COLLEGIO DIDATTICO DI INGEGNERIA ELETTRONICA
Modulo per la richiesta di attribuzione della Prova Finale di Laurea
(Laurea L_9 ordinamento di cui al DM 509/1999)
Delibera del CCD della seduta del 28 aprile 2005
N.
2013
Il/la sottoscritto/a
nato/a il
residente a
Recapito in Roma
Tel.
Matricola
a
inVia/Piazza
Via/Piazza
Cell.
Prov.
e-mail
CHIEDE
di poter acquisire n. ____ crediti formativi universitari (CFU) relativi alla prova finale per il conseguimento
della L in Ingegneria Elettronica - DM 509/1999, attraverso lo svolgimento della seguente attività:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________ Codice (____________)
sotto la direzione del prof. ____________________________Corso ________________________________
Si ricorda che all’atto della presentazione della richiesta non devono mancare meno di tre mesi alla
data presunta della seduta di laurea.
Elenco degli insegnamenti mancanti (massimo 20 CFU):
N.
1
2
3
4
Insegnamento
CFU
•
 Attività svolta presso l’Università degli Studi Roma Tre - Dipartimento di .............................................................................
•
 Attività svolta presso altro Ente ..................................................................................................................................................
(Convenzione esistente tra Ateneo ed Ente stipulata in data ____________________)
in Via/Piazza ……………………………………………………….. Città …………………………………………………..
periodo di frequenza …………….………/……………………… (specificare giorno, mese e anno di inizio e fine previsti)
dal ______ al ______ (specificare i giorni della settimana) - dalle ore _______ alle ore _______
Si richiede la copertura assicurativa per lo studente 
(solo in caso di tesi esterna)
Si richiede la compilazione della tesi in lingua inglese con esteso sommario in italiano  (solo in caso di tesi all’estero)
Firma del relatore per la richiesta della copertura assicurativa ……………..…………………………………
N.B. Lo studente è coperto da assicurazione solo se in regola con le tasse.
Data di presentazione del modulo
Data prima della quale non è possibile laurearsi
(non prima di mesi TRE dalla presentazione del presente modulo)
Roma ...........................................................
Firma dello studente
a cura della Segreteria .......................................................................
Firma del relatore
Firma del co-relatore
..................................................................... ..................................................................... .....................................................................
a cura della Segreteria:
COMMISSIONE ASSEGNAZIONE PROVA FINALE DI LAUREA
Roma __ /__ /____ Firma del Coordinatore della Commissione _______________________________
Firma del Presidente del Collegio Didattico di Ingegneria Elettronica
Roma __ /__ /____
__________________________________________________