NEC
La vista del chirurgo
Ernesto Leva
U.O.C. Chirurgia Pediatrica
Fondazione Ca’ Granda
Ospedale Maggiore Policlinico
Addome Acuto Neonatale
Quali patologie ?
• Volvolus
• NEC
NEC
• DEFINITION
“ diffused or localized bowel necrosis, associated
with sepsis and often followed by perforation,
peritonitis and death”
(Touloukian 1976)
MORTALITY: 20-50%
NEC – Presentazione clinica
•
•
•
•
Distensione addominale
Dolore alla palpazione
Vomito o ristagno biliare
Alvo con sangue
• Infezione sistemica
NEC – Cosa fare ?
• Monitoraggio ?
• Imaging?
• Paracentesi ?
NEC
• MONITORAGGIO – BIOCHIMICA
C-Reactive Protein
Red and White Cell Count
Emogasanalysis
Coagulation
INFECTION
THROMBOCYTOPENIA
ACIDOSIS
DIC
NEC
• MONITORING – BIOCHEMISTRY
NEC
• MONITORING – T-ANTIGEN
THOMSEN-FREIDENREICH ANTIGEN: naturally occurring antigen found on the surface
of all human erythrocytes and normally is concealed by a layer of Nacetylneuraminic acid. This antigen is described as activated when the Nacetylneuraminic acid layer is cleaved from the cell surface by neuraminidase,
thus, exposing the underlying antigen. T cryptantigen activation (TCA) has been
reported in some cases of neonatal necrotizing enterocolitis (NEC)
Activation of the T cryptantigen renders erythrocytes susceptible to hemolysis
after the transfusion of blood products containing anti-T antibodies
NEC
• MONITORING – OXYGEN CONSUMPTION
Imaging – Abdominal X-Ray
EVIDENCE OF PERFORATION
PNEUMATOSIS
Imaging – Ecografia Addominale
- Ascite
- Ascessi
- Aria nel sistema portale
Paracentesi
Diagnosi:
• POSITIVE: dark liquid, volume > 0,5 ml, bacteria +
• NEGATIVE: citrine liquid, volume < 0,5 ml, bacteria –
• “DRY TAP”: no info
MIS & NEC
Deterioration
- Progressivo scadimento
 Condizioni cliniche generali
 Segni vitali
 Parametri biochimici
- Mancata risposta alla terapia
- Assenza di pneumoperitoneo
MIS & NEONATO
Deterioramento
• Non sappiamo !!
• Sospettiamo !!
Paziente brutto…..
Non così brutto…..
Addome Acuto Neonatale
Prenatal Diagnosis
History - Examination
Laboratory Findings
Imaging
Yes
SPECIFIC SURGICAL
TREATMENT
 SPECIFIC DIAGNOSIS
No
 INDICATION FOR SURGERY
…Without the knowledge of the
condition of the intestine, it is often
impossible to predict whether surgical
intervention will be beneficial…
(Pierro A. 2004)
LAPAROSCOPY ?
Addome Acuto Neonatale
Prenatal Diagnosis
History - Examination
Laboratory Findings
Imaging
Yes
SPECIFIC SURGICAL
TREATMENT
 SPECIFIC DIAGNOSIS
No
 INDICATION FOR SURGERY
…Without the knowledge of the
condition of the intestine, it is often
impossible to predict whether surgical
intervention will be beneficial…
(Pierro A. 2004)
LAPAROSCOPY ?
NEC
• Chirurgia quando ?
Domanda 1
Quando si pone indicazione chirurgica ad un
neonato con NEC ?
– quando all’Rx addome è presente aria libera
– quando dopo 48 ore di terapia medica
conservativa si assiste ad un deterioramento
progressivo del neonato
– la NEC è sempre chirurgica
– la A e la B
Domanda 2
Dopo diagnosi di NEC medica, come è
opportuno impostare il monitoraggio ?
– osservare solo se presenza di alvo con sangue
– solo Rx addome ogni 24 ore
– Rx addome ed esami biochimici ogni 6 ore per
48 ore
– Monitoraggio PCR ogni 24 ore
NEC
• Quale chirurgia?
1.Paracentesi
2.Drenaggio Peritoneale
3.Laparotomia
- resezione + enterostomia
- resezione + anastomosi
- clip & drop
NEC
Laparotomia
Drenaggio peritoneale
Terapia:
ELBW (<1000g) con evidenza di perforazione
Scopo: lavaggio e detensione peritoneale,
stabilizzazione clinica
Procedura: anestesia locale, cot-side, right or
left iliac fossa
Paracentesis vs Laparotomy
2 multicentric randomized prospective studies:
Paracentesis vs Laparotomy
2 multicentric randomized prospective studies:
Paracentesis vs Laparotomy
Neonatal Acute Abdomen
Prenatal Diagnosis
History - Examination
Laboratory Findings
Imaging
Yes
SPECIFIC SURGICAL
TREATMENT
 SPECIFIC DIAGNOSIS
No
 INDICATION FOR SURGERY
…Without the knowledge of the
condition of the intestine, it is often
impossible to predict whether surgical
intervention will be beneficial…
(Pierro A. 2004)
LAPAROSCOPY ?
Imaging – Fluorescein Laparoscopic
Assessment
MIS & NEC
MIS & NEC
MIS & NEC
Quale chirurgia ??
MIS & NEONATI
LAPAROSCOPIA:
• Accesso sovraombelicale
• 3 mm-30° laparoscopio o 6,5 Fr cistoscopio con istillazione di
fisiologica calda
• “gasless” procedure
MIS & NEONATI
• Esplorare l’intera cavità
peritoneale
• Esplorare la superificie
intestinale
• Riconoscere la presenza di
ascessi o perforazioni
coperte
MIS & NEONATI
Domanda 3
La laparoscopia nella NEC è:
–
–
–
–
controindicata sempre
non è utile per porre diagnosi
è fondamentale per porre diagnosi
è utile in quelle forme dove, dopo 48 ore di
terapia, si sospetta un quadro di perforazione
coperta
Domanda 4
La complicanza peggiore nella NEC chirurgica è
rappresentata da
– alta incidenza di stenosi anastomotiche
– resezioni intestinali massive con conseguente
quadro di sindrome da intestino corto
– frequenti sanguinamenti
– nessuna delle precedenti
NOSTRA ESPERIENZA
PAZIENTI
totale 17
Peso alla nascita (g)
1780 ± 533 (range 950 – 2950)
Età gestazionale (weeks)
34 ± 3,8 (range 26 – 40)
Inborn/Outborn
12/5
Durata della procedura
(min)
9 ± 3,25 (range 5-18)
NOSTRA ESPERIENZA
Nessun reintervento
Nessuna complicanza/mortalità
NOSTRA ESPERIENZA
Diagnosi Laparoscopica nel 100%
NOSTRA ESPERIENZA
Nessuna laparotomia in circa il 50% dei casi
CONCLUSIONI
Laparoscopia diagnostica nell’addome acuto
neonatale:
“Safe, quick and feasible”
Leva E, Di Cesare A, Canazza L et al. The Role of Laparoscopy in Newborns affected
by NEC. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010 Mar;20(2):187-9.
 Useful diagnostic tool
 Direct bowel examination
 Optimizing surgical indications
MIS & NEONATO
Gestione del neonato con NEC
• Interazione
chirurgo/neonatologo
• Saper aspettare
• Saper decidere
• Scelte chirurgiche
idonee
GRAZIE