RUOLO DEL MMG NELLA OSSERVAZIONE
E DIAGNOSI
Giulio Corgatelli
S.I.M.G. Firenze
IL PROBLEMA DIPENDENZE IN MEDICINA GENERALE
LE “TAPPE” DEL “RUOLO POSSIBILE”
1. Incontrare il paziente
2. instaurare e strutturare una relazione efficace
3. verifica dello stato neuropatologico
4. analisi dello stato della motivazione
1 e 2. INCONTRARE ED INSTAURARE UNA
RELAZIONE EFFICACE
□ Evitare le “triangolazioni” ed i rapporti indiretti
□ Atteggiamento “aperto” (empatico)
□ Competenze umane e relazionali oltre che scientifiche
□ Massima importanza all’ascolto
□ Rispetto dei fondamenti dell’empatia
EMPATIA: UN “BUON” ASCOLTO
È UN “ASCOLTO ATTIVO” DELL’ALTRO
□ Focalizzarsi sull’altro: saper guardare
□ Adattarsi all’altro: ascoltare “con le orecchie e con il corpo”
□ Non esprimere giudizi negativi o positivi
□ Mostrare all’altro la propria comprensione
□ Non limitarsi ad accogliere le parole dell’altro ma tutta la sua
comunicazione interpretandola attraverso i segnali verbali e non
verbali inviati
□ Riuscire a stimolare l’altro a continuare il suo discorso.
□ Saper rispondere (scegliere parole idonee a mantenere attivi e ben
funzionanti i canali comunicativi)
3. VALUTAZIONE DELLO STATO NEUROPATOLOGICO
Uso ricreativo o dipendenza (da sostanza o non) più
“strutturata”?
a)Social use – uso ricreativo
b)Regulated relapse – ricaduta ritmata
a)Compulsive relapse – ricaduta incontrollabile
a) SOCIAL USE - Uso ricreativo
□ Fase iniziale, ricreativa ed occasionale dell’uso di droghe
– Esempio tipico l’adolescente che inizia a fumare spinelli o fare
binge alcolici (abbuffate) o a sniffare eroina e/o cocaina il sabato
sera nel suo gruppo di pari.
□ Vari fattori, genetici e ambientali, condizionano il passaggio alla fase
successiva o la cessazione dell’assunzione o del comportamento
additivo
a) SOCIAL USE - Uso ricreativo
□ Cosa Fare?
-Colloquio informativo sui rischi
- Ev. invito a colloquio anche presso il SERT, se non già avvenuto
- Se necessario impostare con il SERT competente un programma
di supporto (counselling ad impronta cognitivo comportamentale)
- Screening clinico-laboratoristico (patologie correlate all’addiction)
□ Cosa non Fare?
- Effettuare diagnosi senza consultare il SERT
- Prescrivere psicofarmaci, in particolare benzodiazepine
- Ricorrere a professionisti privati (Psicologi, Psichiatri):
fondamentale già in questa fase la condivisione del problema con
il SERT
b) REGULATED RELAPSE- Ricaduta ritmica
Uso regolare, ricorrente ma non continuo
es. tipico il consumatore di eroina o cocaina
(si diceva “luna di miele”)
□ Il soggetto:
- Sperimenta tolleranza ed astinenza
- Mantiene un relativo controllo decisionale sull’uso
- Riesce ad avere un funzionamento decente nelle principali aree psicosociali
□ Fattori genetici e ambientali condizionano il passaggio
alla fase successiva o la cessazione dell’assunzione
o del comportamento additivo
□ Determinanti per la prognosi
diagnosi precoce e adeguato trattamento
b) REGULATED RELAPSE- Ricaduta ritmica
□ Cosa Fare?
- Condividere il programma terapeutico con il SERT competente e
supportarne l’ attuazione
- Coinvolgere i familiari (se già non coinvolti) e effettuare una
efficace azione di orientamento e supporto nei loro confronti
- Rimanere “presenti” per tutta la durata del trattamento
□ Cosa non Fare?
- Effettuare diagnosi o/e proporre piani terapeutici (p.es. Comunità
Terapeutiche), senza consultare il SERT
- Prescrivere psicofarmaci, in particolare BZD, o ricorrere a
professionisti privati (Psicologi, Psichiatri) senza consultare il
SERT
c) COMPULSIVE RELAPSE - Ricaduta incontrollabile
□ Uso continuo, compulsivo, più volte al giorno
della/e sostanze o agiti continui del comportamento additivo
- Ricadute anche a distanza di anni ed anni dall’ ultima assunzione
□ Costante la compulsività-perdita di controllo completo sul
comportamento di ricerca ed assunzione (drug seeking, drug intake)
□ Scomparso il decision making (capacità di fare scelte tenendo conto
di vantaggi e svantaggi futuri)
Il soggetto vive per la droga o per il comportamento additivo, incurante
dei danni per sé e gli altri (familiari, società)
□ Funzionamento psicosociale gravemente invalidato
c) COMPULSIVE RELAPSE - Ricaduta incontrollabile
□ Cosa Fare?
- Comportamento del MMG: centrato sulla collaborazione con il
SERT (titolare del clinical management)
- MMG: ruolo di vigilanza? Verifica dell’andamento della terapia?
Test e controllo patologie correlate (in collaborazione con il SERT)
□ Cosa non Fare?
– Effettuare diagnosi o/e proporre piani terapeutici (p.es. Comunità
Terapeutiche), senza consultare il SERT;
– Prescrivere psicofarmaci, in particolare BZD, o ricorrere a
professionisti privati (Psicologi, Psichiatri) senza consultare il SERT.
4. ANALISI DELLO STATO DELLA MOTIVAZIONE
□ Obiettivo:
far emergere la disponibilità del soggetto dipendente a farsi carico
del suo problema per “cambiare” il suo stato di addiction;
□ Modello di riferimento:
Ruota degli “stadi” del cambiamento (James Prochaska, Carlo Di Clemente)
□ Quale utilità?
Riconoscerli = scegliere l’atteggiamento migliore e la strategia di
intervento più efficace a favorire nel paziente la motivazione al
cambiamento desiderato.
LA RUOTA DEL CAMBIAMENTO
GLI STADI DEL CAMBIAMENTO
(da Prochaska, Di Clemente)
a) PRECONTEMPLAZIONE
“ Ma dove sta il problema? ”
□ La situazione attuale è “tutto ok”
□ Nessuna percezione del problema
□ Difficile da raggiungere ed “agganciare”
□ Non dare messaggi generici
□ Dare informazioni per accrescere la consapevolezza
□ Aiutare a prendere coscienza dei pericoli
B) CONTEMPLAZIONE: PENSO AL CAMBIAMENTO
“ Voglio ma non voglio ”
□ Continuo ondeggiare tra le ragioni per cambiare e quelle per far perdurare
immutata la situazione
□ Stadio più importante nella storia di un soggetto con comportamento a
rischio
□ Esistono i presupposti per accrescere la motivazione al cambiamento ed
ottenere lo spostamento di idee e atteggiamenti che porta allo stadio
successivo (determinazione: fase di preparazione al cambiamento)
□ Mettersi in posizione di ascolto attivo
□ Raccogliere con attenzione i messaggi verbali e non verbali …
□ In contemplazione un colloquio efficace o un intervento di counselling anche
breve può avere le migliori prospettive di raggiungere lo scopo.
INDICANO LA VOLONTÀ DI CAMBIARE
□ Atteggiamento più calmo, meno polemico
□ “la cosa mi preoccupa”… “penso che la situazione sia seria”… “devo fare
qualcosa”… “riuscirò a superare tutto questo”
□ “in che modo potrò affrontare il problema?”… “ma come è possibile cambiare?”…
“allora c’è qualcosa che funziona…”
□ “in che modo cambierà la mia vita?”… “quali sono secondo Lei le ricadute più
importanti del cambiamento, se riuscissi ad ottenerlo?”
Emerge che il soggetto si è già mosso per “fare qualcosa”
C) DETERMINAZIONE
Cosa c’è da fare? Preparare al cambiamento
□ La bilancia dei “pro” e dei “contro” la decisione di cambiare pende
stabilmente a favore dei “pro”
□ Emerge la motivazione reale e la determinazione ad accettare o a trovare
le strade per il cambiamento
□ I segnali verbali sono inequivocabili: vanno colti per poterli
opportunamente sfruttare a suo favore
□ Lo stadio della determinazione è una “finestra che resta aperta solo per
un certo periodo di tempo”
□ Serve rafforzare l’impegno, acquisire fiducia e perfezionare le
strategie.
QUALI GLI OBIETTIVI DEL COUNSELLING BREVE IN
QUESTA FASE?
□ Aiutare il soggetto ad individuare la migliore strada da prendere per
cambiare:
- Accettabile ed accessibile
- Appropriata ed efficace
□ Se necessario, discutere e concordare l’opportunità e l’utilità di
coinvolgere nel piano d’azione servizi specialistici e creare con essi un
aggancio funzionale
□ Il soggetto, motivato, ha individuato – in collaborazione con i curanti – i
passi necessari per ottenere il cambiamento desiderato
□ Agisce in modo coerente al progetto, in genere con l’intervento di
specialisti
□ Ruolo del MMG: supporto al progetto concordato con il paziente ed
all’attività realizzata in collaborazione con i Servizi specialistici
AZIONE (attuare il cambiamento)
• Il soggetto motivato ha individuato i passi da fare per il cambiamento
• Agisce in modo coerente al progetto
Ruolo del MMG
– supporto al progetto concordato
e) MANTENIMENTO (sostenere il cambiamento)
• Ricorda:
– Aver iniziato un cambiamento non garantisce di per sé che esso verrà
mantenuto
– È necessario non “abbassare la guardia”
– Importante che tutti i curanti (rete) mantengano una buona relazione tra
loro e con il soggetto che sta attuando le strategie necessarie al
cambiamento
– Possibilità di passi indietro “minori” (cedimenti) o “maggiori” (ricadute).
f) Ricaduta
•
I “passi indietro” (cedimenti o ricadute) sono eventi “normali” che possono accadere
ogni volta che una persona cerca di modificare qualunque comportamento radicato nel
tempo
•
Dopo una ricaduta il soggetto tende a restare bloccato in questo stadio
•
Sostenere la fiducia nel “ricominciare a girare” lungo la ruota ripercorrendone tutti i
gradini per trovare motivazione, determinazione e le energie per il cambiamento
•
Se a conoscenza della ricaduta può intervenire con interventi “di opportunità” e con
strategie di approccio modulate secondo le regole della “ruota”
•
Porsi un unico obiettivo:
– aiutare il soggetto a riavviare i processi di contemplazione, determinazione e
azione per impedire che resti impantanato o demoralizzato a causa della ricaduta
CONCLUSIONI:
RUOLO POSSIBILE DEL MMG NELLA RETE?
1. Incontrare il paziente
2. Instaurare e strutturare una relazione efficace
3. Verificare lo stato neuropatologico
4. Analizzare lo stato della motivazione
5. Mantenere attiva la relazione con il paziente, la
famiglia e la rete