MODULO ACCREDITAMENTO SINGOLA GARA DISABILI – INVALIDITA’ ESCLUSIVAMENTE DEL 100%
Stadio “Bentegodi”: Richiesta di accredito diversamente abili
Hellas Verona Football Club S.p.A.
Segreteria
Via Belgio, 12
37135 Verona
Fax 045.81.86.112
e-mail [email protected]
Il sottoscritto: Cognome ____________________________ Nome _____________________________________
Data di nascita _____/_____ /______ Luogo di nascita _______________________________________________
certificato di invalidità rilasciato dalla ASL di ____________________________________ n. _________________
in data ____/_____/_____ tipo di disabilità ________________________________________________________
Recapiti per la conferma accredito:
Tel.______/________________ Fax_______/________________ e-mail__________________________________
Stato fisico (barrare la voce interessata):
DEAMBULANTE
NON DEAMBULANTE (con ingresso in carrozzella)
richiede l’accesso allo stadio “M. Bentegodi” di Verona in occasione della gara Hellas Verona - _______________
del ______/______ /________
DATI 1⁰ ACCOMPAGNATORE:
Cognome ___________________________________ Nome ___________________________________________
Data di nascita ______/______ /________ Luogo di nascita ____________________________________________
(l’accompagnatore, necessariamente maggiorenne, dovrà esibire un documento di identità valido all’ingresso)
DATI 2⁰ ACCOMPAGNATORE (solo qualora ne sia indicata la necessità nel certificato):
Cognome ___________________________________ Nome ___________________________________________
Data di nascita ______/______ /________ Luogo di nascita ____________________________________________
(l’accompagnatore, necessariamente maggiorenne, dovrà esibire un documento di identità valido all’ingresso)
INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
I dati forniti nel presente modulo, saranno trattati ai sensi del D.L.N. 196/2003, esclusivamente al fine di permetterLe di accedere allo Stadio. La compilazione del
presente modulo è condizione essenziale per l'acquisizione dei titoli di accesso per manifestazioni calcistiche, titoli che sono esclusivamente nominativi così come
previsto dal D.M. Interni del 06/06/2005. I dati richiesti come previsto dal D.M. saranno cancellati entro 7 giorni dall’ evento calcistico.