All. “A” – Domanda di partecipazione
All'Ufficio Protocollo del
Comune di Casole d’Elsa
Piazza P.Luchetti, n° 1
53034 -CASOLE D’ELSA (Siena)
OGGETTO: AVVISO PUBBLICO PER L’AFFIDAMENTO DELLA GESTIONE DELLA PISCINA COMUNALE DI
CASOLE D’ELSA ED ANNESSO CAMPO DA TENNIS.
_l_ sottoscritt_ _____________________________________, nat_ a ________________________
(provincia di ___________________) il _______________, e residente a ____________________, c.a.p.
_________ (provincia di _________________), in Via ____________________________, presidente o
legale rappresentante della
________________________________________________________________________________
con sede in _________________________ Via ______________________________________
_____________________________,
avendo
preso
visione
dell’avviso
pubblicato
da
tel.
codesta
amministrazione, presenta domanda di partecipazione alla procedura pubblica per l’affidamento in
gestione dell’impianto sportivo ubicato nel Comune di Casole d’Elsa in oggetto richiamato.
A tale scopo, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge, consapevole delle sanzioni penali previste per le
ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità:
DICHIARA
-
di non avere riportato sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero di applicazione della pena
su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per qualsiasi reato che incide sulla moralità professionale o
per delitti finanziari.
-
di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
-
di accettare incondizionatamente tutte le condizioni del bando e degli atti in esso richiesti.
-
di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure previste
dall’art. 3 della Legge 1423/1956 e s.m.i. (antimafia);
-
di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento di contributi previdenziali e assistenziali a
favore di eventuali prestatori di servizio;
-
di non essersi reso gravemente colpevole di false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni
rilevanti per la partecipazione ad analoghe procedure di gara;
-
di essere in possesso di capacità tecnica e organizzativa adeguata all’importo della gestione;
-
di aver preso visione delle indicazioni contenute nel presente bando;
53031 – Casole d’Elsa (SI) – Tel. 0577/949711 – Fax 0577/949740
e-mail [email protected] – Web www.casole.it
-
che la copia dello statuto e tutta la documentazione richiesta in allegato alla domanda è conforme
all’originale;
-
di aver preso visione dello stato di fatto dell’impianto;
-
di non trovarsi nelle condizioni di incapacità a contrarre con la pubblica amministrazione di cui agli
art. 120 e seguenti della Legge 02.11.81, n. 689;
-
di autorizzare il trattamento dei dati personali ai sensi del D. Lgs. 196/2003 (codice in materia di
protezione dei dati personali).
- di poter vantare una esperienza maturata nella custodia/gestione di impianti sportivi analoghi a
quelli di cui al bando, con indicazione degli impianti sportivi gestiti e della durata:
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____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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- di utilizzare per la propria attività allenatori ed istruttori muniti di idonea qualificazione
professionale: (Barrare ciò che interessa)
_______ SI
-
di essere iscritta all’Albo Comunale delle Associazioni del Comune di Casole d’Elsa
_______ SI
-
______ NO
______ NO
di essere a conoscenza, e di accettarla senza pretesa di alcuna rivalsa, della clausola riportata
nella premessa del bando di partecipazione, nello specifico della possibilità di interruzione
anticipata della convenzione a seguito di lavori effettuati dalla Amministrazione comunale di
miglioramento ed ammodernamento dell’impianto
ALLEGA
-
copia dello statuto dell’associazione e/o atto costitutivo da cui risulta la natura giuridica del
partecipante e l’attività esercitata, eventuali atti di successione e/o integrazione con altra
precedente società e il numero di iscrizione al registro al CONI/FIN;
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-
copia fotostatica di documento di identità in corso di validità del titolare o del legale
rappresentante e/o presidente della società, o del procuratore del legale rappresentante,
unitamente alla relativa procura.
Casole d’Elsa, lì __________________________
Il Presidente/ Legale rappresentante
___________________________
(Timbro della Società e firma)
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