MOD. 614/00
Autorizzazione per l’addebito in conto corrente delle disposizioni SEPA CORE DIRECT DEBIT
Utenze Abitative
Uffici e Società
Cod. Fiscale/Partita IVA del Debitore*:
RIFERIMENTO MANDATO*: 993R83
DATI INTESTATARIO DEL CONTO (Debitore)
CODICE UTENTE
Si prega di scrivere in stampatello e solo all’interno delle caselle. Si ricorda di firmare e compilare il modulo in tutte le sue parti
Cognome e Nome/Ragione Sociale Debitore*
Indirizzo*
N.*
CAP
Località
Prov.
Paese
IBAN conto corrente*
Presso il PSP (Banca)
Codice SWIFT/BIC (solo per i conti correnti esteri)
Cod. Fiscale / Partita IVA del Debitore*:
RECAPITI
Telefono*
Mobile
Fax
E-mail
Pec (obbligatoria per Uffici e Società)
Il Debitore e l’intestatario del Conto Corrente devono coincidere
DATI DEL CREDITORE
Cognome e Nome/Ragione Sociale Creditore*
Codice identificativo del Creditore (Creditor Identifier)*
IT 31 001 0000005445891004
AZIENDA MUNICIPALE AMBIENTE SPA
Sede Legale
Via Calderon de la Barca
N.
CAP
87
00142
Località
Roma
Provincia
RM
Paese
Italia
Il sottoscritto, intestatario del Conto Corrente sopra indicato, autorizza:
- il Creditore a disporre sul conto corrente sopra indicato l'addebito in via continuativa
- la Banca ad eseguire l’addebito secondo le disposizioni impartite dal Creditore.
Il rapporto con la Banca è regolato dal contratto stipulato dall'intestatario del Conto Corrente con la Banca stessa.
Il sottoscritto ha facoltà di richiedere al PSP il rimborso di quanto addebitato, secondo quanto previsto nel suddetto contratto;
eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di addebito
in conto.
Luogo
Data*
Firma Intestatario Conto Corrente Bancario*
Allegare fotocopia del documento d'identità dell'intestatario del conto corrente*
INFORMAZIONI
È possibile inviare la richiesta per posta ad AMA S.p.A. - Ufficio Tariffa - via Mosca n° 9 - 00142 Roma o via fax ai numeri 06 51692606-07.
È inoltre possibile consegnarla presso i seguenti sportelli:
- per Uffici e Società in via Mosca, 9
- per Utenze Abitative in via Capo d’Africa, 23/B
- per tutte le utenze: Ostia in via Giovanni Amenduni s.n.c.
nei giorni: lunedì mercoledì e venerdì ore 9.00 - 13.00, martedì e giovedì ore 9.00 - 13.00 / 15.00 - 17.00, esclusi i festivi.
(*) Informazioni obbligatorie
N.B. : I diritti del Debitore riguardanti la presente autorizzazione sono indicati nella documentazione ottenibile dal PSP.