Aggiornamenti
Sintesi del rapporto Donne e Farmaci,
progetto ARNO
Donne e farmaci: per un’epidemiologia
della visibilità
Gruppo di lavoro
Coordinamento:
Marisa De Rosa
Gruppo di scrittura: A. Berti,
E. Rossi, I. Domenichini,
M. Romero, G. Tognoni.
Gruppo di lavoro CINECA,
Settore Sistemi Informativi e
servizi per la sanità: P. Busca,
M. Alessi, V. Colussi, L. Demattè,
E. Fedozzi, M. Mazzoli.
Gruppo di lavoro Consorzio
Mario Negri Sud:
V. Lepore, V. Scurti.
Gruppo di lavoro Istituto Mario
Negri di Milano: M. Bonati,
A. Clavenna, L. Monesi.
Gruppo di lavoro ASL:
(27 ASL) delle Regioni Abruzzo,
Campania, Lazio, Liguria,
Marche, Toscana, Veneto.
28
L’ottica di analisi di una farmacoepidemiologia
centrata sulle donne (preceduta da una che ha
visto protagonisti l’età pediatrica1, e poi gli anziani2). è scaturita dallo studio di quanto ed in
che termini la produzione scientifica abbia affrontato l’argomento specifico negli ultimi anni:
a) nella farmacoepidemiologia, così come più
in generale nella medicina, l’universo femminile compare per lo più (con l’eccezione
delle situazioni cliniche che gli sono esclusive) in termini di “differenza” rispetto al maschile: quasi che il maschile fosse la categoria di riferimento, rispetto alla quale classificare ciò che è comparabile e ciò che è
diverso, con dati ed interpretazioni che cercano di spiegare-giustificare le diversità, invece che concentrarsi in modo specifico su
una realtà che ha una sua autonomia, e che
richiede una attenzione indipendente;
b) Dare attenzione- di informazione-ricerca al
femminile, nel campo dei farmaci, significa
rendere sufficientemente visibile le non-risposte, riconoscerle, parlarne, dare ad esse
priorità di investimento (tempo e risorse), da
parte soprattutto di operatori ed autorità sanitarie, che sono responsabili di garantire ai
cittadini risposte proporzionali ai bisogni.
c) È prioritario esplorare e comprendere la
specificità dei problemi che hanno come
soggetto-protagoniste le donne: anche perché la crescita contemporanea della cultura della EBM porta facilmente a constatare
che le “evidenze”, relative alla efficacia ed
alla sicurezza dei farmaci, sono molto più
scarse e spesso malamente esplorate da trial
dove la componente maschile è dominante
(basti pensare a tutto il capitolo cardiovascolare).
Assistenza infermieristica e ricerca, 2005, 24, 1
Guardando ciò che in questi anni è stato prodotto nel campo cardiovascolare, in quello della gestione del disagio e della depressione, attraverso studi clinici controllati come quelli
emersi dalla Women Health Initiative, o attraverso le ricerche che hanno approfondito (con
approcci combinati di epidemiologia, di valutazione, di appropriatezza) le variabili che determinano le “diseguaglianze di genere” e le
dinamiche di domanda-offerta di prestazioni
mediche, si ha la conferma che il contributo di
visibilità che la farmacoepidemiologia può offrire all’universo femminile ha tutti i titoli per
divenire uno dei capitoli più interessanti-innovativi dei prossimi anni.
Lo schema del rapporto è illustrato nella Tabella 1.
Tabella 1 – Schema del rapporto Donne e Farmaci,
Progetto ARNO.
Donne e Piano Sanitario
Farmacoepidemiologia e Salute Pubblica
Le età della donna
Adolescenza
L’età adulta
Il tempo della pre-post menopausa
L’età anziana
Terapie e problemi traccianti
Terapia Ormonale
La depressione
Sintomi e cronicità infiammatoria ed
osteoarticolare
La cronicità cardiovascolare
L’importanza dei contesti assistenziali: problemi
metodologici
Le “realtà” territoriali
Il “genere” di chi prescrive
Il contesto locale
Dalla epidemiologia che descrive alla valutazione
prospettica degli interventi
Sintesi del rapporto Donne e Farmaci, progetto ARNO
Più a fondo, è importante tuttavia ricordare, ed
applicare alla farmacoepidemiologia al femminile, le ragioni – che sono di metodo, ma
ancor più di cultura – che hanno guidato la serie di rapporti ARNO.
1) La realtà prescrittiva – descritta attraverso i
suoi indicatori essenziali – è espressione di tanti fattori, macroscopici e microcontestuali, che
devono essere approfonditi, compresi, interpretati, utilizzati da parte di operatori sanitari
che vivono situazioni dove si incrociano nei modi più diversi:
• le tante variabili dei tanti mercati;
• le competenze-ignoranze dei prescrittori;
• le attese ed i vissuti – culturali, sanitari, socio-economici – delle popolazioni.
2) La farmacoepidemiologia della visibilità mira a delineare in modo quantitativo e qualitativo mappe e scenari che permettono di dare
una prima idea di:
• quale è l’estensione e la gerarchia dei problemi (consumi, costi, proposte di risposta a
bisogni…);
• quante e quali sono le popolazioni che si nascondono-intravedono attraverso il processo
prescrittivo;
• dove e perché può essere più importante-interessante attivare progetti non generici, strutturati in funzione di obiettivi di intervento (i
dati possono essere solo punto di partenza).
3) La variabilità – documentata con particolare evidenza in questo rapporto, esplicita ed implicita, tra farmaci e ASL, tra età e geografie,
tra anni e problemi – è la chiave di volta per
rendere visibile ciò che succede in popolazioni e realtà assistenziali rappresentative di una
realtà nazionale (basta vedere i numeri, e la “dispersione” delle ASL che partecipano al gruppo):
• non un dato che genera curiosità e sorprese
fin troppo facili, ma una provocazione a formulare quesiti “intelligenti” di approfondimento-verifica;
• non l’occasione per improvvisare o commentare “seriosamente” i più ed i meno, le variazioni percentuali ed assolute, ma per verificare i perché ci possono essere, per sotto-popolazioni omogenee, differenze che sembrano
suggerire epidemiologie di bisogni, o di attese, o di risposte profondamente diverse;
• non un esercizio di soddisfazione (“consumiamo meno”) o di rivendicazione (“curiamo
di più”) o di denuncia (“riduciamo l’iperprescrizione”, “controlliamo le pressioni di mercato”), ma una occasione per accettare-prendere sul serio la complessità (o la banalità-leg-
Tabella 2 - Il Data Base ARNO: Principali caratteristiche.
DATI ANNO 2003 - Descrizione del campione
Attivo dal 1988, serie storica disponibile on line dal 1995 - a ggiornamento mensile
Numero ASL
28
Regioni
7
Popolazione totale
9.273.295
Numero Medici di Base
7.104
Numero Medici Pediatri
1.016
DATI ANNO 2003 - Indicatori
Attivo dal 1988, serie storica disponibile on line dal 1995 - a ggiornamento mensile
% trattati/assistibili
68,8
Numero medio di ricette annue per abitante
7,3
Costo medio per ricetta
28,17 †
Spesa media per abitante
205,70 †
Numero medio di pezzi per abitante
14,6
Campione utilizzato per le seguenti elaborazioni: 8.052.380 assistibili, di cui 5.540.158 (68,8%) sono
stati tr attati con almeno un farmaco.
25 ASL delle seguenti regioni:
Veneto, Toscana, Liguria, Marche, Abruzzo, Campania
Popolazione
utilizzata per
le analisi
7.175.479 assistibili di età superiore a 11 anni che rappresentano l’89,1% della
popolazione complessiva.
Tra tutti gli adulti (≥12 anni) esposti (donne+uomini), 4.961.875 (69,2%) sono stati
tr attati con almeno un farmaco di qualsiasi tipo nell’anno 2003
<3.747.175 donne che rappresentano il 52,2% della popolazione ≥12 anni
Donne
( ≥12 anni)
Tra tutte le donne esposte, 2.788.995 (74,4%) sono state tr attate con almeno un
farmaco di qualsiasi tipo nell’anno 2003
Assistenza infermieristica e ricerca, 2005, 24, 1
29
Aggiornamenti
Tabella 3 - Descrizione del campione ARNO - Anno 2003.
Valori di riferimento
Donne
( ≥12 anni)
Numero ASL (Regioni: Veneto, Toscana, Liguria, Abruzzo,
Campania, Marche)
Uomini
( ≥12 anni)
25
25
Popolazione di riferimento/Assistibili
3.747.175 (52,2%)
3.428.304 (47,8%)
Pazienti Trattati
2.788.995 (56,2%)
2.172.880 (43,8%)
6.405
6.405
N. medici di medicina generale (da anagrafica)
N. medici pediatri (da anagrafica)
Numero di ricette
Spesa totale
Numero totale di pezzi
944
944
30.704.589 (56,1%)
24.063.960 (43,9%)
779.209.464,93 (52,9%)
692.969.397,30 (47,1%)
57.793.515 (55,4%)
46.616.120 (44,6%)
Donne
( ≥12 anni)
Uomini
( ≥12 anni)
Tra parentesi è indicata la percentuale sul totale Donne+Uomini
Indicatori
% Pazienti Trattati sugli assistibili:
74,4
63,4
8,1
7
11
11,1
Numero medio di ricette per assistibile:
Numero medio di ricette per trattato:
Costo medio per ricetta:
25,38
28,8
Spesa media annua per assistibile:
207,9
202,13
Spesa media annua per trattato:
279,39
318,92
N. medio di pezzi per assistibile:
15,4
13,6
N. medio di pezzi per trattato:
20,7
21,5
Indicatori
Uomini
( ≥12 anni)
Totale principi attivi prescritti:
1.158
1.301
Totale specialità prescritte:
5.176
6.246
gerezza?) delle pratiche mediche e delle (dis)attese che le accompagnano, le provocano, le
subiscono.
Gli studi di farmacoepidemiologia dimostrano
che la proporzione di trattati aumenta all’aumentare dell’età e c’è un significativo trend di
aumento durante gli anni di vita fertile della
donna. Le ipotesi fatte per spiegare questo fenomeno sono che:
A. le donne sarebbero più inclini a prestare attenzione ai propri sintomi e richiedere cure, rispetto agli uomini;
B. lo stato riproduttivo della donna porta ad
un’aumentata esposizione al sistema sanitario,
30
Donne
( ≥12 anni)
Assistenza infermieristica e ricerca, 2005, 24, 1
e di conseguenza, al numero di trattamenti cui
la donna viene esposta.
C. un aumento della consapevolezza della propria condizione patologica, soprattutto se si tratta di malattie croniche;
D. la più alta morbilità delle donne, soprattutto per le patologie croniche non fatali, si tramuterebbe in un più alto ricorso alle terapie
mediche.
I dati vengono presentati e strutturati secondo
le età fisiologiche (adolescenza, età adulta, perimenopausa, età anziana) proprio per dare
maggiore visibilità ai diversi problemi e caratteristiche delle diverse fasi della vita.
Sintesi del rapporto Donne e Farmaci, progetto ARNO
Tabella 4 - I primi 10 gruppi terapeutici più prescritti alle donne e relativi consumi negli uomini in ordine decrescente della % trattati/ass.
Pop. femminile (assistibili):
Pop. maschile (assistibili):
RANK
codice
SGT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
J01
M01
C09
A02
B01
R03
G03
N06
H02
C03
3.747.175
3.428.304
Trattate:
Trattati:
2.788.995
2.172.880
Descrizione
Antibatterici ad uso sistemico
Farmaci antinfiammatori ed antireumatici
Sostanze ad azione sul sistema renina-angiotensina
Antiacidi, antimeteorici ed antiulcera peptica
Antitrombotici
Antiasmatici
Ormoni sessuali e stimolanti del sistema genitale
Psicoanalettici
Corticosteroidi sistemici
Diuretici
prev F=
%tr at/
ass.li
prev M=
%tr at/
ass.li
42,9
25,6
18,0
15,2
11,8
11,5
9,1
9,1
8,7
8,6
37,1
18,1
15,6
12,7
11,5
10,3
0,4
4,6
7,3
5,3
prev F/
prev M
1,16*
1,42
1,16
1,19
1,03
1,12
24,88
1,99
1,19
1,61
Guida alla lettura
Prev F = rapporto di prevalenza- misura la percentuale di donne che nel 2003 hanno ricevuto prescrizioni di farmaci appartenenti a un certo
gruppo terapeutico. Viene calcolato come rapporto tra il numero di donne trattate all’interno di ogni gruppo terapeutico ed il numero di
donne esposte al consumo di farmaci (assistibili).
Prev F/Prev M = prevalenza di donne trattate con farmaci di ogni gruppo terapeutico/ prevalenza di uomini trattati con farmaci dello stesso
gruppo terapeutico. Il valore dell’indicatore varia tra 0 e1. Quando è pari ad 1 significa che non c’è alcuna differenza tra uomini e donne nel
consumo di farmaci di quel gruppo terapeutico, quando questo valore è >1 significa che le donne sono più trattate con farmaci di quel gruppo
rispetto agli uomini.
* Il valore Rap F/Rap M è pari a 1,16 ciò significa che le donne assumono antibatterici nella misura del 16% in più rispetto agli uomini.
Tabella 5 - Consumi farmaceutici secondo il Gruppo Anatomico Principale (GAP) in ordine decrescente della % Tratt/ Assistibili totali.
Spesa totale1† :
Pezzi totali1:
Rank
GAP
1
2
3
4
5
J
C
M
A
B
6
H
7
8
9
10
11
12
13
14
Totale
N
R
G
S
D
L
P
V
772.777.293,87
57.619.835
Assistibili:
Trattate:
Gruppo anatomico principale
Antimicrobici generali per uso sistemico
Sistema cardiovascolare
Sistema muscolo-scheletrico
Apparato gastrointestinale e metabolismo
Sangue ed organi emopoietici
Prepar ati ormonali sistemici, esclusi
gli ormoni sessuali
Sistema nervoso centr ale
Sistema respiratorio
Sistema genito-urinario ed ormoni sessuali
Organi di senso
Dermatologici
Farmaci antineoplastici ed immunosoppressori
Farmaci antiparassitari, insetticidi e r epellenti
Vari
3.747.175
2.788.995
% Tratt./Assistibili
2
Totale Adolescenza Età
Pre-post
adulta menopausa
44,8
29,6
26,7
25,3
16,2
40,9
1,0
2,5
4,7
3,5
43,4
5,1
11,5
11,6
7,8
45,0
33,9
33,0
29,1
12,1
Età
anziana
47,7
69,6
49,3
47,4
36,5
13,4
5,7
9,5
16,7
17,6
12,6
11,6
10,0
2,5
1,6
1,4
0,9
0,1
74,4
1,9
9,9
2,8
0,2
0,8
0,1
0,4
0,0
49,9
7,9
9,8
12,9
0,5
1,2
0,5
1,0
0,0
63,8
13,9
11,7
13,6
2,2
1,8
1,9
1,1
0,1
79,4
21,2
14,6
3,6
6,5
2,3
2,6
0,9
0,3
91,6
Guida alla lettura
Il gruppo terapeutico più prescritto alle donne (≥ 12 anni) considerate nel complesso è quello degli Antimicrobici generali per uso sistemico
prescritto al 44,8% della popolazione. Questa percentuale si mantiene relativamente costante in tutte le fasce di età. Maggiore squilibrio tra
le fasce giovani e quelle anziane si ha per tutti gli altri gruppi terapeutici, soprattutto per i farmaci cardiovascolari la cui prescrizione è
concentrata dopo i 45 anni. Da evidenziare un alto uso di farmaci del Sistema Nervoso Centrale anche nelle fasce adolescenziali .
Assistenza infermieristica e ricerca, 2005, 24, 1
31
Aggiornamenti
Figura 1 - % Trattate/ assistibili per fasce di età da gennaio 1998 a dicembre 2003.
Figura 2 - Spesa media mensile per assistibile per fasce di età da gennaio 1998 a dicembre 2003.
I dati che riportiamo in questo rapporto sono
solo una minima parte di quelli del rapporto
originale. La Tabella 5 consente di osservare
alcune differenze tra le diverse fasce di età e
fare alcuni commenti.
Adolescenza. L’adolescenza è l’età di passaggio caratterizzata da profondi cambiamenti fisici e psicologici, che si riflettono anche sul profilo di consumo dei farmaci.
Dall’analisi epidemiologica delle prescrizioni effettuate ad adolescenti emerge che, in generale, vengono prescritti meno frequentemente far32
Assistenza infermieristica e ricerca, 2005, 24, 1
maci rispetto ai bambini e agli adulti; che si verifica un’inversione nella differenza di genere
e l’impiego di farmaci diventa maggiore nelle
ragazze; gli antiinfettivi e i farmaci respiratori
sono le classi di farmaci più prescritte, mentre,
rispetto all’età pediatrica, aumentano, quasi
esclusivamente nella popolazione femminile,
le prescrizioni di farmaci genitourinari e di ormoni sessuali (contraccettivi orali), di muscolo-scheletrici, di ematopoietici e di farmaci del
sistema nervoso centrale.
In un ambito di salute pubblica assume particolare rilievo il monitoraggio epidemiologico
Sintesi del rapporto Donne e Farmaci, progetto ARNO
di due classi di farmaci in quanto possibili indicatori “primari” di bisogni di salute o di attenzione peculiari delle ragazze adolescenti: gli
antidepressivi e i contraccettivi orali.
Nel 2002 all’1% delle adolescenti italiane sono
stati prescritti antidepressivi (un tasso doppio
rispetto ai ragazzi); il tasso di ragazze trattate
con antidepressivi è considerevolmente aumentato negli ultimi anni, a indicare un maggior disagio e una maggior richiesta di attenzione/cura a cui si cerca di rispondere in maniera non del tutto sufficiente/appropriata con
il farmaco.
Il monitoraggio dell’impiego di contraccettivi
orali potrebbe essere di aiuto nella valutazione della percezione/attenzione/tutela del corpo, della sessualità, della salute riproduttiva e
nella pianificazione e valutazione di interventi educativi e sanitari.
Peri-post menopausa. La peri-post menopausa è nella vita di una donna un periodo di
passaggio caratterizzato da molteplici cambiamenti (fisiologici, biologici, psicologici,…) che
ne possono influenzare considerevolmente la
qualità di vita. La sintomatologia che accompagna questi eventi fisiologici per alcune donne risulta severa, talvolta distruttiva, mentre per
altre è di entità media. Il modo con cui una donna si adatta a tali cambiamenti è determinato
e influenzato da tanti fattori, non da ultimo quelli socio-demografici, per cui il “vissuto femminile” si configura come espressione di condizioni fisiopatologiche, ma anche di contesti socio-culturali. Sono tante le conoscenze che devono essere acquisite sulla perimenopausa e
sul come le donne vivono questo periodo di
transizione. I dati, clinici ed epidemiologici, disponibili sono molto limitati.
La post-menopausa è sicuramente il periodo a
cui è stata data maggiore attenzione e molto
spesso i dati acquisiti sulla salute delle donne
in postmenopausa e sulla efficacia delle terapie somministrate sono stati estrapolati alle
donne in perimenopausa, senza tener conto che
i due periodi possono e sono diversi rispetto
al tipo di cambiamento, ovviamente al momento
in cui tale cambiamento si verifica e soprattutto dal modo in cui viene vissuto. Il contributo
di una epidemiologia del farmaco, dedicata a
questo periodo della vita delle donne diventa
perciò particolarmente importante, soprattutto
se riferito popolazioni epidemiologicamente
significative e la cui visibilità attraverso l’analisi delle prescrizione ne permette una valutazione anche in termini di rilevanza clinica. L’identificazione della popolazione costituisce infatti il punto di partenza per identificare i problemi (più diffusi, più rilevanti), per definirne
l’entità e la specificità, in sottogruppi di pazienti
(al di là della variabile età), in contesti particolari.
Descrivere cosa succede nella realtà prescrittiva significa fornire una visione d’insieme di quali sono le risposte farmacologiche che vengono fornite ai bisogni, clinici-sociali-psicologici, che le donne in peri-postmenopausa sicuramente esprimono ma che non necessariamente sono capiti, interpretati nel modo più
appropriato. La popolazione di 1.044.812 donne, a cui fanno riferimento le elaborazioni, con
età compresa tra 45 e 64 anni (identificata come l’età che corrisponde al periodo peri-postmenopausa) presenta un livello di esposizione ai farmaci superiore rispetto al campione generale, situazione non evidente nelle classi
“più giovani” e che si mantiene stabile lungo
l’arco di 5 anni (1998- 2003). La prescrizione ai
farmaci cardiovascolari in questa popolazione
diventa evidente e significativa (34 donne su
100 ricevono almeno un farmaco cardiovascolare contro le 5 donne su 100 dell’ età adulta).
Nel periodo peri-postmenopausa l’esposizione
ai farmaci muscoloscheletrici si triplica e quella ai farmaci del sistema nervoso centrale si raddoppia rispetto alle donne con età compresa
tra 19 e 44 anni (età adulta). Approfondire l’esame dell’atto prescrittivo, attraverso gli indicatori essenziali della farmacoepidemiologia, l’analisi per sottogruppi di pazienti e/o per contesti assistenziali e/o per genere del prescrittore, significa identificare situazioni, definire
percorsi e valutare interventi che contribuiscono a comprendere meglio quali sono i fattori (clinici, culturali, sociali,…) che maggiormente concorrono al manifestarsi della sintomatologia peri-postmenopausa e quale è il modo migliore per studiarli al fine di trovare delle risposte appropriate a specifiche per le diverse tipologia di bisogni e di attese. La comprensione di cosa accade nella vita delle donAssistenza infermieristica e ricerca, 2005, 24, 1
33
Aggiornamenti
ne in questo periodo di transizione e, al tempo stesso, la definizione delle fasi cliniche che
lo caratterizzano, dei bisogni e delle (non)risposte che si determinano, sono ancora molto
parziali, oggetto di enorme dibattito ed interesse medico-scientifico. Attraverso la farmacoepidemiologia si possono evidenziare-analizzare le condizioni caratterizzanti questo periodo di transizione come ad esempio il rischio
aumentato di malattie croniche, quali l’osteoporosi e la patologia cardiaca; la presenza e la
gravità, soprattutto nella fase iniziale ed in
quella finale, di una sintomatologia specifica;
la maggiore frequenza e rilevanza, nella menopausa piuttosto che nella perimenopausa, di
sintomi quali l’ansia e “l’umore depresso”.
Età anziana. Il percorso d’analisi delle pratiche prescrittive relative a circa un milione di
donne con età superiore a 65 anni traccia il profilo della quotidianità dei problemi di questa
specifica popolazione che più di ogni altra è
protagonista del sistema sanitario nazionale in
termini di:
– esposizione ai trattamenti (le donne anziane
trattate raggiungono il 99% contro il 97,5% degli uomini con la stessa età ed il 69% delle donne adulte);
– risorse assorbite (il 56% della spesa è assegnata al 26% della popolazione).
La farmacoepidemiologia in questo contesto diventa esplicitamente un capitolo centrale della epidemiologia, i farmaci diventano sempre
più traccianti che rimandano e chiedono di guardare ai bisogni e alle storie assistenziali delle
donne anziane.
All’interno dell’ ”anzianità” ci sono gradienti e
variabilità importanti per età e sesso.
L’indicatore-farmaco è una buona guida per
mappare i problemi, per identificare le specificità all’interno di sottopopolazioni, stratificate per età ed incrociate con i tanti contesti istituzionali.
Nell’età anziana ragionare per “medie generali” e per “omogeneità”, stabilite secondo raggruppamenti funzionali, non corrisponde alla
realtà dei dati disponibili. Esiste una notevole
disomogeneità e variabilità che va evidenziata
e, quindi, analizzata. La prima informazione
coincide con una apparente ma, nello specifico delle sottopopolazioni, non scontata ovvietà:
34
Assistenza infermieristica e ricerca, 2005, 24, 1
gli anziani sono più malati dei non-anziani, ma
le donne anziane ancor più degli uomini anziani.
Confronti tra ASL. Per consentire un confronto
diretto tra le ASL e le relative aree territoriali di
appartenenza, la spesa, i pezzi ed il numero di
trattate sono stati depurati della parte attribuibile ai farmaci ad erogazione diretta. Infatti, non
tutte le ASL applicano la stessa politica di distribuzione dei farmaci con duplice via di distribuzione (presso le farmacie Esterne e presso le farmacie Ospedaliere: i cosiddetti farmaci dell’Allegato 2 D.M. 11/12/2000).
La Tabella 6 confronta la prevalenza (% trattate/assistibili) per singola ASL e relativa area territoriale di appartenenza.
Poiché la variabilità territoriale è funzione non
solo dei comportamenti prescrittivi, ma può essere anche influenzata dalla diversa composizione per età e sesso della popolazione, si è
proceduto alla pesatura della popolazione utilizzando il sistema di “pesi” predisposti dal Dipartimento della Programmazione del Ministero della Salute per la ripartizione della quota
capitarla del Fondo Sanitario Nazionale (FSN).
Ogni peso è stato applicato alla relativa fascia
di popolazione, e la somma dei valori ottenuti è stata proporzionalmente riportata alla popolazione femminile.
I gruppi terapeutici più prescritti ed altri particolarmente significativi, per via della loro alta
variabilità territoriale, sono stati esaminati secondo la classificazione terapeutica ATC. Gli
indicatori scelti per questo tipo di analisi (che
non vengono riportati in questo contributo) sono stati:
– spesa media per trattata: fornisce indicazioni sulla spesa pro capite di ogni paziente effettivamente trattata con farmaci appartenenti
al gruppo terapeutico analizzato;
– ddd/1000 abitanti die: rappresenta il numero di DDD (dosi giornaliere di farmaco) consumate giornalmente da 1000 abitanti.
Si è preferito utilizzare questo indicatore piuttosto che la % trattate/assistibili per consentire un confronto con altre realtà italiane ed un
confronto anche a livello internazionale.
È da notare, come principio metodologico essenziale, che differenze estreme devono essere ricondotte ed indagate a partire dalla cono-
Sintesi del rapporto Donne e Farmaci, progetto ARNO
Tabella 6 - % trattate/assistibili delle ASL a confronto esclusi i farmaci ad erogazione diretta donne ≥ 12 anni.
ASL
01 Belluno
03 Bassano
05 Ovest Vicentino
06 Vicenza
14 Chioggia
15 Alta Padovana
16 Padova
17 Este
18 Rovigo
19 Adria
20 Verona
22 Bussolengo
Tot.Campione Veneto
01 Imperia
03 Genova
04 Chiavari
05 La Spezia
Tot.Campione Liguria
02 Lucca
03 Pistoia
06 Livorno
10 Firenze
12 Viareggio
Tot.Campione Toscana
06 Napoli 1
09 Napoli 4
Tot.Campania
07 Ancona
06 Teramo
Campione ARNO Donne
Totale1
68,8
67,9
72,0
70,7
75,4
65,9
71,1
74,9
75,6
72,8
70,6
69,9
71,0
75,3
76,4
89,5
77,0
78,1
75,9
74,4
78,0
76,4
73,0
76,0
71,9
74,1
72,6
80,9
77,9
74,3
Adolescenza
36,2
40,2
46,7
43,6
49,6
39,8
40,3
50,5
52,2
52,5
44,2
45,5
44,3
44,9
47,6
52,5
50,1
48,1
54,2
52,9
56,1
52,4
50,4
53,2
52,1
54,2
52,9
58,5
55,2
49,8
Età
adulta
Pre-post
menopausa
Età
anziana
56,6
57,3
63,4
61,0
63,4
54,3
58,9
64,4
65,1
62,8
58,2
58,6
59,7
60,5
65,5
69,9
63,6
64,9
64,3
63,2
67,0
64,5
60,3
64,4
64,9
67,9
66,0
70,4
69,0
63,6
71,5
72,7
77,2
75,6
79,6
73,0
76,9
79,6
78,7
75,6
75,5
76,0
76,0
77,2
80,4
93,7
79,9
81,3
80,1
78,5
81,2
78,8
76,5
79,2
79,8
84,5
81,2
83,3
83,4
79,2
89,2
91,4
89,9
90,9
98,8
91,1
91,7
93,3
90,8
88,7
91,6
93,8
91,8
95,2
87,7
98,8
93,8
93,3
90,8
89,5
93,4
93,4
92,1
92,4
84,3
90,6
85,9
98,6
93,7
91,7
1Totale: donne ≥ 12 anni
scenza dei dati di contesto che non possono
qui essere spiegati. Per dare un’idea della variabilità si riportano i dati sulla diversa spesa
di prescrizione di antidepressivi per fascia di
età ed asl (Tabella 7).
Conclusioni e proposte di lettura
Il grado di non-noto che caratterizza il femminile in medicina è un’occasione particolarmente “obbligante” a fare della visibilità-variabilità un esercizio di ricerca: sui dati, ed a partire dai dati. Nella logica di una epidemiologia
che attraverso le procedure rende visibili le po-
polazioni, le ASL sono richiamate ad essere laboratori che si prendono la responsabilità della condi-visibilità dei dati, per farne strumento di dialogo. Un rapporto che entra nella letteratura – medica e culturale – per iniziare a
colmare un vuoto:
• non può essere solo un argomento di lettura-intervento da parte di esperti, sanitari od economici o gestionali;
• può divenire un’occasione ed uno strumento
di aggregazione-collaborazione di diverse “competenze”: quelle degli esperti-poco-esperti (perché finora non abituati alla visibilità di questi
Assistenza infermieristica e ricerca, 2005, 24, 1
35
Aggiornamenti
Tabella 7 - Spesa media per trattata (esclusi farmaci ad erogazione diretta) per fascia di età e ASL.
GRUPPON06A
Totale1
Adolescenza
Età
adulta
Pre-post
menopausa
Età
anziana
01 Belluno
03 Bassano
05 Ovest Vicentino
06 Vicenza
14 Chioggia
15 Alta Padovana
16 Padova
17 Este
18 Rovigo
19 Adria
20 Ve rona
22 Bussolengo
Tot.Campione Veneto
01 Imperia
03 Genova
04 Chiavari
05 La Spezia
Tot.Campione Liguria
02 Lucca
03 Pistoia
06 Livorno
10 Firenze
12 Viareggio
Tot.Campione Toscana
06 Napoli1
09 Napoli4
Tot.Campione Campania
07 Ancona
06 Teramo
Campione ARNO Donne
145,66
165,11
158,74
160,19
144,82
160,15
165,17
165,55
162,36
147,55
157,03
167,22
160,14
145,41
143,45
132,17
159,06
145,65
155,93
157,91
158,05
155,41
163,5
157,18
122,48
110,26
118,37
133,11
138,09
149,56
131,54
102,65
121,08
150,73
53,01
110,60
160,79
124,56
153,40
92,05
77,19
91,39
120,81
169,71
87,80
121,19
128,68
115,50
97,75
118,08
90,56
84,01
123,07
97,46
84,51
59,24
72,55
81,51
102,04
102,18
146,43
169,73
141,92
150,63
138,22
152,57
156,40
172,26
167,15
149,24
138,56
157,34
153,07
142,06
131,06
134,92
156,79
138,74
149,66
150,68
155,12
150,67
159,59
152,37
125,83
112,32
120,59
121,12
136,09
143,73
151,57
169,99
155,78
162,40
141,40
163,62
162,64
165,04
169,59
162,46
163,38
169,18
162,45
155,03
151,67
141,91
161,94
153,11
159,86
166,93
164,09
163,15
171,72
164,35
127,96
113,66
123,18
138,08
140,15
154,74
140,88
158,94
171,84
164,89
153,02
163,06
172,04
162,50
154,74
137,89
161,41
171,60
162,96
140,57
143,56
125,22
158,68
144,17
157,34
155,95
156,06
153,50
160,69
155,56
115,45
105,93
112,68
137,28
138,69
149,68
1Totale: donne ≥12 anni
dati), e quella delle “utenti”, che possono divenire (specie per problemi dove il “vissuto” è
almeno importante quanto la diagnosi “oggettiva”) un po’ di più soggetti-interlocutori;
• è un “indice” di progetti e di iniziative che possono andare dalla formazione permanente, alla
36
Assistenza infermieristica e ricerca, 2005, 24, 1
informazione partecipata con gruppi omogenei
ed interattivi di donne e prescrittori.
Può essere utile immaginare percorsi di analisi, approfondimento, ricerca capaci di dare
contenuto e senso al progetto generale di condi-visibilità che ci si augura possa prendere for-
Sintesi del rapporto Donne e Farmaci, progetto ARNO
ma a partire da questo rapporto. La dispersione dei temi proposti qui di seguito è voluta,
proprio per dare l’idea che lo spettro delle possibilità è molto ampio:
• qual è il carico assistenziale complessivo dell’insieme delle terapie antinfettive (specifiche
e no per la donna) nelle diverse stagioni della
vita;
• come si può definire-descrivere-interpretare-gestire l’insieme delle terapie “sintomatiche”
(dagli antinfiammatori ai gastrointestinali, ai …),
che sono tanto spesso segnalate come problema caratterizzante l’esperienza femminile del
disagio (in alcune- tutte le età?);
• l’epidemiologia (combinata o meno) dei trattamenti (quanto occasionali? quanto cronici?)
di cefalea/emicrania e/o con antidepressivi;
• c’è un peso specifico di variabilità attribuibile a culture/contesti assistenziali più o meno
urbani? E per che problemi?
• c’è una specificità femminile dal lato delle
“prescrittici”? per quali problemi? per quali
gruppi di età?
Questo rapporto conclude un percorso che si
giustifica soprattutto per voler dare visibilità al-
le persone e alle loro storie: gli si può solo augurare di essere coerente con l’ipotesi iniziale:
favorire al di là dell’informazione ai gestori dei
farmaci, la moltiplicazione di gruppi partecipativi di donne, capaci di usare in modo libero, interrogante, esigente il mondo informativo e gli intrecci culturali di cui questi dati sono l’involucro.
I farmaci con cui le donne qui sono confrontate, sono, culturalmente, molto banali: la loro
onnipresenza nel quotidiano, con logiche ambivalenti tra mercato e bisogni reali, rende tuttavia questa banalità pervasiva, come un suggerimento subliminale a ritenere scambiabili e
preferibili risposte tecniche a processi di presa di coscienza, e di quanto da ciò può nascere.
L’augurio è che tutte/i coloro che incrociano
questo rapporto, possano tradurlo in tanti cammini di ricerca partecipazione, dove il rigore
delle variabili farmacoepidemiologiche sia comparabile a quello dell’intelligenza socio-culturale nell’immaginare interventi, proposte, risposte capaci di arrivare, in modo complementare, alle persone singole e alle diverse collettività.
Bibliografia
01 Progetto ARNO. Osservatorio sulla prescrizione
farmaceutica pediatrica. Rapporto 2000.
Bologna: CINECA, 2000.
02 Progetto ARNO. Rapporto sul profilo prescrittivo della popolazione anziana. Rapporto 2001.
Bologna: CINECA, 2001.
03 Progetto ARNO. Donne e Farmaci. Bologna: CINECA, 2004.
Assistenza infermieristica e ricerca, 2005, 24, 1
37