SEMEIOLOGIA
Sintomo: rilievo soggettivo riferito dal paziente (dolore
toracico, crampo muscolare)
Segno: evidenza obiettiva rilevata dal medico (cianosi,
pallore cutaneo, petecchie)
Patologia:
modificazione morfo-funzionale
apparato o sistema
di
organo,
Malattia: anomalia funzionale di un organo o apparato o
sistema, avvertita soggettivamente dal paziente
per la comparsa di sintomi e la cui eziologia,
patologia e prognosi possono essere note o
sconosciute
Sindrome: complesso di sintomi e segni clinici associati ad
uno stato morboso, la cui eziologia può essere
sconosciuta
1
ANAMNESI
E’ il primo mezzo a disposizione del medico per
arrivare alla diagnosi
E’ una raccolta di informazioni relative allo stato di
salute del paziente necessaria per l’inquadramento
clinico e per la compilazione della cartella clinica
L’indagine
ordine:
anamnestica
si
conduce
nel
seguente
- generalità
- anamnesi familiare
- anamnesi personale che a sua volta si distingue in
anamnesi fisiologica
anamnesi patologica remota
anamnesi patologica recente
2
ANAMNESI FISIOLOGICA
Raccolta dei dati riferentesi alle principali fasi della vita:
Modalità di parto, peso corporeo alla nascita, tipo di
allattamento, accrescimento corporeo (ponderale e
staturale), epoca della dentizione, della deambulazione, dello
sviluppo del linguaggio e della pubertà, scolarità
Nelle donne: epoca del menarca, caratteri dei cicli mestruali
(durata, regolarità, dismenorrea), uso di contraccettivi,
epoca della menopausa
Nell’uomo: servizio militare ed eventuale causa di esonero
Abitudini di vita: tipo di alimentazione, regolarità dei pasti e
del riposo, attività fisica (tipo, entità e regolarità o meno
con cui è svolta), uso di sostanze voluttuarie (alcolici, caffè,
tabacco), farmaci (lassativi, anticonvulsivanti, analgesici,
ansiolitici, ecc.)
Funzioni
fisiologiche:
appetito, digestione, sete e
introduzione di liquidi, comportamento dell’alvo e della
diuresi, sonno, attività sessuale
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
Raccoglie in ordine cronologico sequenziale la successione dei
sintomi, segni clinici, stati morbosi e patologie sofferte dal
paziente:
3
- malattie infettive dell’infanzia
- altre malattie infettive, eventuali episodi febbrili e
disturbi di varia natura
- allergopatie
- malattie parassitarie
- traumi, interventi chirurgici, postumi e sequele
- malattie veneree (sifilide, blenorragia)
- situazione immunitaria: vaccinazioni profilattiche
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA
Definizione ed analisi dei disturbi che hanno portato il
paziente all’osservazione medica
Occorre precisare
-
epoca e modalità di comparsa dei disturbi presenti
carattere continuo o periodico dei disturbi
eventuale sintomatologia collaterale
eventuale rapporto con atti fisiologici (pasto,
defecazione,minzione, stazione eretta, riposo a
letto)
In caso di sintomatologia dolorosa
in quali circostanze compare
sede
irradiazione
caratteri (continuo, intermittente)
tipo (gravativo, costrittivo, trafittivo, urente, ecc)
modalità di scomparsa (digiuno, pasto, defecazione,
posizione del corpo)
- presenza o meno di febbre e sue caratteristiche
-
4
Anamnesi lavorativa
- occupazioni pregresse e attuale (eventuali rischi
professionali per esposizione a polveri, sostanze
chimiche, agenti fisici in genere)
- lavoro autonomo o dipendente (con turni notturni,
parcellizzato)
- presenza di problemi di adattamento al lavoro
Anamnesi farmacologica
- terapia attuale
- reazioni indesiderate da farmaci
- abuso di farmaci
ANAMNESI FAMILIARE
Tende ad evidenziare:
ƒ fattori patogeni geneticamente espressi
ƒ condizioni morbose infettive presenti nei componenti
familiari
ƒ abitudini di vita famigliari (alimentari, di lavoro)
ƒ condizioni psicosociali
5
L’ARTE DELL’ANAMNESI
Ciò che viene detto “aspetto clinico” non è la
fotografia di un uomo malato a letto; è un quadro
“impressionistico” del paziente con la sua casa, il
suo lavoro, le sue relazioni, i suoi amici, le sue
gioie, i dolori, le speranze e le paure.
Francis Weld Peabody 1881-1927
IL RAPPORTO MEDICO/PAZIENTE
L’ambiente..l’approccio..lo sguardo..i sorrisi.. le
domande..le bugie.. le omissioni..l’imbarazzo..le
descrizioni..i silenzi..l’interpretazione dei sintomi..
6
IL PAZIENTE:
SILENZIOSO
LOGORROICO
SEDUCENTE
ARRABBIATO
PARANOICO
INCONTENTABILE
COMPIACENTE
MASOCHISTA
ANZIANO
PSICOSOMATICO
MEDICO
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RILIEVI ANAMNESTICI PARTICOLARI
Diuresi
Funzione associata al senso della sete: quantità di urina emessa nelle
24 ore (∼1500 ml)
Alterazioni:
1. poliuria: >2 lt/24 ore (diabete mellito e insipido, nefropatie
croniche, iatrogena, da ingestione di alcol, caffeina)
2. oliguria: <500 lt/24 ore (disidratazione, ipovolemia,
insufficienza cardiaca, cirrosi epatica, sindrome nefrosica,
glomerulonefriti, uropatie ostruttive)
3. anuria: assenza di diuresi (collasso di circolo, glomerulonefriti
acute diffuse, ostruzioni uretrali)
Minzione
Atto di evacuazione della vescica
Anomalie:
- nicturia (tendenziale abitudine ad urinare la notte)
IPB, insufficienza cardiocircolatoria
- ritenzione urinaria acuta e cronica
ostruzioni, alterazioni
contrattilità del detrusore, neoplasie vescicali e prostatiche
- incontinenza (minzione involontaria ed incontrollata)
lesione midollo spinale o dei centri superiori,
affezioni ginecologiche, prolasso genitale
- pollachiuria (necessità di urinare più volte con ridotta quantità)
IPB, prostatiti, uretriti, calcolosi renale, cistiti, cr
vescicali
- disuria (difficoltà generica alla minzione):
8
minzione imperiosa
emissione ritardata
getto urinario discontinuo
cistiti
IPB
stenosi uretrali, IPB
- stranguria (minzione dolorosa)
uretriti, colica renale, tumori
iniziale
cistiti del collo vescicale
terminale
cistiti diffuse
Sonno
Esigenza fondamentale dell’organismo attivata dai centri del sistema
reticolare (troncoencefalico-mesencefalico-corteccia).
I disturbi sono rappresentati da:
- insonnia (primitiva e secondaria a tumori cerebrali, stati ansiosi,
encefaliti)
- ipersonnia (essenziale o equivalente epilettico, da tumori
cerebrali, encefaliti, meningiti)
Fame
Controllata dai centri ipotalamici, sensibili alle variazioni dei livelli
glicemici nel sangue.
Le alterazioni sono rappresentate da:
- bulimia (ipoglicemia da iperinsulinismo, obesità, ipertiroidismo,
psichica)
- disappetenza/anoressia (gastrite acuta, ipo-achilia gastrica, cr
gastrico, tumori, psichica)
- perversione del senso dell’appetito (gravidanza, tumori, malattie
mentali)
9
Sete
Necessità di introdurre liquidi, controllata dal centro diencefalico.
Gli stimoli della sete sono rappresentati dall’aumento dell’osmolarità
dei liquidi corporei e dalla riduzione del volume del compartimento
extracellulare
I disturbi sono:
- polidipsia primitiva e secondaria (malattie mentali, neuropatie,
diminuita ingestione di liquidi, diabete mellito, diabete insipido,
emorragia in atto, sudorazione profusa in corso di febbre)
- ipodipsia (essenziale)
Prurito
Definito come necessità soggettiva di grattamento, può essere:
- da cause endogene
- Degli epatici (colestasi, epatiti, cirrosi…ac.biliari)
- Dei diabetici (genitali – irritazioni da glicosuria, micosi, pieghe
inguinali- intertrigine da moniliasi)
- Delle leucemie, linfomi
- Allergico, da farmaci, o da alimenti (spesso orticaria)
- Dell’anziano ( degenerazione tess. elastico, atrofia, secchezza)
- Essenziale, sine materia (psiconevrosi…)
- da cause esogene
- Di origine fisica, chimica (indumenti, detersivi, polveri irritanti)
- Da parassiti (scabbia, ossiuriasi, tricomoniasi)
Astenia
Sintomo non specifico caratterizzato da perdita di energia e di forza e
da una sensazione di debolezza. Differisce dalla stanchezza essendo
presente anche a riposo
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Cause:
- psicogena: ansia/depressione
- cardio-circolatoria: scompenso cardiaco congestizio,
valvulopatia mitralica, collasso, ipotensione arteriosa
- malattie acute/croniche
Anemia
Iperaldosteronismo primitivo (M. di Conn): iperpotassiuria e
deplezione dei depositi intracellulari di K, ritenzione idrica per
ipernatriemia. Segni e sintomi: astenia pseudo-paralitica,
ipokaliemia, ipernatriemia, ipertensione arteriosa
Morbo di Addison: insufficienza corticosurrenale, deficit della
produzione di cortisolo, ipotensione, perdita di Na, ipoglicemia
Vertigini
Disturbo dell’orientamento spaziale che causa l’errata sensazione che
il proprio corpo ruoti (soggettiva) o che ruoti l’ambiente circostante
(oggettiva)
Sul piano anatomo-clinico si distinguono:
- vertigini periferiche (lesioni/infiammazioni del labirinto o
tossiche del nervo vestibolare e delle strutture nervose
sottotentoriali, migrazione di otoliti, otiti purulente, labirintiti
virali, trattamenti con farmaci ototossici ipotensione,
ipertensione, vasculopatie, tappo di cerume) (90%)
- vertigini centrali (lesioni sovravestibolari da vasculopatia,
infezioni, neoplasie) (10%)
Elementi obiettivi:
Nistagmo: ritmici movimenti dei globi oculari in senso orizzontale,
verticale, diagonale, dotati di una scossa lenta (in un senso) e di una
scossa rapida (in senso opposto). Nelle vertigini labirintiche da
lesione irritativa la scossa lenta è diretta verso l’orecchio malato
11
Segno di Romberg: In posizione eretta a piedi uniti e ad occhi chiusi
il paziente tende e/o cade dal lato della scossa lenta del nistagmo
Deviazione della marcia cieca: Marciando ad occhi bendati il
paziente devia dal lato della lesione quando avanza e dal lato opposto
quando retrocede
Febbre
I valori fisiologici della temperatura corporea possono variare in
rapporto:
- età
- riposo, attività fisica, stress emotivo
- periodo del giorno
- fase del ciclo mestruale
- sede di misurazione (rettale: 37°-38°; orale: 37.5°; ascellare e
inguinale: 36°-37°)
Meccanismi fisiopatologici:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
deficienza dei meccanismi periferici impegnati nella
termoregolazione
colpo di calore
eccessiva produzione di calore per contrattura muscolare
tetano
diretto impegno dei centri ipotalamici
traumi, encefaliti
stimolazione chimica dei centri termoregolatori
pirogeni
Cause comuni:
- infezioni da batteri, virus, protozoi, rickettsie
- malattie su base immunologia
- lesioni traumatiche dei tessuti e stravasi di sangue
- necrosi tessutale da ischemia
- neoplasie
- emolisi acuta
- disordini metabolici acuti (gotta, Porfiria)
- endocrinopatie (ipertiroidismo)
- affezioni cerebrali con interessamento dei
termoregolatori ipotalamici
- colpo di calore
centri
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Tipi di febbre:
Febbre
>37°
Febbricola
37.5- 37.8°
Febbre moderata 38°-38.5°
Febbre elevata
38.5- 39.5°
Iperpiressia
> 39.5°
In base all’andamento termico nella fase di stato della malattia si
distinguono tre principali tipi di febbre:
Continua: la temperatura si mantiene elevata con oscillazioni che
nelle 24 ore non superano il grado
Remittente: le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado, senza però
raggiungere lo sfebbramento
Intermittente: le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37
gradi (setticemie)
Sottotipi:
Ricorrente: si alternano periodi di febbre elevata, della durata di
alcuni giorni, con periodi di apiressia (spirochetosi)
Intermittente biquotidiana (leishmaniosi viscerale)
Intermittente a carattere terzanario: presente a giorni alterni
(malaria da P. vivax)
Intermittente a carattere quaternario: presente dopo due giorni di
apiressia (malaria da P. malariae)
Intermittente erratica: insorgenza imprevedibile, in pieno benessere
della durata di 24 ore (BPCO, cistopieliti)
13
Ondulante: fasi di progressivo incremento e progressivo decremento
della temperatura della durata di una o più settimane (con
periodi di apiressia) (brucellosi, morbo di Hodgkin)
Sintomi di accompagnamento
- brivido: in rapporto alla rapidità di comparsa: sepsi, polmonite,
malaria, emolisi acute
-sudorazione: principale meccanismo di dispersione del calore.
Spesso in corso di brucellosi, tbc, setticemie
- tachicardia: accompagna comunemente la febbre, in genere + 10
pulsazioni per ogni g°C
- delirio: iperpiressie dei bambini, alcolisti, encefaliti, meningiti.
14
Dolore
Meccanismo di difesa basato sulla elaborazione diencefalo-corticale di
impulsi nervosi trasformati in sensazione sgradevole e nociva
Il dolore si può considerare come risultato di due componenti:
1. componente neurologica, che trasmette gli impulsi algogeni
dalla periferia alle vie spino-talamiche ed alla corteccia
2. componente psichica, che ha come substrato la corteccia
cerebrale e la sostanza reticolare: da essa dipende la valutazione
critica dell’impulso algogeno (sede, intensità, qualità)
Caratteristiche del dolore:
- Tipo (gravativo, compressivo, lancinante, urente, sordo, a colpo
di pugnale, folgorante, crampiforme)
- Sede
- Estensione
- Intensità
- Circostanze di comparsa e scomparsa
- Durata
Si distinguono:
1. dolore somatico
superficiale
ben localizzato, puntorio
trafittivo
profondo
2. dolore viscerale
sordo, ottuso, diffuso, mal delimitabile,
con associate manifestazioni vegetative
processi flogistici
accumulo di sostanze algogene (ischemia)
stimoli chimici di varia natura (HCl)
distensione e spasmo delle tuniche muscolari
trazione del legamenti viscerali, dei peduncoli, dei vasi
15
Con riferimento al dolore somatico si parla di:
ƒ
nevralgia (dolore neurone sensitivo periferico da flogosi o
irritazione tronculare)
ƒ
causalgia (dolore urente arto sede di ferita, associato a
parestesie, disturbi trofici e vasomotori dei tegumenti)
ƒ
crampo (contratture dolorose muscoli striati)
Con riferimento al dolore viscerale, si parla di:
ƒ
colica (dolore a carattere spastico originato da un organo cavo
con tunica muscolare, cui si associa una sintomatologia
vegetativa)
ƒ
spasmo (contrattura dolorosa muscolatura liscia)
16
ESAME OBIETTIVO
Si distingue in:
GENERALE
abito costituzionale
stato di nutrizione
facies
apparato scheletrico e muscolare
sistema linfoghiandolare
SPECIALE
a carico delle varie regioni del corpo,
apparati e sistemi organici
Condotto nel seguente ordine:
ISPEZIONE
PALPAZIONE
PERCUSSIONE
ASCOLTAZIONE
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ISPEZIONE GENERALE
Caratteri da valutare
ƒ La cute
ƒ espressione facciale
ƒ mobilità (uso di tutore, postura, andatura, modo di
sedersi e di alzarsi dalla sedia, modo di svestirsi)
ƒ modello di linguaggio, linguaggio straniero
ƒ difficoltà uditive, protesi
ƒ statura e corporatura
ƒ deformità muscolo-scheletriche
ƒ problemi visivi
ƒ orientamento, vigilanza mentale
ƒ problemi respiratori
ƒ stato nutrizionale
ƒ persone che accompagnano il paziente
PALPAZIONE
1. accertarsi di non avere le mani fredde, per evitare
contrazioni muscolari
2. spiegare al soggetto (se necessario) ogni manovra prima
di eseguirla
3. appoggiare la superficie palmare della mano sull’area da
esaminare
4. esercitare una pressione con le ultime quattro dita della
mano sulla superficie da esaminare
5. palpare con sistematicità l’area da esaminare
6. apprezzare la temperatura cutanea usando il dorso
delle mani
18
PERCUSSIONE
1. appoggiare la falange distale e l’articolazione
interfalangea distale del dito medio della mano sinistra
(dito plessimetro) a piatto sulla superficie da
esaminare, tenendo sollevate le altre dita
2. percuotere con il dito medio della mano destra tenuto
flesso a 90° (dito plessore) battendo due volte in rapida
successione e sfruttando solo il movimento del polso
3. apprezzare il risultato (suono chiaro, timpanico, ottuso)
4. percuotere con sistematicità l’area da esaminare
Suono chiaro: basso e risonante (polmonare)
Suono timpanico: più alto e risonante del suono chiaro (organi
cavi contenenti aria)
Suono ottuso: attutito, non risonante, di intensità limitata (organi
parenchimatosi)
ASCOLTAZIONE
Si applica prevalentemente a torace e addome
Può essere immediata o mediata da
fonendoscopio (oggi di più largo impiego)
stetoscopio
o
19
- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON
L’ESAME OBIETTIVO GENERALE
- Cute/facies
- tipo costituzionale
- statura
- stato di nutrizione
- peso
- decubito
- stazione eretta e deambulazione
- andatura
- sensorio
20
Decubito
Posizione corporea assunta a letto.
Decubito attivo: nel mantenimento della posizione è attivamente
impegnata la muscolatura scheletrica del paziente
Decubito passivo: il paziente giace per semplice forza di gravità in
condizioni di abbandono fisico/o psichico
Il decubito attivo è distinto in tre forme in relazione alle patologie
presentanti dal paziente:
- Indifferente
- Preferito
- Obbligato: supino (febbre, intossicazioni)
laterale (pleuriti), a cane di fucile (meningite)
ortopnoico (scompenso cardiaco, BPCO)
pos. genupettorale (pericardite)
prono (coliche addominali, epigatsralgie)
Andatura
- falciante (emiplegia)
- propulsiva (Parkinson)
Facies
Def.: Aspetto del volto nel suo insieme
- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni
strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono
la faccia ma anche da fattori di ordine psichico
- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza,
costituzione individuale, sesso, età, stato d’animo
- in condizioni normali il
dell’equilibrio psico-fisico:
volto non svela alterazioni
“Facies composita”
21
Principali modificazioni della facies:
alterazioni scheletriche acromegalica
adenoidea
acondroplasica
mongoloide
alterazioni tessuti superficiali
sclerodermica
mixedematosa
a luna piena
cachettica
alterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica
mitralica
alterazioni muscolari
amimica
miastenica
ansiosa
parkinsoniana
basedowiana
Costituzione corporea
Def.: espressione dell’insieme dei caratteri morfologici dello
scheletro, delle masse muscolari e del grasso sottocutaneo
Normotipo
armonica proporzione tra tronco ed arti
Longitipo
prevalenza dei diametri longitudinali, prevalenza arti
Brachitipo
maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti
22
Statura
Normosomico, iposomico o ipersomico
Difetti staturali (altezza <130 cm)
Nanismo armonico
ipofisario
Nanismo disarmonico
tiroideo
Nanismo osseo
osteogenesi imperfetta
Eccessi staturali
Sindrome di Marfan
Sindrome di Klinefelter
Gigantismo, Acromegalia
Stazione eretta e deambulazione
Si realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la
normalità degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpo
Anomalie
Astasia
impossibilità a mantenere la stazione eretta Paralitica
Extrapiramidale
Cerebellare
Disbasie
Deambulazione anormale osteoarticolari
nervose
psichiche
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Sensorio
E’ il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimento
delle relazioni con altri sistemi
Viene influenzato da:
- livello educativo
- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o
funzionali del sistema
- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)
COMA I
Il paziente non risponde alle domande, non esegue gli ordini e non
riconosce persone ed oggetti. Conserva in parte percettività e
reattività: ammiccamento oculare dietro minaccia; orientamento o
parziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti;
reattività al dolore. Il controllo sfinteriale è perso. La deglutizione è
conservata
COMA II
Conservato il riflesso pupillare. Soppresso il tempo buccale della
deglutizione. La funzione respiratoria persiste, ma il tipo di respiro è
modificato
COMA III
Perdita completa della percezione e della reattività. Aboliti i
riflessi pupillari, corneali, faringeo. Ipotonia muscolare. Areflessia
tendinea; perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso,
ipertensione, bradi-tachicardia, ipertermia)
COMA IV
Il paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione, di
respirazione assistita, di regolazione circolatoria, data la completa
assenza delle funzioni vegetative
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Stato di nutrizione e peso
La valutazione dello stato di nutrizione deve considerare:
- peso corporeo rapportato alla statura
- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo
- lo sviluppo delle masse muscolari
aumenti di peso possono derivare
abnorme accumulo di grasso (adiposità)
abnorme accumulo di liquidi (edema)
aumento delle masse muscolari (atleti)
Metodi per la valutazione della composizione corporea:
- Impedenziometria
- Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn <25 kg/m2)
IMC = peso corporeo in kg
altezza in m2
Calcolo del peso ideale: (altezza in cm – 100) – altezza in cm – 150
(formula di Lorenz)
4 o 2
Anomalie
Magrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apporto,
endocrine, da malattia consuntiva)
Obesità androide e ginoide (da cause endocrine, ipotalamoipofisarie, essenziali, associata a dismetabolismi, iperalimentazione)
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Edema
Abnorme aumento di liquidi negli spazi interstiziali
Può realizzarsi per:
- aumento della pressione venosa
- diminuzione della pressione oncotica
- alterazione della parete capillare
- ostacolo al drenaggio linfatico
Si distinguono:
- edemi generalizzati
- edemi distrettuali
- anasarca
Edema recente
Edema cronico
Mixedema
molle
duro
duro-elastica
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Edema generalizzato può instaurarsi per:
- grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco
congestizio, mediastino-pericardite)
- ritenzione idrosalina (nefropatie, medicamenti)
- abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da
glomerulonefrosi, enteropatie, ustioni estese, epatopatie, deficit
proteico, edemi da fame): edema discrasico
Edema distrettuale può instaurarsi per:
- processi infiammatori (eresipela, foruncoli, ascessi)
- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o
compressione
cute fredda e cianotica, reticoli venosi
- stasi linfatica (linfoedema
allergici)
elefantiasi, legata a fenomeni
- fattori traumatici (contusioni, fratture, distorsioni)
Segno della fovea
Infossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste
dopo la sospensione della pressione
Diagnosi differenziale tra edema e mixedema
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APPARATO LINFOGHIANDOLARE
Comprende:
- stazioni linfonodali superficiali
- stazioni linfonodali profonde
retroauricolare
cervicali posteriori
cervicali laterali
preauricolari
sottomandibolari
sopraclaveari
epitrocleari
ascellari e inguinali
mediastiniche
lomboaortiche
iliache interne
mesenteriche e pelviche
ADENOPATIE SUPERFICIALI
Esame fisico
- volume, forma, superficie
- consistenza (parenchimatosa, molle, lignea)
- dolorabilità
- rapporti con i tessuti superficiali
- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti
- sede delle adenopatie:
sottomandibolari e/o laterocervicali tonsilliti, ascessi dentari ecc
ascellari
flogosi arti superiori, cr mammella
inguinali
malattie veneree, LLC
sopraclaveare
cr gastrico (segno di Troisier)
- estensione delle adenopatie
Puntura linfonodale/ Biopsia linfonodale
ADENOPATIE PROFONDE
Esame radiologico
Stratigrafia del mediastino
TAC addominali
RMN
Linfografia (?)
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