Scheda di rilevazione anagrafe per iscrizione/aggiornamento A.I.R.E. POS. N. _______________ CONSOLATO GENERALE D’ITALIA – LOS ANGELES La presente dichiarazione sostitutiva, resa in carta libera ed ai sensi dell' art.26 DPR n. 445 28/12/2000 non e’ soggetta ad autentica di firma. 1. IL SOTTOSCRITTO ___________________________________________________________________________________________________ The Applicant Cognome (Last Name) 2. CITTADINO ITALIANO Italian Citizen Nome (First, Middle Name) Cognome da Nubile (Maiden Name) NATO A_____________________________________________________ il _______/________/__________ on Place of Birth dd mm yy 3. NOME PADRE ________________________________ COGNOME E NOME MADRE da nubile____________________________________ Father’s First Name Mother’s Maiden Last & First Name 4. RESIDENZA IN USA______________________________________________________________________ (_____) ____________________ Address in the USA Via (Street) Apt N./# Citta' (City) Stato (State) Cap (Zip) Tel. Cell 5. COMUNE DI ULTIMA RESIDENZA IN ITALIA _______________________________ (_____) ____________________ City of Last Residence in Italy 5.a COMUNE TRASCRIZIONE ATTI DI STATO CIVILE (solo per chi ha Acquistato la cittadinanza) City where Vital Records Where Registered (only those who Acquired Italian Citizenship) Tel. Home __________________________________________________ 6. LUOGO E CONSOLATO DI PROVENIENZA SE GIA' ISCRITTI all'A.I.R.E ___________________________________________________ Place and Consulate of origin if already registered with the AIRE 7. PROFESSIONE __________________________ 8. TITOLO di studio_______________ 9. ANNO PRIMA EMIGRAZIONE ____________ Profession or Occupation Education Year of First Emigration Abroad 10. STATO CIVILE (libero/coniugato/separato/divorziato/vedovo) _____________ 11. DATA ARRIVO CIRCOSC. CONSOLARE____________ Marital Status (single/married/separated/divorced/widowed) 12. ALTRA CITTADINANZA________________ Date of Arrival in This Consular District E-MAIL: _______________________________________ Other citizenship 13. FAMILIARI NELLA STESSA ABITAZIONE (Family Members living at the Same Address) a) CONIUGE _____________________ ______________ ________________________ il _____/_____/ _____ __________________ Spouse Cognome (Last-Maiden Name) Nome (First Name) Luogo di Nascita (Place of Birth) on b) FIGLIO/A __________________ __________________ ______________________ Child Cognome (Last Name) Nome (First Name) Luogo di Nascita (Place of Birth) dd mm yy Cittadinanza (Citizenship) il _____/_____/ _____ ___________________ on dd mm yy Cittadinanza (Citizenship) FIGLIO/A __________________ __________________ ________________________ _____/_____/ _____ ___________________ FIGLIO/A __________________ __________________ ________________________ _____/_____/ _____ ___________________ FIGLIO/A __________________ __________________ ________________________ _____/_____/ _____ ___________________ Child Child Child 14. DOCUMENTI PRESENTATI CON LA DOMANDA Documents Presented with the application DOC. DI RESIDENZA PERMANENTE O VISTO O PASSAPORTO USA _________ Rilasciato a _______ il _______ Valido fino al _________ US Permanent resident card or US Visa or US passport no. Issued at on valid until PASSAPORTO ITALIANO N. ______________ RILASCIATO A ___________ il _____/_____/_____ SCADENZA il _____/_____/_____ Italian Passport no. Issued at on dd mm yy on dd mm yy ALTRI DOCUMENTI DI IDENTIFICAZIONE _____________________________________________________________________________ Additional Identity Documents Il sottoscritto, dopo aver letto la sottonotata avvertenza, dichiara sotto la propria personale responsabilita’ che quanto sopra scritto risponde a verita’. The undersigned, having read the warning below, hereby declare, under his own responsibility, that the above information is true and correct. _________________________________________ Firma del dichiarante (Applicant’s Signature) __________________________________________ DATA (TODAY’S DATE) AVVERTENZA: Le dichiarazioni mendaci, le falsita’ negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti in conformita’ al codice penale ed alle leggi speciali in materia. Falsehood of acts and use of false acts are punishable by law according to the provisions of the Italian Penal Code. WARNING: