MARCA
PROT.
recoaro t. valdagno cornedo v. brogliano castelgomberto trissino
AL SINDACO DEL COMUNE DI _
________________________________________
ISTANZA DI:
PERMESSO DI COSTRUIRE
L.R. 14/2009 “Piano Casa”
COMMISSIONE EDILIZIA
Ai sensi dell’art. 6 della L.R. 14/2009 “Intervento regionale a
sostegno del settore edilizio e per favorire l’utilizzo dell’edilizia
sostenibile” come modificata L.R. 13/2011 ed in ottemperanza alla
Deliberazione di Consiglio Comunale n. 61 del 29.11.2011
CODICE PRATICA
I
____
sottoscritt
RESP. DEL PROCEDIMENTO
_____
, ai sensi delle norme vigenti e secondo gli elaborati progettuali allegati, chied
di quanto sopra indicato per eseguire i lavori di
__________
il rilascio
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______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
da eseguirsi in via
civ.n.
______________________________________________________________________________________________________
con destinazione:
 residenziale
 artigianale
 commerciale
 industriale
int.
_________________________________
 direzionale
 agricolo
_______________________
 turismo

_________________________
Per l’esecuzione dell’intervento di:
AMPLIAMENTO del 20% del volume (art. 2 commi 1 e 2 L.R. 14/2009)
AMPLIAMENTO del 30% del volume (art. 2 commi 1, 2, 5 L.R. 14/2009)
AMPLIAMENTO del 45% del volume (art. 2 commi 1, 2, 5, 5 bis L.R. 14/2009)
DEMOLIZIONE E RICOSTRUZIONE edifici realizzati anteriormente al 1989 CON AMPLIAMENTO del
40% del volume (art. 3 L.R. 14/2009)
AMPLIAMENTO fino al 50% del volume con PUA (art. 3 comma 4 L.R. 14/2009)
Trattasi di edificio
SINGOLO
A SCHIERA e/o EDIFICIO COMPOSTO DA PIU’ UNITA’ IMMOBILIARI (art. 2 comma 4 L.R. 14/2009)
Dichiara di essere (1)
al foglio
______________
_________________________________________________________________
mapp. n.
de
________
_________________________________________________________________
immobil
_____
in oggetto, censit
di mq
. _________________________
z.t.o.
in catasto
____
_________________
vedi allegato
e inoltre che le opere non modificheranno il naturale regime idraulico delle acque.
Dichiara inoltre che, per il ritiro degli atti conseguenti alla presente istanza, intend
non delegare alcuno
delegare il sig.
residente in
via
in qualità di
al ritiro di tutta la documentazione inerente la pratica edilizia.
___________
:
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_________________________________________________________________
___________________________________________________
n.°
________________
tel.
__________________________________
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Richiedente (2)
________________________________________________________________________________________________________
COGNOME
nato a
NOME
COD. FISC.
_____________________________________________________________________________________________________
CITTA
indirizzo
_________
VIA
C.N.
___________________________________________________
firma
_______________________________________________________________________________
(3)
________________________________________________________
C.A.P.
CITTÀ
________________________________________________________
VIA
indirizzo di posta elettronica:
il
PROV.
________________________________________________________
domicilio a
___________________
___________
___________
________________________________
PROV.
TEL.
_____________________________________________________________________
CIV.
PRESSO
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
Progettista
________________________________________________________________________________________________________________
COGNOME
indirizzo
_________________________________________________________
VIA
indirizzo di posta elettronica certificata:
timbro e firma
NOME
_________
C.N.
COD. FISC.
_________________________________________________________
C.A.P.
CITTÀ
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
__________
PROV.
_________________________________
TEL.
(1)
(2)
(3)
SE DIVERSO DAL PROPRIETARIO, ALLEGARE AUTORIZZAZIONE DELLO STESSO.
PER PIÙ RICHIEDENTI COMPILARE UN FOGLIO A PARTE; OGNI COMUNICAZIONE ANDRA’ RIVOLTA SOLO AL PRIMO DEI RICHIEDENTI;
OGNI COMUNICAZIONE ANDRÀ RIVOLTA A TALE INDIRIZZO, PRESSO IL QUALE TUTTI I RICHIEDENTI DICHIARANO DI ELEGGERE DOMICILIO.
ISTANZA PRECEDENTE
n.°
______________________
anno
___________________
CONDONO EDILIZIO
n.°
______________________
legge
___________________
DICHIARA CHE L’EDIFICIO E’ ESISTENTE DALL’ANNO
ditta intestataria
ditta intestataria
__________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
(allega atto notorio o autocertificazione)
In applicazione dell’art. 47 del DPR 28/12/2000 n° 445 e consapevole/i della responsabilità penale, in caso di falsità in atti e
di dichiarazione mendace, ai sensi degli articoli 48 e 76 del DPR medesimo,
NELL’IPOTESI DI PRIMA CASA DICHIARA
trattasi di prima casa di abitazione e prima abitazione del proprietario di cui all’art. 8 comma 1 della L.R. n. 26
del 09.10.2009 così modificato dall’art. 7 comma 1 della L.R. n. 13 del 08.07.2011, quando l’unità immobiliare è:
 in proprietà
 in usufrutto

altro diritto reale
 dell’avente titolo
 suo famigliare
nella quale:
 vi risiede
 si obbliga a stabilire la residenza e a mantenerla per ventiquattro mesi
successivi al rilascio del certificato di agibilità
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA:
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PER PERMESSO DI COSTRUIRE
 tavole di progetto in 2 copie
 estratto PRG
 estratto di mappa o frazion. conforme all’originale
 documentazione di proprietà o dichiarazione
 documentazione fotografica
 relazione tecnica
 atto notorio o autocertif. per fabbricati esistenti
ante PRG
 scheda ISTAT
 campione colore (ove prevista tinteggiatura esterna)
 deliberazione dell’assemblea condominiale o
autorizzazione di tutti i proprietari





versamento diritti sanitari
barriere architettoniche (L. 13/89)
dimostrazione parcheggi (L.122/89)
dichiarazione impianti tecnici (L. 46/90)
perizia geologica - geotecnica
 documentazione per interventi in zona agricola
 documentazione per parere ULSS - Dipartimento
di Prevenzione - in 2 copie
PER AUTORIZZAZIONE OPERE FOGNARIE
 scheda tecnica
 disegni di progetto in 2 copie
PER AUTORIZZAZIONE PASSO CARRAIO
 disegni di progetto in 2 copie (se domanda
finalizzata al solo passo carraio)
PARERI DI ENTI
 Vigili del Fuoco
 Consorzio Riviera Berica
 Genio Civile (vincolo idraulico)
 Amm.ne Provinciale o ENAS (rispetto stradale)
 ARPAV (elettrodotti e scarichi domestici)
 Soprintendenza di Verona per i Beni Ambientali e
Architettonici (D.Lgs. 490/99)

__________________________________________________________________________________________________
VINCOLO PAESAGGISTICO:
i sottoscritti richiedenti dichiarano che l’intervento è soggetto al vincolo paesaggistico (in quanto ricade entro
la fascia di rispetto dei corsi d’acqua o entro zone boscate come definito dalla LR 52/78) e chiedono il rilascio
dell’autorizzazione Beni Ambientali per l’esecuzione dei lavori suindicati.
Allegano, per il successivo inoltro alla Soprintendenza di Verona, 1 copia aggiuntiva di:
 elaborati grafici;
 estratto del PRG e normativa con individuato l’intervento cromaticamente;
 documentazione fotografica;
 relazione illustrativa.
Qualora l’istanza sia finalizzata al solo ottenimento dell’autorizzazione BB.AA, dovranno essere allegate 3 copie.
VINCOLO IDROGEOLOGICO:
i sottoscritti richiedenti dichiarano che l’intervento è soggetto al vincolo idrogeologico e chiedono il rilascio
della presa d’atto.
Ai sensi dell’art. 54 delle Prescrizioni di Massima e di Polizia Forestale dichiarano che:
•
•
•
•
•
•
l’intervento ricade in zona territoriale omogenea tipo A  B  C  D  E  secondo il PRG vigente;
la superfice planimetrica interessata dai movimenti di terra è di mq.
lo stato attuale di coltura del terreno è
la pendenza media del terreno è del
%.
la natura del terreno è
intendono impedire eventuali danni cui tali movimenti di terra possono dar luogo con
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
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Qualora l’istanza sia finalizzata al solo ottenimento della presa d’atto, allegare 3 copie dei disegni.
AUTORIZZAZIONE OPERE FOGNARIE:
(CON RECAPITO DIVERSO DALLA PUBBLICA FOGNATURA)
i sottoscritti richiedenti, ai sensi del Piano Regionale di Risanamento delle acque approvato con provvedimento
del consiglio regionale 1°settembre 1989 n. 962, chiedono il rilascio dell’autorizzazione allo scarico delle acque
provenienti dal proprio:
insediamento civile
insediamento assimilabile al civile (specificare)
__________________________________________________________________________________________________________________________
e allegano i necessari elaborati in 2 copie.
AUTORIZZAZIONE PASSO CARRAIO:
i sottoscritti richiedenti, ai sensi del Nuovo Codice della strada e relativo Regolamento di Esecuzione, chiedono
che gli venga rilasciata l’autorizzazione per la:
realizzazione di un nuovo accesso carraio
regolarizzazione di un accesso carraio esistente
a servizio del fabbricato descritto in premessa.
Allegano disegni di progetto illustrativi delle opere da eseguire in 2 copie.
DATI TECNICI E URBANISTICI
DESCRIZIONE
LOTTO N.° ..……….
CALCOLATI SECONDO QUANTO PREVISTO DALLE NTA DEL PRG SPECIFICHE (ARROTONDARE ALL’UNITÀ)
PREVISIONI
DI PRG
INTERVENTO
ESISTENTE PROGETTO
NOTE UFFICIO
TOTALE
Superfice del lotto ………… mq.
Superfice edificabile del lotto mq.
Superfice coperta ………… mq.
Volume urbanistico ..……..
mc.
Volume interrato ………….
mc.
Superfice utile …………….
mq.
Piani fuori terra ……………
n.
Piani interrati ………………
n.
Rapporto di copertura …….
%
Indice di fabbricazione … mc/mq
Altezza massima …………
ml.
Distanza tra edifici ……….
ml.
Distanza dai confini ………
ml.
Distanza dalla strada …….
ml.
……………………………………
……………………………………
……………………………………
il progettista
i richiedenti
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
TIMBRO E FIRMA
FIRMA
_________________________________________________________________________________
(RISERVATO ALL’UFFICIO)
PARERE DELL’UFFICIO EDILIZIA PRIVATA:
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riesame
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___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________
,
l’istruttore
___________________________________________________
__________________________________________________________
ALTRI PARERI:
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riesame
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___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________
,
l’istruttore
___________________________________________________
__________________________________________________________
COMMISSIONE EDILIZIA COMUNALE:
Esame in data
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Riesame in data
_________________________________
parere:
favorevole
fav. con prescrizioni
sospeso
contrario
parere:
favorevole
fav. con prescrizioni
sospeso
contrario
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