Modulo di Sottoscrizione
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Il presente modulo è l’unico valido ai fini della sottoscrizione in Italia di Quote della
UBS (Lux) Structured Sicav
di diritto Lussemburghese Multicompartimentale
Prima della sottoscrizione deve essere gratuitamente consegnata all’investitore copia del KIID - Key Investor Information Document
Il Modulo di sottoscrizione disponibile sul sito internet contiene le medesime informazioni di quello cartaceo
Spettabile
(Numero sottoscrizione)
UBS (Lux) Structured Sicav
33A J.F. kennedy
L-1885 Luxembourg
Codice cliente (da riportare ad opera del Sottoscrittore in caso
di sottoscrizioni successive)
CHE SI ASSUME LA RESPONSABILITÀ DELLA VERIDICITÀ E DELLA COMPLETEZZA DEI DATI E DELLE NOTIZIE
CONTENUTI NEL PRESENTE MODULO DI SOTTOSCRIZIONE.
1.
Dettagli del/i Sottoscrittore/i
1° SOTTOSCRITTORE (Persona Fisica - Società o Ente)
Cognome______________________________________________________________________Nome___________________________________________________________________
Luogo di nascita ___________________________________________________________________________Data di nascita_________________________________________________
Cittadinanza_______________________C.F./P.IVA___________________________________________N° C.I./Pass________________________________________________________
Luogo e data di rilascio______________________________________________________________________________________Autorità di rilascio ______________________________
Località residenza_______________________________________________________ Via_________________________________________________________ n°__________________
Provincia ______________________________ CAP_____________________ Stato _________________________________ Recapito telefonico ________________________________
2° Sottoscrittore (barrare se inesistente)
Cognome______________________________________________________________________Nome___________________________________________________________________
Luogo di nascita ___________________________________________________________________________Data di nascita_________________________________________________
Cittadinanza_______________________C.F./P.IVA___________________________________________N° C.I./Pass________________________________________________________
Luogo e data di rilascio______________________________________________________________________________________Autorità di rilascio ______________________________
Località residenza_______________________________________________________ Via_________________________________________________________ n°__________________
Provincia ______________________________ CAP_____________________ Stato _________________________________ Recapito telefonico ________________________________
3° Sottoscrittore (barrare se inesistente)
Cognome______________________________________________________________________Nome___________________________________________________________________
Luogo di nascita ___________________________________________________________________________Data di nascita_________________________________________________
Cittadinanza_______________________C.F./P.IVA___________________________________________N° C.I./Pass________________________________________________________
Luogo e data di rilascio______________________________________________________________________________________Autorità di rilascio ______________________________
Località residenza_______________________________________________________ Via_________________________________________________________ n°__________________
Provincia ______________________________ CAP_____________________ Stato _________________________________ Recapito telefonico ________________________________
2.
Indirizzo di corrispondenza (da compilare solo se diverso dalla residenza)
Via _________________________________________________ N° _______ CAP ______________ Città ______________________________________________ Prov. __________
3.
Istruzioni sulla cointestazione
Si dichiara di voler effettuare tutte le successive operazioni (da indicare solo all’atto della prima sottoscrizione)
In caso di assenza di istruzioni il contratto si intenderà sottoscritto a firme disgiunte
4.
a firme disgiunte
a firme congiunte.
Sottoscrizione
Il/i Sottoscrittore/i aderisce/ono al Fondo mediante (barrare in alternativa opzione A oppure B):
A.
VERSAMENTO IN UNICA SOLUZIONE (PIC)
B.
ADESIONE AL PIANO DI ACCUMULO (PAC)
per un importo complessivo di _____________________________________________________________________
(Specificare la divisa di versamento)
N° totale dei versamenti _______________*
Periodicità dei versamenti: Mensile
Trimestrale
Semestrale
Annuale
Ammontare dei versamenti periodici EURO (minimo 50 Euro) EURO_____________________ Ammontare complessivo del Piano di Accumulo
EURO__________________________
1° VERSAMENTO (il primo versamento deve essere almeno pari a 12 rate)
EURO_________________________________________

Il N° totale dei versamenti da indicare è uguale alla somma fra il N° totale delle rate periodiche e le rate da corrispondere all’atto della sottoscrizione.
5.
Dettagli della sottoscrizione
La presente domanda di sottoscrizione si riferisce a quote dei seguenti comparti della UBS (Lux) Structured Sicav:
Comparti
Divisa versamento
Versamento Lordo
UBS (Lux) Structured SicavUBS (Lux) Structured SicavUBS (Lux) Structured SicavUBS (Lux) Structured Sicav-
Copia per UBS (Lux) Structured Sicav
Modulo di Sottoscrizione
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6.
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di diritto Lussemburghese Multicompartimentale
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Regime commissionale
A.
VERSAMENTO IN UNICA SOLUZIONE (PIC)
7.
ADESIONE AL PIANO DI ACCUMULO (PAC)
Commissione di Sottoscrizione
%
La commissione è prelevata per 1/3 sul primo versamento, la parte restante equamente divisa sui versamenti successivi
%
Commissione di Sottoscrizione
B.
Conferimento di mandato al soggetto incaricato dei pagamenti
Con la sottoscrizione del presente modulo è conferito mandato al Soggetto incaricato dei pagamenti, che accetta, affinché in nome proprio e per conto del sottoscrittore (i)
trasmetta in forma aggregata all’Agente incaricato dei trasferimenti UBS Fund Services le richieste di sottoscrizione, conversione e rimborso; (ii) espleti tutte le formalità
amministrative connesse all’esecuzione del contratto. Al momento dell’acquisto, le quote sono trasferite automaticamente nella proprietà dei sottoscrittori; la titolarità in capo
al sottoscrittore delle quote acquistate per suo conto dal Soggetto incaricato dei pagamenti è comprovata dalla lettera di conferma. Il Soggetto incaricato dei pagamenti tiene
un apposito elenco aggiornato dei sottoscrittori, contenente l’indicazione del numero delle quote sottoscritte per ciascuno di essi. Il mandato può essere revocato in qualsiasi
momento, per il tramite dei Soggetti collocatori, con comunicazione scritta trasmessa al Soggetto incaricato dei pagamenti. In caso di sostituzione di quest’ultimo soggetto, il
mandato, salva diversa istruzione, si intende automaticamente conferito al nuovo Soggetto incaricato dei pagamenti
8.
Modalità di pagamento
Il/I Sottoscritto/i corrisponde/ono l’importo UBS (Lux) Structured Sicav mediante la seguente modalità di pagamento (viene dettagliata la valuta riconosciuta per ciascun mezzo di pagamento):
(AB) ASSEGNO BANCARIO (valuta giorno successivo al versamento)
(AC) ASSEGNO CIRCOLARE (valuta giorno successivo al versamento)
Gli assegni devono essere emessi all’ordine di UBS (Lux) Structured Sicav e non trasferibili. Gli assegni sono accettati salvo buon fine.
Numero Assegno
Banca
ABI
CAB
________________________
___________________________________
_
____________
BONIFICO BANCARIO
La valuta è quella effettivamente riconosciuta dalla Banca Ordinante.
Banca di Provenienza
BIC
_____________________________
__________________
_
Importo
__________
_________________________________________________
_
ADDEBITO sul c/c del/I Sottoscrittore/I e successivo giroconto
(ad uso esclusivo dei clienti delle Banche Collocatrici)
IBAN
Importo
____________________________________________
_
__________________________________________
_
Copia della disposizione deve essere allegata al presente modulo. Non è possibile effettuare sottoscrizioni con versamenti in contanti o con mezzi di pagamento diversi da quelli sopraindicati.
9. Consenso al trattamento dei dati personali
Il/i Sottoscritto/i, dopo attenta visione dell’”Informativa” ex art. 13 decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196 posta sul retro del presente modulo, esprime/ono il suo/loro
consenso al trattamento dei dati secondo le modalità e finalità ivi indicate ed alla comunicazione e diffusione dei dati stessi nei limiti descritti, ed in particolare al trasferimento dei
dati all’estero. Il presente consenso si intende rilasciato con facoltà di fornire le informazioni di cui ai punti 2) e 4) dell’”Informativa”, da esercitarsi con le modalità ivi indicate e con
facoltà di inibire a UBS Fund Management Luxembourg S.A. l’utilizzo dei dati per finalità commerciali e di marketing barrando la casella sottostante.
il sottoscrittore/i non acconsente/ono all’utilizzo dei dati personali per finalità commerciali e di marketing
___________________________________ ____________________________________ ____________________________________
1° Sottoscrittore
2° Sottoscrittore
3° Sottoscrittore
10. Dichiarazioni e prese d’atto





Il/i sottoscritto/i prende/ono atto che ai sensi dell’articolo 30, comma 6, del decreto legislativo 24 febbraio 1998, n. 58, l’efficacia dei contratti di collocamento di strumenti finanziari conclusi fuori sede
ovvero collocati a distanza ai sensi dell’articolo 32 del medesimo decreto è sospesa per la durata di sette giorni decorrenti dalla data di sottoscrizione da parte dell’investitore. Entro detto termine
l’investitore può comunicare il proprio recesso senza spese né corrispettivo al promotore finanziario o al soggetto abilitato. La sospensiva non riguarda le successive sottoscrizioni di fondi o comparti
indicati nello stesso prospetto informativo e oggetto di commercializzazione in Italia nonché quelle dei comparti successivamente inseriti nel prospetto informativo ed oggetto di commercializzazione in
Italia, per i quali sia stata inviata al partecipante adeguata e tempestiva informativa sugli stessi tratta dal prospetto informativo aggiornato. Inoltre il/i sottoscrittori prende/ono atto che in base all’art. 11,
comma 5, del D.Lgs 19 agosto 2005, n. 190, il recesso e la sospensiva non riguarda i contratti conclusi a distanza degli investitori aventi lo status di consumatori, ossia persone fisiche che agiscono per fini
non rientranti nel quadro della propria attività imprenditoriale o imprenditoriale (art. 2, comma 1 lettera d) del medesimo decreto.
Il sottoscritto dichiara di non essere cittadino e/o residente negli Stati Uniti o in uno dei territori soggetti alla loro giurisdizione (“soggetto statunitense”) e di non fare richiesta di sottoscrizione in qualità di
mandatario di un soggetto avente tali requisiti. Il sottoscritto si impegna a non trasferire le azioni o i diritti su di esse a “soggetti statunitensi” e ad informare senza ritardo il Soggetto collocatore, qualora
assumesse la qualifica di soggetto statunitense.
Il Sottoscrittore/i prende/ono atto che il presente contratto si perfeziona con la sottoscrizione e l‘ efficacia decorrerà dal momento in cui saranno disponibili per valuta le somme versate, salva l’applicazione
della sospensione di cui all’art. 30, comma 6 del d.lgs. 24 febbraio 1998 n. 58
Il/i Sottoscrittore/I dichiara/ano di aver ricevuto copia del KIID, di cui il presente modulo costituisce parte integrante e necessaria, che accetta in ogni sua parte.
La corrispondenza sarà inviata al primo sottoscrittore, con effetto liberatorio verso tutti i cointestatari.
___________________________________ ____________________________________ ____________________________________
1° Sottoscrittore
2° Sottoscrittore
3° Sottoscrittore
11. Soggetto Incaricato dei pagamenti
Il soggeto incaricato dei pagamenti cui l’operazione è attribuita per l’esecuzione è:
BNP Security Service
State Street Bank S.p.A
Banca Monte del Paschi
Société Générale Securities Services
12. Firme
___________________________________ ____________________________________ ____________________________________
1° Sottoscrittore
2° Sottoscrittore
3° Sottoscrittore
Conferma dell'avvenuta identificazione effettuata anche ai sensi della legge 197/1991 (c.d. "antiriciclaggio") e dell'apposizione della firma da parte dei sottoscrittori.
Contratto sottoscritto:
_________________________________
(data e luogo)
in sede
fuori sede
___________________________________
(firma promotore)
Copia per UBS (Lux) Structured Sicav
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Modulo di Sottoscrizione
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Condizioni applicabili alla sottoscrizione
Documentazione ricevuta
Il/i sottoscrittore/i dà/danno atto di aver ricevuto, esaminato ed accettato:
a)
La versione in lingua italiana del KIID del quale il presente Modulo di
Sottoscrizione e l’Allegato al Modulo formano parte integrante e necessaria;
Diritto di recesso
a)
b)
c)
d)
Ai sensi dell’art. 30, comma 6° del Testo Unico in materia di intermediazione
finanziaria (d.lgs. 24 febbraio 1998 n. 58), l’efficacia dei contratti conclusi
fuori sede è sospesa per la durata di sette giorni decorrenti dalla data di
sottoscrizione da parte dell’investitore. Entro detto termine l’investitore può
comunicare il proprio recesso senza spese né corrispettivo al promotore
finanziario o al soggetto abilitato. Il diritto di recesso NON si applica alle
sottoscrizioni successive di comparti indicati nello stesso Prospetto, oggetto
di commercializzazione in Italia, o successivamente inseriti, a condizione che
al sottoscrittore sia stato preventivamente fornito il KIID aggiornato o il
Prospetto Completo con l’informativa relativa al comparto oggetto della
sottoscrizione.
Trattandosi di parti di organismo di investimento collettivo, la sospensiva di
quattordici giorni per l’esercizio del diritto di recesso di cui all’articolo 67
duodecies D. Legs. 6 settembre 2005, n. 206 che regola la
commercializzazione a distanza di servizi finanziari ai consumatori, NON si
applica, in forza dell’esenzione di cui al comma 5, lettera a) n. 4) dello stesso
articolo 67 duodecies D.lgs. 206/2005.
La norma richiamata alla precedente lettera a) non trova applicazione alle
sottoscrizioni effettuate presso la sede legale e le dipendenze
dell’emittente, del proponente l’investimento o del soggetto incaricato della
promozione o del collocamento, ed alle sottoscrizioni successive alla prima;
Ove trovi applicazione il diritto di recesso, il regolamento dei corrispettivi
sarà effettuato entro il primo giorno utile per l’esercizio di tale diritto;
L’/gli intestatario/i di ogni conto non può/possono variare nel corso del
rapporto se non per effetto di un atto di donazione o diritto di successione
Informativa ex art. 13 decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196
In applicazione di quanto previsto dal codice in materia di protezione dei dati
personali emanato con decreto legislativo 196/03, si informa che i dati forniti dai
sottoscrittori o comunque disponibili presso le società in seguito indicate potranno
essere oggetto di trattamento, nel rispetto delle disposizioni di legge e dei principi di
riservatezza. In particolare:
Se richiesto o se previsto dalla normativa vigente, anche in stati esteri, i dati potranno
essere forniti alle Autorità di vigilanza del mercato mobiliare, ad autorità fiscali e ad altre
autorità nell’ambito delle loro sfere di competenza.
Indicazioni aggiornate riguardo ai soggetti menzionati nella presente informativa sono
disponibili a richiesta presso la Banca Corrispondente.
1.
In conformità a quanto previsto dall’articolo 7 del decreto legislativo 196/03, i sottoscrittori
hanno diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che li
riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2.
3.
4.
Alcuni dei dati richiesti – nome, cognome, indirizzo, luogo e data di nascita,
codice fiscale ed estremi di un documento di identificazione – sono dovuti in
attuazione delle disposizioni ‘antiriciclaggio’ (legge n.197/1991) e saranno
oggetto
delle
comunicazioni
agli
Organi
Istituzionali
preposti,
obbligatoriamente previste dalle disposizioni ‘antiriciclaggio’. Non è ammesso
pertanto che i sottoscrittori si rifiutino di fornire tali dati;
altri dati – ossia quelli sulla situazione patrimoniale e finanziaria -,quando
previsti, sono richiesti dalla disciplina sull’offerta di servizi di investimento e
strumenti finanziari (D.Lgs.n..58/98 e regolamenti di attuazione) e sono
funzionali alla prestazione dei servizi offerti. Il rifiuto alla comunicazione di
questi dati è legittimo, ma deve essere espresso esplicitamente nella scheda
finanziaria consegnata unitamente al modulo di sottoscrizione. Il rifiuto a
fornire questi dati può tuttavia pregiudicare l’ottimale esecuzione dei servizi;
i dati relativi al mezzo di pagamento utilizzato sono necessari per l ’esecuzione
delle operazioni di sottoscrizione e vengono raccolti a questo scopo. Il rifiuto a
fornire questi dati comporta l’impossibilità di eseguire le sottoscrizioni o altre
operazioni richieste;
altri dati – quali il numero di telefono, la cittadinanza e l ’indirizzo e-mail sono funzionali ad una migliore prestazione di servizi. Il rifiuto di fornire questi
dati non pregiudica la possibilità di concludere la sottoscrizione e il diritto di
rifiuto può essere esercitato non compilando gli spazi previsti nel modulo.
Tutti i dati sopracitati, oltre che per le finalità di legge riportate e per adempiere a
quanto previsto dagli Organi di Vigilanza, potranno essere utilizzati dai titolari, nel
seguito indicati, per esigenze di tipo operativo e gestionale, per effettuare controlli
sull’andamento delle relazioni con la clientela e sui rischi connessi, per finalità
commerciali e di marketing indirizzate alla prestazione e/o proposta di nuovi prodotti
e servizi.
Per l ’adempimento delle citate disposizioni di legge o per l ’esecuzione degli
obblighi contrattuali i dati potranno essere comunicati a soggetti che effettuano
operazioni di spedizione e/o di imbustamento, società o soggetti incaricati della
certificazione dei bilanci. I dati in questione, inoltre, potranno essere archiviati e
conservati anche, in forma cartacea, presso società esterne specializzate a tale scopo
con riproduzione digitalizzata, che li tratterranno solo per finalità connesse al
rapporto indicato e con il divieto di comunicazione a terzi. Potranno inoltre essere
comunicati ad altre persone giuridiche emittenti o soggetti (o loro incaricati)che
intervengano a vario titolo nelle operazioni di sottoscrizione, acquisto, vendita,
gestione effettuate dai sottoscrittori o per loro conto; tali soggetti tratteranno i dati
per le medesime finalità qui indicate. I soggetti di cui al precedente periodo saranno
comunque indicati nei Prospetti Informativi e negli allegati, quando previsti, nei
documenti informativi e nei moduli che devono essere consegnati ai sottoscrittori.
Non è prevista alcuna forma di diffusione dei dati raccolti a soggetti indeterminati.
E’ riconosciuto il diritto dei sottoscrittori di ottenere l’indicazione:
a) dell’origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti
elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designati ai
sensi dell’articolo 5, comma 2 del decreto legislativo 196/03;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere
comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato
nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
E’ riconosciuto il diritto dei sottoscrittori di ottenere:
a) L’aggiornamento, la rettifica ovvero, quando vi hanno interesse, l’integrazione dei dati;
b) La cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in
violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in
relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) L’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a
conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro qua quali i dati
sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui late adempimento si rivela
impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto
al diritto tutelato.
Per i dati relativi alle operazioni di investimento nel Fondo UBS (Lux) Structured Sicav
titolari del trattamento dei dati personali sono





UBS Structured Sicav, con sede in 33A J.F. Kennedy L-1885 Luxembourg;
L’Agente incaricato dei Pagamenti;
Il Collocatore, Sim o Banca, che ha provveduto al collocamento delle azioni.
L’agente amministrativo, UBS Fund Services (Luxembourg) S.A., 33A J.F. Kennedy L1885 Luxembourg;
La Banca Depositaria UBS (Luxembourg) S.A., 33A J.F. Kennedy L-1885 Luxembourg.
I dati forniti dai sottoscrittori potranno essere trattati anche con l ’utilizzo di
strumenti elettronici o automatici, comunque dotati di procedure e sistemi idonei a
garantire la sicurezza e la riservatezza delle informazioni secondo le previsioni del
decreto legislativo 196/03, anche per fini statistici e di marketing.
Copia per UBS (Lux) Structured Sicav