Azienda USL di Ferrara - Presidio Unico Ospedaliero
“Gli Accessi Venosi
Centrali e Periferici”
Dott. Umberto D’Antonio
Direttore U.O. Day Surgery Polispecialistico
Dipartimento Emergenza-Urgenza
15-22-29 Ottobre 2009
Il Cateterismo Venoso Centrale
E’ il posizionamento
dell’estremità distale
di un catetere
endovasale in
prossimità dello
sbocco in atrio
destro della vena
cava superiore o
inferiore
Il Cateterismo Venoso Centrale
INDICAZIONI
Rapida espansione volemica
Monitoraggio delle pressioni (PVC)
Nutrizione parenterale totale
Infusione di farmaci ad alta lesività venosa
Trattamento emodialitico
Elettrostimolazione cardiaca
Vene periferiche non accessibili o depauperate
Il Cateterismo Venoso Centrale
ACCESSO
Superficiale
Profondo
v. basilica
v. succlavia
v. cefalica
v. giugulare int.
v. giugulare est.
v. femorale
Il Cateterismo Venoso Centrale
Materiali
Cateteri in teflon, polietilene o poliuretano (più
rigiditi - per brevi periodi)
Cateteri in silicone (più morbidi - per lunghi periodi)
Tecniche
Ago metallico
Agocannula
Seldinger
Il Cateterismo Venoso Centrale
Complicanze comuni
Lesione del vaso
Malposizionamento del catetere
Turbe del ritmo
Perforazione cardiaca
Embolizzazione di un frammento del catetere
Embolia gassosa
Trombosi venosa
Infezioni
Il Cateterismo Venoso Centrale
Complicanze specifiche relative alla sede
Succlavia
• Pneumotorace (PNX)
• Lesione del dotto toracico (a sx)
• Lesione del plesso brachiale
• Lesione del nervo frenico
• Lesione del nervo vago
Giugulare interna
• Puntura accidentale dell’a. carotide comune
• Lesione del dotto toracico (a sx)
Femorale
• Lesione dell’a. femorale
Il Cateterismo Venoso Centrale
NUOVO ACCESSO PERIFERICO
(necessità di ridurre le complicanze immediate e tardive
del cateterismo venoso centrale, con estensione della
procedura anche al personale infermieristico “addestrato”)
Ecoguidato
v. basilica
v. brachiali
v. cefalica
PICC - MIDLINE
I Cateteri Venosi a Medio Termine a Inserzione Periferica
Cosa sono i cateteri PICC e Midline
I PICC (Peripherally Inserted Central Catheters) e i
Midline sono sistemi venosi a medio termine, destinati ad
un utilizzo sia continuo che discontinuo, sia intra- che
extra-ospedaliero, per un periodo di tempo compreso di
norma tra 1 settimana e 3 mesi (anche più), costruiti con
materiali ad alta biocompatibilità, di calibro solitamente
compreso tra i 3 e 5 French (Fr), i quali vengono inseriti
- nel paziente adulto - attravero l’incannulamento di una
vena periferica dell’arto superiore
Le Linee Guida CDC di Atlanta ne raccomandano fortemente
(categoria 1B) l’utilizzo con terapie e.v. più lunghe di 6 giorni
I Cateteri Venosi a Medio Termine a Inserzione Periferica
Midline
MEDIO TERMINE
(2 mesi max.)
X
• Utilizzo DISCONTINUO
• Utilizzo INTRA /
EXTRAOSPEDALIERO
PERIFERICO
• Sol. iperosmolari (> 500
mOsm/L)
• Farmaci vescicanti
• pH < 5 oppure > 9
AVA
2005
I Cateteri Venosi a Medio Termine a Inserzione Periferica
Quali sono i vantaggi di un Midline rispetto a una cannula periferica
tradizionale?
Il catetere Midline può rimanere in sede per periodi prolungati
(anche per settimane), con bassissimo rischio di complicanze infettive
o meccaniche, laddove la durata media di una agocannula venosa
tradizionale è di 2-3 giorni (con risparmio del patrimonio venoso).
Secondo le linee guida dei CDC di Atlanta, l’agocannula periferica va
comunque rimossa – nel paziente adulto - dopo 96 ore, anche in
assenza di complicanze.
Un catetere Midline - sempre secondo le linee guida CDC - va
rimosso soltanto in caso di complicanza o se la sua permanenza non è
più necessaria dal punto di vista terapeutico.
Il catetere Midline – rispetto alla agocannula - può
essere utilizzato anche in modo discontinuo, senza che ciò
venga associato ad una aumentato rischio di ostruzione ed
anche in ambito extra-ospedaliero (day hospital, domicilio,
hospice).
I Cateteri Venosi a Medio Termine a Inserzione Periferica
PICC
(Peripherally Inserted Central Catheter)
MEDIO TERMINE
(1-3 mesi, fino 1 anno e oltre)
• Utilizzo DISCONTINUO
• Utilizzo (INTRA) /
EXTRAOSPEDALIERO
CENTRALE
• Sol. iperosmolari (> 500
mOsm/L)
• Farmaci vescicanti
• pH < 5 oppure > 9
AVA
2005
I Cateteri Venosi a Medio Termine a Inserzione Periferica
Quali sono i vantaggi di un PICC rispetto a un CVC tradizionale?
Il PICC consente lo stesso tipo di terapie infusionali di un
CVC inserito mediante puntura diretta della vena
giugulare interna, succlavia o femorale. Con in più i
seguenti vantaggi:
Evita il rischio di complicanze meccaniche alla inserzione, tipico della
puntura venosa centrale diretta (es. emo-pneumotorace)
Basso rischio di complicanze batteriemiche
Minor rischio di trombosi venosa centrale
Può essere posizionato da personale medico o infermieristico addestrato
adeguatamente, non necessita di competenze di tipo anestesiologico o
chirurgico
Può essere utilizzato anche in modo discontinuo, senza aumentare il rischio
di complicanze ostruttive o infettive
Può essere utilizzato sia in ambito intra- che extra-ospedaliero
I Cateteri Venosi a Medio Termine a Inserzione Periferica
Come si inseriscono i cateteri PICC e i Midline?
Mediante semplice puntura e incannulamento di una vena
superficiale visibile al gomito o al braccio (cosiddetta
venipuntura ‘blind’)
Mediante venipuntura ecoguidata delle vene profonde
del braccio (v. basilica o vv. brachiali) al terzo medio del
braccio, utilizzando la tecnica del microintroduttore
I Cateteri Venosi a Medio Termine a Inserzione Periferica
Quali sono i vantaggi della tecnica di incannulamento ecoguidato
associata all'utilizzo del microintroduttore?
Garantisce il posizionamento del PICC o del Midline pressoché in
qualunque paziente, anche in presenza di esaurimento del patrimonio
venoso periferico per pregressi trattamenti endovenosi ripetuti e
prolungati mediante agocannule (le vene profonde del braccio sono di
calibro maggiore e quasi sempre risparmiate dai processi flebitici,
che interessano soltanto le vene più superficiali
Consente di allontanare la sede di inserzione del dispositivo dalla
piega del gomito, eliminando il traumatismo diretto sul catetere
legato ai movimenti dell’avambraccio e riducendone gli effetti
collaterali che sono: (a) il malfunzionamento del catetere, (b)
l'incidenza di trombosi o tromboflebiti della vena incannulata, (c) il
disagio del paziente.
Posizionamento Ecoguidato dei Cateteri Periferici
Catetere PICC
Catetere Midline
Dispositivi concettualmente
differenti
Trattazione unitaria nell’ambito della
procedura di posizionamento eco-guidato
PICC/Midline
Posizionamento con tecnica
standard (Blind = senza ecografo)
V. Basilica o
Cefalica presso
piega gomito
(visibile/palpabile)
Impianto “blind” di un PICC-Midline
• Catheter through
needle (breakaway
needle)
• Catheter over
guidewire (Seldinger
diretto)
• Catheter through
introducer (ev.
Seldinger indiretto su
peel-away)
Posizionamento dei Cateteri Periferici PICC e Midline
Conseguenze del posizionamento con
tecnica ‘blind’
• MALFUNZIONAMENTO
(inginocchiamenti/fratture su piega del
gomito)
• TROMBOFLEBITE
(traumatismi da mobilità su piega del
gomito)
• NON PRATICABILE IN PZ. ‘SENZA VENE’
LA SOLUZIONE
Posizionamento
eco-guidato
Microintroduttore
LO STRUMENTO
Ad es.: Site Rite
• Ecografo “dedicato”
• Basso costo
• Semplice utilizzo
• Sonde ad alta frequenza
(7.5 - 9 MHz) per tessuti
superficiali
• No doppler, no m.d.c.
• Portatile
NON DIAGNOSI, MA RICERCA ANATOMICA
Posizionamento eco-guidato
• Localizzazione vene periferiche non
visibili né palpabili in sede profonda
al III medio di braccio
• Impianto prossimale a piega gomito
1.
2.
3.
ABOLIZIONE LIMITI DI INDICAZIONE
(vene sempre incannulabili anche nel
paz. con esaurimento patrim. venoso
periferico da cannule standard)
ABBATTIMENTO FATTORI DI RISCHIO
PER MALFUNZIONAMENTO O
TROMBOSI
(non traumi da piega del gomito)
BASSO RISCHIO COMPLICANZE
IMMEDIATE
(arteria e nervi evitabili più che con
cannula “blind”)
Quali Vene ??
1. Vena BASILICA
Miglior compromesso tra
superficialità (in media 1.5 cm.) e
calibro (4 – 10 mm.)
Rettilinea – poche valvole
Confluenza obliqua in ascellare
Lontana da strutture nobili
1. Vene BRACHIALI
3. Vena CEFALICA
Molto superficiale (traumatismi sul
catetere) e comprimibile (difficile
incannulamento)
Calibro in riduzione in senso caudocraniale
Tortuosa – valvole
Confluenza ortogonale in ascellare
UTILE NEGLI OBESI/ANASARCATICI
Posizionamento Eco-guidato di PICC e Midline
NOTE DI TECNICA
Anatomia ecografica
• Necessita di training
specifico
• Il training è agevole
(semeiotica “semplificata”)
Vena:
immagine circolare
anecogena
Vena:
- comprimibile
- non pulsatile
SEMEIOTICA, NON DIAGNOSI
Posizionamento Eco-guidato di PICC e Midline
NOTE DI TECNICA
1. Vena Basilica
Max 2 cm.
• Sufficientemente
superficiale sul
versante mediale del
braccio (ben
identificabile)
• Sufficientemente
lontana da strutture
“nobili” a rischio di
lesione
• Calibro adeguato
(4 – 10 mm)
Fino a 1 cm.
Posizionamento Eco-guidato di PICC e Midline
NOTE DI TECNICA
2. Vene Brachiali
• Seconda scelta
• Vicine all’arteria
brachiale
• Vicine al nervo
brachiale
• Calibro spesso
inferiore alla basilica
• Aspetto a “mickey
mouse”
Posizionamento Eco-guidato di PICC e Midline
NOTE DI TECNICA
3. Vena cefalica
• Terza scelta
• Superficiale ma piccola, tortuosa, ricca di
valvole, esposta a traumatismi
• Impianto in ascellare a 90°
• Alto rischio di tromboflebite
• Alto rischio di malposizioni
• Utile negli obesi o in paz. edematosi
Posizionamento Eco-guidato di PICC e Midline
NOTE DI TECNICA
Schematizzazione ecografica classica
Vena brachiale
• V. brachial vicine
all’arteria brachiale e
al nervo brachiale
• Calibro spesso
inferiore alla basilica
• Aspetto a “mickey
Arteria brachiale
mouse”
Vena basilica
Vena brachiale
Posizionamento Eco-guidato di PICC e Midline
NOTE DI TECNICA
Risultati del posizionamento eco-guidato
• Tasso di successo > 95% contro 75% “blind”
• Abbattimento degli accessi con manovre “più
invasive” (manovra BEDSIDE)
• Riduzione complicanze da piega del gomito
(tromboflebite, malfunzionamenti)
• Riduzione costi - Riduzione tempi di attesa
Posizionamento Eco-guidato di PICC e Midline
NOTE DI TECNICA
I Materiali
Poliuretano (III gen.)
Silicone
+ rigido
morbido
+ liscio
liscio
+ resistente
resistente
flussi elevati (diametro
interno maggiore)
+ trombogenico
flussi bassi (diametro
interno minore)
+ emocompatibile
Posizionamento Eco-guidato di PICC e Midline
NOTE DI TECNICA
I Cateteri
A punta aperta
A punta chiusa (con
valvola di Groshong)
di calibro variabile da 3 a 6 Fr
Posizionamento Eco-guidato di PICC e Midline
NOTE DI TECNICA
Durata “in situ”
A punta aperta
- da 1 a 6 settimane in
poliuretano
- fino a 3 mesi in silicone
(più morbido e trombizza
meno)
- serve eparinizzazione
A punta chiusa (con
valvola di Groshong)
- da 3 mesi fino a un
anno e più (con media di
260 giorni) dei PICC in
silicone
- solo lavaggio con
fisiologica
La durata è variabile e correlata al buon nursing
Posizionamento Eco-guidato di PICC e Midline
NOTE DI TECNICA
La Procedura
Tecnica antisettica per l’inserimento:
Indossare cappellino e mascherina
Lavaggio antisettico mani, guanti sterili
Allestimento del campo sterile con telini
Sonda ecografica ricoperta da un trasparente sterile
Controllo:
Rx Torace per verificare posizione punta del catetere
Posizionamento Eco-guidato di PICC e Midline
NOTE DI TECNICA
La Gestione
Regole principali per la gestione sono:
il mantenimento del sistema “chiuso”
il mantenimento del sistema “pervio”
la prevenzione del danneggiamento del dispositivo
la prevenzione delle infezioni
Il rischio di infezione dipende da:
condizioni del paziente, tipo di infusione, tipo di
medicazione, pulizia della cute
EBN E PRATICA CLINICA
QUALI LINEE GUIDA?
• CDC: Center of Disease Control Atlanta (2002) – USA
• RNAO: Registered Nurses Association of Ontario (2004)
• AVA: Association of Vascular Access (2005) – USA
• RCN: Royal College of Nursing (2005) – UK
• BCSH: British Committee for Standards in Haematology (2006) – UK
• INS: Intravenous Nurses Society (2006) – USA
• EPIC: Journal of Hospital Infection (2007) 65S, S1-S64 – UK
• GAVeCeLT: Gruppo di studio sugli Accessi Venosi Centrali a Lungo
Termine - ITA
EBN E PRATICA CLINICA
GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF
INTRAVASCULAR CATHETER-RELATED INFECTION
• Igiene delle mani (1A)
• Uso di tecniche asettiche durante l’inserzione (1A)
• Utilizzare gli arti superiori negli adulti (1A)
• Disinfezione del sito con Clorexidina al 2%, Iodoforo, Alcool 70%
• Evitare applicazione routinaria di antibiotici topici (1A)
• Sostituire l’agocannula periferica ogni 72-96 ore (1A)
• Infondere le soluzioni contenenti lipidi entro 24 ore (1B)
• Completare le infusioni di sangue ed emoderivati entro 4 ore (1B)
CDC of Atlanta. August,2002
EBN E PRATICA CLINICA
GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF
INTRAVASCULAR CATHETER-RELATED INFECTION
• Porre i tappi a tutte le estremità dei rubinetti non utilizzate (1B)
• Miscelare le soluzioni parenterali sotto cappa (1B)
• Utilizzare fiale monodosi ove possibile (II)
• Lavare routinariamente il CVP con Soluz. Fisiologica o con soluz.
contenente eparina (50-100 U.I./ml) nel caso in cui il CVP è stato
usato per prelievo di sangue (1B)
• Mancano evidenze sull’uso topico routinario di vasodilatatori ed
antinfiammatori per ridurre il rischio di flebiti (problema irrisolto)
• Non utilizzare routinariamente filtri nelle linee di infusione al fine
di prevenire il rischio infettivo (1A)
CDC of Atlanta. August,2002
EBN E PRATICA CLINICA
GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF
INTRAVASCULAR CATHETER-RELATED INFECTION
Tutto ciò si ottiene con:
• un costante programma di Educazione e Formazione
degli operatori sanitari relativo all’utilizzo del catetere
intravascolare e alle procedure corrette di inserimento
e gestione dello stesso, compreso il controllo delle
infezioni (1A)
• la valutazione periodica delle conoscenze delle Linee
Guida e il grado delle applicazioni delle stesse (1A)
Posizionamento Eco-guidato di PICC e Midline
Riassumendo
Perché quando è possibile
si deve scegliere un
Catetere ad Accesso
Periferico al posto di un
CVC tradizionale?
Posizionamento Eco-guidato di PICC e Midline
L’Infermiere e i PICC
È interesse dell’infermiere espandere (e non
mortificare) la propria professionalità
appropriandosi di tutte le metodiche di
assistenza che ritiene utili, fermandosi
soltanto di fronte agli atti specificatamente
medici (diagnosi di malattia, prescrizioni
terapeutiche, manovre chirurgiche che
richiedono training medico specifico)
Posizionamento Eco-guidato di PICC e Midline
L’Infermiere e i PICC
Si ritiene pertanto che l’uso dei PICC
rappresenti nella gestione terapeutica
dei pazienti che ne hanno bisogno, un
valido, agevole e sicuro presidio a
gestione totalmente
INFERMIERISTICA
“se gli operatori sono motivati e ben preparati”
Si ringrazia per la gentile concessione delle
immagini riprodotte:
- il GAVeCeLT (Gruppo di studio per gli
Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine) DipartimentoScienze Chirurgiche, Università
Cattolica – Roma
“GRAZIE PER LA VOSTRA ATTENZIONE”