bambino; insegna una parte
dell'abilità per volta; usa i principi dell'ABA, e in modo particolare i principi dell'uso
corretto del rinforzo; dà tutto l'aiuto possibile al bambino. Tanto è vero che con
questo metodo il bambino non ha nemmeno l'opportunità di fallire. Per questo viene
anche chiamato "insegnamento senza errori" ("errorless learning").
Il bambino autistico non trova il rinforzo naturale e intrinseco in queste situazioni. Il
metodo di insegnamento DTT non fa altro che sostituire il rinforzo naturale e
intrinseco che il bambino tipico trova spontaneamente nel suo ambiente con un
rinforzo artificiale. Quindi dà al bambino un motivo per compiere le azioni
(osservare, imitare, produrre vocalizzazioni) che lo porteranno allo sviluppo di
abilità a lui necessarie, come imparare guardando i coetanei, parlare, utilizzare il
gioco simbolico.
Inizialmente queste abilità saranno goffe , artificiali. Il bambino le eseguirà
esclusivamente per avere il suo "premio". Ma la generalizzazione di queste abilità
iniziali non è lasciata al caso, fa parte integrante della programmazione.
ABA
Le
abilità di partenza vengono insegnate in un ambiente privo di
distrazioni, usando un metodo comunicativo artificialmente semplice. La
fase successiva sara' quella di rendere sempre più complessa e naturale la
situazione, e cercare di modificare con gradualita' tutti gli elementi della
situazione.
Il bambino che ha imparato "a tavolino" a imitare un' adulto che azioni
semplici, passera' ad imitare l'adulto che azioni molto più complesse; poi
impara ad imitare l'adulto nel gioco simbolico fatto in situazioni più
naturali; viene aiutato ad imitare in un ambiente più ricco di distrazioni;
viene posto in una situazione come la scuola dove può finalmente
cominciare a mettere a frutto tutto quello che è riuscito ad imparare a fare
prima.
Solo quando si evidenzia che il bambino comincia a imitare i suoi coetanei,
in modo spontaneo e in situazioni naturali come appunto la scuola, si può
affermare che l'intervento praticato sull'imitazione è riuscito.
Il funzionamento specifico dell'insegnamento DTT
ABA
Obiettivi
del trattamento
Gli obiettivi si riferiscono su: il linguaggio, la comunicazione, il gioco, la
socializzazione e l'autosufficienza mostrata , attraverso un percorso che si
basa all'inizio sull'imitazione, la motricità e le abilità . Gli obiettivi sono
mirati ed individuali per ogni bambino, ma hanno un senso logico di
programmazione per tutti
L'ambiente
vivibile
L'ambiente deve facilitare le fasi dell'apprendimento, quindi si rende
necessario allontanare eventuali distrazioni che variano a seconda del
bambino. Nello stesso tempo l'ambiente deve apparire più comodo da
mettere a proprio agio e gradevole proprio per il lungo tempo che i
bambini devono permanere.
 Le prove avvengono solitamente con il bambino e l'adulto seduti e posti
l'uno di fronte all'altro, con un tavolino dell'altezza del bambino
ABA
Le
ore di terapia
vengono svolte in 2 o 3 sessioni di terapia quotidiane . In una prima fase
organizzativa le sessioni sono molto ridotte, poi man mano aumentano,e la
durate e divise in due o tre sessioni al giorno.
La
banca dati
I dati registrati sono raccolti in tutte le sessioni: Per le prove distinte i dati
sono riassunti ogni giorno in forma grafica.
ABA
L'approccio terapeutico
Le lezioni sono svolte con le prove discrete a tavolino e vengono alternate con delle
pause. Se il bambino ha delle abilità di gioco funzionale, giochera' per conto suo
nelle pause previste, oppure sarà seguito dallo specialista . Le lezioni più complesse
andranno alternate con le più facili; le lezioni di linguaggio saranno alternate con
attività ludiche. Queste attivita' devono svolgersi con ritmo idoneo per quel
soggetto: alquanto veloce per far tener alta l'attenzione e la concentrazione del
bambino, ma non eccessivamente per non frustrarlo. La terapia va stabilita in
maniera personalizzata rispetto al bambino, e varia da bambino a bambino, varia a
da sessione a sessione per lo stesso soggetto: se il bambino rende meglio la
mattina si può decidere una sessione con orario piu' lungo la mattina e una più
corto nel pomeriggio. Varia anche l'arco dell'intervento singolo, dato che le ore nel
primo anno sono più strutturate, e via via che il bambino acquisisce più abilità le
sue ore vengono organizzate anche in altre situazioni,esempio :passeggiare per il
suo territorio e anche a scuola.
