(mod. 4)
Al sig. Sindaco
Comune di Bergamo
Piazza Matteotti, 27
24122 BERGAMO
RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE DEL CONTRIBUTO PER L'INIZIATIVA
(Nome)
Il/la sottoscritto/a (Cognome)
il
nato a
residente a
cap
in via
Tel.
C.F.
in qualità di
legale rappresentante
altro (specificare)
dell’associazione/ente
cap
con sede a
tel.
fax
via
cod. fiscale/partita iva
email/pec
CHIEDE
la liquidazione del contributo
n.prot.
richiesto il
e concesso con deliberazione della Giunta comunale n.
del
per l'iniziativa di cui all'oggetto.
A tal fine allega:
dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà contenente il rendiconto delle entrate e delle
spese e la dichiarazione che la somma corrisposta dal comune costituisce/non costituisce
ricavo di attività commerciale
relazione conclusiva attestante l'effettiva e regolare attuazione dell'inizitiva
scansione o fotocopia di un documento di identità
N.B. Se la domanda è inviata da una casella posta certificata o tramite web con autenticazione attraverso la CRS non è necessario allegare il documento di identità.
Bergamo
Firma del legale rappresentante *
*Ai sensi dell’art. 38 c. 3 D.Lgs. 445/2000 le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi della pubblica
amministrazione non necessitano di firma autografa se inviate in via telematica con le modalità sotto riportate.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(art. 47 del D.P.R. n. 445/2000)
il giorno
L'anno
del mese di
il sottoscritto
il
nato a
via
residente a
in qualità di legale rappresentante/beneficiario del contributo assegnato dal comune di Bergamo per
l'iniziativa denominata
valendosi della facoltà concessa dall'art. 47 del D.P.R. n. 445/2000 ed a conoscenza che, in caso di
mendaci dichiarazioni e di false attestazioni, sono applicate le pene stabilite dal codice penale e dalle leggi
speciali, con particolare riferimento a quanto previsto dall'art. 76 del D.P.R. 445/200, e dall'art. 640 bis del
codice penale (Truffa aggravata per il conseguimento di erogazioni pubbliche)
DICHIARA
1)
che l'iniziativa di cui sopra è stata effettivamente e regolarmente attuata presso
nel periodo dal
al
come risulta dalla relazione allegata;
2)
che il rendiconto di seguito riportato, suddiviso in uscite ed entrate, corrisponde alle spese
effettivamente sostenute e alle entrate conseguite per l'organizzazione di detta iniziativa:
uscite ( specificare nel dettaglio):
TOTALE USCITE € 0,00
Entrate (escluso il contributo richiesto al Comune di Bergamo ):
TOTALE EN TR ATE € 0,00
SALDO: € 0,00
2
3)
di essere in possesso della documentazione giustificativa delle spese indicate al punto
precedente, e che la stessa è depositata presso
e di assumersi l'impegno di produrre la documentazione di cui al punto 2 su richiesta di codesta
amministrazione
oppure
di allegare la documentazione giustificativa delle spese indicate al punto precedente
DICHIARA
inoltre , che la somma di
corrisposta dal comune di Bergamo a titolo di contributo
per l'organizzazione della suddetta iniziativa
costituisce ricavo
Il sottoscritto chiede che il contributo di
venga accreditato sul c/c bancario n.
filiale/agenzia di
presso la Banca
cod. ABI
cod. CAB
non costituisce ricavo
IBAN
Bergamo
Firma del legale rappresentante*
*Ai sensi dell’art. 38 c. 3 D.Lgs. 445/2000 le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi della pubblica
amministrazione non necessitano di firma autografa se inviate in via telematica con le modalità sotto riportate.
La presente dichiarazione è resa:
tramite posta elettronica all'indirizzo [email protected]
N.B Se l'indirizzo email dal quale si invia non è un indirizzo di posta certificata è necessario allegare la scansione del documento di identità
web tramite autentica con la CRS( carta regionale dei servizi)
N. B. Istruzioni per l'invio con la CRS: L'invio tramite CRS consente l'immediata protocollazione dell'istanza e la trasmissione all'ufficio competente.
Per inviare tramite CRS, salvare il documento sul proprio pc, dopo la compilazione, attraverso il pulsante "Salva", poi premere il pulsante "Invia con
autentica CRS" ed effettuare l'autentica. Una volta completata l'operazione il programma trasmette la ricevuta di avvenuta protocollazione.
SALVA
Invia alla PEC
Invia con autentica CRS
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. L.vo 30 giugno 2003, n. 196 – Codice in materia di protezione dei dati personali
Si informa la S.V. che i dati personali sopra riportati sono utilizzati dal Comune per la concessione del contributo
e sono utilizzati con
modalità e procedure strettamente necessarie allo scopo.
Il conferimento dei dati è necessario ai fini dell’ottenimento del contributo richiesto e un eventuale rifiuto da parte della S.V. impedisce al Comune
di dar seguito alla presente richiesta. Il trattamento è realizzato secondo le prescrizioni stabilite dal decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196, con
l’ausilio di strumenti informatici ed è svolto da personale comunale. La S.V. ha il diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i suoi dati e
come vengono utilizzati. Ha, altresì, il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco e opporsi al loro trattamento.
Si informa, altresì, che i suoi dati possono essere comunicati ai soggetti individuati nel regolamento dei dati sensibili e giudiziari,
approvato dal consiglio comunale con
deliberazione
n.
75/12
del
27/3/2006
e
ad
eventuali altri soggetti, qualora
ciò sia prescritto da ulteriori disposizioni normative. Titolare del trattamento è il Comune di Bergamo. I dati forniti possono venire a
conoscenza dei soggetti preposti alla pratica , in qualità di incaricati del trattamento.
DCCCCDBDC