MARCA
PROT.
recoaro t. valdagno cornedo v. brogliano castelgomberto trissino
AL SINDACO DEL COMUNE DI CORNEDO VICENTINO
ISTANZA DI:
PERMESSO DI COSTRUIRE
AUTORIZZAZIONE BENI AMBIENTALI
PRESA D’ATTO FORESTALE
COMMISSIONE EDILIZIA
AUTORIZZAZIONE OPERE FOGNARIE
AUTORIZZAZIONE PASSO CARRAIO
INSEGNA - FORMA PUBBLICITARIA
CODICE PRATICA
I
____
sottoscritt
RESP. DEL PROCEDIMENTO
_____
, ai sensi delle norme vigenti e secondo gli elaborati progettuali allegati, chied
__________
di quanto sopra indicato per eseguire i lavori di (1)
il rilascio
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da eseguirsi in via
con destinazione:
Dichiara
al foglio
_________
int.
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_______________________
residenziale
commerciale
direzionale
turismo
artigianale
industriale
agricolo
__________________________
di essere (2)
_________________________________________________________________
mapp. n.
_________________________________________________________________
______________
civ.n.
______________________________________________________________________________________________________
de
________
immobil
_____
in oggetto, censit
di mq
. _________________________
z.t.o.
_________________
____
in catasto
vedi allegato
e inoltre che le opere non modificheranno il naturale regime idraulico delle acque.
Dichiara
_________
inoltre che, per il ritiro degli atti conseguenti alla presente istanza, intend
non delegare alcuno
delegare il sig.
residente in
via
in qualità di
al ritiro di tutta la documentazione inerente la pratica edilizia.
:
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_________________________________________________________________
___________________________________________________
n.°
________________
tel.
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Richiedente (3)
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COGNOME
nato a
NOME
COD. FISC.
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CITTA
indirizzo
_________
VIA
___________________________________________________
C.N.
(4)
CITTÀ
________________________________________________________
___________
___________
________________________________
PROV.
TEL.
_____________________________________________________________________
CIV.
PRESSO
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Progettista
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COGNOME
indirizzo
_________________________________________________________
VIA
timbro e firma
(1)
(2)
(3)
(4)
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________
C.A.P.
VIA
firma
il
PROV.
________________________________________________________
domicilio a
___________________
NOME
_________
C.N.
COD. FISC.
_________________________________________________________
C.A.P.
CITTÀ
__________
PROV.
_________________________________
TEL.
_______________________________________________________________________________________________
SE PERMESSO DI COSTRUIRE: COSTRUZIONE, AMPLIAMENTO, SOPRAELEVAZIONE, RISTRUTTURAZIONE, CAMBIO D’USO CON OPERE, VARIANTE, ECC.
SE DIVERSO DAL PROPRIETARIO, ALLEGARE AUTORIZZAZIONE DELLO STESSO.
PER PIÙ RICHIEDENTI COMPILARE UN FOGLIO A PARTE; OGNI COMUNICAZIONE ANDRA’ RIVOLTA SOLO AL PRIMO DEI RICHIEDENTI;
ELEZIONE OBBLIGATORIA PER I NON RESIDENTI NEL COMUNE (ART. 47 DEL CODICE CIVILE): OGNI COMUNICAZIONE ANDRÀ RIVOLTA A TALE INDIRIZZO, PRESSO IL
QUALE TUTTI I RICHIEDENTI DICHIARANO DI ELEGGERE DOMICILIO.
ISTANZA PRECEDENTE
n.°
______________________
anno
___________________
CONDONO EDILIZIO
n.°
______________________
legge
___________________
DICHIARA CHE L’EDIFICIO E’ ESISTENTE DALL’ANNO
ditta intestataria
ditta intestataria
__________________
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(allega atto notorio o autocertificazione)
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA:
PER CONCESSIONI E AUTORIZZAZIONI EDILIZIE
PER AUTORIZZAZIONE OPERE FOGNARIE
tavole di progetto in 2 copie
scheda tecnica
estratto PRG
disegni di progetto in 2 copie
estratto di mappa o frazion. conforme all’originale
PER AUTORIZZAZIONE PASSO CARRAIO
documentazione di proprietà o dichiarazione
disegni di progetto in 2 copie (se domanda finalizzata
documentazione fotografica
al solo passo carraio)
relazione tecnica
PER INSEGNA - FORMA PUBBLICITARIA
atto notorio o autocertif. per fabbricati esistenti
ante PRG
elaborato di progetto in 2 copie, come da normativa
specifica di ogni comune
scheda ISTAT
nulla osta del proprietario dell’immobile
campione colore (ove prevista tinteggiatura esterna)
PARERI DI ENTI
Vigili del Fuoco
PER CONCESSIONI EDILIZIE (in aggiunta)
versamento diritti sanitari
Consorzio Riviera Berica
barriere architettoniche (L. 13/89)
Genio Civile (vincolo idraulico)
dimostrazione parcheggi (L.122/89)
Amm.ne Provinciale o ENAS (rispetto stradale)
dichiarazione impianti tecnici (L. 46/90)
ARPAV (elettrodotti e scarichi domestici)
perizia geologica - geotecnica
Soprintendenza di Verona per i Beni Ambientali e
documentazione per interventi in zona agricola
Architettonici (D.Lgs. 490/99)
documentazione per parere ULSS - Dipartimento
di Prevenzione - in 2 copie
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VINCOLO PAESAGGISTICO:
i sottoscritti richiedenti dichiarano che l’intervento è soggetto al vincolo paesaggistico (in quanto ricade entro
la fascia di rispetto dei corsi d’acqua o entro zone boscate come definito dalla LR 52/78) e chiedono il rilascio
dell’autorizzazione Beni Ambientali per l’esecuzione dei lavori suindicati.
Allegano, per il successivo inoltro alla Soprintendenza di Verona, 1 copia aggiuntiva di:
• elaborati grafici;
• estratto del PRG e normativa con individuato l’intervento cromaticamente;
• documentazione fotografica;
• relazione illustrativa.
Qualora l’istanza sia finalizzata al solo ottenimento dell’autorizzazione BB.AA, dovranno essere allegate 3 copie.
VINCOLO IDROGEOLOGICO:
i sottoscritti richiedenti dichiarano che l’intervento è soggetto al vincolo idrogeologico e chiedono il rilascio
della presa d’atto.
Ai sensi dell’art. 54 delle Prescrizioni di Massima e di Polizia Forestale dichiarano che:
• l’intervento ricade in zona territoriale omogenea tipo A
B
C
D
E
E secondo il PRG vigente;
• la superfice planimetrica interessata dai movimenti di terra è di mq.
• lo stato attuale di coltura del terreno è
• la pendenza media del terreno è del
%.
• la natura del terreno è
• intendono impedire eventuali danni cui tali movimenti di terra possono dar luogo con
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Qualora l’istanza sia finalizzata al solo ottenimento della presa d’atto, dovranno essere allegate 3 copie dei disegni.
AUTORIZZAZIONE OPERE FOGNARIE: (CON RECAPITO DIVERSO DALLA PUBBLICA FOGNATURA)
i sottoscritti richiedenti, ai sensi del Piano Regionale di Risanamento delle acque approvato con provvedimento
del consiglio regionale 1°settembre 1989 n. 962, ch iedono il rilascio dell’autorizzazione allo scarico delle acque
provenienti dal proprio:
insediamento civile
insediamento assimilabile al civile (specificare)
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e allegano i necessari elaborati in 2 copie.
AUTORIZZAZIONE PASSO CARRAIO:
i sottoscritti richiedenti, ai sensi del Nuovo Codice della strada e relativo Regolamento di Esecuzione, chiedono
che gli venga rilasciata l’autorizzazione per la:
realizzazione di un nuovo accesso carraio
regolarizzazione di un accesso carraio esistente
a servizio del fabbricato descritto in premessa.
Allegano disegni di progetto illustrativi delle opere da eseguire in 2 copie.
DATI TECNICI E URBANISTICI CALCOLATI SECONDO QUANTO PREVISTO DALLE NTA DEL PRG SPECIFICHE (ARROTONDARE ALL’UNITÀ)
DESCRIZIONE
LOTTO N.° ..……….
PREVISIONI
DI PRG
INTERVENTO
ESISTENTE PROGETTO
NOTE UFFICIO
TOTALE
Superfice del lotto ………… mq.
Superfice edificabile del lotto mq.
Superfice coperta ………… mq.
Volume urbanistico ..……..
mc.
Volume interrato ………….
mc.
Superfice utile …………….
mq.
Piani fuori terra ……………
n.
Piani interrati ………………
n.
Rapporto di copertura …….
%
Indice di fabbricazione … mc/mq
Altezza massima …………
ml.
Distanza tra edifici ……….
ml.
Distanza dai confini ………
ml.
Distanza dalla strada …….
ml.
……………………………………
……………………………………
……………………………………
il progettista
i richiedenti
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_________________________________________________________________________________
TIMBRO E FIRMA
FIRMA
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(RISERVATO ALL’UFFICIO)
PARERE DELL’UFFICIO EDILIZIA PRIVATA:
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riesame
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____________________________________
,
l’istruttore
___________________________________________________
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ALTRI PARERI:
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riesame
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____________________________________
,
l’istruttore
___________________________________________________
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COMMISSIONE EDILIZIA COMUNALE:
Esame in data
_______________________________________
Riesame in data
_________________________________
parere:
favorevole
fav. con prescrizioni
sospeso
contrario
parere:
favorevole
fav. con prescrizioni
sospeso
contrario
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