Eventi avversi in Pronto Soccorso. Il Medico.
Gianfranco Cervellin1, Sonia Parazza2, Anna Zuccheri1,
Alessandra Zanardi1
1) Emergency Department; 2) Hospital Pharmacy
Academic Hospital of Parma, Italy
sottotitolo
Quante ne vediamo?
• Of the 465 included patients, 90 experienced an ADE at ED visit (19.4%;
95% confidence interval [CI] 15.9%–23.2%).
• Emergency physicians correctly recognized 36 of these cases
(40.0%; 95% CI 29.8%–50.9%).
• On multivariate analysis, ADE nonrecognition was significantly associated with
the following variables: nonrelation between the ADE and the patient’s chief
complaint; daily prescription of four drugs or more; and hospitalization
ADE severity category.
Our results emphasize the importance of searching for
ADEs in patients with daily polypharmacy or whose chief
complaint does not seem to be drug related.
2011; doi:10.1111/j.1445-5994.2011.02684.x
• Of 58 569 ED visits, 452 patients (0.77%) had physician-documented ADE.
• 24% of patients with ADE were hospitalised with life-threatening conditions,
with a mortality rate of 10.0%.
• The majority of ADE were considered preventable (73.4%), and the
unintentional overdose was the most common cause.
• Cardiovascular agents accounted for the most ADE (25.8%) and consisted
of 65.3% of ADE in patients aged 65 years and older.
• Risk factors for ADE-related hospitalisation were elderly age (odds ratio (OR)
1.9, 95% confidence interval (CI) 1.1–3.4), severity of ADE (OR 6.9, 95% CI
3.3–14.5) and higher Charlson comorbidity index scores
(OR 3.4, 95% CI 2.0–5.7).
• Of 20,628 visits, 295 ADEs were physician-documented in older adults.
• Independent risk factors for ADEs included number of medications
(adjusted odds ratio [OR]=4.1; 95% confidence interval [CI] 2.4–6.9 for 3–7
drugs; adjusted OR=6.4; 95% CI 3.7–11.0 for 8 or more drugs) and
increased concentration of serum creatinine (adjusted OR = 1.5; 95% CI 1.1–2.2).
• Diuretics, analgesics, cardiovascular agents, anti-diabetic agents and
anticoagulants were the medications most commonly associated with
an ADE leading to ED visits.
Dtsch Arztebl Int 2013; 110(13): 213–9
• We prospectively reviewed the medical records of 752
patients who were treated in the ED of a level III hospital
in Germany for adverse drug events due to medication
errors (MEs) and for adverse drug reactions (ADRs).
• Among the 351patients who were over age 65,
307 (87.5%) were taking at least one medication
at home.
Treatment with two or more diuretics, loop diuretics, or
a combination therapy with RAAS blockade and
diuretics are independently associated with serious
condition and therefore should be recognized as “red
flags” in elderly patients presenting to the ED with non
specific complaints (NSC).
JAMA Intern Med. 2014;174:678-86
• An estimated 97648 ED visits for IHEs occurred annually;
almost one-third resulted in hospitalization.
• Insulin-treated patients 80 years or older were more than twice
as likely to visit the ED and nearly 5 times as likely to be subsequently
hospitalized than those 45 to 64 years.
…ma queste le consideriamo???
J Am Geriatr Soc 2013;61:335-40
JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2013.14764
Published online February 24, 2014
•A
total of 160 patients were randomly selected for the
study
• Pharmacotherapeutic counseling can reduce
readmission and emergency department visit rates for
disease progression.
Stop dream!
Reazione avversa:
effetto nocivo e non voluto conseguente
all’uso di un medicinale
• Overdose: somministrazione di una quantità di medicinale,
assunta singolarmente o cumulativamente, superiore alla
massima dose raccomandata secondo le informazioni
autorizzate del prodotto
• Uso off-label: impiego del medicinale usato
intenzionalmente per finalità mediche non in accordo con le
condizioni di autorizzazione
• Misuso: il medicinale è usato intenzionalmente ed in modo
inappropriato non in accordo con le condizioni di
autorizzazione
• Abuso: uso intenzionalmente eccessivo del medicinale,
sporadico o persistente, accompagnato da effetti dannosi
fisici o psicologici
• Esposizione occupazionale: esposizione ad un medicinale
come risultato di un impiego professionale o non
professionale
Farmacovigilanza passiva:
segnalazione spontanea di sospetta ADR
REAZIONE AVVERSA DA FARMACO
(ADR)
Effetto nocivo e non voluto
conseguente a:
- uso di un medicinale conformemente
alle indicazioni contenute nell’AIC;
- uso di un medicinale in maniera non
conforme alle indicazioni contenute
nella AIC, inclusi sovradosaggio, uso
improprio abuso;
- errori terapeutici; esposizione per
motivi professionali; mancanza di
efficacia terapeutica.
SEGNALE D’ALLARME… IPOTESI DI RELAZIONE
CAUSALE TRA UN EVENTO AVVERSO E UN FARMACO
Qualora i segnali dovessero essere confermati:
 nuove avvertenze, controindicazioni e precauzioni
nel RCP
 sospensioni dell’AIC in attesa di ulteriori dati
 ritiro dell’AIC
Farmacovigilanza attiva: progetto
MEREAFaPS
MEREAFaPS
Dati 2013 Aziende indicate
in cartina
ADR U.O. PS
Regione Emilia Romagna
AOU Ferrara
AOU Bologna
AO Parma
AO Reggio Emilia
AUSL Bologna
AUSL Forlì
AUSL Modena
AUSL Piacenza
ADR altre UU.OO.
Totale
1057
1423
2480
145
93
238
154
250
404
123
95
218
105
238
343
145
274
419
28
118
146
301
219
520
56
136
192
IL PRONTO SOCCORSO È
UN
OSSERVATORIO
PRIMARIO
PER
IL
MONITORAGGIO
DELLE
REAZIONI AVVERSE CHE SI
VERIFICANO
SUL
TERRITORIO
SOTTOSEGNALAZIONE SPONTANEA di ADRs IN
PS
• mancanza di tempo
• ignoranza della procedure per la segnalazione
• timore di essere coinvolti in cause legali
• timore di segnalare fenomeni già noti o solo
sospettati
Il progetto MEREAFaPs prevede la presenza di un
FARMACISTA “FACILITATORE” che collabora con
gli operatori del PS nella
segnalazione delle
sospette ADRs
OBIETTIVI DEL PROGETTO:
 aumentare il numero di segnalazioni e analizzare gli
accessi al PS attribuibili ad ADRs
 aumentare la sensibilità negli operatori del PS alla
segnalazione




FASI DEL PROGETTO:
 FASE 1 (dicembre 2011 - agosto 2012):
- preparazione degli strumenti informatici per la
segnalazione
- formazione di tutti gli operatori sanitari coinvolti
 FASE 2 (20 settembre 2012):
raccolta delle segnalazioni di sospetta ADRs
FORMAZIONE AGLI OPERATORI SANITARI
Corso di formazione “Reazioni avverse da farmaci in
Pronto Soccorso” (26 gennaio 2012)
Corso di formazione teorico-pratico dedicato ai
farmacisti “facilitatori” presso l’AOU di Ferrara
(febbraio 2012)
Realizzazione di un opuscolo informativo, diffuso ai
medici ed ai coordinatori infermieristici (maggiogiugno 2012)
Realizzazione di un poster a fumetti da affiggere
nelle sale d’aspetto del PS (agosto 2012)
Modalità di rilevazione diverse
da Azienda ad Azienda
all’AOU di Parma….
Segnalazione di sospetta ADRs
1) Il medico effettua la segnalazione di
sospetta ADR al farmacista “facilitatore” al
momento della dimissione del paziente,
rispondendo “si” alla domanda “Vi è il
sospetto di una reazione avversa da
farmaco?” che compare nell’applicativo di
PS.
2) Il farmacista accede all’applicativo
PIESSE. L’applicativo PIESSE mostra
l’elenco dei verbali di dimissione “flaggati” e
permette al farmacista di consultarli.
3) Il farmacista compila la scheda cartacea
di segnalazione di sospetta reazione
avversa, analizzando ed estrapolando le
informazioni dal verbale di dimissione
“flaggato”.
SEZIONE
PAZIENTE
ALTRE INFORMAZIONI
SEZIONE
ADR
SEZIONE
FARMACO
SEZIONE
SEGNALATORE
4) Il farmacista “facilitatore” incontra il medico
segnalatore negli ambulatori di PS che firma la
scheda di segnalazione.
5) Il farmacista “facilitatore” si collega al
sito internet http://merea.sps-bg.com ed
inserisce nell’applicativo MEREAFaPS
la segnalazione di sospetta ADR.
6) Il Referente Aziendale per la
Farmacovigilanza carica la scheda di
segnalazione
dall’applicativo
MEREAFaPS alla Rete Nazionale di
Farmacovigilanza
mediante
trasferimento XML.
231 (88%)  farmacov. attiva
31 (12%)  spontanee
N° SEGNALAZIONI
300
262
250
+ 254%
200
150
100
50
74
9
17
8
28
15
20
18
34
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
ANNO
CENTRO
SEGNALAZIONI TOTALI
Azienda Ospedaliera Universitaria
Ferrara
137
A.U.S.L. Modena Dipartimento
Farmaceutico
345
A.U.S.L. Bologna
112
A.U.S.L. FORLI'
41
A.O. SANTA MARIA NUOVA (Reggio
Emilia)
58
A.O. Universitaria di Bologna S.OrsolaMalpighi
123
U.O.C. Farmacia Territoriale (Piacenza)
28
A.O.U. PARMA
Ospedale del Delta - ASL FE
TOTALE
161
1
1006
CENTRO
SEGNALAZIONI
(>=65)
A.U.S.L. Modena Dipartimento
Farmaceutico
152
A.O. Universitaria di Bologna
S.Orsola-Malpighi
51
Azienda Ospedaliera
Universitaria Ferrara
49
A.O.U. PARMA
46
A.U.S.L. FORLI'
33
A.U.S.L. Bologna
20
A.O. SANTA MARIA NUOVA
(Reggio Emilia)
18
U.O.C. Farmacia Territoriale
(Piacenza)
8
Ospedale del Delta - ASL FE
1
TOTALE
378
In generale la reazione è definita
grave quando:
•
•
•
•
•
•
È risultata fatale
Ha provocato o prolungato l’ospedalizzazione
Ha provocato invalidità grave o permanente
Ha messo in pericolo la vita del paziente
Ha causato anomalie congenite e/o difetti alla nascita
Ha causato un evento clinicamente rilevante (lista IME
Important Medically Event)
• Viene riportata la mancanza di efficacia per alcuni prodotti
come farmaci salvavita, contraccettivi, vaccini
• Qualsiasi sospetta trasmissione di un agente infettante
attraverso il medicinale
• Qualunque reazione riconducibile a: disturbi congeniti,
familiari e genetici; neoplasie benigne, maligne e non
specificate; infezioni e infestazioni
Per il progetto MEREAFaPS…
LA ADR CAUSA DI ACCESSO AL PS È GRAVE SE:
a. ricovero o proposta di ricovero;
b. trattamento farmacologico i.m. o e.v.;
c. permanenza del paziente in PS per un periodo
superiore alle 4 ore.
90
N° SEGNALAZIONI
77
80
70
60
50
35
40
30
20
2
1
1
10
0
ALTRA CONDIZIONE OSPEDALIZZAZIONE
CLINICAM ENTE
RILEVANTE
PERICOLO DI VITA
DECESSO
ANOM ALIE
CONGENITE
Reazioni “NON GRAVI”:
 Risoluzione
completa: 76 segnalazioni
Risoluzione con postumi: 2 segnalazioni
Miglioramento: 44 segnalazioni
Reazione invariata o peggiorata: 1 segnalazione
Decesso: nessuna segnalazione
Non disponibile: 23 segnalazioni
Reazioni “GRAVI”:
Risoluzione completa: 54 segnalazioni
Risoluzione con postumi: 1 segnalazione
Miglioramento: 49 segnalazioni
Reazione invariata o peggiorata: 3 segnalazioni
Decesso: 1 segnalazione
Non disponibile: 11 segnalazioni
???
Il 98% delle segnalazioni di sospetta ADR (Parma) sono state
effettuate da medici ospedalieri.
I reparti da cui sono pervenute le segnalazioni sono i seguenti:
• Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza: 159
segnalazioni
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Oncologia Medica: 54 segnalazioni
Ematologia e C.T.M.O.: 12 segnalazioni
Malattie Infettive ed Epatologia: 7 segnalazioni
Oculistica: 5 segnalazioni
Medicina Interna e Reumatologia: 4 segnalazioni
Radiologia: 3 segnalazioni
Nefrologia: 3 segnalazioni
Dermatologia: 3 segnalazioni
Gastroenterologia: 2 segnalazioni
Neurologia: 2 segnalazioni
Clinica e Terapia Medica: 2 segnalazioni
Geriatria: 2 segnalazioni
Urologia: 1 segnalazione
Medicina Interna: 1 segnalazione
Pneumologia Day-Hospital: 1 segnalazione
Pneumologia ed Endoscopia Toracica: 1 segnalazione
Numero totale di farmaci
implicati (Parma 2013)
147
MOTIVO DI ACCESSO AL PS
Orticaria
Prurito
Eritema
Vomito
Sopore
Dispnea
Nausea
Astenia
Epistassi
Edema della faccia
Dolore addominale superiore
Malessere
Eruzione cutanea
Edema delle labbra
Sincope
N. segnalazioni
195
154
105
89
79
70
67
56
51
47
44
43
42
40
39
PA SOSPETTI
AMOXICILLINA TRIIDRATA/POTASSIO CLAVULANATO
WARFARIN SODICO
KETOPROFENE SALE DI LISINA
AMOXICILLINA TRIIDRATO
ACIDO ACETILSALICILICO
IBUPROFENE
PARACETAMOLO
PARACETAMOLO/CODEINA FOSFATO
TRAMADOLO CLORIDRATO
LORAZEPAM
ALPRAZOLAM
DICLOFENAC SODICO
LEVOFLOXACINA EMIIDRATO
CIPROFLOXACINA CLORIDRATO MONOIDRATO
ENOXAPARINA SODICA
N.segnalazioni
%
97
72
49
41
40
33
31
29
28
19
17
17
17
14
14
7,5
5,6
3,8
3,2
3,1
2,6
2,4
2,3
2,2
1,5
1,3
1,3
1,3
1,1
1,1
ADR GRAVE
PA sospetto
AMOXICILLINA TRIIDRATA/POTASSIO CLAVULANATO
WARFARIN SODICO
KETOPROFENE SALE DI LISINA
IBUPROFENE
PARACETAMOLO
AMOXICILLINA TRIIDRATO
LORAZEPAM
TRAMADOLO CLORIDRATO
PARACETAMOLO/CODEINA FOSFATO
ACIDO ACETILSALICILICO
DICLOFENAC SODICO
ADR NON GRAVE
N.segnalazioni
59
44
30
22
21
20
17
17
16
15
14
Pa sospetto
AMOXICILLINA TRIIDRATA/POTASSIO CLAVULANATO
WARFARIN SODICO
ACIDO ACETILSALICILICO
AMOXICILLINA TRIIDRATO
KETOPROFENE SALE DI LISINA
PARACETAMOLO/CODEINA FOSFATO
IBUPROFENE
TRAMADOLO CLORIDRATO
CIPROFLOXACINA CLORIDRATO MONOIDRATO
PARACETAMOLO
ENOXAPARINA SODICA
N.segnalazioni
38
28
25
21
19
13
11
11
10
10
8
Un caso emblematico
Levofloxacina e rottura del tendine d’Achille
IL CASO CLINICO:
Paziente maschio di 71 anni.
Dal 18/01/2013 è in terapia con levofloxacina per bronchite.
Dal 20/01/2013 dolore al polpaccio destro e caviglie.
In data 22/01/2013: dolore acuto in sede tendine d’Achille destro,
scendendo le scale .
Accesso in PS. Diagnosi: rottura del tendine d’Achille, si sospende la
somministrazione di levofloxacina.
Il paziente è stato sottoposto ad intervento chirurgico in data 24/01/2013 e
dimesso il 26/01/2013 con tutore in attesa di successivo controllo.
Non
Classificazione Comune
comune Raro
per sistemi e
(≥1/100,
(≥1/1.000, (≥1/10.000, <1/1.000)
organi
<1/10)
<1/100)
Patologie del
sistema muscolo–
scheletrico e del
tessuto connettivo
Artralgia,
mialgia
Disturbi a carico dei tendini
compresa tendinite (es.
tendine di Achille),
indebolimento muscolare che
può risultare di particolare
rilevanza in soggetti affetti da
miastenia grave
Non noto
(non valutabile in
base
ai dati disponibili)
Rabdomiolisi, rottura del
tendine (es. tendine di
Achille), rottura dei
legamenti, rottura
muscolare, artrite.
RNF Statistica: Levofloxacina ADR dal 20 settembre 2012 al 20 marzo 2014
 1108 segnalazioni di sospetta ADR di cui 438 gravi (39,5%);
 ADR principalmente relative a patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
(37,5%) e patologie gastrointestinali (17.2%);
 4,1% delle ADR (45 segnalazioni) si riferisce a traumatismo, avvelenamento
e complicazioni da procedura.
 Traumatismo avvelenamento e complicazioni da procedura comprende 17
Rottura di tendine e 4 lesioni di tendine
OSSERVAZIONI:
 Riconsiderare la notorietà delle rotture del tendine d’Achille
riportata nell’RCP?
 Maggiore informazione e sensibilizzazione degli operatori sanitari
• ADR evitabile: «Il rischio di tendinite e di rotture
tendinee è aumentato nei pazienti con più di 60
anni… Trattamento con levofloxacina deve essere
immediatamente interrotto se si accusano sintomi di
tendinite»
• Correlazione tra levofloxacina e tendinopatie non
è di facile identificazione
Conclusioni
IL PRONTO SOCCORSO HA UN RUOLO
STRATEGICO NEL MONITORAGGIO
DELLE REAZIONI AVVERSE CHE SI
VERIFICANO SUL TERRITORIO
GLI OBIETTIVI DEL PROGETTO MEREAFAPS
SONO STATI RAGGIUNTI
AZIONE SINERGICA TRA LE UU.OO COINVOLTE
PREPARAZIONE DEGLI STRUMENTI INFORMATICI E
LA FORMAZIONE
IL FARMACISTA “FACILITATORE” È
INDISPENSABILE PER GARANTIRE LA CONTINUITÀ
DEL MONITORAGGIO
Proposte?
• Dotare tutti i reparti/servizi di un sistema rapido,
snello e “autoproponentesi”, simile a quello
utilizzato in PS  far emergere l’iceberg.
• Dopo la segnalazione consegnare
documentazione al paziente/MMG  counseling.
• Creare database ampi e condivisi tra tutti gli
Ospedali (almeno della stessa Regione) 
prevenzione recidive.
• ……………..
Last, but not least…
Feedback al segnalatore
Grazie!