Corso pre congressuale
Valutazione del
benessere
fetale in travaglio
Auscultazione
intermittente
Vs
CTG continuo
Nicoletta Telleri
Da: “La sorveglianza del benessere fetale in travaglio di parto. Linea guida basata su prove di
efficacia”. Regione Emilia Romagna;2004. URL: http://www.saperidoc.it/ques_140.html
Si definisce monitoraggio continuo la
sorveglianza continua, senza pause, della
FCF durate il travaglio di parto, utilizzando
un cardiotocografo.
Si definisce auscultazione intermittente la
sorveglianza ad intervalli predeterminati di
tempo della FCF durante il travaglio di
parto, utilizzando o uno stetoscopio di
Pinard, o un apparecchio Doppler portatile o
un cardiotocografo
Il monitoraggio continuo dovrebbe essere offerto
e raccomandato nelle gravidanze ove esista un
rischio aumentato di morte perinatale, danno
cerebrale ed encefalopatia neonatale.
(Raccomandazione B) *
Il monitoraggio continuo dovrebbe essere offerto
e raccomandato nelle gravidanze precedentemente
monitorizzate in modo intermittente se:
# all’auscultazione si rileva una frequenza <110 o
>160 bpm
# in presenza di qualsiasi decelerazione
# in caso si sviluppino fattori di rischio intra
partum (Raccomandazione A)
Diventa fondamentale
distinguere
il percorso della gravidanza fisiologica
dal percorso della gravidanza a rischio
La valutazione del livello
del rischio diviene
il pre-requisito fondamentale
per poter pianificare
ed attuare
un’appropriata
sorveglianza clinica.
La definizione di rischio
non è una condizione statica,
ma dinamica,
sia per lo stato che determina,
che per le azioni che conseguono
da parte di chi assiste la gravidanza.
Fattori di rischio
assenti
auscultazione
intermittente
presenti
monitoraggio
monitoraggio
continuo
continuo
Non dobbiamo dimenticare di
assumere il concetto dinamico
del rischio attraverso un
processo continuo
sistematicamente rivisto ad ogni
contatto con la gestante
The Cochrane Library 2008, Issue 4
Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic
fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour
Authors’ conclusions
Continuous cardiotocography during labour is associated
with a reduction in neonatal seizures, but no significant
differences in cerebral palsy, infant mortality or other
standard measures of neonatal well-being.
being
However, continuous cardiotocography was associated with
an increase in caesarean sections and instrumental vaginal
births.
births
The real challenge is how best to convey this uncertainty
to women to enable them to make an informed choice
without compromising the normality of labour.
Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal
monitoring (EFM) for fetal assessment during labour
The Cochrane Library 2008, Issue 4
Esito
(tutte)
Rischio Rel
Favorevole a
Caesarean section
1.66 [1.30, 2.13]
A.I.
Instrumental vaginal birth
1.16 [1.01, 1.32]
A.I.
Apgar scor < 4 al 5°
0.97 [0.72, 1.31]
n.s
Perinatal deaths
0.85 [0.59, 1.23]
n.s.
Neonatal seizures
0.50 [0.31, 0.80]
CTG
Esito
Rischio Rel
(basso rischio)
Favorevole a
Caesarean section x CTG anom
2.31 [1.49, 3.59]
A.I.
Perinatal deaths
1.02 [0.31, 3.31]
n.s.
Neonatal seizures
0.36 [0.16, 0.81]
CTG
Si ausculterà il BCF,
ogni 15 minuti per un minuto,
a fine contrazione nel I stadio e ogni 5 minuti
nel II stadio
La frequenza del BCF e
l’assenza di decelerazioni
sono gli unici dati che dobbiamo valutare in
quel minuto!!!
L’auscultazione intermittente:
Esempio auscultazione intermittente
Frequenza dell’auscultazione intermittente
L’auscultazione intermittente è stata confrontata
al tracciato continuo CTG in numerosi RCTs1,2,3,4,5,6,7,8,9.
Questi sono stati combinati in alcune revisioni
sistematiche10,11,12.
I protocolli di auscultazione intermittente usati in
questi trial rappresentano l’ unico regime
approvato per auscultazione intermittente e, come
tali, quindi è l’unico che sia sostenuto da evidenze
di efficacia robuste.Livello Ib
-continua
Globalmente, negli studi citati, l’auscultazione
intermittente è stata utilizzata negli stadi attivi di
travaglio per 30-60 secondi dopo una contrazione:
• durante il primo stadio del travaglio, ogni 15
minuti
• durante il secondo stadio del travaglio, ogni 5
minuti.
minuti
Non sono stati trovati studi che prendano in esame
intervalli diversi da quelli citati. Per tale motivo,
anche se è ipotizzabile che questi tempi possano
essere considerati come un eccesso di controllo,
sono comunque gli unici con efficacia provata.
L’American
College
of
Obstetricians and
Gynecologists (ACOG)1 e la Society of
Obstetricians and Gynaecologists of Canada
(SOGC)2 fanno le seguenti raccomandazioni:
• durante la fase attiva del primo stadio del
travaglio, il BCF dovrebbe essere auscultato e
registrato ogni 15 minuti.
minuti
• durante il secondo stadio del travaglio, il BCF
dovrebbe essere auscultato e registrato ogni 5
minuti.
minuti
-continua
• il BCF deve essere auscultato ogni 15 minuti;
rapporto
dovrebbe
essere
garantito
un
ostetrica/donna uno a uno, ma non deve essere un
alibi...;
• dovrebbe essere rilevato anche il polso materno
per distinguere tra battito materno e battito
fetale;
• il battito cardiaco fetale dovrebbe essere
auscultato per 60 secondi dopo una contrazione
uterina.
Auscultazione intermittente
“ In donne sane con gravidanza a basso
rischio, per la valutazione del benessere
fetale in travaglio di parto dovrebbe essere
proposta e raccomandata la rilevazione
intermittente del BCF.”
BCF (Raccomandazione A)*
“ La rilevazione intermittente del BCF in
travaglio attivo nella gravidanza a basso
rischio dovrebbe essere eseguita
immediatamente dopo una contrazione, per
60 secondi e ogni 15 minuti nel 1° stadio e
ogni 5 minuti nel 2° stadio.” (Raccomandazione A)*
Cardiotocografia all’ingresso
(Admission test)
L’ esecuzione del tracciato CTG al momento
dell’ammissione della donna in travaglio (il c.d.
test d’ingresso o admission test) è un test di
screening,
screening comunemente usato nella pratica
clinica, che si pone l’obiettivo di selezionare il
gruppo di donne a rischio più alto di
sviluppare una ipossia fetale intrapartum.
Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on
admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing
The Cochrane Library 2012, Issue 2
Authors’ conclusions
We found no evidence of benefit for the use of the
admission CTG for low-risk women on admission in
labour.
labour
Furthermore, the probability is that admission CTG
increases the caesarean section rate by approximately
20%.
The data lacked power to detect possible important
differences in perinatal mortality.
Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on
admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing
The Cochrane Library 2012, Issue 2
Authors’ conclusions
However, it is unlikely that any trial, or meta-analysis, will
be adequately powered to detect such differences.
The findings of this review support recommendations
that the admission CTG not be used for women who are
low risk on admission in labour.
Women should be informed that admission CTG is likely
associated with an increase in the incidence of caesarean
section without evidence of benefit.
benefit
Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on
admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing
The Cochrane Library 2012, Issue 2
Esito
Rischio Rel
Favorevole a
Caesarean section
1.20 [1.00, 1.44]
A.I.
Instrumental vaginal birth
1.10 [0.95, 1.27]
A.I. (n.s.)
Continuous EFM during labour
1.30 [1.14, 1.48]
A.I.
Fetal and neonatal deaths
1.01 [0.30, 3.47]
A.I. (n.s.)
Apgar score < 7 at or after 5min 1.00 [0.54, 1.85]
=
Hypoxic ischaemic encephalop. 1.19 [0.37, 3.90]
A.I. (n.s.)
Neonatal seizures
0.72 [0.32, 1.61]
A.T. (n.s.)
Uno studio ha valutato la performance di questo
test in una popolazione a basso rischio.
Gli autori hanno correlato il tracciato CTG definito
“normale”,
dubbio e “anormale”
anormale con un basso pH
normale “dubbio”
(<7.15) sul sangue ombelicale e con l’incidenza dei
tagli cesarei e dei parti strumentali vaginali. Il test
d’ingresso ha identificato il 5% della popolazione di
studio come a rischio aumentato di parto operativo.
1
# Un test “normale” è correlato con una diminuzione
significativa del rischio di taglio cesareo per
distress fetale (RR 0.10;
0.10 95% CI 0.03–0.28).
# Un test “dubbio” o “francamente patologico” si è
dimostrato poco sensibile nell’individuare l’acidosi
fetale. Livello IIa *
1. Ingemarsson I
1. Mires G, Williams F, Howie P. Randomised controlled trial of cardiotocography
versus Doppler auscultation of fetal heart at admission in labour in low risk obstetric
population. BMJ 2001;322:1457-62.
La conclusione dello studio è che:
# la CTG all’ingresso non comporta benefici per il
neonato,
neonato mentre
# aumenta gli interventi ostetrici (utilizzo di
analgesia epidurale, utilizzo di ossitocina, EFM
continuo, parti operativi).* Livello Ib
Per cui……andiamo rapidi !
Cardiotocografia all’ingresso
(Admission test)
“Nelle gravidanze a basso rischio, in
considerazione delle attuali evidenze,
non si ritiene di utilità l’esecuzione della
cardiotocografia all’ingresso”.
(Raccomandazione A)
Grazie per l’attenzione