Le urgenze psichiatriche in
adolescenza: inquadramento
diagnostico e trattamento
Giorgio Rossi, Varese 30 novembre 2012
Definizioni
• L’urgenza si definisce come situazione
acuta e grave che richiede intervento
terapeutico immediato.
• Si intende per emergenza una situazione in
cui non vi è peggioramento del paziente o
scompenso acuto, quanto piuttosto rottura
di equilibrio con l'ambiente ... richiedono
pronta attenzione, ma vi è possibilità di
rinvio dell'intervento, legata più spesso a
disagio o disadattamento sociale
Le situazioni di crisi
• Si definiscono per uno stato di squilibrio
transitorio, vincolato a fattori interni e/o
esterni, di fronte al quale bisogna trovare un
nuovo equilibrio.
• Nel migliore dei casi - e la maggior parte
delle volte - questo mette in gioco le
potenzialità dell’individuo e del suo
contesto, che possono consentire permette
un positivo superamento della crisi verso
equilibri più solidi e maturi.
Gli obiettivi del trattamento in
situazioni di crisi
• superare il sentimento di vicolo cieco di impotenza
che il soggetto sta vivendo, contenere la sofferenza,
stabilire una relazione che diventi significativa; in
ultimo, fare un progetto di lavoro focalizzando degli
obiettivi con la riappropriazione del presente in
connessione col passato
• alleviare i sintomi psichiatrici, che imbrigliano in un
comportamento ripetitivo
• incrementare nel contempo la capacità dell’apparato
psichico del soggetto di affrontare il conflitto senza
bisogno di ritornare ai sintomi.
Il lavoro terapeutico in situazioni di crisi è mirato a
- modificare le condizioni del soggetto e del contesto
ambientale in modo da renderle disponibili ad un
trattamento di più lunga durata.
• L’obiettivo di questo lavoro è quello di consentire di
riformulare il contratto terapeutico con un impegno ed un
tempo di più lungo termine.
• Altro aspetto importante di questa riformulazione è che essa
avviene al termine di una crisi ben risolta, in condizioni che
sono divenute di maggiore potere contrattuale per il ragazzo e i
genitori.
RAPIDITA’ …
Un re s’ammalò. Vennero i medici e gli
dissero: “Senta, Maestà, se vuol guarire,
bisogna che lei prenda una penna dell’orco.
E’ un rimedio difficile, perché l’orco tutti i
cristiani che vede se li mangia”. Il re lo disse
a tutti ma nessuno ci voleva andare. Lo chiese
a un suo sottoposto, molto fedele e
coraggioso, e questi disse
: “andrò”. Gli insegnarono la strada: “in
cima a un monte, ci sono sette buche, in una
di queste ci sta l’orco”. L’uomo andò e lo
prese il buio per la strada. Si fermò in una
locanda …” (Fiabe Italiane, 57)
Nulla è detto di quale malattia soffre il re, di
come mai un orco possa avere delle penne,
di come siano fatte queste buche. Ma tutto ciò
che viene nominato ha una funzione
necessaria nell’intreccio.
(Italo Calvino, Lezioni americane. Rapidità)
Quando si è capito …
Urgenze in adolescenza
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Violenza (subita o agita)
Assunzione di sostanze
Psicosi
Tentativo di suicidio
Simulazioni malattie fittizie e somatizzazioni
Disturbi dell’umore
Anoressia nervosa
Ansia e Attacchi di panico
Sintomi psichiatrici nelle malattie mediche
Sintomi medici nelle malattie psichiatriche
Disturbi che possono essere implicati in una
emergenza psichiatrica
Disturbo grave della personalità
Disturbo da abuso di sostanze
Disturbo della condotta
Disturbo pervasivo dello sviluppo
Disturbo esplosivo intermittente
……
Disturbi psicotici
Classificazione del DSM IV TR
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Schizofrenia
Disturbo schizofreniforme
Disturbo psicotico breve
Disturbo schizoaffettivo
Disturbo delirante
Follia a due
Disturbo psicotico indotto da condizioni
mediche generali o da abuso di sostanze
• Disturbi dell’umore
l'aggressività
SOTTOTIPI AGGRESSIVITÀ NEGLI ANIMALI
Sottotipo affettivo:
•Massimo arousal
•Difensiva
•Timore di un outcome negativo
•Incremento attività noradrenergica e
dopaminergica e decremento
attività serotoninergica
Sottotipo predatorio:
•Minimo arousal fisiologico
•Offensiva
•Scopo: acquisire una sicura
ricompensa
•Incremento attività colinergica
Vitiello & Stoff, 1997
• Aggressività impulsiva o
reattiva (reactive), si esprime
come risposta, spesso non
proporzionata, ad una ipotetica
minaccia o provocazione
interpretata in termini
persecutori, improvvisa, non
programmata né finalizzata
all’ottenimento di un vantaggio,
esplosiva ed esplicita, spesso
associata ad uno stato affettivo
intenso (rabbia, paura)
Aggressività predatoria o proattiva
(proactive), è volta ad ottenere il possesso di
un oggetto (object oriented) o il dominio su
una persona (person oriented).
Aggressività
predatoria
Il signore delle mosche, ovvero la primitività,
aggressività di una banda preadolescenti e
adolescenti lasciati allo sbando senza le regole
degli adulti
20
Altre forme di aggressività
Organizzazione Borderline di Personalità
Ciclotimia
PD istrionico
PD schizoide
PD narcisistico
Sadomasochistico
BPD
PD paranoide
Narcisismo maligno
PD antisociale
Introverso
Problemi di intimità
Estroverso
Parziale aggressività
Aggressività
L’aggressività di un soggetto
psicotico
Quando il progetto
ambulatoriale non basta…
RICOVERO
Criteri di ammissione al ricovero
• Tutte quelle condizioni in cui il peggioramento
della sintomatologia è chiaramente non gestibile al
di fuori di un ambiente contenitivo-terapeutico.
• Ogni qual volta il paziente metta a rischio se
stesso, altri o mostri comportamenti distruttivi
• Quando il paziente necessita di trattamenti
farmacologici che richiedano un monitoraggio
• Quando il paziente necessita per almeno 24
ore di un ambiente contenitivo-terapeutico
che permetta la stabilizzazione del suo stato
alterato
• Tutte quelle volte che siano falliti gli altri
interventi meno restrittivi, come
l’intervento ambulatoriale intensivo, in
Day Hospital, o residenziale
Reparti solo per minori
• indicazioni internazionali sottolineano la
necessità che “ai pazienti di età inferiore ai
18 anni deve essere riservato un reparto
psichiatrico specialistico e tutelante, ed in
ogni caso non devono essere ammessi in
reparti psichiatrici per adulti”.
Finalità del ricovero
• Dal punto di vista clinico il ricovero è una fase del
percorso terapeutico per le situazioni di urgenza
psichiatrica in età evolutiva.
• Esso va quindi considerato all’interno di una
sequenza di interventi che ne mantengano elevata la
efficacia specifica e salvaguardino la continuità del
lavoro terapeutico al di là del periodo di ricovero.
• Il primo atto clinico di questa fase del percorso
terapeutico è rappresentato dalla valutazione della
indicazione al ricovero e di ammissione in reparto.
• Di tali valutazioni, della accoglienza e permanenza del
minore in reparto, deve essere responsabile un
neuropsichiatra dell’età evolutiva.
Il periodo del ricovero può prevedere:
• una prima fase di ambientazione-rassicurazione (il
ragazzo deve percepire di essere accettato, compreso,
e che vi è interesse per il suo benessere)
• una seconda fase di focalizzazione sia degli elementi
che hanno portato alla crisi e della possibilità di un
loro superamento attraverso il lavoro terapeutico, sia
degli aspetti positivi su cui puntare per la costruzione
di un reinserimento in un normale percorso di
autonomia e, più in generale, di vita.
Fattori di rischio per l’agire
violento
• Storia di comportamento violento
• Storia di abuso di sostanze o alcol
• Informazioni dai parenti di sentimenti rabbiosi o
violenti precedenti l’arrivo in osservazione
• Comunicazioni di intenzione di colpire gli altri
• Evidenze di sradicamento o ritiro sociale
• Precedente uso di armi
• Precedennti atti impulsivi pericolosi
• Negazione di precedenti atti aggressivi
accertati
• Gravità di precedenti atti violenti
• Fattori scatenanti noti
• Minacce verbali di comportamento violento
• Evidenza di stress recenti severi, in
particolare lutti o rischi di perdita di persone
care
• Uno o più dei seguenti :
•
•
•
•
Crudeltà verso gli animali
Guida spericolata
Storia di enuresi notturna
Perdita di un genitore prima dell’età di 8
anni
• Impongono una osservazione globale più
attenta:
• Storia di precedenti tentativi di suicidio
Autoaggressività o eteroaggressività
• Allucinazioni, in particolare uditive relative
a voci che suggeriscono aggressività a sè o
altri
• idee paranoidi centrate su minacce da parte
di qualcuno
•
•
•
•
•
Pensieri-idee di aggressione verso gli altri
Minaccia di perdita di controllo
Passati o attuali problemi con droga o alcol
lutti recenti
rifiuto o scarsa compliance di prescrizioni
farmacologici
• Marcati cambiamenti comportamentali o
cambi di farmaci
Valutazione maggiori fattori di rischio per la
messa in atto di agiti volenti
Fattori ambientali
Storia del paziente
Segni clinici
NICE 2005
Antecedents and risk signs
Escalation
Il ciclo dell’aggressione
1 - Fase del fattore scatenante (trigger)
Il ciclo inizia con un primo scostamento
dalla linea basale psicoemotiva dello stato
stazionario. Si parla di un’attivazione
psicofisiologica (arousal) che investe la
persona, determinando un’attivazione
psicomotoria caratterizzata da cambiamenti
emotivi, fisici e psicologici
Il ciclo dell’aggressione
1 - Fase del fattore scatenante (trigger)
I tipici fattori scatenanti possono essere:
o la frustrazione
o l’intensificazione di una stimolazione
avversativa,
o la disinibizione indotta da sostanze,
o la percezione di mancanza di
alternative,
o la presenza di fattori di provocazione
(veri o presunti), come insulti o
derisioni,
o l’esperienza di fattori stressanti
maggiori, come recenti perdite, eventi
catastrofici
Il ciclo dell’aggressione
1 - Fase del fattore scatenante (trigger)
L’intervento d’elezione è diretto al riconoscimento del
fattore scatenante e alla sua rimozione.
in questa fase si dovrebbe cercare, per esempio, di
far capire al paziente che la sua situazione ha
ancora possibili sbocchi di tipo negoziale
(parliamone).
Non è invece necessario né opportuno il semplice
assecondamento dei desideri o delle rivendicazioni
del paziente, anche per evitare il rischio di una
sorta di rinforzo premiante dell'atteggiamento
violento o minaccioso.
Il ciclo dell’aggressione
2 - Fase dell’escalation
A questo punto, le probabilità di evitare un
comportamento aggressivo dipendono dalla
tempestività degli interventi, volti alla riduzione
progressiva della posizione violenta assunta dalla
persona.
Simulare indifferenza può contribuire a rafforzare i
fattori scatenanti
Il ciclo dell’aggressione
2 - Fase dell’escalation
Inizia l'intervento di de-escalation, che deve
mirare ad avviare una negoziazione con il
paziente.
Bisogna cercare di riconoscere e recepire i
messaggi emotivi e razionali del suo
atteggiamento, ma al contempo farlo deviare
dal percorso comportamentale che lo
porterebbe all'aggressione.
Il ciclo dell’aggressione
2 - Fase dell’escalation
L'obiettivo principale è la trasformazione
dei contenuti di violenza e di minaccia in
espressioni dialettiche che possano
essere progressivamente negoziate.
Il ciclo dell’aggressione
2 - Fase dell’escalation
Occorre introdurre una forma di comunicazione
che sia diretta, specifica e positiva.
Diretta: perché rivolta espressamente alla persona
che è di fronte, valorizzata nella sua individualità.
Specifica: perché rappresenta immediatamente gli
elementi concreti posti alla base del conflitto in
atto, e vi fa riferimento in modo comprensibile.
Positiva: perché trasmette la disponibilità a
collaborare per la soluzione del problema.
Il ciclo dell’aggressione
2 - Fase dell’escalation
E' necessario, quindi, porsi in maniera non
giudicante, e tantomeno contro-aggressiva.
Al contrario è utile predisporsi a una base di chiara, e
non strumentale, accettazione dei contenuti
espressi.
De-escalation
possibili azioni relazionali volte alla
riduzione ed ai depotenziamento dei
comportamenti aggressivi.