DOMANDA PER L’ESAME DI AMMISSIONE AL BIENNIO SPERIMENTALE
PER IL CONSEGUIMENTO DEL DIPLOMA ACCADEMICO DI II LIVELLO IN DISCIPLINE MUSICALI
Al Direttore del
Conservatorio di Musica “ A. Buzzolla”
di Adria
Il/la sottoscritto/a__________________________________________________________________
Codice Fiscale _____________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di
dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 46 del citato D.P.R., dichiara di:
essere nato/a_________________________________________________________prov. (_________)
il_____/_____/________, essere residente a _______________________________prov. (__________)
CAP________________ in via________________________________________________ n._________
Tel.________________________fax_______________________________cell.____________________
e-mail (leggibile)______________________________________________________________________
rivolge domanda per sostenere gli esami di ammissione al Biennio Sperimentale A.A. 2015/2016 per il
Conseguimento del Diploma Accademico di Secondo Livello in Discipline Musicali, ad indirizzo
INTERPRETATIVO – COMPOSITIVO con piano di studio per:*
CANTO – MUSICA VOCALE DA CAMERA - VIOLINO – VIOLA – VIOLONCELLO – CONTRABBASSO - FLAUTO
– OBOE – CLARINETTO – FAGOTTO – SASSOFONO – CORNO - TROMBA – TROMBONE – STRUMENTI A
PERCUSSIONE – ARPA – PIANOFORTE – CHITARRA – COMPOSIZIONE – DIREZIONE DI CORO – MUSICA
JAZZ – MAESTRO COLLABORATORE AL PIANOFORTE - ORGANO
*sottolineare la voce che interessa. Per Musica Jazz indicare lo strumento:_________________________
Allega alla presente i seguenti documenti:
1)
2)
3)
4)
5)
ricevuta del versamento di € 6,04, sul c/c postale 1016 intestato a “AGENZIA DELLE
ENTRATE – CENTRO OPERATIVO DI PESCARA” con la causale “TASSA ESAME DI
AMMISSIONE”;
ricevuta del versamento di
€ 25,00 disposto al seguente Iban bancario:
IT92P0359901800000000131213 intestato a Conservatorio Statale di Musica “A. Buzzolla” di
Adria con la causale “CONTRIBUTO ESAME AMMISSIONE BIENNIO A.A. 2015/2016”
(il bonifico può essere disposto gratuitamente presso gli sportelli di Bancadria);
allegato n. 1 dichiarazione sostitutiva di certificazione relativa ad esami sostenuti
breve curriculum artistico - professionale;
fotocopia di documento di riconoscimento valido.
I candidati stranieri dovranno inoltre allegare alla presente domanda:
1) Domanda di pre-iscrizione presentata presso l’Ambasciata italiana del proprio Paese, secondo le
normative in vigore illustrate nel sito:http://www.studiare-in-italia.it/studentistranieri/11.html e relativo visto d’ingresso per motivi di studio
2) Copia Dichiarazione di Valore del proprio titolo di studio legalmente tradotta in italiano.
Gli stessi candidati stranieri sono tenuti a sostenere prima dell’esame d’ammissione o contestualmente ad
esso una prova attestante la conoscenza della lingua italiana. Non sono ammessi candidati stranieri
residenti all’estero privi dei documenti sopra elencati.
Data__________________
Firma_________________________________________
GLI ESAMI D’AMMISSIONE SI TERRANNO DAL 7 AL 12 SETTEMBRE 2015
ALLEGATO N. 1
AL DIRETTORE DEL
CONSERVATORIO DI MUSICA “A. BUZZOLLA”
DI ADRIA
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE RELATIVA AD ESAMI SOSTENUTI
IL SOTTOSCRITTO (nome e cognome dello studente)__________________________________________
Nato a__________________________________Prov._________________il _____/_____/_________
Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazione
mendace, ai sensi dell’art. 46 del citato D.P.R. dichiara di aver sostenuto i seguenti esami:
TITOLO DI STUDIO CULTURALE
VOTAZIONE
DATA
SEDE D’ESAME
DIPLOMI (O COMPIMENTI) DI
CONSERVATORIO
VOTAZIONE
DATA
SEDE D’ESAME
LICENZE DI CONSERVATORIO O
CERTIFICAZIONI CORSI PREACCADEMICI
VOTAZIONE
DATA
SEDE D’ESAME
Licenza media
Maturità____________________
Laurea______________________
Armonia complementare
Arte scenica
Letteratura poetica e drammatica
Lettura della partitura inferiore
Lettura della partitura medio
Lettura della partitura superiore
Organo complementare
Pianoforte complementare
Quartetto
Storia ed estetica della musica
Teoria, solfeggio e dettato musicale
Ai sensi del D.Lgs n. 196/2003, i dati raccolti saranno trattati dal Conservatorio “A. Buzzolla” di Adria per l’integrale
esecuzione del rapporto scolastico, per ottemperare ad obblighi previsti dalla Legge, da un regolamento o normativa
comunitaria.
Firma _____________________________________________
Ai sensi e per i fini dettati dall’art. 96 del D.Lgs n. 196/2003 (al fine di agevolare l’orientamento, la formazione e
l’inserimento professionale anche all’estero)
si richiede
inoltre che i dati personali, diversi da quelli sensibili o giudiziari, e relativi agli esiti scolastici, intermedi e finali vengano
comunicati agli interessati che ne facciano richiesta.
Firma _____________________________________________