Assessorato alla Programmazione – Ufficio Piano Straordinario per il lavoro
Spett.le
Comune di Cagliari
Servizio Politiche Comunitarie
c/o Ufficio Protocollo Generale
Via Crispi
09100 Cagliari
DOMANDA DI ACCESSO ALLE AGEVOLAZIONI
“AIUTI DE MINIMIS”
(L.R. 37/98, art. 19)
Il sottoscritto ______________________________________, nato a ______________________________
il ___/___/______, residente a _____________ in Via/Piazza ___________________________ n. _____,
CAP ________, Prov. _____________________, telefono ____________________,
Cellulare _____________________________________, Fax _____________________________,
E-mail __________________________________________________________________
Cod. Fisc. ______________________________________, in qualità di (barrare solo la relativa casella):
titolare/legale rappresentante della Società ___________________________________________,
con sede legale in ___________________ in Via/Piazza _________________________ n. ____,
CAP ________ Prov. ___, telefono __________, Fax __________________,
P. IVA _____________________________________ Cod. ISTAT attività ________________________
promotore dell’iniziativa imprenditoriale: ______________________________________________
________________________________________ Cod. ISTAT attività (previsto) _____________________
Allegato 1
CHIEDE
A. di poter accedere al Bando per l’assegnazione di un contributo, pari a € _______________
(_____________________________________________________) a valere sul Programma
interventi “Aiuti De Minimis”, L.R. 24/12/1998 n. 37 – Art. 19 – Iniziative Locali per lo
Sviluppo e l’Occupazione, - risorse relative ai fondi dell’annualità 2005, a fronte di un
programma
di
investimenti
complessivo
pari
a
€
_____________
(__________________________________________)
B. di essere inserito nella graduatoria (barrare una sola casella):
O
ORDINARIA
O
SPECIALE
DICHIARA
di cofinanziare la realizzazione dell’investimento con un apporto di risorse finanziarie proprie di
€ ___________ (______________________________), pari al _____% dell’investimento proposto.
Allega i seguenti documenti*:
ο
ο
ο
ο
ο
ο
Business Plan (Allegato 2)
Curriculum vitae e professionale dei proponenti (Allegato 3)
Dichiarazione conoscenza e accettazione clausole contenute nelle Direttive (Allegato 4)
Dichiarazione fruizione altre agevolazioni “De Minimis”e possesso requisiti PMI (Allegato 5)
Fotocopia firmata di un valido documento di identità del proponente
Altre informazioni utili (specificare):
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
* tutti gli allegati dovranno essere prodotti in originale o sotto forma di Dichiarazione Sostitutiva di Certificazione
Dichiarazione di consenso alla raccolta e trattamento dei dati personali – art. 13 D. Lgs N. 196/2003
Il sottoscritto _____________________________________ acconsente, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs
N.196/2003 recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”.
Data
____________________
Firma
____________________________