Protocollo
COMUNE DI BOMPORTO
(Provincia di Modena)
SERVIZIO UNICO SCUOLA
Convenzione Comuni di Bastiglia – Bomporto – Nonantola
Responsabile: Sandra dott.ssa Pivetti
Iscrizione ai Servizi di prescuola e prolungamento orario
Scuola d’Infanzia
Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atti di notorietà rilasciata ai sensi del DPR 445/00 e s.m.i. (1)
Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………………………………………………………
in qualità di
GENITORE/ AFFIDATARIO
Tel. …………………………………………………………………
M F
del/la bambino/a
F F
il ……………………………………………………
nato/a a
residente a …………………………………… in via …………………………………………………………............n. …………………….
iscritto/a alla Sezione. ………………………………………….anno scolastico………………………………………………………….
eventuale altro referente …………………………………………………………………………………………………………………………….
Cell. papà
Cell. mamma …………………………………………………………………….
Cell. di riferimento(2) ……………………………………………………………………………………………………………………………………
E-mail di riferimento(3)…………………………………………………………………………………………………………………………………
CHIEDO
Di iscrivere mio/a figlio/a al servizio di PRESCUOLA dalle ore 07,30 alle ore 08,00
Di iscrivere mio/a figlio/a al servizio di PROLUNGAMENTO ORARIO dalle ore 16,00 alle ore 18,00
DICHIARO
•
di aver preso visione e di avere accettato il “Regolamento dei Servizi Parascolastici”;
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- SPORTELLI Bastiglia: Piazza Repubblica, 57 - 41030 Bastiglia (MO) - Italia Tel.: +39-059-800990 - Fax.: +39-059-815132
E-mail: [email protected] PEC: [email protected]
Bomporto: Via per Modena, 7 - 41030 Bomporto (MO) - Italia Tel.: +39-059-800711 - Fax.: +39-059-818033
E-mail: [email protected] PEC: [email protected]
Nonantola: Via Marconi, 11 - 41015 Nonantola (MO) - Italia Tel +39-059-896511 - Fax +39-059-896590
E-mail: [email protected] PEC: [email protected]
Protocollo
COMUNE DI BOMPORTO
(Provincia di Modena)
SERVIZIO UNICO SCUOLA
Convenzione Comuni di Bastiglia – Bomporto – Nonantola
Responsabile: Sandra dott.ssa Pivetti
•
Che entrambi i genitori sono impegnati in attività lavorativa nei seguenti orari giornalieri:
MADRE_________________________ ______ORARI____________________________________
NOME E SEDE DELLA DITTA __________________________TEL.DITTA___________________________
PADRE_________________________ ______ORARI____________________________________
NOME E SEDE DELLA DITTA __________________________TEL.DITTA___________________________
Firma del genitore/affidatario
Bomporto, lì
carta d’identità n.
rilasciata il
da
Firma del funzionario
(1) Dichiarazione sostitutiva di certificazione rilasciata ai sensi del D.P.R. 445/00 e s.m.i. Il dichiarante è consapevole dei controlli effettuati ai sensi dell’art. 71, delle azioni susseguenti a dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art. 75, e delle pene
previste per chi rilascia dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76;
(2) Compilando questo campo si autorizza l’ufficio Servizi Scolastici ad utilizzare il recapito telefonico cellulare per la trasmissione rapida di notizie inerenti viabilità, allarmi ed emergenze, ovvero attività ed eventi promossi dall’Amministrazione;
(3) Compilando questo campo si autorizza l’ufficio Servizi Scolastici ad utilizzare esclusivamente il recapito e-mail per inviare
tutte le comunicazioni indirizzate all’utenza secondo quanto prescritto dall’art. 4-bis del DLgs n. 82/2005 “Codice
dell’Amministrazione Digitale”.
- SPORTELLI Bastiglia: Piazza Repubblica, 57 - 41030 Bastiglia (MO) - Italia Tel.: +39-059-800990 - Fax.: +39-059-815132
E-mail: [email protected] PEC: [email protected]
Bomporto: Via per Modena, 7 - 41030 Bomporto (MO) - Italia Tel.: +39-059-800711 - Fax.: +39-059-818033
E-mail: [email protected] PEC: [email protected]
Nonantola: Via Marconi, 11 - 41015 Nonantola (MO) - Italia Tel +39-059-896511 - Fax +39-059-896590
E-mail: [email protected] PEC: [email protected]