DOMANDA DI IMMATRICOLAZIONE IN SOPRANNUMERO
AL CORSO DI TIROCINIO FORMATIVO ATTIVO, a.a. 2014/2015,
CLASSE DI ABILITAZIONE _________
Al Magnifico Rettore
Università degli Studi di Foggia
Via Gramsci n. 89/91 - 71122 Foggia
Il/la sottoscritto/a
COGNOME
NOME
NATO A
PROV.
IL
RESIDENTE A
PROV.
VIA
N°
DOMICILIATO A
PROV.
VIA
TEL.
C.A.P.
N°
MOBILE
C.A.P.
E-MAIL
CHIEDE
di essere immatricolato/a
in soprannumero al corso di Tirocinio Formativo Attivo abilitante
all’insegnamento per la classe di abilitazione ______________
e a tal fine, consapevole delle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in caso di
dichiarazioni mendaci (ex artt. 75 e 76 del DPR 445/200),
DICHIARA
di aver superato l’esame di ammissione alla S.S.I.S. per la Classe di abilitazione __________, presso
l’Università di _____________________________________________ nell’a.a. _____________________, di
essersi iscritto e di aver sospeso la frequenza senza aver sostenuto l’esame per l'abilitazione ai sensi dell’articolo
15, comma 17, del D.M. n. 249 del 2010;
di essere risultato/a idoneo/a e in posizione utile in graduatoria ai fini di una seconda abilitazione da
conseguirsi attraverso la frequenza di un secondo biennio di specializzazione o di uno o più semestri aggiuntivi,
ai sensi dell’articolo 1, comma 19, del decreto del Ministro dell’istruzione, dell’università e della ricerca dell’11
novembre 2011;
di aver superato l’intera procedura selettiva, presso l’Università di _______________________________
per più classi di abilitazione nel precedente ciclo di TFA e di aver optato per la frequenza di un solo corso di
TFA;
di aver sospeso la frequenza del primo ciclo di TFA per cause sopravvenute e comunque a lui/lei non
imputabili;
di essere risultato idoneo/a ma non collocato/a in posizione utile ai fini della frequenza del I ciclo di TFA.
presso l’Università di _____________________________ per la Classe di abilitazione _________
• di essere in possesso dei titoli di accesso di cui all’art. 3 del D.M. 312 del 16/05/2014.di cui all’art. 2 del
Bando per l’ammissione ai Corsi di Tirocinio Formativo Attivo e della:
• di non aver presentato formale rinuncia agli studi della S.S.I.S. o alla frequenza del corso di TFA presso
l’Ateneo nel quale era iscritto/a;
• di non essere stato/a dichiarato/a decaduto/a secondo la normativa della S.S.I.S. di provenienza o del
Corso di TFA;
• di non essere stato soggetto/a a formale provvedimento di esclusione da parte degli organi di Ateneo;
• di non trovarsi in una situazione di contemporanea iscrizione ad altro Corso di studio, così come previsto
dalla normativa vigente;
• di essere consapevole che in caso di rinuncia, trasferimento presso altra sede o sospensione della
frequenza del corso di TFA non avrà diritto ad alcun rimborso delle tasse già versate.
ALLEGA
• ricevuta del versamento di € 1.516,00 (€ 1.500,00, quale I rata di iscrizione ed € 16,00 per imposta di
bollo virtuale) effettuato sul c/c postale n. 12578738, intestato all’Università degli Studi di Foggia,
con causale: immatricolazione in soprannumero al T.F.A. Classe __________a.a. 2014-2015.
(La II rata di € 1.000,00 dovrà essere versata, con analoga modalità, entro il 30/04/2015).
• fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità;
• 2 foto tessera.
INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS 30.06.2003, n. 196
I dati personali saranno raccolti e trattati, nel rispetto delle norme di legge, per finalità connesse allo
svolgimento delle attività istituzionali, in particolare per tutti gli adempimenti connessi alla piena attuazione
del rapporto didattico ed amministrativo con l’Università.
Luogo e data _______________________
Firma _________________________
Imposta di bollo assolta in modo virtuale (autorizzazione Agenzia delle Entrate Dir. Prov. di Foggia) prot. n. 2012/25432 del 8/3/2012
Si attesta che la fotografia qui apposta e la firma sottostante appartengono:
Al / alla dott./ssa: ………………………………………………………
Nato/a a: …………………………………………………..………..…
Il giorno ………………………………………………………………..
Identificato/a mediante …………………………………… n. ………………………….
Rilasciato in data …………………… da………............…………………………………
Foggia, …………………………
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Firma del/lla corsista
IL RICEVENTE
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