Percorsi diagnostico-terapeutici integrati:
IN NEOADIUVANTE
VALUTAZIONE ANATOMO
PATOLOGICA PRE-TRATTAMENTO
NEOADIUVANTE
M. Truini
Percorsi diagnostico-terapeutici integrati:
IN NEOADIUVANTE
Studio patologico pre-trattamento neoadiuvante
Trattamento del campione chirurgico dopo
terapia neoadiuvante:
– Chirurgia conservativa
– Mastectomia
– Stato linfonodale
Studio patologico pre-trattamento neoadiuvante
Nello studio delle neoplasie mammarie che richiedono un
trattamento neoadiuvante, è necessaria la esecuzione di
agobiopsia con ago da 12 a 18 G (preferibilmente 14 G)
Eè consigliabile eseguire 3 agobiopsie, al fine di determinare:
istotipo, grading e stato recettoriale (ER, PgR, Ki-67, HER2).
I frustoli ottenuti vengono posti immediatamente in formalina
neutra tamponata e inviati al laboratorio di anatomia patologica,
unitamente alla richiesta cartacea compilata e firmata.
Studio patologico pre-trattamento neoadiuvante
In laboratorio di anatomia patologica, i frustoli vengono disposti
paralleli fra loro – in numero non superiore a 3 – su spugnette
all’interno delle biocassette per la fissazione
Dopo il fissazione, i frammenti vengono inclusi in paraffina
(eventualmente singolarmente, se di consistenza e spessore
diversi)
Da ogni incluso in paraffina devono essere eseguite sezioni
seriate di 3-4 µ:
 due colorate con EE (la prima e l’ultima)
 almeno 5 sezioni in bianco su vetrini con carica per studio
immunoistochimico
Studio patologico pre-trattamento neoadiuvante
La refertazione deve comprendere:
 istotipo
 grading (ragionevolmente accurato: 75% di concordanza. Il
clinico deve comunque tener presente che il grading può
differire)
 stato recettoriale
Se la neoplasia non è facilmente aggredibile e l’agobiopsia ha
dato esito negativo  eseguire una biopsia a cielo aperto
Percorsi diagnostico-terapeutici integrati:
IN NEOADIUVANTE
Studio patologico pre-trattamento neoadiuvante
Trattamento del campione chirurgico dopo
terapia neoadiuvante:
– Chirurgia conservativa
– Mastectomia
– Stato linfonodale
Trattamento del campione chirurgico dopo
terapia neoadiuvante – Chirurgia conservativa
Il chirurgo deve orientare il campione operatorio con lacci o clips a
fresco (o in formalina neutra tamponata con volume di fissativo
pari almeno al doppio di quello del campione) nel più breve tempo
possibile al laboratorio di anatomia patologica
In laboratorio il materiale deve essere pesato, misurato e descritto
accuratamente su apposito protocollo, segnalando la presenza o
meno di cute e capezzolo
Il materiale deve essere marcato con china e/o differenti coloranti
per un’accurata valutazione dei margini di exeresi (la china - o il
colorante - va fissato in acido acetico al 10%)
Trattamento del campione chirurgico dopo
terapia neoadiuvante – Chirurgia conservativa
Vengono eseguite sezioni multiple perpendicolari all’asse maggiore
ad intervalli di circa 3-5 mm e su queste misurate le dimensioni della
neoplasia residua
Le sezioni devono essere orientate e poste in formalina neutra
tamponata per 24h oppure possono essere eseguiti prelievi a fresco
dello spessore massimo di 3-4 mm (accuratamente contrassegnati e
segnalati sul protocollo dei prelievi) ed anch’essi posti in formalina
per un massimo di 24h.
Se viene prelevato più di un campione di tessuto ciascuno deve
essere orientato con laccio o clip tenendo conto della propria
posizione rispetto al campione principale
Trattamento del campione chirurgico dopo
terapia neoadiuvante – Chirurgia conservativa
Il referto radiologico e/o ecografico associato al T clinico del
campione è indispensabile per un corretto campionamento:
 se la neoplasia residua non supera i 3 cm di diametro massimo si
procede al completo campionamento della lesione
 se è > di 3 cm si procede ad esteso campionamento che deve
sempre comprendere - in prelievi consecutivi e contrassegnati - il
diametro massimo della lesione, deve includere gli estremi della
lesione mammograficamente segnalata, il tessuto adiacente e i
margini di resezione chirurgica per evitare una sottostima delle
dimensioni della neoplasia residua
Analogo procedimento, con campionamento ancora più esteso, deve
essere seguito quando il T clinico è yT0 e la neoplasia sostituita da
un’area fibrosa per verificarne la reale risposta alla terapia
Percorsi diagnostico-terapeutici integrati:
IN NEOADIUVANTE
Studio patologico pre-trattamento neoadiuvante
Trattamento del campione chirurgico dopo
terapia neoadiuvante:
– Chirurgia conservativa
– Mastectomia
– Stato linfonodale
Trattamento del campione chirurgico dopo
terapia neoadiuvante – Mastectomia
Il campione deve essere orientato dal chirurgo con un punto di
repere sul prolungamento ascellare ed inviato immediatamente a
fresco al laboratorio di anatomia patologica
Il campione di mastectomia infatti non deve essere posta in
formalina prima di essere campionato per non compromettere, con
una fissazione non adeguata, la corretta valutazione morfologica e
dei fattori prognostici e predittivi della neoplasia
La mammella deve essere pesata, misurata e descritta
dettagliatamente sul protocollo. La marcatura con china è utile ed è
indicato l’uso di più colori in particolare se la neoplasia ha margini
non chiaramente rilevabili microscopicamente o se la neoplasia
sembra aderire alla fascia
Trattamento del campione chirurgico dopo
terapia neoadiuvante – Mastectomia
Il capezzolo e l’areola devono essere rimossi prima che il campione
venga tagliato ad intervalli di 1-2 cm perpendicolarmente al piano
superficiale eseguendo un taglio che deve passare esattamente in
corrispondenza del capezzolo
Le sezioni vanno quindi orientate e fissate in formalina per 24h
Il campionamento della neoplasia o comunque dell’area residua in
corrispondenza della neoplasia va eseguito come indicato per la
chirurgia conservativa
Il capezzolo deve essere sempre prelevato in toto
Trattamento del campione chirurgico dopo
terapia neoadiuvante
Sia in caso di chirurgia conservativa che di mastectomia
il referto anatomo-patologico deve essere codificato
secondo il TNM preceduto dal prefisso y e corredato
nuovamente della valutazione degli indicatori prognostici
e predittivi della neoplasia dopo terapia
Percorsi diagnostico-terapeutici integrati:
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Studio patologico pre-trattamento neoadiuvante
Trattamento del campione chirurgico dopo
terapia neoadiuvante:
– Chirurgia conservativa
– Mastectomia
– Stato linfonodale
Trattamento del campione chirurgico dopo
terapia neoadiuvante – Stato linfonodale
Non e’ necessaria alcuna valutazione citologica od istologica
dello stato linfonodale pre–trattamento
La dissezione linfonodale del cavo ascellare deve sempre
essere eseguita indipendentemente dal T clinico post -terapia
contemporaneamente alla terapia chirurgica conservativa o
alla mastectomia
Trattamento del campione chirurgico dopo
terapia neoadiuvante – Stato linfonodale
Tutti i linfonodi devono essere esaminati istologicamente
Nel referto devono essere riportati:
 il numero totale di linfonodi,
 il numero dei linfonodi metastatici
 il tipo di metastasi (micrometastasi, ITC)
 l’eventuale coinvolgimento extracapsulare
 la codifica secondo classificazione TNM