Protocollo
COMUNE DI BOMPORTO
(Provincia di Modena)
SERVIZIO UNICO SCUOLA
Convenzione Comuni di Bastiglia – Bomporto – Nonantola
Responsabile: Sandra dott.ssa Pivetti
ISCRIZIONE TRASPORTO SCOLASTICO
SCUOLA PRIMARIA (SOLARA)(1)
Il/La sottoscritto/a:
in qualità di
GENITORE/ AFFIDATARIO
Tel.:
del/la bambino/a:
M F
F F
il:
nato/a a:
residente a:
n.:
in via:
iscritto/a alla Classe:
Sezione:
a.s.:
plesso scolastico:
eventuale altro referente:
Cell. papà:
Cell. mamma:
Cell. di riferimento:(2)
E-mail di riferimento:(3)
CONFERMA
l’’iscrizione al Servizio di trasporto per l’a.s.
Andata
Punto di salita (se diverso dalla residenza)
Ritorno
Punto di discesa (se diverso dalla residenza)
nel seguente modo:
PAG.
1 DI 2
- SPORTELLI Bastiglia: Piazza Repubblica, 57 - 41030 Bastiglia (MO) - Italia Tel.: +39-059-800990 - Fax.: +39-059-815132
E-mail: [email protected] PEC: [email protected]
Bomporto: Via per Modena, 7 - 41030 Bomporto (MO) - Italia Tel.: +39-059-800711 - Fax.: +39-059-818033
E-mail: [email protected] PEC: [email protected]
Nonantola: Via Marconi, 11 - 41015 Nonantola (MO) - Italia Tel +39-059-896511 - Fax +39-059-896590
E-mail: [email protected] PEC: [email protected]
DELEGA
al ritiro del minore sopraindicato:
1) il/la sig./ra:
residente a:
cell.:
via:
cell.:
2) il/la sig./ra:
residente a:
n.
via:
n.
DICHIARA
di aver preso visione e accettare il regolamento del servizio di trasporto scolastico in particolare l’art.10 “Norme di comportamento e sospensione dal servizio”;
di essere a conoscenza che la responsabilità dell’Amministrazione è limitata al periodo di
permanenza del minore sullo scuolabus;
di versare la quota a carico della famiglia entro la data indicata sul bollettino pena la sospensione del servizio;
Firma del genitore/affidatario
Bomporto, lì
carta d’identità n.:
rilasciata il
da
Firma del funzionario
(1) INFORMATIVA ART. 13 D. LGS 196/03: I dati contenuti nella presente domanda sono necessari e utilizzati esclusivamente per finalità istituzionali.
(2) Compilando questo campo si autorizza il Servizio Unico Scuola ad utilizzare il recapito telefonico cellulare per la trasmissione rapida di notizie inerenti viabilità, allarmi ed emergenze, ovvero attività ed eventi promossi
dall’Amministrazione.
(3) Compilando questo campo si autorizza il Servizio Unico Scuola ad utilizzare eventualmente il recapito e-mail per
inviare le comunicazioni indirizzate all’utenza secondo quanto prescritto dall’art. 3-bis comma 4-bis del DLgs n.
82/2005 “Codice dell’Amministrazione Digitale”.
- SPORTELLI Bastiglia: Piazza Repubblica, 57 - 41030 Bastiglia (MO) - Italia Tel.: +39-059-800990 - Fax.: +39-059-815132
E-mail: [email protected] PEC: [email protected]
Bomporto: Via per Modena, 7 - 41030 Bomporto (MO) - Italia Tel.: +39-059-800711 - Fax.: +39-059-818033
E-mail: [email protected] PEC: [email protected]
Nonantola: Via Marconi, 11 - 41015 Nonantola (MO) - Italia Tel +39-059-896511 - Fax +39-059-896590
E-mail: [email protected] PEC: [email protected]