Vedi
e
an.c.h
.
pag.
81
[COME SI FA]
Pronto dottore,
il mio bambino
si è bruciato.
Le ustioni in Pediatria
L
AreaPediatrica | Vol. 14 | n. 3 | luglio-settembre 2013
70
e ustioni in età pediatrica sono un problema importante in quanto costituiscono una delle
principali cause di trauma nei bambini e si verificano più frequentemente nei primi 5 anni di vita1.
Uno studio multicentrico del 2008 ha evidenziato che in
Italia il 25% dei pazienti che hanno avuto accesso a cure
specialistiche per ustioni erano bambini tra 0 e 14 anni e
di questi il 73,6% aveva un’età compresa tra 0 e 5 anni1.
Nei bambini al di sotto dei 3 anni la causa principale di
ustione è rappresentata da liquidi bollenti (acqua, caffè,
thè, minestrina, brodo, olio) o superfici roventi (ferro da
stiro, vetro del forno, marmitte) e nella maggior parte
dei casi avvengono in ambiente domestico2,3. Nei bambini più grandi e negli adolescenti le lesioni sono più
frequentemente causate da fiamma2-4.
Giulia Remaschi1
Federica D’Asta2
Enrico Pinzauti3
Simone Pancani3
Antonio Messineo2
Elena Chiappini1
Maurizio de Martino1
Luisa Galli1
1
Dipartimento di Scienze
della Salute
2
Dipartimento di
Neuroscienze, dell’Area
del Farmaco e della Salute
del Bambino, Università
degli Studi, Firenze
3
SOD Centro Ustioni
e Chirurgia Plastica,
Dipartimento di Pediatria
Chirurgica, Ospedale
Anna Meyer, Firenze
email: [email protected]
Il caso di Matilde
M
atilde, una bambina di 2
anni, alla fine del pranzo, in
un momento di distrazione dei genitori afferra la tazzina da caffè che
si trova sul tavolo e si rovescia addosso il caffè bollente, provocandosi
un’ustione sulla parte superiore del
torace anteriore. I genitori accorrono alle urla di Matilde e spaventati
chiamano subito il medico curante.
Come si fa Pronto dottore, il mio bambino si è bruciato. Le ustioni in Pediatria
“Pronto dottore ...
la mia bambina si è bruciata!”
P
uò capitare che il pediatra venga interpellato telefonicamente in caso di ustioni e perciò deve saper fornire i primi consigli per gestire il bambino.
Qualunque sia la gravità dell’ustione, il suo trattamento
va iniziato appena si è verificato l’incidente. I minuti iniziali sono cruciali per limitare la profondità della lesione,
per evitare eventuali complicanze e, talvolta, per salvare
la vita del bambino. Per questi motivi è importante che
il pediatra sia in grado di valutare la gravità del danno
sulla base di determinati elementi e in base a questi decidere se sia necessaria l’ospedalizzazione del bambino o
sia sufficiente un trattamento ambulatoriale.
Il pediatra dovrà suggerire subito ai genitori di rimuovere i vestiti e di raffreddare immediatamente la lesione
con acqua corrente e poi dovrà indagare alcuni aspetti
che caratterizzano l’ustione e che lo indirizzeranno nella
corretta gestione.
3. Quali aree del corpo sono state ustionate? In base alle informazioni fornite dalle persone che assistono il bambino
si dovrà stimare l’estensione approssimativa dell’ustione7.
Per fare questo si potrà utilizzare la regola del nove nei
B
Figura 1.
Regola del nove (A)
e regola del nove
modificata (B).
bambini al di sopra dei 14 anni (Figura
1A) o la regola del nove modificata nei
bambini più piccoli (Figura 1B)7,8. Un
modo pratico per valutare l’estensione
di un’area lesa, in particolare quando l’ustione abbia una
distribuzione irregolare, è quella di confrontarla con l’area
della superficie palmare della mano del paziente comprese
le dita, che corrisponde all’1% circa della superficie corporea (Figura 2)7-9. Tuttavia il metodo più accurato per la
stima dell’estensione è rappresentato dalle tabelle di Lund
Browder che, tenendo conto delle variazioni di proporzione corporea che si verificano con la crescita, in base
all’età del bambino, stimano la superficie percentuale di
ciascuna parte del corpo (Tabella 1)10.
È importante ricordare che nel calFigura 2.
colo dell’estensione dell’ustione non
Regola della mano.
Regola della mano
1%
La superficie della mano e delle dita
del paziente rappresenta l’1%
della sua superficie corporea totale.
71
2. Quanti anni ha la bambina? L’età del bambino è un
fattore fondamentale da considerare in quanto più il
bambino è piccolo e più sarà grave l’ustione. Infatti nei
bambini piccoli più frequentemente compaiono squilibri
iodroelettrolitici e il sottile strato cutaneo favorisce lesioni
a tutto spessore del derma a differenza di ciò che si verifica
nell’adulto per un insulto termico di uguale intensità5. Per
questi motivi ustioni in bambini al di sotto dei 4 anni
devono essere sempre considerate attentamente anche
se la loro estensione è limitata6.
A
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1. Cosa ha provocato l’ustione? Il pediatra dovrà informarsi
sul tipo di agente ustionante: conoscere l’agente ustionante
e la dinamica dell’incidente può indirizzare verso la gravità
del danno. Ustioni da fiamma, da caustico, da elettricità e
da contatto prolungato con superfici roventi determinano
generalmente ustioni di terzo grado. Ustioni con liquidi
viscosi e densi (olio, minestrone, marmellata) a parità di
temperatura, determinano ustioni più profonde rispetto
a liquidi poco viscosi e poco densi (acqua, thè, caffè) a
causa della loro peggior scorrevolezza sulla superficie e
quindi della loro maggior permanenza sulle aree coinvolte.
Inoltre un ritardo nel raffreddamento delle lesioni e nella
rimozione degli abiti ustionati suggerisce lesioni più gravi.
Come si fa Pronto dottore, il mio bambino si è bruciato. Le ustioni in Pediatria
Tabella 1. Tabella di Lund Browder
Area
0-1 anno
1-4 anni
5-9 anni
10-14 anni
15 anni
Adulti
Testa
19
17
13
11
9
7
Collo
2
2
2
2
2
2
Tronco ant
13
13
13
13
13
13
Tronco post
13
13
13
13
13
13
Natica dx
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
Natica sn
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,51
Genitali
1
1
1
1
1
1
Braccio dx
4
4
4
4
4
4
Braccio sn
4
4
4
4
4
4
Avambraccio dx
3
3
3
3
3
3
Avambraccio sn
3
3
3
3
3
3
Mano dx
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
Mano sn
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
Coscia dx
5,5
6,5
8
8,5
9
9,5
Coscia sn
5,5
6,5
8
8,5
9
9,5
Gamba dx
5
5
5,5
6
6,5
7
Gamba sn
5
5
5,5
6
6,5
7
Piede dx
3,5
3,5
3,5
3,5
3,5
3,5
Piede sn
3,5
3,5
3,5
3,5
3,5
3,5
Tabella 2. Criteri di trasferimento ad un Centro Ustioni dell’American
Burn Association (ABA)12 e dell’European Burns Association (EBA)11
Criteri
ABA
EBA
Ustioni del volto, mani, piedi, genitali, perineo,
articolazioni maggiori
x
x
Ustioni di 3° grado
x
x
x
x
Ustioni con danno da inalazione
x
x
Ustioni in pazienti con preesistenti patologie
x
x
Pazienti con ustione e trauma associato
x
x
Bambini ustionati ricoverati in ospedali
in cui non sono presenti personale
e attrezzature specializzate per le cure
x
x
72
x
x
Pazienti con necessità di un supporto sociale,
psicologico e riabilitativo di lunga durata.
x
x
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Ustioni elettriche
Ustioni chimiche
Ustioni >10% della superficie corporea
x
Pazienti con ustioni a spessore parziale
che coinvolgono un’area maggiore di:
x
• 5% della superficie corporea nei bambini
al di sotto dei 2 anni
• 10% della superficie corporea nei bambini
con età compresa tra 3 e 10 anni
• 15% della superficie corporea nei bambini
con età compresa tra 10 e 15 anni
Pazienti in stato di shock che necessitano
di rianimazione
x
In caso di patologie associate all’ustione
come la necrolisi epidermica tossica, fascite
necrotizzante, sindrome stafilococcica
della cute scottata, ecc., se l’area corporea coinvolta
è ≥10% nei bambini e ≥15% negli adulti
o se vi siano alcuni dubbi riguardo al trattamento
x
si deve tenere conto delle lesioni superficiali. Pertanto, per
una corretta valutazione dell’estensione, il pediatra dovrà
valutare le lesioni direttamente8.
Nel caso di Matilde i genitori indicano le aree ustionate ed il pediatra calcola un’estensione approssimativa
del 4% della superficie corporea.
Cosa fare adesso?
C
on le informazioni ottenute, il pediatra dovrà decidere se inviare il bambino ad un Centro
Ustioni o se sia sufficiente un trattamento ambulatoriale. Varie società scientifiche hanno stabilito dei criteri
precisi di trasferimento ad un Centro Ustioni. In questo
articolo riportiamo quelli dell’American Burn Association
e dell’European Burns Association a confronto (Tabella
2)11,12. L’ospedalizzazione è anche raccomandata quando
vi sia il sospetto di abuso o di maltrattamento13,14.
Considerando le informazioni raccolte sul caso di Matilde, il pediatra decide di valutarla subito in ambulatorio;
al momento non sembra necessario ospedalizzare rapidamente la bambina. Tuttavia il pediatra dovrà constatare
se vi siano ustioni a tutto spessore che inevitabilmente
necessitano un trattamento specialistico.
Come si fa Pronto dottore, il mio bambino si è bruciato. Le ustioni in Pediatria
In caso di ustione, l’età del bambino
è un fattore fondamentale da considerare in quanto
più il bambino è piccolo e più sarà grave l’ustione.
uando il bambino venga condotto in ambulatorio si dovranno indagare meglio le cause e la
dinamica dell’incidente e si dovrà eseguire una precisa
valutazione della distribuzione delle lesioni, dell’esatta
estensione e della profondità.
Distribuzione delle lesioni. La distribuzione delle
lesioni in certe aree corporee costituisce indicazione al
trattamento specialistico. Queste aree comprendono il
volto e in particolare la regione perioculare e peribuccale,
le mani e i piedi, il perineo, i genitali e le aree in corrispondenza delle grandi articolazioni. Queste zone sono
estremamente delicate perché possono essere associate
ad altre lesioni, come le lesioni oculari nelle ustioni del
volto, o andare incontro a complicanze precoci (come
l’insufficienza respiratoria per l’edema delle vie aeree
nelle ustioni peribuccali o la ritenzione urinaria acuta
nelle ustioni del perineo) o a complicanze tardive (come le infezioni della lesione nel caso delle ustioni del
perineo o esiti cicatriziali che alterino la motilità come
nel caso delle ustioni della mano, del piede e delle aree
sovrastanti le grandi articolazioni). Particolare attenzione è necessaria anche per le ustioni circonferenziali
che possono portare ad ischemia e necrosi dei tessuti7 e
per le lesioni che abbiano le caratteristiche di un danno da sigaretta o da ferro rovente o da immersione in
acqua bollente, come le lesioni definite “a guanto” o “a
calzino”, cioè lesioni bilaterali, simmetriche, a contorni
netti, che devono far sospettare una condizione di abuso
o maltrattamento14,15.
Estensione. La valutazione accurata dell’estensione
deve prevedere l’esame di tutta la superficie corporea; il
bambino dovrà essere interamente spogliato e si dovrà
attribuire ad ogni area lesa una determinata percentuale
con l’aiuto di tabelle specifiche descritte in precedenza.
Profondità. Per valutare la profondità dell’ustione è
necessario valutare le caratteristiche cliniche della lesione.
Tali caratteristiche vengono riassunte nella Figura 3. La
delle ustioni.
Ustione superficiale
Colore: rosso/rosa
Dolore: +
Aspetto: edema locale
Guarigione: spontanea in 3-5 giorni
senza cicatrice
Ustione a spessore parziale
superficiale
Colore: rosa/rosso
Dolore: ++
Aspetto: flittene, rapido riempimento
capillare alla digitopressione
Guarigione: spontanea in meno di 15 giorni
Ustione a spessore parziale
profondo
Colore: rosso/bianco cereo
Dolore: +/Aspetto: lento riempimento capillare
alla digitopressione
Guarigione: spontanea 2-3 settimane
con possibile esito cicatriziale
Ustione a tutto spessore
Colore: bianco cereo, marrone, giallo
Dolore: Aspetto: simil-cuoio
Guarigione: incapacità di guarigione
spontanea
73
Q
valutazione della profondità è spesso difficile nei primi
momenti che seguono l’ustione, anche per un esaminatore esperto7. Infatti, poiché l’ustione è una lesione in
evoluzione, solitamente la profondità viene sottostimata
ad un esame precoce ed è quindi necessario rivalutare
la lesione a distanza di tempo (24-48 ore). Nel caso in
cui il pediatra noti un peggioramento della lesione con
un approfondimento del danno tissutale dovrà riferire il
bambino ad un Centro Ustioni. Quando si riconoscano
lesioni a tutto spessore il bambino
dovrà sempre essere indirizzato verso
Figura 3.
un centro specialistico in quanto la
Classificazione
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La valutazione ambulatoriale
Come si fa Pronto dottore, il mio bambino si è bruciato. Le ustioni in Pediatria
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74
guarigione di queste lesioni non avviene spontaneamente
e necessita di trattamenti specifici16.
Immunità antitetanica. Poiché le ustioni possono
essere contaminate da Clostridium tetani, il medico dovrà
indagare se sia presente un’immunità antitetanica nel
bambino. In caso negativo si dovrà procedere all’immunizzazione entro 72 ore dall’ustione.
Durante la visita sarebbe utile per il medico redigere
una cartella clinica che riporti le caratteristiche dell’incidente e delle aree lese, possibili patologie concomitanti
e i trattamenti che sono stati svolti. Questo documento
oltre ad essere utile per il medico per una miglior valutazione complessiva del bambino, è anche uno strumento
fondamentale in caso di trasferimento del bambino presso
un’altra struttura di cura, per i medici che prenderanno
in consegna il bambino.
Nel caso di Matilde, il pediatra constata che si tratta
effettivamente di un’ustione a livello del torace che coinvolge il 4% della superficie corporea. Le lesioni hanno un
colorito rossastro e vi sono alcune aree che presentano
flittene. Alla digitopressione il riempimento capillare è
rapido. In base a queste caratteristiche il pediatra stabilisce che al momento si tratti di lesioni a spessore parziale
superficiale ma vorrà rivalutare l’ustione il giorno successivo per verificare che non sia avvenuta una progressione
del danno. Le condizioni generali della bambina sono
buone e dall’anamnesi non si rilevano patologie di base
che possano suggerire un peggioramento della situazione
clinica. Inoltre la bambina è stata sottoposta a tutte le vaccinazioni secondo il calendario vaccinale e i genitori sono
persone molto scrupolose e attente. Per tutti questi motivi
il pediatra decide di trattare l’ustione in ambulatorio.
A questo punto il pediatra potrà procedere con il trattamento.
Il controllo del dolore. Un aspetto molto importante da considerare prima di procedere con qualsiasi
tipo di manovra è rappresentato dal controllo del dolore
che spesso è estremamente intenso nelle prime ore dopo
l’ustione e nelle ustioni a spessore parziale e si riacutizza
ogni volta che le ferite vengono manipolate14,17. Pertanto
è raccomandata la somministrazione di paracetamolo
per via orale o rettale, ma preferibilmente per via orale,
ed in particolare 30 minuti circa prima dell’esecuzione di
procedure dolorose.
La detersione della ferita. Ogni medicazione dovrà
iniziare con la detersione della ferita in modo da rimuo-
vere il tessuto devitalizzato, l’essudato e i residui della
precedente medicazione18,19. A questo scopo si possono
utilizzare garze bagnate con soluzione salina o ipoclorito
di sodio18,20. Non è necessario tuttavia l’utilizzo di soluzioni antisettiche18. La detersione permette sia di eliminare
il tessuto devitalizzato, che favorisce la crescita batterica,
sia di eseguire una miglior valutazione della lesione.
Il trattamento delle ustioni con flittene. Le
flittene rotte o parzialmente rotte devono ricevere un’adeguata pulizia che rimuova completamente i tessuti necrotici superficiali. Il trattamento delle flittene non rotte
è controverso18,21,22; tuttavia si consiglia di rimuovere le
flittene quando si debba valutare il fondo della lesione
per indagare correttamente la profondità dell’ustione e
quando la flittena si trovi in una regione che impedisca
i movimenti.
Le medicazioni. Le ustioni superficiali non richiedono
l’applicazione di antimicrobici topici poiché la cute mantiene la sua funzione di barriera; è sufficiente la detersione
dell’area lesa e l’apposizione di una crema idratante. Per
ustioni a spessore parziale, sul mercato sono disponibili
prodotti (crema o garze) a base di acido ialuronico, principio attivo che agisce sui processi riparativi23. Unguenti
contenenti lidocaina o altri anestetici non sono consigliati per la possibile comparsa di tossicità sistemica per
l’eccessivo assorbimento del principio attivo24. Le medicazioni devono essere cambiate a seconda della quantità
di essudato che si forma e dall’emivita dell’antimicrobico
topico utilizzato. Il range può variare da una o due volte
al giorno fino ad una volta a settimana come nel caso di
alcuni sostituti cutanei. Dopo aver applicato la medicazione sarà importante coprire l’area con garze sterili a
protezione dell’area.
Il controllo delle infezioni. Un altro elemento
da tenere in considerazione per una corretta guarigione
della ferita è il controllo delle infezioni. Questo è volto
principalmente alla diagnosi precoce e ad un trattamento
tempestivo. Benché non vi siano evidenze in letteratura
sull’efficacia dell’uso profilattico degli antimicrobici topici,
molti medici ne ritengono opportuna l’applicazione nella
loro pratica clinica. Un antimicrobico topico diffusamente
utilizzato è la sulfadiazina argentica all’1%. Nonostante
la buona azione antimicrobica, la sulfadiazina argentica
sembra determinare un ritardo nella guarigione delle lesioni e non può essere utilizzata nei bambini al di sotto
dei 2 mesi di età e nelle donne in gravidanza25. Inoltre il
Come si fa Pronto dottore, il mio bambino si è bruciato. Le ustioni in Pediatria
Le infezioni delle ustioni
N
ella gestione del bambino è importante valutare il rischio di infezione che dipenderà da fattori locali, come l’estensione, la profondità e la sede e da
fattori sistemici, come malnutrizione, stati dismetabolici
come il diabete mellito, patologie vascolari o edemigene25.
Oltre alla valutazione del rischio sarà fondamentale riconoscere precocemente i segni di infezione per poter avviare tempestivamente un trattamento. I primi segni che
compaiono sono rappresentati dall’aumentata essudazione della lesione, dalla comparsa di eritema ed edema della
cute circostante e dal dolore dell’area coinvolta (Tabella
3)25. Anche i familiari, che quotidianamente medicano la
Tabella 3. Segni di infezione della ferita
Aumentata essudazione
Comparsa di eritema ed edema della cute sana circostante e iperestesia
Colorito della lesione marrone scuro, nero, violaceo
Approfondimento della lesione
Ritardo di guarigione
Tessuto sottocutaneo con soffusione emorragica
Comparsa di febbre
ferita del bambino, devono essere istruiti sulla possibile
comparsa di segni di infezione e deve essere raccomandata
una tempestiva consulenza medica25.
Nei casi in cui si sospetti un’infezione dell’ustione è
necessario instaurare una terapia antibiotica empirica per
via orale o parenterale a seconda della gravità del quadro
clinico, utilizzando molecole attive su Staphylococcus spp.
(ad esempio amoxicillina-clavulanato) che sono la principale causa delle infezioni delle ustioni. A livello locale deve
essere rimosso il tessuto devitalizzato infetto e la lesione
deve essere trattata con impacchi di soluzioni antisettiche,
come soluzioni di ipoclorito di sodio, e pomate antibiotiche. Altre forme di infezione che si possono presentare
in concomitanza di un’ustione sono l’impetigine e la cellulite. Una complicanza infettiva importante nelle ustioni
minori è rappresentata dalla sindrome da shock tossico
(toxic shock syndrome o TSS). Questa sindrome è causata
nella maggior parte dei casi dalla colonizzazione della
ferita da parte ceppi di Staphylococcus aureus produttori di
una particolare tossina denominata TSST-1 (toxic shock
syndrome toxin-1)26; in una minoranza di casi è causata da
streptococco β-emolitico di Gruppo A26. La complicanza
insorge prevalentemente in bambini con età media di 2
anni con ustioni inferiori al 10% e ha un’incidenza che
varia dal 2,5% al 14%26. Alcuni autori ipotizzano che la
maggior incidenza nei bambini piccoli possa essere attribuita alla ridotta presenza di anticorpi anti-TSST-1 in
questa popolazione rispetto alla popolazione dei bambini
più grandi27,28. Inoltre le ustioni ad estensione limitata
rispetto ad ustioni estese non vengono sottoposte a trattamento chirurgico con successiva chiusura della ferita,
che solitamente riducono la colonizzazione batterica, e in
questi pazienti non sono necessarie trasfusioni di sangue,
che conferirebbero un’immunità passiva contro la tossina
TSST-129. La TSS si presenta solitamente dopo 2 giorni
dall’ustione, in assenza di segni di infezione della ferita e con sintomi del tutto aspecifici che creano notevoli
difficoltà diagnostiche26,29. I segni sono rappresentati da
febbre elevata (>38.9°C), malessere generale, ipotensione,
tachicardia, tachipnea, letargia/irritabilità e rash cutaneo.
In oltre la metà dei casi è presente diarrea e/o vomito26,29.
AreaPediatrica | Vol. 14 | n. 3 | luglio-settembre 2013
colore di questa sostanza, bianco-grigiastro, può ostacolare la corretta valutazione della lesione. Per questi motivi
si consiglia di utilizzarla una volta che sia stata effettuata
la valutazione delle ustioni da parte di un medico esperto
e quando non sia previsto il trasferimento del bambino
presso un Centro Ustioni. In alternativa vi sono in commercio unguenti a base di una combinazione di antibiotici
(bacitracina zinco e neomicina o polymixina B solfato e
zinco bacitracina)25, che sono caratterizzati da una più
semplice applicazione e rimozione, rispetto alla sulfadiazina argentica e sono indicate nel trattamento delle
ustioni a spessore parziale24. Garze medicate contenenti
argento in forma nanocristallina a lento rilascio costituiscono formulazioni molto vantaggiose per il trattamento
delle lesioni nei bambini in quanto la loro applicazione
non è dolorosa e possono rimanere in sede per 36-48 ore25.
75
L’ustione è una lesione in evoluzione e solitamente
la sua profondità viene sottostimata ad un esame precoce
rendendone necessaria una rivalutazione a distanza di tempo.
Come si fa Pronto dottore, il mio bambino si è bruciato. Le ustioni in Pediatria
Se la sindrome non viene prontamente diagnosticata e
trattata la mortalità può raggiungere il 50% di casi26. Nella
Tabella 4 sono riportati i criteri diagnostici di TSS di Cole
e Shakespeare. Nella Tabella 5 sono riassunte le principali
infezioni correlate all’ustione con i relativi quadri clinici.
Il controllo del prurito
I
l prurito costituisce un sintomo molto frequente nei bambini ustionati. Insorge prevalentemente
nelle ultime fasi di guarigione della lesione o a completata
guarigione e con maggior frequenza a livello delle lesioni
Tabella 4. Criteri diagnostici di Cole e Shakespeare per la diagnosi
di sindrome da shock tossico
Febbre >39°C
Rash
Diarrea e/o vomito
Irritabilità
Linfocitopenia
Tabella 5. Complicanze infettive delle ustioni
Infezione della ferita
Eritema, edema, aumentata essudazione
Impetigine
Ascessi superficiali, necrosi del tessuto, febbre,
leucocitosi
Cellulite
Coinvolge i tessuti circostanti la lesione con
dolore localizzato, edema, eritema, calore.
Segni sistemici di infezione
Sindrome da shock tossico
Febbre elevata, rash, ipotensione, tachicardia,
diarrea, vomito, irritabilità
AreaPediatrica | Vol. 14 | n. 3 | luglio-settembre 2013
76
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della lesione può causare una riapertura della ferita con
un prolungamento dei tempi di guarigione e l’insorgenza di una possibile infezione. Per la gestione del prurito
sembrano efficaci trattamenti topici a base di aloe vera30,31,
che ha proprietà sia antinfiammatorie che antibatteriche,
creme idratanti o prodotti a base di avena sativa. Se il
sintomo persiste si può ricorrere all’uso di antistaminici
per via sistemica.
Il follow-up
F
requentemente la prima valutazione tende a
sottovalutare la gravità dell’ustione; infatti spesso i
processi necrotici progrediscono con il tempo portando
ad un approfondimento della lesione con conseguente
aggravamento. Per questi motivi è raccomandato effettuare valutazioni giornaliere della lesione nei 2-3 giorni
successivi all’evento. Il medico dovrà poi monitorare la
guarigione della ferita una o due volte alla settimana fino a quando la ferita non si sia riepitelizzata29. Durante
tali controlli sarà importante valutare i possibili segni di
infezione e un ritardo nella guarigione. Se i processi di riparazione della lesione avvengono correttamente, si potrà
rivalutare l’area coinvolta ogni 6 settimane per controllare
l’evoluzione della cicatrice, rilevare l’eventuale comparsa di
iperpigmentazione e di ipertrofia della cute neoformata29.
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Come si fa Pronto dottore, il mio bambino si è bruciato. Le ustioni in Pediatria
I
l pediatra procede con la detersione dell’ustione con garze imbevute di soluzione fisiologica. Durante la detersione asporta delicatamente il tessuto devitalizzato. Per quanto riguarda le aree con flittene, poiché
queste non si rompono all’insulto meccanico e poiché
ritiene che si tratti di ustioni a spessore parziale decide di
non rimuovere il tessuto e di rivalutare le lesioni il giorno
successivo. Il curante applica poi una crema a base di acido
ialuronico, copre la lesione con una garza e applica una
fasciatura; poi raccomanda di non rimuovere la fasciatura
e dice ai genitori di riportare la bambina in ambulatorio il giorno successivo, indicando di somministrare alla
bambina del paracetamolo mezz’ora prima della visita.
Infine il curante dà un’indicazione sui segni sistemici
che potrebbero caratterizzare le complicanze sistemiche
associate all’ustione, raccomandando di contattarlo o di
portare la bambina al pronto soccorso nel caso in cui si
presentino i sintomi prodromici dello shock tossico.
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L’
ustione costituisce una vera e propria malattia che se non valutata e trattata correttamente
fin dai primi momenti può mettere a rischio la vita del
bambino, nel caso di ustioni gravi. Per questo motivo
il pediatra deve conoscere quali sono gli elementi da
valutare in un bambino ustionato per orientarsi sulla
gravità del danno e stabilire se sia necessario ospedalizzare il bambino rapidamente, se sia necessaria una consulenza specialistica o se sia sufficiente un trattamento
ambulatoriale. Inoltre conoscere i principi di gestione
delle lesioni da ustione e delle loro complicanze è fondamentale per garantire una corretta guarigione delle
ustioni. Infatti le lesioni che non ricevono un adeguato
trattamento possono andare incontro ad un’alterata cicatrizzazione che determina a sua volta danni estetici e funzionali. L’impegno del pediatra sarà quello di
garantire una rapida guarigione delle lesioni, così da
ridurre gli inestetismi e le limitazioni funzionali degli
esiti cicatriziali
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77
... Tornando a Matilde ...
Conclusioni
AreaPediatrica | Vol. 14 | n. 3 | luglio-settembre 2013
È fondamentale che il pediatra ricordi che nei casi in cui si
evidenzi una ritardata guarigione, o le eventuali infezioni
della ferita non si risolvano o si mostrino i segni di una
cattiva cicatrizzazione, è necessario che il medico indirizzi
il bambino verso un centro specialistico.