Il Settimo Rapporto del Joint National Committee sulla
Prevenzione, Diagnosi, Valutazione e Trattamento
dell' Ipertensione Arteriosa
The JNC 7 Report
Aram V. Chobanian, MD
George L. Bakris, MD
Henry R. Black, MD
William C. Cushman, MD
Lee A. Green, MD, MPH
Joseph L. Izzo, jr, MD
Daniel W. Jones, MD
Barry J. Materson, MD, MBA
Suzanne Oparil, MD
Jackson T. Wright, Jr, MD, PhD
Edward J. Roccella, PhD, MPH
and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee
Jama 2003: 289,19; 2560-2572
Traduzione di Giuseppe Galli - SIMG - Massa Carrara
Il Settimo Rapporto del Joint National Committee sulla Prevenzione, Diagnosi, Valutazione e
Trattamento dell' Ipertensione Arteriosa offre una nuova linea guida per la prevenzione ed il
management dell'ipertensione. I messaggi chiave sono i seguenti: (1) In persone di età
superiore a 50 anni, valori di pressione arteriosa sistolica superiori a 140 mmHg sono molto
più importanti come fattore di rischio dei livelli di pressione diastolica; (2) Il rischio di
malatta cardiovascolare inizia a 115/75 mmHg e raddoppia per ogni incremento di 20/10
mmHg ; soggetti che sono normotesi a 55 anni di età hanno un rischio di sviluppare
ipertensione del corso dei successivi anni di vita pari al 90%; (3) Soggetti con una pressione
arteriosa sistolica compresa fra 120 e 139 ed una pressione arteriosa diastolica fra 80 e 89
dovrebbero essere considerati come preipertesi e richiedere modificazioni dello stile di vita
per la prevenzione della malattia cardiovascolare; (4) I diuretici tiazidici dovrebbero essere
usati come trattamento della maggior parte dei pazienti con ipertensione non complicata, sia
singolarmente, sia in associazione con farmaci delle altre classi. Certe condizioni ad alto
rischio (compelling indications) sono indicazioni che obbligano all'uso fin dall'inizio di altre
classi di farmaci anti ipertensivi (ACE inibitori, bloccanti dell'angiotensina,
bloccanti,
calcioantagonisti; (5) La maggior parte dei pazienti con ipertensione arteriosa richiederà 2 o
più farmaci antiipertensivi per raggiungere il livello goal di pressione arteriosa (< 140-90
mmHg o < 130-80 per pazienti con diabete o nefropatia cronica); (6) Se la pressione arteriosa
è superiore di 20/10 mmHg alla pressione goal, dovrebbero essere fatte alcune considerazioni
in merito al trattamento con 2 farmaci, di cui uno dovrebbe essere un diuretico tiazidico; (7)
La terapia più efficace prescritta dal clinico più accurato controllerà l'ipertensione arteriosa
solo se il paziente è motivato. La motivazione migliora quando il paziente ha esperienze
positive ed ha fiducia nel medico. L'empatia costruisce la fiducia ed è un potente motivatore.
Infine, nel presentare queste linee guida il Comitato riconosce che un giudizio medico
responsabile resta fondamentale.
1
Per oltre tre decadi il National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) ha amministrato il
Comitato Coordinatore del National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), una
coalizione di 39 organizzazioni pubbliche, professionali e di volontariato e di 7 agenzie federali.
Una importante funzione è di pubblicare consigli e linee guida disegnate per aumentare la
consapevolezza, per la prevenzione, il trattamento ed il controllo dell’ipertensione. Dalla
pubblicazione del Sixt Report of the Joint National Committee on the Prevention, Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI) emanate nel 1997 (1), sono stati
pubblicati molti trials clinici su larga scala. La decisione di formare un comitato per il Seventh
Report of the Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of
High Blood Pressure (JNC VII) si è basata su 4 fattori: pubblicazione di molti nuovi studi
osservazionali e trials clinici sull’ipertensione; il bisogno di nuove linee guida chiare e concise che
potessero essere utili per i medici; il bisogno di semplificare la classificazione dell’ipertensione
arteriosa; il dato riconosciuto che i reports del JNC non erano stati utilizzati in modo da ottenere il
massimo beneficio. Questo report del JNC è presentato in 2 pubblicazioni separate: questa che è una
guida succinta e rapida, ed un report più esteso che sarà pubblicato separatamente che fornirà
un’ampia discussione e giustificazione a proposito delle raccomandazioni che vi sono contenute.
Nel presentare queste linee guida il comitato riconosce che il giudizio responsabile dei medici è il
fondamento su cui comunque deve basarsi il management dei pazienti.
METODI
Dalla pubblicazione del JNC VI Report, il Comitato Coordinatore del NHBPEP presieduto dal
direttore del NHLBI, ha regolarmente rivisitato e discusso i trials clinici sull’ipertensione durante i
loro incontri biennali. In molti casi il primo ricercatore dei principali studi ha presentato le
informazioni direttamente al Comitato. Le presentazioni e le revisioni sono riassunte nel sito Web
del NHLBI (http://www.nhlbi.nih.gov/about/nhbpep/index.htm) (2). Perché vi fosse accordo sulla
commissione di un nuovo Report, il direttore richiedeva che i membri del Comitato Coordinatore
scrivessero un dettagliato razionale che spiegasse la necessità di aggiornare le linee guida e di
descrivere i punti critici ed i concetti che dovevano essere presi in considerazione per un nuovo
Report. Il gruppo a capo del JNC VII era scelto in aggiunta ad un comitato esecutivo di 9 membri
nominato interamente a partire dai partecipanti al Comitato Coordinatore del NHBPEP. Il Comitato
coordinatore del NHBPEP era membro di 5 gruppi scriventi ciascuno dei quali era co-presieduto da
2 membri del comitato esecutivo. I concetti identificati dal Comitato Coordinatore del NHBPEP
erano utilizzati per sviluppare il rapporto grezzo, mentre il rapporto definitivo è stato sviluppato
completamente e pubblicato in 5 mesi. Sulla base dei concetti e punti critici identificati, il Comitato
Esecutivo identificava i termini MeSH (Medical Subjet Headings) e le parole chiave rilevanti per
rivedere ulteriormente la letteratura scientifica. Questi termini erano utilizzati per generare ricerche
MEDLINE che interessavano letteratura scientifica il lingua inglese dal gennaio 1997 all’aprile
2003. Erano presi in considerazione vari sistemi per stratificare l’evidenza, gli schemi di
classificazione usati nel JNC VI ed altre linee guida ad uso clinico del NHBPEP, (3,4) che
classificano gli studi attraverso un processo adattato da Last e Abramson (5). Il Comitato Esecutivo
si incontrava in 6 occasioni, 2 delle quali comprendevano incontri con l’intero Comitato
Coordinatore. I gruppi scriventi si incontravano per teleconferenza ed utilizzavano altri mezzi
elettronici di comunicazione per sviluppare il rapporto. Ventiquattro minute erano create e rivisitate
in modo continuo. Durante i suoi incontri il Comitato Esecutivo utilizzava gruppi nominali
modificati per identificare e risolvere i problemi. Il NHBPEP rivedeva la penultima bozza e forniva
commenti scritti al Comitato Esecutivo. In aggiunta ipertensivologi leader di 33 nazioni rivedevano
e commentavano il documento. Il Comitato Coordinatore del NHBPEP alla fine approvava il JNC 7
Report.
2
RISULTATI
Classificazione dell’ipertensione arteriosa
La Tavola 1 mostra la classificazione dell’ipertensione arteriosa per gli adulti di età superiore a 18
anni. La classificazione è basata sulla misurazione appropriata della pressione arteriosa in posizione
seduta effettuata 2 o più volte per visita nel corso di almeno 2 visite in ambulatorio. Rispetto alla
classificazione nel JNCVI, è stata aggiunta una nuova categoria chiamata preipertensione e gli stadi
2 e 3 sono stati combinati. I pazienti con preipertensione sono a rischio aumentato per la
progressione ad ipertensione; quelli con pressione arteriosa compresa fra 130/80 e 139/89 mmHg
hanno un rischio doppio di sviluppare ipertensione rispetto a quelli con valori più bassi (6).
Tavola 1
Classificazione e management della pressione arteriosa per adulti di età superiore a 18 anni
Management *
Terapia farmacologica iniziale
Classificazione
PA
PA sistolica
mmHg *
Normale
< 120
e
< 80
Preipertensione
120-139
o
80-89
Si
Ipertensione
Stadio 1
140-159
o
90-99
Si
o
100
Si
Ipertensione
Stadio 2
160
PA Diastolica
mmHg *
Modifiche
stile di vita
Incoraggia
mento
Senza
Compelling Indications
Con
Compelling Indications H
Farmaco(i) per le Compelling
Indications K
Per la maggior parte
Farmaco (i) per le Compelling
diuretico tiazidico;
Indications
Può essere considerato ACE Altri farmaci antiipertensivi
inibitore, ARB, bloccante, (ACE inibitore, ARB,
calcioantagonista o una
bloccante, calcioantagonista)
combinazione
se sono necessari
Per la maggior parte
Farmaco (i) per le Compelling
combinazione di 2 farmaci
Indications
(di solito diuretico tiazidico e Altri farmaci antiipertensivi
ACE inibitore, ARB,
(ACE inibitore, ARB,
bloccante,
bloccante, calcioantagonista)
calcioantagonista)§
se sono necessari
Non sono indicati farmaci
Abbreviazioni: ACE: angiotensin-converting enzyme; ARB: Bloccante del recettore dell'angiotensina
* Trattamento determinato dalle categorie più alte di pressione arteriosa
H Vedi Tavola 6
K Trattare i pazienti con nefropatia cronica o diabete per un goal di pressione arteriosa inferiore a 130/80 mmHg
§ Una terapia combinata iniziale dovrebbe essere usata con cautela nei soggetti a rischio di ipotensione ortostatica
Rischio di Malattia Cardiovascolare
L’ipertensione arteriosa interessa circa 50 milioni di individui negli USA e circa 1 miliardo di
individui nel mondo. La prevalenza di ipertensione aumenta con l’invecchiamento a meno che non
siano messe in atto ampie ed efficaci misure di prevenzione. Dati recenti dal Framingham Heart
Study suggeriscono che soggetti che sono normotesi a 55 anni hanno un 90 % di possibilità di
sviluppare ipertensione nel corso della vita. La relazione fra pressione arteriosa e rischio di malattia
cardiovascolare (CVD) è continuo, consistente ed indipendente da altri fattori di rischio. Maggiore è
l’Ipertensione arteriosa maggiore è la possibilità di infarto miocardico, insufficienza cardiaca,
stroke e nefropatia. Per individui di età compresa fra 40 e 70 anni ciascun incremento di 20 mmHg
nella pressione arteriosa sistolica o 10 mmHg nella pressione arteriosa diastolica raddoppia il
rischio di malattia cardiovascolare attraverso l'intero range dei valori pressori da 115/75 a 185/115
mmHg (8).
3
La classificazione di preipertensione introdotta in questo report (Tavola 1), riconosce la relazione e
segnala il bisogno di aumentare l’educazione delle figure sanitarie e della gente per ridurre i livelli
di pressione arteriosa e prevenire lo sviluppo di ipertensione nella popolazione generale (9). Sono
disponibili strategie di prevenzione per ottenere questo risultato (Vedi la sezione “modifiche dello
stile di vita”).
Tavola 2
Evoluzione nella presa di coscienza, trattamento e controllo dell'ipertensione arteriosa in adulti con
ipertensione di età compresa fra 18 e 74 anni *
Coscienza
Trattamento
Controllo H
National Heart and Nutrition Examination Surveys, %
III
III
II (1976-1980)
(Fase 1, 1988-1991)
(Fase 2, 1991-1994)
51
73
68
31
55
54
10
29
27
1999-2000
70
59
34
I dati 1999-2000 sono stati elaborati (M.Wolz, dati non pubblicati,2003) dal National Heart,Lung, and Blood Institute
ed i dati dal National Heart and Nutrition Examination Surveys II e III (Fasi 1 e 2) sono del Sixt report of the Joint
National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Per Ipertensione
si intende una P.A. sistolica di almeno 140 mmHg od una P.A. diastolica di almeno 90 mmHg o l'assunzione di farmaci
antiipertensivi.
H P.A.sistolica inferiore a 140 mmHg e P.A.diastolica inferiore a 90 mmHg
Benefici della riduzione della pressione arteriosa
Nei trials clinici la terapia anti ipertensiva è stata associata con una riduzione media del 35-40 %
dell’incidenza di stroke; 20-25 % di infarto miocardico; più del 50 % di insufficienza cardiaca (10).
È stimato che in pazienti con ipertensione arteriosa allo stadio 1 (P.A.sistolica 140-159 e o
P.A.diastolica 90-99 mmHg) e fattori aggiuntivi di rischio cardiovascolare in cui viene ottenuta una
riduzione della pressione arteriosa di 12 mmHg costante per 10 anni viene prevenuta 1 morte per
ogni 11 pazienti trattati. In presenza di malattia cardiovascolare o danno degli organi bersaglio solo
9 pazienti richiederebbero questa riduzione per prevenire una morte (11).
Percentuali di controllo della pressione arteriosa
La diagnosi di ipertensione è la diagnosi più comune negli USA con 35 milioni di visite
ambulatoriali (12). Le percentuali attuali di controllo (P.A.sistolica < 140 mmHg e P.A.diastolica <
90 mmHg ), benché migliorate, sono ancora lontane dagli obiettivi di salute pubblica del 2010 che
prevedono un controllo del 50 %. Ancora oggi il 30% dei soggetti ipertesi non sa di esserlo (Tavola
2). Nella maggioranza dei pazienti il controllare la P.A.sistolica , che è un fattore di rischio per
malattia cardiovascolare più importante della P.A.diastolica , eccetto nei pazienti con meno di 55
anni (13) che si verifica con maggior frequenza nei soggetti anziani, è considerevilmente più
difficile del controllo della P.A.diastolica. Recenti trials clinici hanno dimostrato che un efficace
controllo può essere ottenuto nella maggior parte dei pazienti con ipertensione arteriosa ma la
maggioranza richiederà l’uso di 2 o più farmaci anti ipertensivi (14,15). Quando i medici falliscono
nel prescrivere modifiche dello stile di vita, dosi adeguate di farmaci anti ipertensivi o appropriate
combinazioni di farmaci, ne può derivare un controllo inadeguato della pressione arteriosa.
4
Misurazione accurata della pressione arteriosa in studio
Dovrebbe essere usato il metodo auscultatorio con uno strumento calibrato e validato (16). I
pazienti dovrebbero essere seduti, calmi, per almeno 5 minuti su una sedia piuttosto che sul lettino,
con i piedi appoggiati al pavimento e le braccia a livello del cuore. La misurazione in posizione
eretta è indicata periodicamente, specie nei soggetti a rischio di ipotensione posturale. Dovrebbe
essere utilizzato un bracciale di dimensioni appropriate con una camera d’aria che circondi almeno
l’80 % della circonferenza del braccio. Dovrebbero essere effettuate almeno 2 misurazioni. La
P.A.sistolica è il punto in cui è ascoltato il primo di 2 o più suoni (fase 1) e la P.A.diastolica è il
punto prima della scomparsa dei suoni (fase 5). I medici dovrebbero dire ai pazienti i valori misurati
della pressione arteriosa sia a voce che scriverli su un foglio, così come i valori di pressione
arteriosa da raggiungere.
Box 1. Fattori di rischio cardiovascolare
Fattori di rischio maggiori
Ipertensione arteriosaH
Fumo di sigaretta
Obesità (BMI 30) H
Inattività fisica
DislipidemiaH
Diabete mellitoH
Microalbuminuria o Filtrato glomerulare stimato < 60 ml/minuto
Età (> 55 anni per l'uomo, > 65 anni per la donna)
Storia famigliare di malattia cardiovascolare precoce (> 55 anni per l'uomo, > 65 anni per la donna)
Danno degli organi bersaglio
Cuore
Ipertrofia ventricolare sinistra
Angina o infarto miocardico pregresso
Pregressa rivascolarizzazione coronarica
Insufficienza cardiaca
Cervello
Stroke o TIA
Nefropatia cronica
Arteriopatia periferica
Retinopatia
BMI: indice di massa corporea che si ottiene dividendo il peso in Kg per il quadrato dell'altezza in metri
H Componenti della sindrome metabolica
Monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa
Il monitoraggio ambulatoriale (17) fornisce informazioni circa la pressione arteriosa durante le
attività giornaliere e durante il sonno. Il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa è
importante per la valutazione dell’ipertensione arteriosa da camice bianco (white coat hypertension)
in assenza di danno degli organi bersaglio. È anche utile per valutare pazienti con apparente
resistenza ai farmaci, sintomi ipotensivi con i farmaci anti ipertensivi, ipertensione arteriosa
episodica e disfunzione autonomica. I valori ottenuti con il monitoraggio ambulatoriale della
pressione arteriosa sono di solito più bassi di quelli ottenuti in ambito clinico. Sono da considerare
ipertesi soggetti che da svegli hanno una pressione arteriosa maggiore di 135/85 e superiore a
120/75 durante il sonno. Il livello della pressione arteriosa durante monitoraggio ambulatoriale
correla meglio della misurazione in studio con il danno degli organi bersaglio (18). Il monitoraggio
ambulatoriale della pressione arteriosa inoltre fornisce la misura della percentuale di misurazioni
5
elevate, i valori complessivi di pressione arteriosa e la durata della riduzione della pressione
arteriosa durante il sonno. Nella maggior parte dei soggetti la pressione arteriosa si riduce dal 10 al
20% durante la notte; quelli in cui questa riduzione non è presente sono a rischio di eventi
cardiovascolari.
Auto-misurazione della pressione arteriosa
L’auto-misurazione può essere utile per ottenere informazioni sulla risposta ai trattamenti anti
ipertensivi migliorando l’aderenza al trattamento (19) e nella valutazione dell’ipertensione da
camice bianco. Individui con una pressione arteriosa auto-misurata a domicilio maggiore di 135/85
devono essere considerati ipertesi. Gli strumenti per la misurazione domiciliare devono essere tarati
regolarmente.
Valutazione del paziente
La valutazione del paziente con ipertensione arteriosa documentata ha tre obiettivi:
1) Valutare lo stile di vita ed identificare altri fattori di rischio cardiovascolare o disordini
concomitanti che possono avere valore prognostico e essere di guida al trattamento (Box 1); 2)
rivelare cause identificabili di ipertensione arteriosa (Box 2); 3) Valutare la presenza o l’assenza di
danno a livello degli organi bersaglio e la presenza di malattia cardiovascolare. I dati devono essere
acquisiti attraverso l’anamnesi, l’esame clinico, gli esami di laboratorio di routine ed altre
procedure diagnostiche. L’esame fisico dovrebbe includere un’appropriata misurazione della
pressione arteriosa, con verifica nel braccio controlaterale; esame del fondo dell’occhio; calcolo
dell’indice di massa corporea (può essere utile anche la misura della circonferenza vita);
auscultazione per verificare la presenza o assenza di soffi carotidei addominali o femorali;
palpazione della tiroide; esame del cuore e dei polmoni; palpazione dell’addome per masse renali,
aumento di volume dei reni, masse e pulsazione aortica anormale; palpazione delle estremità
inferiori per la valutazione dei polsi e dell’edema; esame neurologico.
Box 2. Cause identificabili di Ipertensione arteriosa
Apnee durante il sonno
Ipertensione farmaco indotta o farmaco correlata (Vedi Box 3)
Nefropatia cronica
Aldosteronismo primitivo
Malattia renovascolare
Terapia cronica con steroidi
Sindrome di Cushing
Feocromocitoma
Coartazione aortica
Malattie della tiroide o delle paratiroidi
Esami di laboratorio ed altre procedure diagnostiche
Esami di routine sono raccomandati prima di iniziare il trattamento ed includono ECG, esame delle
urine, glicemia, ematocrito, potassiemia, creatininemia (o la valutazione del filtrato glomerulare),
calcemia, profilo lipidico (dopo 9-12 ore di digiuno) che include la misurazione di colesterolo
totale, HDL ed LDL e dei trigliceridi. Esami opzionali includono la misura dell’albuminuria o del
rapporto albumina/creatinina. Esami più estesi per cause identificabili di ipertensione non sono
generalmente indicati, a meno che non sia stato possibile ottenere il controllo della pressione
arteriosa.
6
Trattamento
Obiettivi della terapia.
Il fine ultimo della terapia anti ipertensiva è la riduzione della mortalità e morbilità cardiovascolare
e renale. Poiché molti pazienti con ipertensione, specialmente quelli di almeno 50 anni di età
raggiungeranno il goal di pressione arteriosa diastolica una volta che la pressione arteriosa sistolica
è normale, l’intento primario dovrebbe essere di ottenere una pressione arteriosa sistolica normale
(Figura). Il trattamento di una pressione arteriosa sistolica e diastolica al fine di ottenere valori
minori di 140/90 mmHg è associato con una riduzione nelle complicanze legate a malattia
cardiovascolare. In pazienti con ipertensione associata a diabete o nefropatia l’obiettivo da
raggiungere è una pressione arteriosa inferiore a 130/80 mmHg (21,22).
Modifiche dello stile di vita
L’adozione di stili di vita salutari da parte di tutti gli individui è un punto critico per la prevenzione
dell’ipertensione arteriosa ed è una parte indispensabile della gestione di quelli con ipertensione.
Modifiche rilevanti dello stile di vita hanno dimostrato di ridurre i livelli di pressione arteriosa ed
includono una riduzione del peso nei soggetti in sovrappeso od obesi (23,24); l’adozione di regimi
dietetici come il DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) (25) che è ricco in potassio e
calcio (26); riduzione del sodio nella dieta (25,27); attività fisica (28,29); moderazione nel consumo
di alcool (Tavola 3) (30).Modifiche dello stile di vita riducono la pressione arteriosa, aumentano
l’efficacia dei farmaci anti ipertensivi e riducono il rischio cardiovascolare. Per esempio una dieta
DASH a 1600 mg di sodio a effetti simili al trattamento anti ipertensivo con un singolo farmaco
(25).La combinazione di 2 o più modifiche nello stile di vita può permettere di ottenere risultati
ancora migliori.
Trattamento farmacologico
I risultati derivati da eccellenti trials clinici provano che riducendo la pressione arteriosa con varie
classi di farmaci che includono ACE inibitori, bloccanti dei recettori dell’angiotensina (ARBs),
bloccanti, bloccanti dei canali del calcio (CCBs) e diuretici tiazidici, si ridurranno le complicanze
dell’ipertensione (10,31-37). La Tavola 4 e la Tavola 5 forniscono una lista degli agenti anti
ipertensivi comunemente usati.
I diuretici di tipo tiazidico sono stati la base del trattamento anti ipertensivo in moltissimi outcome
trials (37). In questi trials, incluso il recentemente pubblicato ALLHAT (Antihypertensive and
Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attach Trial) (3), i diuretici sono stati virtualmente non
sorpassati nel prevenire le complicanze vascolari dell’ipertensione. L’eccezione è il Second
Australian National Blood Pressure trial (36) che riportava risultati lievemente migliori in uomini
bianchi che iniziavano con un ACE inibitore rispetto al gruppo che iniziava con il diuretico. I
diuretici aumentano l’efficacia anti ipertensiva di regimi a più farmaci, possono essere utili per
ottenere il controllo della pressione arteriosa e sono meglio sopportati di altri agenti anti ipertensivi.
Nonostante questi dati, i diuretici restano sotto utilizzati (39).
I diuretici di tipo tiazidico dovrebbero essere usati come trattamento iniziale per la maggior parte
dei pazienti con ipertensione, sia da soli, sia in combinazione con una delle altre classi (ACE
inibitori, ARBs, bloccanti, Calcioantagonisti) avendo dimostrato il loro beneficio in outcome
trials randomizzati. La lista delle indicazioni imperative (compelling indications) che richiedono
l’uso di altri farmaci anti ipertensivi come terapia iniziale è mostrata nella Tavola 6. Se un farmaco
non è tollerato o è controindicato, allora dovrebbe essere sostituito con uno che ha dato prova di
ridurre gli eventi cardiovascolari appartenente ad una delle altre classi.
7
Figura
Algoritmo per il trattamento dell'ipertensione
Modifiche dello stile di vita
Goal di P.A. non raggiunto
(<140/90 mmHg o <130/80 mmHg per i pazienti con diabete
o con nefropatia cronica)
Scelta del farmaco iniziale
Ipertensione senza
Compelling indications
Ipertensione Stadio 1
(P.A.Sistolica 140-159
oppure
P.A:Diastolica 90-99
mmHg)
Diuretici Tiazidici per la
maggior parte dei casi.
Considerare ACE
inibitore, ARB,
bloccante,
calcioantagonista o una
loro combinazione
Ipertensione Stadio 2
(P.A.Sistolica 160
oppure
P.A.Diastolica 100
mmHg
Combinazione di due
farmaci per la maggior
parte dei casi
(usualmente Diuretico
Tiazidico e ACE inibitore
o ARB o bloccante o
calcioantagonista
Ipertensione con
Compelling indications
Farmaco (i) per le
compelling indications
(Vedi Tavola 6)
Altri farmaci
anti ipertensivi
(Diuretici, ACE inibitori,
ARBs, bloccanti,
Calcioantagonisti se
necessari)
Goal di P.A. non raggiunto
Ottimizzare il dosaggio o aggiungere nuovi farmaci finché non è raggiunto il goal di P.A.
Considera la consulenza specialistica
Abbreviazioni:
P.A. pressione arteriosa
ACE angiotensin-converting enzyme, ARB angiotensin-receptor blocker
8
Ottenere il controllo della Pressione arteriosa in singoli pazienti
Quando la pressione arteriosa è 20/10 mmHg sopra il goal, dovrebbe essere presa in considerazione
la possibilità di iniziare una terapia con due farmaci, sia come prescrizioni separate, che in
combinazioni fisse (Figura). L’inizio di una terapia con più di un agente può aumentare la
probabilità di raggiungere il goal di pressione arteriosa in modo più rapido, ma particolare
attenzione deve essere posta a quei soggetti a rischio di ipotensione ortostatica come i pazienti con
diabete o disfunzione autonomica ed alcuni anziani. Dovrebbe essere considerato l’uso di farmaci
generici per ridurre i costi della prescrizione.
Follow-up e monitoraggio
Una volta che il trattamento è iniziato, la maggior parte dei pazienti dovrebbe tornare per il
controllo e l’aggiustamento dei farmaci approssimativamente a cadenza mensile fino a quando non
è raggiunto il goal di pressione arteriosa. Visite più frequenti saranno necessarie per pazienti con
ipertensione stadio 2 o con malattie associate. La potassiemia e la creatininemia dovrebbero essere
monitorizzate almeno 1 o 2 volte all’anno (60). Quando il goal di pressione arteriosa è stabile, le
visite di controllo possono essere effettuate ad intervalli di 3-6 mesi. Comorbidità, come
l’associazione di insufficienza cardiaca, diabete o il bisogno di esami di laboratorio influenza la
frequenza delle visite. Gli altri fattore di rischio cardiovascolare dovrebbero essere trattati per
raggiungere i loro rispettivi goals e la disassuefazione dal tabacco dovrebbe essere promossa in
modo vigoroso. Una terapia con aspirina a basso dosaggio dovrebbe essere presa in considerazione
solo quando la pressione arteriosa è controllata poiché il rischio di stroke emorragico è aumentato in
pazienti con ipertensione arteriosa non controllata (61).
Tavola 3
Modificazioni dello stile di vita per il management dell'ipertensione*
Modificazione
Riduzione del peso
Raccomandazione
Mantenere un peso normale (BMI 18,5-24,9)
Range approssimativo di
riduzione della P.A.sistolica
5-20mmHg/10 kg di peso perduti
(23,24)
Consumare una dieta ricca in frutti, vegetali e
prodotti a basso contenuto in grassi totali e
8-14 mmHg (25,26)
saturi
Ridurre l'introito di sodio a non più di 100
Restrizione sodica
2-8 mmHg (25,27)
mEq/L (2,4 g di sodio o 6 g di sodio cloruro)
Attività fisica aerobica regolare come
Attività fisica
camminare (almeno 30 minuti al giorno più
4-9mmHg (28,29)
giorni alla settimana)
Limitare il consumo a non oltre 2 bicchieri al
giorno (30 ml di etanolo) nella maggior parte
2-4 mmHg (30)
Moderazione nel consumo di alcool
degli uomini e non più di un bicchiere nella
donna
Abbreviazioni:
P.A. pressione arteriosa; BMI Indice di massa corporea DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension;
* Per una riduzione complessiva del rischio stop al fumo. Gli effetti di queste modificazioni sono dose e tempo
dipendenti e potrebbero essere maggiori per alcuni soggetti
Adottare il regime dietetico DASH
Considerazioni speciali
Il paziente con ipertensione e certe comorbidità richede speciale attenzione e follow-up da parte del
clinico.
Indicazioni imperative (compelling indications)
La Tavola 6 descrive le compelling indications, condizioni ad alto rischio che richiedono certe
classi di farmaci anti ipertensivi. La selezione di farmaci per queste indicazioni è basata sui dati di
una favorevole evoluzione verificata nei trials clinici. Può essere richiesta la combinazione di più
9
farmaci. Altre considerazioni sul management includono i farmaci già in uso, la tollerabilità ed i
valori di pressione arteriosa desiderati. In molti casi può essere indicata una consulenza
specialistica.
Cardiopatia ischemica
La cardiopatia ischemica è la più comune forma di danno agli organi bersaglio associato
all'ipertensione arteriosa. In pazienti con ipertensione e angina pectoris stabile il primo farmaco di
scelta e di solito un bloccante ed in alternativa può essere usato un calcioantagonista (1). In
pazienti con sindromi coronariche acute (angina instabile o infarto miocardico) l’ipertensione
dovrebbe essere inizialmente trattata con bloccanti ed ACE inibitori (49), con l’aggiunta di altri
farmaci se necessari al controllo della pressione arteriosa. In pazienti con esiti di infarto miocardico
gli ACE inibitori, i bloccanti e gli antagonisti dell’aldosterone hanno provato di essere più efficaci
(50,52,53,62). È pure indicato un trattamento con farmaci ipolipemizzanti e con aspirina.
Tavola 4
Farmaci antiipertensivi orali *
Classe
Diuretici Tiazidici
Diuretici dell'ansa
Diuretici risparmiatori di
potassio
Bloccanti i recettori
dell'Aldosterone
bloccanti
bloccanti con ISA
-
bloccanti
ACE inibitori
Farmaco
Clorotiazide
Clortalidone
IdroclorotiazideH
Politiazide
IndapamideH
Metolazone
Metolazone
BumetanideH
Furosemide
TorsemideH
AmilorideH
Triamterene
Eplerenone
SpironolattoneH
AtenololoH
BetaxololoH
BisoprololoH
MetoprololoH
Metoprololo RP
NadololoH
PropranololoH
Propranololo RP
TimololoH
AcebutololoH
Penbutololo
Pindololo
Carvedilolo
Labetalolo
BenazeprilH
CaptoprilH
EnalaprilH
Fosinopril
LisinoprilH
Moexipril
Perindopril
Quinapril
Ramipril
Trandolapril
Dose abituale,range, mg/dl
125-500
12,5-25
12,5-50
2-4
1,5-2,5
0,5-1
2,5-5
0,5-2
20-80
2,5
5-10
50-100
50-100
25-50
25-100
5-20
2,5-10
50-100
50-100
40-120
40-160
60-180
20-40
200-800
10-40
10-40
12,5-50
200-800
10-40
25-100
2,5-40
10-40
10-40
7,5-30
4-8
10-40
2,5-20
1-4
Frequenza giornaliera
1
1
1
1
1
1
1
2
2
10
1-2
1-2
1-2
1-2
1
1
1
1-2
1
1
2
1
2
2
1
2
2
2
1-2
2
1-2
1
1
1
1-2
1
1
1
(continua)
10
Insufficienza cardiaca
L’insufficienza cardiaca in forma di disfunzione ventricolare sistolica o diastolica deriva
primariamente dall’ipertensione sistolica e dalla cardiopatia ischemica. Un controllo attento della
pressione arteriosa e del colesterolo sono le misure preventive primarie da attuare per i soggetti ad
alto rischio di insufficienza cardiaca (40). In individui asintomatici con disfunzione ventricolare
dimostrabile sono raccomandati ACE inibitori e bloccanti (52,62). Per quelli con disfunzione
ventricolare sintomatica o insufficienza cardiaca terminale sono raccomandati ACE inibitori,
bloccanti, ARBs, bloccanti dell’aldosterone assieme a diuretici dell’ansa (40, 4-48).
Tavola 4
Farmaci antiipertensivi orali (continuazione) *
Classe
Antagonisti
dell'angiotensina II
Calcioantagonisti
non diidropiridinici
Calcioantagonisti
diidropiridinici
1
bloccanti
2 agonisti centrali
ed altri farmaci agenti
centralmente
Vasodilatatori diretti
Farmaco
Candesartan
Eprosartan
Irbesartan
Losartan
Olmesartan
Telmisartan
Valsartan
Diltiazem RPH
Diltiazem RP
VerapamilH
Verapamil RPH
Verapamil RP
Amlodipina
Felodipina
Isradipina
Nicardipina RP
Nifedipina RP
Nisoldipina
Doxazosina
PrazosinaH
Terazosina
ClondinaH
Clonidina transdermica TTS
MetildopaH
Reserpina
Guanfacina
IdralazinaH
MinoxidilH
Dose abituale,
range, mg/dl
8-32
400-800
150-300
25-100
20-40
20-80
80-320
180-420
120-540
80-320
120-360
120-360
2,5-10
2,5-20
2,5-10
60-120
30-60
10-40
1-16
2-20
1-20
01-0,8
0,1-0,3
250-1000
0,05-0,25
0,5-2
25-100
2,5-80
Frequenza giornaliera
1
1-2
1
1-2
1
1
1
1
1
2
1-2
1
1
1
2
2
1
1
1
2-3
1-2
2
1 alla settimana
2
1K
1
2
1-2
Abbreviazioni:
ACE angiotensin converting enzyme, RP reazione prolungata
HFarmaco presente in formulazione generica attualmente o in un futuro prossimo
KUna dose di 0,1 mg può essere somministrata a giorni alterni per raggiungerequesto dosaggio
*I dosaggi possono essere diversi da quelli del Physician Desk reference (38) che può essere consultato per
informazioni aggiuntive
Diabete
Una combinazione di 2 o più farmaci è di solito necessaria per ottenere un goal di pressione
arteriosa inferiore a 130/80 mmHg (21,22). Diuretici tiazidici, bloccanti, ACE inibitori, ARBs e
calcioantagonisti sono efficaci nel ridurre l’incidenza di malattia cardiovascolare e stroke in pazienti
con diabete (33,54,63). I trattamenti basati su ACE inibitori o ARBs agiscono favorevolmente sulla
11
progressione della nefropatia diabetica e riducono l’albuminuria (55,56), gli ARBs hanno mostrato
di ridurre la progressione a macroalbuminuria (56,57).
Nefropatia cronica
In pazienti con nefropatia cronica definita sia come ridotta funzione escretoria con un filtrato
glomerulare inferiore a 60 ml/minuto/1,73 m2 superficie corporea (corrispondente
approssimativamente a una creatininemia di > di 1,5 mg/dl [>132,6 µmol/L] nell’uomo o > 1,3
mg/dl [>114,9 µmol/L] nella donna) (20) sia come presenza di albuminuria. (>300 mg/die o 200 mg
di albumina per grammo di creatinina), l’obiettivo terapeutico e di rallentare il deterioramento dela
funzione renale e prevenire la malattia cardiovascolare. L’ipertensione è presente nella maggioranza
di questi pazienti e questi dovrebbero ricevere un trattamento aggressivo della pressione arteriosa,
spesso con 3 o più farmaci i modo da raggiungere un obiettivo di valori di pressione arteriosa
inferiore a 130/80 mmHg (59-64).
Gli ACE inibitori ed gli ARBs hanno dimostrato effetti favorevoli sulla progressione della
nefropatia diabetica e non diabetica (55-59,64). Un incremento limitato della creatininemia di un
35% sopra il limite con gli ACE inibitori o gli ARBs è accettabile e non è un motivo per
interrompere il trattamento, a meno che non si sviluppi iperkaliemia (65). Nella nefropatia avanzata
(filtrato glomerulare < 30ml/minuto/1,73 m2 superficie corporea, corrispondente ad una
creatininemia di 2,5-3 mg/dl [221-265 µmol/L]), sono di solito necessarie dosi crescenti di diuretici
dell’ansa in associazione con altre classi di farmaci.
Malattia cerebrovascolare
I rischi ed i benefici di un abbassamento acuto della pressione arteriosa durante uno stroke non sono
ancora chiari; un controllo della pressione arteriosa a livelli intermedi (approssimativamente
160/100 mmHg) è appropriato fino a che le condizioni non si siano stabilizzate o non siano
migliorate. La combinazione di un ACE inibitori e di un diuretico tiazidico ha ridotto la percentuale
di ricorrenza di stroke (35).
Altre particolari situazioni
Minoranze etniche
Le percentuali di controllo della pressione arteriosa variano nelle minoranze etniche e sono minori
negli americani messicani e negli americani nativi (1). In generale il trattamento dell’ipertensione è
simile per tutti i gruppi demografici, ma fattori socioeconomici e stile di vita possono essere
barriere importanti al controllo della pressione arteriosa in alcuni pazienti. La prevalenza, la severità
e l’impatto dell’ipertensione arteriosa sono aumentati nei neri, che dimostrano riposte piuttosto
ridotte alla monoterapia con
bloccanti, ACE inibitori o ARBs rispetto a diuretici o
calcioantagonisti. Queste differenze sono ampiamente eliminate da combinazioni che includano
dosi adeguate di un diuretico. L’angioedema da ACE inibitori si verifica da 2 a 4 volte più spesso
nei neri con ipertensione rispetto ad altri gruppi (33).
Obesità e sindrome metabolica
L’obesità (indice di massa corporea 30) è un fattore di rischio a crescente prevalenza per lo
sviluppo di ipertensione e malattia cardiovascolare. L’Adult treatment Panel III guideline for
cholesterol management definisce come sindrome metabolica la presenza di 3 o più delle seguenti
condizioni: obesità addominale (circonferenza vita > 102 cm nell’uomo o > 89 cm nella donna),
intolleranza glicidica (glicemia a digiuno 110 mg/dl [ 6,1 mmol/L]), pressione arteriosa di
almeno 130/85mmHg, trigliceridemia elevata ( 150 mg/dl [ 1,70 mmol/L]) o basso colesterolo
HDL (< 40 mg/dl [< 1,04 mmol/L] nell’uomo o < 50 mg/dl [< 1,30 mmol/L nella donna) (60).
Dovrebbero essere perseguite intensive modificazioni dello stile di vita in tutti i soggetti con
sindrome metabolica e dovrebbe essere istituita una terapia farmacologica appropriata per ognuna
delle componenti.
Ipertrofia ventricolare sinistra
L’ipertrofia ventricolare sinistra è un fattore di rischio indipendente che aumenta la probabilità di
una successiva malattia cardiovascolare. La regressione dell’ipertrofia ventricolare sinistra si
verifica con una gestione aggressiva dell’ipertensione arteriosa, che include perdita di peso,
12
restrizione sodica e trattamento con tutte le classi di farmaci anti ipertensivi, ad eccezione dei
vasodilatatori diretti idralazina e minoxidil (1,67).
Arteriopatia periferica
L’arteriopatia periferica è equivalente in rischio alla cardiopatia ischemica. Ogni classe di farmaci
anti ipertensivi può essere usata nella maggior parte dei pazienti con arteriopatia periferica. Altri
fattori di rischio dovrebbero essere trattati aggressivamente e dovrebbe essere utilizzata l’aspirina.
Tavola 5
Combinazione di farmaci per l'ipertensione
Tipo di combinazione
ACE inibitori e Calcioantagonisti
ACE inibitori e diuretici
ARBs e diuretici
bloccanti e diuretici
Farmaci ad azione centrale e diuretico
Diuretico e diuretico
Combinazione in dose fissa, mg*
Amlodipina/benazepril cloridrato 2,5/10 5/10 5/20 10/20
Enalapril maleato/felodipina 5/5
Trandolapril/verapamil 2/180 1/240 2/240 4/240
Benazepril/idroclorotiazide 5/6,25 10/12,5 20/12,5 20/25
Captopril/idroclorotiazide 25/15 25/25 50/15 50/25
Enalapril maleato/idroclorotiazide 5/12,5 10/25
Lisinopril/idroclorotiazide 10/12,5 20/12,5 20/25
Moexipril/idroclorotiazide 7,5/12,5 15/25
Quinapril HCl/idroclorotiazide 10/12,5 20/12,5 20/25
Candesartan cilexetil/idroclorotiazide 16/12,5 32/12,5
Eprosartan mesilato/idroclorotiazide 600/12,5 600/25
Irbesartan/idroclorotiazide 75/12,5 150/12,5 300/12,5
Losartan potassio/idroclorotiazide 50/12,5 100/25
Telmisartan/idroclorotiazide 40/12,5 80/12,5
Valsartan/idroclorotiazide 80/12,5 160/12,5
Atenololo/clortalidone 50/25 100/25
Bisoprololo fumarato/idroclorotiazide 2,5/6,25 5/6,25 10/6,25
Propranololo RP/idroclorotiazide 40/25 80/25
Metoprololo tartrato/idroclorotiazide 50/25 100/25
Nadololo/bendroflumetazide 40/5 80/5
Timololo maleato/idroclorotiazide 10/25
Metildopa/idroclorotiazide 250/15 250/25 500/30 500/50
Reserpina/clorotiazide 0125/250 0,25/500
Reserpina/idroclorotiazide 0,125/25 0,125/50
Amiloride HCl/idroclorotiazide 5/50
Spironolattone/idroclorotiazide 25/25 50/50
Triamterene/idroclorotiazide 37,5/25 50/25 75/50
Abbreviazioni.
ACE: angiotensin converting enzyme; ARB: angiotensin receptor blocker; HCl: cloridrato; RP: rilascio prolungato;
Alcune formulazioni sono disponibili in dosi fisse multiple. Ciascun dosaggio è riportato in milligrammi
Ipertensione negli individui più anziani.
L’ipertensione arteriosa si verifica in oltre 2/3 dei soggetti dopo i 65 anni (1). Questa è anche la
popolazione con le più basse percentuali di controllo della pressione arteriosa (68). Le
raccomandazioni sul trattamento per gli individui più anziani con ipertensione, incluso quelli con
ipertensione sistolica isolata, dovrebbero seguire gli stessi principi sottolineati per la cura in
generale dell’ipertensione. In molti soggetti possono essere indicate basse dosi iniziali per evitare
sintomi; tuttavia sono necessarie dosi standard e più farmaci nelle maggior parte degli individui più
anziani per raggiungere un controllo appropriato.
Ipotensione posturale
Un riduzione della pressione arteriosa sistolica superiore a 10 mmHg in piedi, quando è associata
con confusione o debolezza è più frequente nei pazienti più anziani con ipertensione sistolica,
diabete e che stanno assumendo diuretici o venodilatatori (nitrati,
bloccanti e farmaci tipo
sildenafil) ed alcuni farmaci psicotropi. In questi soggetti la pressione arteriosa dovrebbe essere
13
monitorizzata anche in posizione eretta. Dovrebbe essere usata cautela per evitare una eccessiva
deplezione di volume ed una eccessivamente rapida titolazione delle dosi dei farmaci anti
ipertensivi.
Tavola 6
Trials clinici e Linee guida utilizzate come base per le Compelling Indications per singole classi di
farmaci
Farmaci raccomandati
Condizioni ad alto
rischio con
Compelling
Indications
Insufficienza cardiaca
Diuretico bloccante
•
Postinfarto
Malattia coronarica ad
elevato rischio
Diabete
•
•
Nefropatia cronica
Prevenzione dello
stroke ricorrente
•
ACE
inibitore
ARB
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
CCB
•
Antagonista
dell'
aldosterone
•
•
Trial ClinicoH
ACC/AHA Heart Failure
Guideline40
MERIT-HF41
COPERNICUS42
CIBIS43SOLVD44
RACE,46 VaIHEFT
RALES48 AIRE45
ACC/AHA Post-MI
Gudeline49 BHAT50
SAVE51 Capricorn,52
EPHESUS53
ALLHAT33 HOPE34
ANBP236 LIFE32
CONVINCE31
NKF-ADA Guideline2122
UKPDS54 ALLHAT33
NKF Guideline22
Captopril Trial55
RENAAL56 IDNT57
REIN58 AASK59
PROGRESS35
Abbreviazioni:
AASK, African American Study of Kidney Disease and Hypertension; ACC/AHA, American College of Cardiology/American Heart
Association; ACE, angiotensinconverting enzyme; AIRE, Acute Infarction Ramipril Efficacy: ALLHAT, Antihypertensive and
Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial; ANBP2, Second Australian National Blood Pressure Study; ARB,
angiotensin-receptor blocker; BHAT, -Blocker Heart Attack Trial; CIBIS, Cardiac Insufficiency Bisoprolol; Study; CCB, Calcium
Channel Blocker; CONVINCE, Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points; COPERNICUS, Carvedilol
Prospective Randomized Cumulative Survival Study; EPHESUS, Eplerenone Post-Acute Myocardial Intarction Heart Failure
Efficacy and Survival Study; HOPE, Heart Outcomes Prevention Evaluation Study; IDNT, irbesartan Diabetic Nephropathy Trial;
LIFE, Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study; MERIT-HF, Metoprolol CR/XL Randomized
Intervention Trial in Congestive Heart Failure; NKF-ADA, National Kidney Foundation-American Diabetes Association;
PROGRESS, Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study; RALES, Randomized Aldactone Evaluation Study; REIN,
Ramipril Efficacy in Nephropathy Study; RENAAL Reduction of Endpoints in Non-insulin-Dependent Diabetes Mellitus with the
Angiotensin II Antagonist Losartan Study; SAVE, Survival and Ventricular Enlargement Study; SOLVD, Studies of Left Ventricular
Dysfunction: TRACE, Trandolapril Cardiac Evaluation Study; UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study; ValHEFT,
Valsartan Heart Failure Trial.
*Le Compelling indications per i fasrmaci anti ipertensivi sono basati sui benefici derivati da studi du outcome o su linee guida
esistenti; la compelling Indication è trattata in parallelo con la pressione arteriosa.
HCondizioni per cui i trials clinici dimostrano il beneficio di specifiche classi di farmaci anti ipertensivi.
Demenza
Demenza e deficit cognitivo si verificano più spesso in pazienti con ipertensione. Con una terapia
anti ipertensiva efficace si può verificare un rallentamento della progressione del deficit cognitivo
(69,70)
14
Ipertensione nella donna
I contraccettivi orali possono aumentare la pressione arteriosa ed il rischio di ipertensione aumenta
con la durata del loro uso. Le donne che assumono contraccettivi orali dovrebbero controllare la
loro pressione arteriosa regolarmente. Lo sviluppo di ipertensione è un motivo per prendere in
considerazione altre forme di contraccezione. All’opposto la terapia ormonale sostitutiva non
aumenta la pressione arteriosa (71).
Donne con ipertensione che diventano gravide dovrebbero essere seguite accuratamente a causa
dell’aumento del rischio per la madre e per il feto. Metildopa, bloccanti, vasodilatatori sono i
farmaci preferiti per la sicurezza del feto (72). Gli ACE inibitori e gli ARBs non devono essere usati
in gravidanza per la potenzialità di produrre difetti fetali e dovrebbero essere evitati in donne che
hanno la probabilità di diventare gravide. La preeclampsia, che si verifica dopo la 20 settimana di
gestazione, è caratterizzata dalla comparsa o dal peggioramento di ipertensione, albuminuria ed
iperuricemia, talvolta con anormalità della coagulazione. In alcune pazienti la preeclampsia può
svilupparsi nel corso di una urgenza od emergenza ipertensiva e può richiedere ospedalizzazione,
monitoraggio intensivo, parto precoce e terapia anti ipertensiva ed anticonvulsivante per via
parenterale (72).
Bambini ed adolescenti
Nei bambini e negli adolescenti l’ipertensione è definita come una pressione arteriosa che è, in
ripetute misurazioni, al 95° percentile o più elevata, aggiustata per età, altezza e sesso (73). Il 5°
tono di Korotkoff è usato per definire la pressione arteriosa diastolica. I medici dovrebbero stare
attenti alla possibilità di cause identificabili di ipertensione nei bambini più piccoli (malattie renali,
coartazione aortica). Interventi sullo stile di vita sono fortemente raccomandati ed i farmaci sono
utilizzati per livelli più elevati di pressione arteriosa o quando la risposta alle modifiche dello stile
di vita è insufficiente (74).
La scelta dei farmaci anti ipertensivi è simile nei bambini e negli adulti, ma le dosi efficaci nel
bambino sono spesso minori e dovrebbero essere accuratamente aggiustate. ACE inibitori e ARBs
non dovrebbero essere utilizzati nelle ragazze gravide o sessualmente attive. L’ipertensione non
complicata non dovrebbe essere una ragione per l’astensione dal partecipare ad attività fisiche,
soprattutto perché l’esercizio a lungo termine può ridurre la pressione arteriosa. L’uso di steroidi
anabolizzanti dovrebbe essere fortemente scoraggiato. Per altri fattori di rischio modificabili, come
il fumo, dovrebbero essere condotti interventi vigorosi.
Urgenze ed emergenze ipertensive
Pazienti con marcata elevazione della pressione arteriosa e danno acuto degli organi bersaglio,
come encefalopatia, infarto miocardico, angina instabile, edema polmonare, eclampsia, stroke,
trauma cranico, emorragia pericolosa per la vita o dissezione aortica, richiedono l’ospedalizzazione
e la somministrazione di farmaci per via parenterale (1). Pazienti con pressione arteriosa elevata ma
senza danno acuto degli organi bersaglio di solito non richiedono l’ospedalizzazione ma dovrebbero
ricevere immediatamente una combinazione orale di farmaci anti ipertensivi, essere accuratamente
monitorizzati per verificare danno renale o cardiaco e studiati per cause identificabili di ipertensione
arteriosa (Box 2).
Considerazioni addizionali nella scelta dei farmaci anti ipertensivi
I farmaci anti ipertensivi possono avere effetti favorevoli o sfavorevoli su altre comorbidità.
Effetti favorevoli potenziali
I diuretici di tipo tiazidico sono utili per rallentare la demineralizzazione nell’osteoporosi. I
bloccanti possono essere utili nel trattamento delle tachiaritmie atriali e nella fibrillazione atriale,
nell’emicrania, nella tireotossicosi (a breve termine), nel tremore essenziale e nell’ipertensione
perioperatoria. I calcioantagonisti possono essere utili nella sindrome di Raynaud ed in certe
aritmie, gli bloccanti nel prostatismo.
15
Effetti sfavorevoli potenziali
I diuretici tiazidici dovrebbero essere usati con cautela nei pazienti con gotta o storia significativa di
iponatriemia. I bloccanti dovrebbero essere generalmente evitati in individui con asma, malattie
allergiche delle vie respiratorie o blocco cardiaco di secondo o terzo grado. Gli ACE inibitori non
dovrebbero essere somministrati a donne che hanno la probabilità di diventare gravide e sono
controindicate in quelle che lo sono; non dovrebbero essere utilizzati in soggetti con storia di
angioedema. Gli antagonisti dell’aldosterone ed i risparmiatori di potassio possono causare
iperkaliemia e dovrebbero essere evitati in pazienti con valori di potassio sierico superiori a 5
mEq/L mentre non assumono farmaci.
Box 3. Cause di ipertensione arteriosa resistente
Misurazione impropria della pressione
Sovraccarico di volume e pseudotolleranza
Eccessiva introduzione di sodio
Ritenzione di liquidi da nefropatia
Trattamento diuretico inadeguato
Farmacoindotta o altre cause
Non aderenza
Dosi inadeguate
Combinazioni inappropriate
Antiinfiammatori non steroidei, inibitori della cicloossicenasi 2
Cocaina, amfetamine, altre droghe
Simpaticomimetici (decongestionanti, anoressizzanti)
Contraccettivi orali
Steroidi surrenalici
Ciclosporina e tacrolimus
Eritropoietina
Liquerizia, inclusi alcuni chewing tobacco
Condizioni associate
Obesità
Eccesiva ingestione di alcool
Cause identificabili di ipertensione (vedi Box 2)
Migliorare il controllo dell’ipertensione arteriosa
Aderenza ai regimi
Modelli comportamentali suggeriscono che la più efficace terapia prescritta dal medico più accurato
controllerà l’ipertensione solo se il paziente è motivato ad assumere i farmaci prescritti ed a
stabilire e mantenere uno stile di vita salutare. Le motivazioni si accrescono quando i pazienti hanno
fiducia ed hanno esperienze positive con i loro medici. L’empatia costruisce la fiducia ed è un
potente motivatore (75). Le attitudini del paziente sono enormemente influenzate dalle differenze
culturali, credenze e precedenti esperienze con il sistema sanitario (76).Queste attitudini possono
essere comprese se il medico costruisce fiducia ed aumenta la comunicazione con i pazienti e le
famiglie.
L’insufficienza a titolare o combinare i farmaci nonostante la conoscenza che il paziente non ha
raggiunto il goal di pressione arteriosa rappresenta un’inerzia clinica e dovrebbe essere vinta (77).
Possono essere di utilità sistemi di supporto decisionale (elettronici e cartacei), diagrammi di flusso,
e coinvolgimento di infermieri e farmacisti (78).
Il paziente ed il medico dovrebbero essere d’accordo sui livelli di pressione arteriosa da
raggiungere. Sono importanti una strategia centrata sul paziente per ottenere il goal ed una stima del
tempo necessario a raggiungerlo (79). Quando la pressione arteriosa è sopra il goal, i cambiamenti
del piano dovrebbero essere documentati. Può essere utile anche l’automonitoraggio della pressione
16
arteriosa. La non aderenza del paziente alla terapia è aumentata dalla incomprensione della
condizione o del trattamento, dalla negazione della malattia per l’assenza di sintomi o dalla
percezione dei farmaci come simbolo di malattia, dal mancato coinvolgimento del paziente nel
piano di cura o da eventi avversi inattesi dei farmaci. Il paziente dovrebbe essere fatto sentire a
proprio agio quando parla al medico di tutti i problemi e delle paure delle reazione inattese o
disturbanti relative al farmaco.
Il costo delle medicazioni e la complessità della cura (trasporto, difficoltà del paziente con la
politerapia, difficoltà nel prendere l’appuntamento) sono barriere addizionali che devono essere
superate per ottenere il goal di pressione arteriosa. Tutte le figure che si occupano del management
(medici, infermieri, farmacisti, dentisti, dietisti, oculisti) devono lavorare insieme per influenzare e
rinforzare le istruzioni, per migliorare lo stile di vita dei pazienti ed il controllo della pressione
arteriosa (80).
Ipertensione resistente
L’ipertensione è definita resistente quando non viene raggiunto il goal di pressione arteriosa
nonostante l’aderenza a dosi piene di un regime appropriato di 3 farmaci di cui uno è un diuretico.
Dopo aver escluso una causa identificabile di ipertensione arteriosa (Box 2) il medico dovrebbe
esplorare accuratamente le ragioni per cui il paziente non è al goal di pressione arteriosa (Box
3).Una attenzione particolare dovrebbe essere data al tipo di diuretico ed alla dose in rapporto alla
funzione renale (Vedi sezione “Nefropatie croniche”). Se il goal di pressione arteriosa non può
essere raggiunto dovrebbe essere preso in considerazione il consulto con uno specialista di
ipertensione.
Schema usato per la classificazione dell'evidenza
M Metanalisi; uso di metodi statistici per combinare i risultati dei trials clinici
Ra Trials controllati randomizzati noti anche come studi sperimentali
RE Analisi retrospettive, note anche come studi caso-controllo
F Studio prospettico, noto anche come studio di coorte con l'inclusione anche
di studi storici o di follow-up
X sorveglianza incrociata, nota anche come studi di prevalenza
Pr Precedenti rassegne o prese di posizione
C Interventi clinici non randomizzati
Questi simboli sono allegati alle citazioni nella lista dei riferimenti. Gli studi che hanno fornito
le evidenze che supportano le raccomandazioni di questo report erano classificate e riviste
dallo staff e dal comitato Esecutivo.lo schema di classificazione deriva dal JNC VI report
Sfide di salute pubblica e programmi di comunità
Interventi di salute pubblica come riduzione delle calorie, dei grassi saturi, del sale nei cibi
confezionati e crescenti opportunità di effettuare attività fisica durante la vita di tutti i giorni ed a
scuola possono ottenere una riduzione della pressione arteriosa nella popolazione, quindi
potenzialmente riducendo morbilità, mortalità e rischio per un singolo individuo di sviluppare
ipertensione nel corso della vita. Questo diventa particolarmente critico nel momento in cui il
l’indice di massa corporea degli individui negli USA e cresciuto a livelli epidemici. Oggi 122
milioni di adulti sono sovrappeso od obesi e questo contribuisce all’aumento della pressione
arteriosa e di condizioni correlate (81). Il JNC 7 sottoscrive la risoluzione dell’American Public
Health Association che i fabbricanti di cibi ed i ristoranti riducano il sodio negli alimenti del 50%
nella prossima decade. Quando strategie di intervento di salute pubblica tengono conto della
diversità di fattori razziali, etnici, culturali, linguistici, religiosi e sociali nella fornitura dei loro
servizi, aumenta la probabilità che essi vengano accettati dalla comunità. Gli approcci di salute
17
pubblica possono fornire una attraente opportunità per interrompere e prevenire il continuo costoso
circolo della gestione dell’ipertensione e delle sue complicanze.
REFERIMENTI
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