Accademia Britannica
Via Zurlo, 5 – 86100 Campobasso
Tel. 0874 481321 Fax 0874 63240
www.accademiabritannica.com
E-mail: [email protected]
Dati anagrafici del Partecipante
Cognome _______________________________________________ Nome ________________________________________________________
Sesso M _____ F ______ Data di Nascita _____/_____/_____ Luogo di nascita ____________________________________________
Indirizzo _______________________________________________________________________________________________________________
C.A.P. ____________________ CITTA’______________________________________________________________________________________
Tel. _________________________________________________ Cell.______________________________________________________________
Altri recapiti ___________________________________________________________________________________________________________
Indirizzo E-MAIL (Obbligatorio)_________________________________________________________________________________________
Codice Fiscale del partecipante (Obbligatorio)_______________________________________________________________________
INFORMAZIONI CENTRO
Centro e Turno prescelto______________________________________________________________________________________________
Desidero alloggiare in camera con____________________________________________________________________________________
Partenza dall’ aeroporto di_____________________________________________________________________________________________
Segnalazioni particolari _______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
ALLEGO:
Acconto di € 600.00
MODALITA’ DI PAGAMENTO
Per iscriversi è necessario inviare l’acconto da versare mediante bonifico sul CONTO CORRENTE BANCARIO con
Codice IBAN:
IT 51 H 05385 03800 000000003762
Oppure su CONTO CORRENTE POSTALE con Codice IBAN:
IT 29 Y 07601 03800 000079299087
L’intestazione per entrambi i conti è la seguente:
ACCADEMIA BRITANNICA SRL
Via Zurlo n°5 – 86100 CAMPOBASSO
Per pagamenti mediante BOLLETTINO POSTALE il numero di CONTO CORRENTE è: 79299087.
Nella causale di pagamento, specificare nome e cognome del partecipante e centro e turno prescelto.
Il pagamento del saldo deve essere effettuato entro 7 giorni antecedenti la data di partenza, pena annullamento del
viaggio.Per l’iscrizione Vi preghiamo di compilare il presente modulo accludendo la ricevuta di effettuato versamento ed
inviarlo via fax al numero 087463240.
DATA
_______________________
FIRMA DEL GENITORE o del Legale Rappresentante
__________________________________________________________