Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Dipartimento di Medicina dell’Apparato respiratorio Direttore: Prof. Leonardo Fabbri DIAGNOSI E STADIAZIONE DEL TUMORE POLMONARE Dott.Alessandro Marchioni Mortalità in Italia per cancro polmonare 30000 25741 Maschi 20000 15000 Femmine 10933 10000 5168 5000 1821 0 19 68 19 71 19 74 19 77 19 80 19 83 19 86 19 89 19 92 19 95 N° dei deceduti 25000 Diagnosi e stadiazione del tumore polmonare Variazione morti di tumore polmonare nelle diverse fasce d’età nel 1989-94 - maschi 6000 5000 1989 1990 1991 1992 1993 1994 4000 3000 2000 1000 0 4044 4549 5054 5559 6064 6569 7074 7579 8084 8589 >90 Variazione morti di tumore polmonare nelle diverse face d’età nel 1989-94 - femmine 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 4044 4549 5054 Istituto Centrale di Statistica 5559 6064 6569 7074 7579 8084 8589 >90 ESAME CLINICO Diagnosi Citologico espettorato Fibrobroncoscopia con biopsia Agobiopsia TAC guidata Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Biopsia lesioni a distanza Toracentesi e citologia del versamento pleurico Videotoracoscpia chirurgica Toracotomia Rx torace Stadiazione TAC torace TAC o ecografia addome TAC SNC Scintigrafia ossea PET Valutazione funzionale se operabile Funzione cardiaca Funzione polmonare ESAME CLINICO Diagnosi Citologico espettorato Fibrobroncoscopia con biopsia Agobiopsia TAC guidata Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Biopsia lesioni a distanza Toracentesi e citologia del versamento pleurico Videotoracoscpia chirurgica Toracotomia Rx torace Stadiazione TAC torace TAC o ecografia addome TAC SNC Scintigrafia ossea PET Valutazione funzionale se operabile Funzione cardiaca Funzione polmonare UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MODENA E REGGIO EMILIA SEGNI E SINTOMI DEL TUMORE POLMONARE ANAMNESI ESAME OBIETTIVO S. di Horner Espettorazione Raucedine Disfagia Tosse Emottisi Dolore alla spalla Dolore al torace Dispnea Anoressia Astenia Calo ponderale Febbre S. della vena cava superiore Ronchi Sibili Consolidameno lobare Versamento pleurico Paralisi diaframmatica Versamento pericardico Ippocratismo digitale Coinvolgimento metastatico di diversi organi nel Ca. polmonare Linfoadenomegalia laterocervicale da metastasi di Ca polmonare (sintomi riferiti:dispnea, disfagia) Metastasi vertebrali da Ca polmonare con riduzione dello speco (intenso dolore al rachide, sintomi neurologici da compressione midollare) Sintomi e clinica del Ca.Polmonare ASPETTI MORFOLOGICI DEL TUMORE POLMONARE CARATTERISTICHE TOPOGRAFICHE Tumori centrali (70-80%) Squamocellulare 30% Microcitoma 18% Tumori periferici (20-30%) Adenocarcinoma 31% Adenosquamoso 2% Tumori multifocali (1,5-2,5%) Bronchioloalveolare 2-10% Eur Respir mon; K M Muller, 2001 ISTOPATOLOGIA DEL CARCINOMA POLMONARE :THE WORLD HEALTH ORGANIZATION CLASSIFICATION • La suddivisione clinica più importante è tra carcinoma a piccole cellule e carcinoma a non piccole cellule. NON A PICCOLE CELLULE Ca a grandi cellule Chest 2000; 117:80S Adenocarcinoma Squamocellulare A PICCOLE CELLULE Microcitoma ISTOPATOLOGIA DEL CARCINOMA POLMONARE E COMPORTAMENTO BIOLOGICO: NON A PICCOLE CELLULE Scarsa chemio-sensibilità Scarsa radio-sensibilità Minore tendenza alla diffusione metastatica NON A PICCOLE CELLULE Ca a grandi cellule Chest 2000; 117:80S Adenocarcinoma Squamocellulare A PICCOLE CELLULE Microcitoma ISTOPATOLOGIA DEL CARCINOMA POLMONARE E COMPORTAMENTO BIOLOGICO: A PICCOLE CELLULE Elevata chemio-sensibilità Elevata radio-sensibilità Tendenza alla diffusione metastatica (70% all’esordio malattia estesa) NON A PICCOLE CELLULE Ca a grandi cellule Chest 2000; 117:80S Adenocarcinoma Squamocellulare A PICCOLE CELLULE Microcitoma CARCINOMA SQUAMOCELLULARE CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE • • • • Eur Respir Mon 2001 Prevalente sviluppo centrale Sviluppo endoluminale con stenosi bronchiale: atelettasia Possibile necrosi centrale con formazione di cancro ascesso Velocità di accrescimento relativamente bassa rispetto gli altri istotipi: evidenza clinica quando è di notevoli dimensioni Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare CARCINOMA SQUAMOCELLULARE CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE • • • • Eur Respir Mon 2001 Prevalente sviluppo centrale Sviluppo endoluminale con stenosi bronchiale: atelettasia Possibile necrosi centrale con formazione di cancro ascesso Velocità di accrescimento relativamente bassa rispetto gli altri istotipi: evidenza clinica quando è di notevoli dimensioni Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare ADENOCARCINOMA CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE • • • Eur Respir Mon 2001 Prevalente sviluppo periferico Precoce metastatizzazione (solo il 20% è limitato al torace) Possibili micrometastasi linfonodi Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare Adenocarcinoma: bronchioloalveolare CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE • • • Eur Respir Mon 2001 Forma multicentrica con interessamento bilaterale diffuso (36%) Nodulo polmonare solitario (41%) Consolidamento parenchimale localizzato (22%) Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare Microcitoma CARATTERISTICHE CLINICO-RADIOLOGICHE • • • Eur Respir Mon 2001 Prevalente sviluppo centrale in sede ilare Precoce interessamento mediastinico con formazione di masse linfonodali Precoce diffusione metastatica Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare Microcitoma CARATTERISTICHE CLINICO-RADIOLOGICHE • • • Prevalente sviluppo centrale in sede ilare Precoce interessamento mediastinico con formazione di masse linfonodali Precoce diffusione metastatica Controllo dopo CT Eur Respir Mon 2001 Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare ESAME CLINICO Diagnosi Citologico espettorato Fibrobroncoscopia con biopsia Agobiopsia TAC guidata Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Biopsia lesioni a distanza Toracentesi e citologia del versamento pleurico Videotoracoscpia chirurgica Toracotomia Rx torace Stadiazione TAC torace TAC o ecografia addome TAC SNC Scintigrafia ossea PET Valutazione funzionale se operabile Funzione cardiaca Funzione polmonare Diagnosi di neoplasia polmonare • Rx torace • Broncoscopia (SE+SP = 80% in toto) +Biopsia + Brushing in base a sede e dimensioni: centrali (70%), periferiche(50%), lesioni endoluminali (90%) +BAL Non aumenta la possibilità di diagnosi (indicato per lesioni infiltrative diffuse es: Ca.Bronchiolo-alveolare) Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone APPROCCIO ALLA DIAGNOSI ISTOLOGICA Tumori centrali (70-80%) Broncoscopia + biopsia bronchiale Tumori periferici (20-30%) Broncoscopia + biopsia transbronchiale Agoaspirato percutaneo transtoracico VATS Lesioni polmonari diffuse (1,5-2,5%) Nel Ca bronchiolo-alveolare: BAL UTILIZZO DIAGNOSTICO DELLA BRONCOSCOPIA Ispettiva Biopsia endobronchiale Agoaspirato transbronchiale di linfonodi Agoaspirato transbronchiale sotto fluoroscopia Spazzolamento Biopsia transbronchiale Lavaggio bronchiale APPROCCIO BIOPTICO DELLE LESIONI POLMONARI PERIFERICHE BRONCOSCOPIA Esplorazione vie aeree Eventuale TBNA delle stazioni linfonodali (N) Guida fluoroscopica Agoaspirato transbronchiale della lesione periferica Guida fluoroscopica Biopsie transbronchiali della lesione periferica ( 3-4 prelievi) ESAME CITOLOGICO ESTEMPORANEO Ripetizione dell’agoaspirato Inadeguato Inadeguato APPROCCIO PERCUTANEO Gasparini, Chest 1995 Diagnostico STOP ESAME CLINICO Diagnosi Rx torace Stadiazione Esami fondamentali In base ai sintomi Citologico espettorato Fibrobroncoscopia con biopsia Agobiopsia TAC guidata Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Biopsia lesioni a distanza Toracentesi e citologia del versamento pleurico Videotoracoscpia chirurgica Toracotomia TAC torace TAC o ecografia addome TAC SNC Scintigrafia ossea PET Valutazione funzionale se operabile Funzione cardiaca Funzione polmonare Importanti momenti decisionali nella gestione iniziale del malato con Carcinoma Polmonare • Scelta del percorso diagnostico • Valutazione degli esami clinici Determinazione dello stadio clinico Indicazione al trattamento elettivo Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone CLASSIFICAZIONE CLINICA Sistema cTNM T TUMORE N LINFONODI M METASTASI Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone Database per la revisione del TNM (C.F. Mountain, Chest 1997; 111: 1710-17) Totale 5319 pazienti • • • • Ca. polmonare istologicamente dimostrato da almeno 5 anni Dati disponibili fino al decesso o SV di almeno 5 anni Stima dello stadio : clinica ed istologica Dati dal 1975 al 1988 “Sopravvivenza correlata con l’estensione anatomica del tumore” Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone Stadio (1986) TNM Sopravvivenza a 5 anni Nuova Stadiazione I T1N0M0 T2N0M0 60 38 IA IB II T1N1M0 T2N1M0 34 24 IIA IIB IIIA T3N0M0* T3N1M0 T1-3N2M0 22 9 13 IIB IIIA IIIA IIIB T4N0-2M0 T1-4N3M0 7 3 IIIB IIIB IV Ogni T,N, M1 1 IV classificazione TNM NSCLC Programmazione terapeutica I-II -CH III A N2 III B -CT neoad.+CH (operabile); -CT + RT (inoperabile) -CT + RT IV -CT + Supporto Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Dipartimento di Medicina dell’Apparato respiratorio Direttore: Prof. Leonardo Fabbri STADIAZIONE DEL TUMORE POLMONARE NON A PICCOLE CELLULE (NSCLC) STADIAZIONE DEL CA. POLMONARE: T1 Nodulo intraparenchimale diametro < 3 cm Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone STADIAZIONE DEL CA. POLMONARE: T4 (STADIO IIIB) Interessamento mediastinico Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone CITOLOGIA SU LIQUIDO PLEURICO: IDENTIFICA UN T4 CARATTERISTICHE CITOLOGICHE Sottili bordi citoplasmatici Gruppi cellulari Eur Respir Mon 2001 Cellule tumorali 1,5 volte il diametro dei linfociti, nuclei ipercromatici di forma irregolare Nucleoli eccentrici Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare STAZIONI LINFONODALI REGIONALI DEL CARCINOMA DEL POLMONE N2 Mediastinici superiori 1 Linfonodi mediastinici 2 Paratracheale sup DX/SN 3 Pre e retrotracheali 4 Paratracheale inf DX/SN Aortici 5 Aorto-polmonari 6 Mediastinici ant Mediastinici inferiori 7 Subcarenali 8 Paraesofagei 9 Del legamento polmonare N1 10 11 12 13 14 Ilari Interlobari Lobari Segmentari Subsegmentari N2(caratterizza lo stadio III A) 1 2 3 4 •Metastasi ai linfonodi mediastinici omolaterali al tumore polmonare (T) T •Mediastinici superiori (1) •Paratracheali superiori (2) •Pre e retrotracheali (3) •Paratracheali inferiori (4), compresi quelli della vena azygos SCOPO DELLO STUDIO DEL PARAMETRO “N” • Il ruolo della stadiazione istopatologica dell’N2 clinico è identificare (stadio IIIA): a)I falsi positivi alla TAC (20%) b)Confermare i veri positivi alla TAC in cui è prevista una CT neoadiuvante Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone STADIAZIONE DEL CA. POLMONARE: M1 (STADIO IV) Metastasi renali: Ca squamocellulare Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone Frequenza del coinvolgimento metastatico di diversi organi nel Ca. polmonare Sede Sistema nervoso centrale Linfonodi cervicali Ossa Cuore e pericardio Rene (dati autoptici) Gastrointestinale (dati autoptici) Pleura Surrene Fegato Mod da Scagliotti, 1995. Frequemza (%) 20-50 15-60 25 20 10-15 12 8-15 2-22 1-35 Sintomi e clinica del Ca.Polmonare Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Dipartimento di Medicina dell’Apparato respiratorio Direttore: Prof. Leonardo Fabbri STADIAZIONE DEL TUMORE POLMONARE A PICCOLE CELLULE (SCLC) Stadiazione Small Cell Lung Cancer Malattia Limitata Malattia localizzata ad un solo emitorace compreso il coinvolgimento dei linfonodi ilari, mediastinici e sovraclaveari Omolaterali , con o senza la presenza di versamento Pleurico omolaterale International Association Study Lung Cancer 1989 (Consensus Report) Stadiazione Small Cell Lung Cancer Malattia Estesa Metastasi a distanza •La prognosi è correlata con il numero e la sede di metastasi (fegato e midollo osseo) SNC Linfonodi cervicali Cute Fegato Ossa •Se l’encefalo è l’unica sede sopravvivenza simile a ML Linfonodi sopraclaveari controlaterali Polmone controlaterale Surrene Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Dipartimento di Medicina dell’Apparato respiratorio Direttore: Prof. Leonardo Fabbri INDAGINI DI RECENTE INTRODUZIONE NELLA STADIAZIONE DELLA NEOPLASIA POLMONARE PET • Tecnica non invasiva basata sull’ uptake del fluoro-desossiglucosio (FDG) da parte dei tessuti neoplastici (per aumentata glicolisi e iperespressione del trasportatore del glucosio) • Altre applicazioni in cardiologia (ischemia miocardica), ed in neurologia • Ruolo ancora controverso Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone PET: caratterizzazione di benignità o malignità di lesioni polmonari Uptake FDG : adenocarcinoma polmonare Assenza di uptake FDG: esito di pregressa tbc PET:Staging preoperatorio del Ca polmonare non a piccole cellule TC preoperatoria: non rileva segni di metastasi epatiche PET: mostra 3 aree di uptake dell’FDG (le metastasi epatiche furono confermate nel successivo follow-up) N Engl J Med 2000; 343:354 Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone PET Limiti • Falsi positivi nei processi flogistici (sarcoidosi, micosi, tubercolosi attiva, noduli reumatoidi, polmonite ostruttiva) • Falsi negativi nei processi neoplastici ( carcinoidi, carcinoma bronchiolo alveolare) • Scarsa specificità per le lesioni cerebrali ed urinarie distali • Dimensione della lesione ( > 0,8 mm) • Componente neoplastica della lesione (necrosi) • Glicemia > 180 mg /dl • Localizzazione anatomica (linfonodi) • Elevato numero di falsi positivi per linfonodi (limitato valore predittivo positivo) • Carenza di studi prospettici ( n° limitato di pazienti, eterogeneità nella verifica istologica) • COSTO RECENTI APPROCCI ENDOSCOPICI NELLA DIAGNOSTICA E STADIAZIONE DEL TUMORE DEL POLMONE: BRONCOSCOPIA A FLUORESCENZA Fluorescenza farmacologicamente indotta Autofluorescenza Marcatore di fluoresescenza esogeno per via inalatoria per via inalatoria: ALA Eccitazione dei componenti tessutali per mezzo di una luce blu (390-460 nm) Tessuto normale: fluorescenza giallo-verde Ispessimento dei tessuti Ipervascolarizzazione Colore bruno-violaceo Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone RECENTI APPROCCI ENDOSCOPICI NELLA DIAGNOSTICA E STADIAZIONE DEL TUMORE DEL POLMONE Autofluorescenza EBUS Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone ESAME CLINICO Diagnosi Rx torace Stadiazione TAC torace TAC o ecografia addome TAC SNC Scintigrafia ossea PET Citologico espettorato Fibrobroncoscopia con biopsia Agobiopsia TAC guidata DECISIONE TERAPEUTICA: Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Valutazione funzionale TERAPIA MEDICA (RT, CT) Biopsia lesioni a distanza se operabile CHIRURGICA Toracentesi e citologiaTERAPIA del versamento pleurico Videotoracoscpia chirurgica Funzione cardiaca Toracotomia Funzione polmonare Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Dipartimento di Medicina dell’Apparato respiratorio Direttore: Prof. Leonardo Fabbri DIAGNOSI E STADIAZIONE DEL TUMORE POLMONARE Dott.Alessandro Marchioni