Alla Società Patrimoniale Molinella Futura s.r.l. Via A. Costa n. 12 40062 Molinella (Bo) Il/La sottoscritto/a, ______________________________nato/a ____________ il ______________, residente a _______________________in via ___________________________________n°___ recapito telefonico ___________________in qualità di : o Coniuge o Avente titolo in quanto: ____________________________ (ad es. tutore) o Parente (indicare la relazione di parentela): __________________________________________ del defunto Cognome _______________________________Nome__________________________ nato il ____________ a _________________________________deceduto il ________________ CHIEDE di provvedere alla voltura a proprio nome dell’atto di utilizzo del _____________________(loculo, ossario, tomba di famiglia etc…) individuato con il n° ___________ e precedentemente intestato a _____________________________________________________ sito nel cimitero comunale ____________________________________ (indicare ubicazione o denominazione del cimitero) Si allega in copia: o Documento d’identità del dichiarante; o Atto di concessione del loculo/tomba/ossario; o __________________________________________ (specificare eventuale altra documentazione); Molinella lì _____/_____/______ ______________________________ (firma) 1. Il sottoscritto è consapevole che la suddetta dichiarazione è resa ai sensi e per gli effetti del D.p.r. 445/00 ed in caso di mendaci dichiarazioni o false attestazioni è soggetto a sanzioni amministrative e penali. 2. Il dichiarante solleva da eventuali responsabilità il Comune di Molinella ed il personale autorizzato alla gestione del suddetto Servizio per qualsiasi azione o pretesa riferibile alla suddetta dichiarazione di volontà. 3. I sottoscritto dichiara di essere consapevole che i dati personali raccolti saranno trattati dall’Amministrazione comunale, mediante il personale autorizzato, esclusivamente nell’ambito del suddetto procedimento per il quale la suddetta dichiarazione viene resa ed in ottemperanza del D.lgs 196/03. Il sottoscritto è consapevole che a voltura avvenuta, saranno fatturati i costi per l’aggiornamento dell’atto così come da tariffario visualizzabile sul sito: www.secif.info alla pagina http://www.secif.info/tariffe.php. ______________________________ (firma)