Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Dipartimento di Medicina dell’Apparato respiratorio
Direttore: Prof. Leonardo Fabbri
DIAGNOSI E STADIAZIONE
DEL TUMORE POLMONARE
Dott.Alessandro Marchioni
Mortalità in Italia per cancro polmonare
30000
25741
Maschi
20000
15000
Femmine
10933
10000
5168
5000
1821
95
19
92
19
89
19
86
19
83
19
80
19
77
19
74
19
71
19
68
0
19
N° dei deceduti
25000
Diagnosi e stadiazione del tumore polmonare
Variazione morti di tumore polmonare nelle diverse fasce d’età
nel 1989-94 - maschi
6000
5000
1989
1990
1991
1992
1993
1994
4000
3000
2000
1000
0
4044
4549
5054
5559
6064
6569
7074
7579
8084
8589
>90
Variazione morti di tumore polmonare nelle diverse face d’età
nel 1989-94 - femmine
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
1989
1990
1991
1992
1993
1994
4044
4549
5054
Istituto Centrale di Statistica
5559
6064
6569
7074
7579
8084
8589
>90
ESAME CLINICO
Diagnosi
Citologico espettorato
Fibrobroncoscopia con biopsia
Agobiopsia TAC guidata
Mediastinoscopia
Biopsia linfonodi superficiali
Biopsia lesioni a distanza
Toracentesi e citologia del
versamento pleurico
Videotoracoscpia chirurgica
Toracotomia
Rx torace
Stadiazione
TAC torace
TAC o ecografia addome
TAC SNC
Scintigrafia ossea
PET
Valutazione funzionale
se operabile
Funzione cardiaca
Funzione polmonare
ESAME CLINICO
Diagnosi
Citologico espettorato
Fibrobroncoscopia con biopsia
Agobiopsia TAC guidata
Mediastinoscopia
Biopsia linfonodi superficiali
Biopsia lesioni a distanza
Toracentesi e citologia del
versamento pleurico
Videotoracoscpia chirurgica
Toracotomia
Rx torace
Stadiazione
TAC torace
TAC o ecografia addome
TAC SNC
Scintigrafia ossea
PET
Valutazione funzionale
se operabile
Funzione cardiaca
Funzione polmonare
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MODENA E REGGIO EMILIA
SEGNI E SINTOMI DEL TUMORE
POLMONARE
ANAMNESI
ESAME OBIETTIVO
S. di Horner
Espettorazione
Raucedine
Disfagia
Tosse
Emottisi
Dolore alla spalla
Dolore al torace
Dispnea
Anoressia
Astenia
Calo ponderale
Febbre
S. della vena
cava superiore
Ronchi
Sibili
Consolidameno
lobare
Versamento
pleurico
Paralisi
diaframmatica
Versamento
pericardico
Ippocratismo
digitale
Coinvolgimento metastatico di diversi
organi nel Ca. polmonare
Linfoadenomegalia laterocervicale da
metastasi di Ca polmonare
(sintomi riferiti:dispnea, disfagia)
Metastasi vertebrali da Ca polmonare con
riduzione dello speco (intenso dolore al
rachide, sintomi neurologici da
compressione midollare)
Sintomi e clinica del Ca.Polmonare
ASPETTI MORFOLOGICI DEL TUMORE
POLMONARE
CARATTERISTICHE TOPOGRAFICHE
Tumori centrali (70-80%)
Squamocellulare 30%
Microcitoma
18%
Tumori periferici (20-30%)
Adenocarcinoma 31%
Adenosquamoso
2%
Tumori multifocali (1,5-2,5%)
Bronchioloalveolare 2-10%
Eur Respir mon; K M Muller, 2001
ISTOPATOLOGIA DEL CARCINOMA
POLMONARE :THE WORLD HEALTH
ORGANIZATION CLASSIFICATION
• La suddivisione clinica più importante è tra
carcinoma a piccole cellule e carcinoma a non
piccole cellule.
NON A PICCOLE CELLULE
Ca a grandi cellule
Chest 2000; 117:80S
Adenocarcinoma
Squamocellulare
A PICCOLE
CELLULE
Microcitoma
ISTOPATOLOGIA DEL CARCINOMA
POLMONARE E COMPORTAMENTO
BIOLOGICO: NON A PICCOLE CELLULE
Scarsa chemio-sensibilità
Scarsa radio-sensibilità
Minore tendenza alla diffusione metastatica
NON A PICCOLE CELLULE
Ca a grandi cellule
Chest 2000; 117:80S
Adenocarcinoma
Squamocellulare
A PICCOLE
CELLULE
Microcitoma
ISTOPATOLOGIA DEL CARCINOMA
POLMONARE E COMPORTAMENTO
BIOLOGICO: A PICCOLE CELLULE
Elevata chemio-sensibilità
Elevata radio-sensibilità
Tendenza alla diffusione metastatica (70%
all’esordio malattia estesa)
NON A PICCOLE CELLULE
Ca a grandi cellule
Chest 2000; 117:80S
Adenocarcinoma
Squamocellulare
A PICCOLE
CELLULE
Microcitoma
CARCINOMA SQUAMOCELLULARE
CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE
•
•
•
•
Eur Respir Mon 2001
Prevalente sviluppo
centrale
Sviluppo endoluminale
con stenosi bronchiale:
atelettasia
Possibile necrosi centrale
con formazione di cancro
ascesso
Velocità di accrescimento
relativamente bassa
rispetto gli altri istotipi:
evidenza clinica quando è
di notevoli dimensioni
Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare
CARCINOMA SQUAMOCELLULARE
CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE
•
•
•
•
Eur Respir Mon 2001
Prevalente sviluppo
centrale
Sviluppo endoluminale
con stenosi bronchiale:
atelettasia
Possibile necrosi centrale
con formazione di cancro
ascesso
Velocità di accrescimento
relativamente bassa
rispetto gli altri istotipi:
evidenza clinica quando è
di notevoli dimensioni
Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare
ADENOCARCINOMA
CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE
•
•
•
Eur Respir Mon 2001
Prevalente sviluppo periferico
Precoce metastatizzazione (solo il
20% è limitato al torace)
Possibili micrometastasi linfonodi
Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare
Adenocarcinoma: bronchioloalveolare
CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE
•
•
•
Eur Respir Mon 2001
Forma
multicentrica con
interessamento
bilaterale diffuso
(36%)
Nodulo
polmonare
solitario (41%)
Consolidamento
parenchimale
localizzato (22%)
Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare
Microcitoma
CARATTERISTICHE CLINICO-RADIOLOGICHE
•
•
•
Eur Respir Mon 2001
Prevalente sviluppo
centrale in sede ilare
Precoce interessamento
mediastinico con
formazione di masse
linfonodali
Precoce diffusione
metastatica
Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare
Microcitoma
CARATTERISTICHE CLINICO-RADIOLOGICHE
•
•
•
Prevalente sviluppo
centrale in sede ilare
Precoce interessamento
mediastinico con
formazione di masse
linfonodali
Precoce diffusione
metastatica
Controllo dopo CT
Eur Respir Mon 2001
Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare
ESAME CLINICO
Diagnosi
Citologico espettorato
Fibrobroncoscopia con biopsia
Agobiopsia TAC guidata
Mediastinoscopia
Biopsia linfonodi superficiali
Biopsia lesioni a distanza
Toracentesi e citologia del
versamento pleurico
Videotoracoscpia chirurgica
Toracotomia
Rx torace
Stadiazione
TAC torace
TAC o ecografia addome
TAC SNC
Scintigrafia ossea
PET
Valutazione funzionale
se operabile
Funzione cardiaca
Funzione polmonare
Diagnosi di neoplasia polmonare
• Rx torace
• Broncoscopia
(SE+SP = 80% in toto)
+Biopsia + Brushing
in base a sede e dimensioni: centrali (70%), periferiche(50%), lesioni
endoluminali (90%)
+BAL
Non aumenta la possibilità di diagnosi (indicato per lesioni infiltrative
diffuse es: Ca.Bronchiolo-alveolare)
Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone
APPROCCIO ALLA DIAGNOSI ISTOLOGICA
Tumori centrali (70-80%)
Broncoscopia + biopsia bronchiale
Tumori periferici (20-30%)
Broncoscopia + biopsia transbronchiale
Agoaspirato percutaneo transtoracico
VATS
Lesioni polmonari diffuse (1,5-2,5%)
Nel Ca bronchiolo-alveolare: BAL
UTILIZZO DIAGNOSTICO DELLA BRONCOSCOPIA
Ispettiva
Biopsia
endobronchiale
Agoaspirato
transbronchiale
di linfonodi
Agoaspirato
transbronchiale
sotto fluoroscopia
Spazzolamento
Biopsia transbronchiale
Lavaggio
bronchiale
APPROCCIO BIOPTICO DELLE LESIONI
POLMONARI PERIFERICHE
BRONCOSCOPIA
Esplorazione vie aeree
Eventuale TBNA delle stazioni linfonodali (N)
Guida
fluoroscopica
Agoaspirato transbronchiale
della lesione periferica
Guida
fluoroscopica
Biopsie transbronchiali
della lesione periferica
( 3-4 prelievi)
ESAME CITOLOGICO
ESTEMPORANEO
Ripetizione
dell’agoaspirato
Inadeguato
Inadeguato
APPROCCIO PERCUTANEO
Gasparini, Chest 1995
Diagnostico
STOP
ESAME CLINICO
Diagnosi
Rx torace
Stadiazione
Esami fondamentali
In base ai sintomi
Citologico espettorato
Fibrobroncoscopia con biopsia
Agobiopsia TAC guidata
Mediastinoscopia
Biopsia linfonodi superficiali
Biopsia lesioni a distanza
Toracentesi e citologia del
versamento pleurico
Videotoracoscpia chirurgica
Toracotomia
TAC torace
TAC o ecografia addome
TAC SNC
Scintigrafia ossea
PET
Valutazione funzionale
se operabile
Funzione cardiaca
Funzione polmonare
Importanti momenti decisionali nella gestione
iniziale del malato con Carcinoma Polmonare
• Scelta del percorso diagnostico
• Valutazione degli esami clinici
Determinazione dello stadio clinico
Indicazione al trattamento elettivo
Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone
CLASSIFICAZIONE CLINICA
Sistema cTNM
T
TUMORE
N
LINFONODI
M
METASTASI
Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone
Database per la revisione del TNM
(C.F. Mountain, Chest 1997; 111: 1710-17)
Totale 5319 pazienti
•
•
•
•
Ca. polmonare istologicamente dimostrato da almeno 5 anni
Dati disponibili fino al decesso o SV di almeno 5 anni
Stima dello stadio : clinica ed istologica
Dati dal 1975 al 1988
“Sopravvivenza correlata con l’estensione anatomica del
tumore”
Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone
Stadio
(1986)
TNM
Sopravvivenza
a 5 anni
Nuova
Stadiazione
I
T1N0M0
T2N0M0
60
38
IA
IB
II
T1N1M0
T2N1M0
34
24
IIA
IIB
IIIA
T3N0M0*
T3N1M0
T1-3N2M0
22
9
13
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
T4N0-2M0
T1-4N3M0
7
3
IIIB
IIIB
IV
Ogni T,N,
M1
1
IV
classificazione TNM
NSCLC
Programmazione terapeutica
I-II
-CH
III A N2
III B
-CT neoad.+CH (operabile);
-CT + RT (inoperabile)
-CT + RT
IV
-CT + Supporto
Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone
Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Dipartimento di Medicina dell’Apparato respiratorio
Direttore: Prof. Leonardo Fabbri
STADIAZIONE DEL TUMORE
POLMONARE NON A
PICCOLE CELLULE (NSCLC)
STADIAZIONE DEL CA. POLMONARE:
T1
Nodulo
intraparenchimale
diametro < 3 cm
Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone
STADIAZIONE DEL CA. POLMONARE:
T4 (STADIO IIIB)
Interessamento
mediastinico
Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone
CITOLOGIA SU LIQUIDO PLEURICO:
IDENTIFICA UN T4
CARATTERISTICHE CITOLOGICHE
Sottili bordi
citoplasmatici
Gruppi cellulari
Eur Respir Mon 2001
Cellule tumorali 1,5 volte il diametro
dei linfociti, nuclei ipercromatici
di forma irregolare
Nucleoli
eccentrici
Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare
STAZIONI LINFONODALI REGIONALI DEL CARCINOMA DEL POLMONE
N2
Mediastinici superiori
1 Linfonodi mediastinici
2 Paratracheale sup DX/SN
3 Pre e retrotracheali
4 Paratracheale inf DX/SN
Aortici
5 Aorto-polmonari
6 Mediastinici ant
Mediastinici inferiori
7 Subcarenali
8 Paraesofagei
9 Del legamento polmonare
N1
10
11
12
13
14
Ilari
Interlobari
Lobari
Segmentari
Subsegmentari
N2(caratterizza lo stadio III A)
1
2
3
4
•Metastasi ai linfonodi
mediastinici omolaterali al
tumore polmonare (T)
T
•Mediastinici superiori (1)
•Paratracheali superiori (2)
•Pre e retrotracheali (3)
•Paratracheali inferiori (4),
compresi quelli della vena azygos
SCOPO DELLO STUDIO DEL
PARAMETRO “N”
• Il ruolo della stadiazione istopatologica dell’N2
clinico è identificare (stadio IIIA):
a)I falsi positivi alla TAC (20%)
b)Confermare i veri positivi alla TAC in cui è
prevista una CT neoadiuvante
Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone
STADIAZIONE DEL CA. POLMONARE:
M1 (STADIO IV)
Metastasi renali:
Ca squamocellulare
Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone
Frequenza del coinvolgimento metastatico
di diversi organi nel Ca. polmonare
Sede
Sistema nervoso centrale
Frequemza (%)
20-50
Linfonodi cervicali
Ossa
Cuore e pericardio
15-60
25
20
Rene (dati autoptici)
Gastrointestinale (dati autoptici)
Pleura
Surrene
10-15
12
8-15
2-22
Fegato
1-35
Mod da Scagliotti, 1995.
Sintomi e clinica del Ca.Polmonare
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Dipartimento di Medicina dell’Apparato respiratorio
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STADIAZIONE DEL TUMORE
POLMONARE A PICCOLE
CELLULE (SCLC)
Stadiazione Small Cell Lung Cancer
Malattia Limitata
Malattia localizzata ad
un solo emitorace compreso
il coinvolgimento
dei linfonodi ilari,
mediastinici e sovraclaveari
Omolaterali ,
con o senza la presenza di
versamento
Pleurico omolaterale
International Association Study Lung Cancer 1989 (Consensus Report)
Stadiazione Small Cell Lung Cancer
Malattia Estesa
Metastasi
a distanza
•La prognosi è correlata
con il numero e la sede
di metastasi (fegato e
midollo osseo)
SNC
Linfonodi
cervicali
Cute
Fegato
Ossa
•Se l’encefalo è l’unica sede
sopravvivenza simile a ML
Linfonodi
sopraclaveari
controlaterali
Polmone
controlaterale
Surrene
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Dipartimento di Medicina dell’Apparato respiratorio
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INDAGINI DI RECENTE
INTRODUZIONE NELLA
STADIAZIONE DELLA NEOPLASIA
POLMONARE
PET
• Tecnica non invasiva basata sull’ uptake del fluoro-desossiglucosio (FDG) da parte dei tessuti neoplastici (per aumentata
glicolisi e iperespressione del trasportatore del glucosio)
• Altre applicazioni in cardiologia (ischemia miocardica), ed in
neurologia
• Ruolo ancora controverso
Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone
PET: caratterizzazione di benignità o
malignità di lesioni polmonari
Uptake FDG :
adenocarcinoma polmonare
Assenza di uptake FDG:
esito di pregressa tbc
PET:Staging preoperatorio del Ca
polmonare non a piccole cellule
TC preoperatoria: non rileva segni
di metastasi epatiche
PET: mostra 3 aree di uptake
dell’FDG (le metastasi epatiche furono
confermate nel successivo follow-up)
N Engl J Med 2000; 343:354
Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone
PET
Limiti
•
Falsi positivi nei processi flogistici (sarcoidosi, micosi, tubercolosi attiva, noduli
reumatoidi, polmonite ostruttiva)
•
Falsi negativi nei processi neoplastici ( carcinoidi, carcinoma bronchiolo alveolare)
•
Scarsa specificità per le lesioni cerebrali ed urinarie distali
•
Dimensione della lesione ( > 0,8 mm)
•
Componente neoplastica della lesione (necrosi)
•
Glicemia > 180 mg /dl
•
Localizzazione anatomica (linfonodi)
•
Elevato numero di falsi positivi per linfonodi (limitato valore predittivo positivo)
•
Carenza di studi prospettici ( n° limitato di pazienti, eterogeneità nella verifica
istologica)
•
COSTO
RECENTI APPROCCI ENDOSCOPICI NELLA DIAGNOSTICA E
STADIAZIONE DEL TUMORE DEL POLMONE:
BRONCOSCOPIA A FLUORESCENZA
Fluorescenza farmacologicamente indotta
Autofluorescenza
Marcatore di fluoresescenza
esogeno per via inalatoria per
via inalatoria: ALA
Eccitazione dei componenti
tessutali per mezzo di una luce
blu (390-460 nm)
Tessuto normale: fluorescenza giallo-verde
Ispessimento dei tessuti
Ipervascolarizzazione
Colore bruno-violaceo
Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone
RECENTI APPROCCI ENDOSCOPICI NELLA
DIAGNOSTICA E STADIAZIONE DEL TUMORE
DEL POLMONE
Autofluorescenza
EBUS
Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone
ESAME CLINICO
Diagnosi
Rx torace
Stadiazione
TAC torace
TAC o ecografia addome
TAC SNC
Scintigrafia ossea
PET
Citologico espettorato
Fibrobroncoscopia con biopsia
Agobiopsia TAC guidata
DECISIONE TERAPEUTICA:
Mediastinoscopia
Biopsia linfonodi superficiali
Valutazione funzionale
TERAPIA MEDICA (RT, CT)
Biopsia lesioni a distanza
se operabile
CHIRURGICA
Toracentesi e citologia TERAPIA
del
versamento pleurico
Videotoracoscpia chirurgica
Funzione cardiaca
Toracotomia
Funzione polmonare
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Direttore: Prof. Leonardo Fabbri
DIAGNOSI E STADIAZIONE
DEL TUMORE POLMONARE
Dott.Alessandro Marchioni