COMUNE DI CARNAGO (Provincia di Varese) SERVIZI INTERNI DI SUPPORTO Ufficio Relazioni con il Pubblico Area 1 Servizi Interni di Supporto RICHIESTA AUTORIZZAZIONE UTILIZZO MOLINA CENTRO POLIFUZIONALE Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________ nato/a a _____________________________________________ il ______________________________ indirizzo _____________________________________________________________________________ codice fiscale _________________________________________________________________________ per conto di (ente, associazione, società, altro) _______________________________________________ indirizzo _____________________________________________________________________________ codice fiscale e/o partita IVA ____________________________________________________________ chiede l’autorizzazione all’utilizzo del CENTRO POLIFUNZIONALE MOLINA per le date di seguito indicate: giorno ____________________________________________________________________________ dalle ore _____________________________________ alle ore _________________________________ giorni ____________________________________________________________________________ dalle ore _____________________________________ alle ore _________________________________ per lo svolgimento della seguente iniziativa _________________________________________________ A tal fine, consapevole delle conseguenze penali conseguenti al rilascio di dichiarazioni mendaci, dichiara di di obbligarsi al pagamento del canone di concessione nella misura prevista dalla deliberazione di Giunta Comunale n. 35 del 22/03/07, di non essere moroso dei pagamenti di precedenti casi di concessione, di impegnarsi a rilasciare in ordine il salone una volta conclusa l’iniziativa. Data ______________________ Il dichiarante __________________________________ Il/la sottoscritto/a esprime il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675 s.m.i. “Tutela della Privacy”. Il dichiarante Data ______________________ __________________________________ COMUNE DI CARNAGO – c.a.p. 21040 Piazza Gramsci, 3 – C.FISC./P.IVA 00308180124 AREA 1: Servizi Interni di Supporto - Tel.0331/993593 – Fax 0331/985037 www.comune.carnago.va.it e-mail: [email protected] COMUNE DI CARNAGO – c.a.p. 21040 Piazza Gramsci, 3 – C.FISC./P.IVA 00308180124 AREA 1: Servizi Interni di Supporto - Tel.0331/993593 – Fax 0331/985037 www.comune.carnago.va.it e-mail: [email protected]
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