Provincia Regionale di Siracusa,
IV Settore Politiche Strategiche,
Sezione A – sub sezione A1 - Mod_ A1 - Collaudatori statici
Modello iscrizione Albo professionisti,
Sezione A, sub-sezione A1
Da redigere in carta libera
Se la domanda viene scritta a mano è necessario usare caratteri a stampatello
Alla Provincia Regionale di Siracusa
IV Settore Politiche Strategiche
Via Malta, 106
96100 Siracusa
OGGETTO:
Domanda di iscrizione all’Albo provinciale dei collaudatori statici
(Sezione A, sub-sezione A1)
Il/La sottoscritta/o(cognome e nome) __________________________________________________,
nato/a a _____________________________________, prov_________ il ____/_____/______, con
CF:______________________________, partita IVA____________________________________,
residente a _________________________________, prov. (_____), in via/piazza _______________
________________________________________ n. _________ , in possesso del diploma di laurea
in _________________________________________conseguito il _______/_______/___________,
voto ______su _____, presso (Università) ______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________,
iscritto all’Ordine __________________________________________________della Provincia di
___________________________ al n. _______ di iscrizione dal ______/______/_________
(Da compilare inoltre da parte dei pubblici dipendenti)
Ente di attuale appartenenza (denominazione e sede)______________________________________
_______________________________________________________ dal ______/______/_________
Qualifica attuale _________________________________________ dal ____/______/___________
Qualifiche precedentemente rivestite negli ultimi 10 anni presso il suddetto Ente: _______________
________________________________________ dal ____/_____/______ al ____/______/_______
________________________________________ dal ____/_____/______ al ____/______/_______
________________________________________ dal ____/_____/______al ____/_____/_________
Servizi prestati presso eventuali altri Enti:
Ente (denominazione e sede)_________________________________________________________
qualifica ________________________________ dal ____/_____/______al _____/_____/________
Ente (denominazione e sede)_________________________________________________________
qualifica ________________________________ dal ____/_____/______al _____/_____/________
Avendo piena cognizione dell’Avviso per la costituzione dell’Albo dei collaudatori per l’affidamento
degli incarichi di collaudo, il cui importo stimato sia inferiore ad €. 100.000,00, I.V.A. esclusa, per
interventi aventi natura di lavori pubblici, di cui all’art. 28, comma 5, della legge n. 109/94, nel testo
vigente in Sicilia, pubblicato sulla GURS n. ______ del _____________, approvato con deliberazione
della Giunta Provinciale n. ____ del ___________.
CHIEDE
di essere iscritto nell’Albo Sezione A, sub-sezione A1 dei collaudatori tecnici, per l’affidamento di
incarichi di collaudo statico, il cui importo stimato sia inferiore ad € 100.000,00, IVA esclusa, relativi
ad interventi aventi potenza generatrice di lavori pubblici, di cui all’art. 28, comma 5, della legge n.
109/94, nel testo vigente in Sicilia, istituito dalla Provincia Regionale di Siracusa come da Avviso
sopra richiamato.
A tal fine, sotto la propria responsabilità e consapevole del fatto che in caso di dichiarazioni mendaci
verranno applicate nei suoi confronti, ai sensi dell'art. 76 del DPR 28.12.2000, n. 445, le sanzioni
previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, oltre alle conseguenze amministrative
previste dalle vigenti norme nazionali e regionali per le procedure relative agli appalti di servizio,
1. di avere, come dettagliato in narrativa, anzianità di iscrizione di anni __________ al relativo Albo;
2. di avere (solo per i dipendenti pubblici), come dettagliato in narrativa, anzianità complessiva
iscrizione al relativo Albo e di servizio nella pubblica amministrazione, di anni ____;(Si precisa che
ai fini della determinazione dell’anzianità di servizio presso la pubblica amministrazione e quella
eventuale di iscrizione agli albi degli ordini professionali con la medesima competenza sono
cumulabili purché non contestuali);
3. di non essere magistrato ordinario, amministrativo e contabile né di essere iscritto in albi di
appaltatori, o di non essere comunque appaltatore di opere pubbliche od interessato negli appalti
stessi;
4. di non trovarsi in alcuna delle condizioni ostative previste dall’articolo 38, comma 1, del decreto
legislativo 12 aprile 2006 n. 163 e successive modificazioni, nonché di possedere i requisiti
specificati nello stesso articolo;
5. di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione e di non essere a conoscenza
dell'esistenza a proprio carico ed a carico dei suoi conviventi di procedimenti in corso per
l'applicazione di una misura di prevenzione o di una delle cause ostative all'iscrizione agli albi di
appaltatore o fornitore.
A tal fine dichiara che sono da ritenere suoi conviventi (indicare le generalità complete delle persone conviventi con il dichiarante);
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6. che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di
prevenzione della sorveglianza di cui all'articolo 3 della legge 27.12.1956, n. 1423, irrogate nei
confronti di un proprio convivente;
7. che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati
che precludono l’affidamento di servizi;
8. che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive, ma confermate
in grado di appello per uno dei delitti di cui all’art. 51, comma 3-bis, del codice di procedura
penale;
9. di mantenere, relativamente ai dipendenti dello studio tecnico, le seguenti posizioni previdenziali
ed assicurative e di essere in regola con i relativi versamenti ed adempimenti contributivi;
INPS: Sede di ____________________ matricola n. _____________________;
INAIL: Sede di ____________________ matricola n. _____________________;
10. di impegnarsi, nel caso di variazione dei dati e dei requisiti dichiarati e trasmessi, a darne
tempestiva comunicazione;
11. di aver preso visione e di accettare senza condizioni il contenuto dell’Avviso pubblico concernente
l’istituzione dell’Albo.
12.
di non essere dipendente della Pubblica amministrazione;
ovvero, in caso positivo,la condizione che gli consente di assumere eventuali incarichi pubblici:
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Il sottoscritto allega:
a) curriculum vitae con scheda tecnica, resa con le formalità delle dichiarazioni sostitutive di atto
di notorietà;
b) fotocopia documento d’identità in corso di validità.
D i c h i a r a, altresì,
che in qualsiasi momento produrrà, su richiesta dell’Amministrazione, ogni documentazione
attestante la veridicità delle proprie dichiarazioni e di quanto trasmesso in allegato.
Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati
nel rispetto del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, per le finalità connesse all’affidamento
degli incarichi, di cui alla presente domanda, il trattamento dei dati personali.
Il/La sottoscritto/a chiede che ogni comunicazione sia inviata al seguente indirizzo, impegnandosi a
comunicare le eventuali variazioni successive e riconoscendo che la Provincia Regionale di Siracusa
non assume alcuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario:
Recapito:
Comune: Cap.: __________, Città: _________________________________, prov. ______________
Indirizzo _______________________________________________________________________
Telefoni: studio :_______________________, cellulare: ____________________________________
e-mail. : _______________________________________________________________________
_______________, li _________________
_____________________________________
(Firma per esteso che va ripetuta su ogni pagina della dichiarazione)