Mod. A
COPERTINA DOCUMENTAZIONE
ALL’A.S.L. Roma H
U.O. G.P.I.I.
Borgo Garibaldi, 12
00041 ALBANO LAZIALE (RM)
OGGETTO: RICHIESTA
INSERIMENTO
NELL’ELENCO
AFFIDAMENTO INCARICHI PROFESSIONALI
PER
AVVISO
Delibera n. 1359 del 18/07/2008
Il/La sottoscritto/a ……………………………………………. in riferimento all’oggetto
trasmette la seguente documentazione spillata all’interno della presente cartella:
• N° 1 Domanda/Dichiarazione
• N° … Schede servizi prestati
• N° 1 Scheda - Tipologie
• Fotocopia documento di riconoscimento.
Il recapito del mittente è: via ……….……………………… città ……………..
………... Tel. …………………..… cell. …………………………….
Il recapito cui inviare l’eventuale invito alla selezione è il seguente:
e-mail …………………………………………………………………………………..
(oppure alternativo al precedente) Fax n°……………………………………………….
………………. li
IN FEDE
(firma leggibile)
…………………………………………
PROTOCOLLO n……………………….
DATA:…………………………………...
ORA:……………………………………..
03/09/2008C:\Documents and Settings\David\Impostazioni locali\Temporary Internet Files\Content.IE5\1543P0S3\Professionisti MODELLI A B C D ISTRUZIONI.doc
1
Mod. B
Domanda/ Dichiarazione
All’Azienda USL Roma H
Unità Operativa G.P.I.I.
Via Borgo Garibaldi, 12
00041 Albano Laziale (RM)
Oggetto:
AVVISO PUBBLICO per la formazione di un elenco di soggetti abilitati ai fini
dell’affidamento di incarichi professionali per servizi attinenti all’architettura e
all’ingegneria di importo inferiore a 100.000 Euro. Domanda di iscrizione.
Il sottoscritto* ________________________________________ (cognome e nome) nato a
______________ (____________) il ____________ e residente a ______________________
(_______)
in
Via/Piazza
_____________________________________________________
N.
_______, nella sua qualità di* __________________________________________________________,
in nome e per conto**_________________________________________________________________
con sede in _____________________ via/p.zza/c.so ________________________________________
n._____,
tel.__________________,
fax________________,
con
codice
fiscale
_____________________, con partita I.V.A. _______________________
* (professionista singolo/legale rappresentante/capogruppo del raggruppamento temporaneo/mandante
del raggruppamento temporaneo)
** (proprio/della società /dello studio professionale associato/del raggruppamento temporaneo/del
consorzio stabile)
presa visione dell’avviso pubblico del _____/_____/2008 per la formazione di un elenco di soggetti
abilitati per l'affidamento - fino a 100.000 Euro - di servizi attinenti all'architettura ed all'ingegneria
di incarichi anche parziali, concernenti: la redazione del progetto preliminare, del progetto
definitivo e di quello esecutivo, la direzione lavori, il coordinamento della sicurezza in fase di
progettazione ed esecuzione, la verifica degli elaborati progettuali, le attività tecnico-amministrative
connesse alla progettazione di lavori pubblici e l’affidamento di collaudi (finali, in corso d’opera o
statici), nonché quant’altro riportato nell’allegato Mod. D (Tipologie di incarico)
CHIEDE
di essere iscritto nell‘elenco in oggetto, per l’espletamento di eventuali incarichi professionali per i
settori indicati nel bando e riportati nel predetto allegato D.
03/09/2008C:\Documents and Settings\David\Impostazioni locali\Temporary Internet Files\Content.IE5\1543P0S3\Professionisti MODELLI A B C D ISTRUZIONI.doc
2
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per il caso di
dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
• di
essere
iscritto
all’albo_______________________________
della
Provincia
di
____________________, al n. ________________, a partire dal ___________________;
• di essere iscritto alla Cassa di Previdenza (indicare quale) ______________matricola n. ______________;
• che non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 38 del D.lgs. 163/06 e s.m.i.;
• di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 51 del D.P.R. 554/99;
• che non sussistono motivi ostativi all’esercizio della libera professione e all’accettazione
dell’incarico;
• di accettare le regole e le modalità contenute nell’avviso pubblico finalizzato alla predisposizione
dell’elenco;
• di essere disponibile ad eseguire con tempestività le prestazioni professionali richieste;
• che il curriculum professionale allegato è autentico e veritiero;
• di acconsentire al trattamento dei dati personali contenuti nel curriculum allegato alla presente, ai
sensi dell’art. 13 del D.lgs. 196/2003;
• (eventuale solo per i collaudatori) dichiarazione di non trovarsi nei casi di incompatibilità previsti
dall’art. 188 comma 4 lett. a) D.P.R. 554/99 ed elencazione nel curriculum allegato degli incarichi
espletati negli ultimi 6 anni;
• (eventuale solo per i raggruppamenti temporanei) di impegnarsi, in caso di affidamento di incarico,
a conferire mandato speciale irrevocabile a: __________________________;
• (eventuale solo per le società di ingegneria e gli studi associati) che del soggetto del quale si richiede
l’iscrizione nell’elenco in oggetto fanno parte i seguenti soci, collaboratori e dipendenti, iscritti agli
ordini professionali _______________ (indicare nominativo, dati iscrizione all’ordine, ruolo);
• (eventuale solo per i consorzi stabili) che lo scrivente produce la presente richiesta per i seguenti
soggetti consorziati: ____________________, _________________, _________________.
___________________, lì _____________ timbro e firma_______________________
03/09/2008C:\Documents and Settings\David\Impostazioni locali\Temporary Internet Files\Content.IE5\1543P0S3\Professionisti MODELLI A B C D ISTRUZIONI.doc
3
N.B.: La domanda deve essere presentata e sottoscritta da:
- in caso di professionista singolo, dal professionista stesso;
- in caso di raggruppamento temporaneo tra professionisti, da tutti i professionisti;
- in caso di studio professionale associato, dal legale rappresentante dello studio medesimo;
- in caso di società di professionisti o di ingegneria di cui all’art. 37 Dlgs 163/06, dal legale
rappresentante della società;
- in caso di consorzio stabile dal legale rappresentante dello stesso.
La presente dichiarazione dovrà essere corredata da fotocopia, non autenticata, di un documento
valido di identità (o documento di riconoscimento equipollente*) del soggetto dichiarante (art. 38,
comma 3, D.P.R. 445/2000).
* Ai sensi dell’art. 35 del D.P.R. 445/2000 sono da considerarsi documenti di riconoscimento equipollenti alla carta
d’identità: il passaporto, la patente di guida, il libretto della pensione, il patentino di abilitazione alla conduzione di
impianti termici, il porto d’armi, le tessere di riconoscimento purché munite di fotografia e di timbro o altra segnatura
equivalente, rilasciate da un’amministrazione dello Stato.
03/09/2008C:\Documents and Settings\David\Impostazioni locali\Temporary Internet Files\Content.IE5\1543P0S3\Professionisti MODELLI A B C D ISTRUZIONI.doc
4
Mod. C
Scheda principali servizi prestati
AVVISO Delibera n. 1359 del 18/07/2008
(servizi espletati negli ultimi 6 anni)
03/09/2008C:\Documents and Settings\David\Impostazioni locali\Temporary Internet Files\Content.IE5\1543P0S3\Professionisti MODELLI A B C D ISTRUZIONI.doc
ALTRO
SERVIZI SUPPORTO
PRESTAZ.
SPECIALISTICHE
SICUREZZA
COLLAUDO
DIREZIONE LAVORI
PROGETTAZIONE
STUDI FATTIBILITÁ
COMMITTENTE
INDAGINI
Indicare per esteso
l’oggetto dell’incarico
espletato
SERVIZI ACCESSORI
SETTORE
ATTIVITÁ
OGGETTO
DELL’INCARICO
PERIODO
espletamento
servizio
SERVIZI PRESTATI (barrare caselle interessate)
Anno
inizio
servizio
Anno
fine
servizio
IMPORTO
LAVORI
o ESTENSIONE
LAVORI
5
Mod. D
Tipologie Incarico
OGGETTO: TIPOLOGIE DI INCARICO PRESCELTE
Avviso Delibera n. 1359 del 18/07/08
Il sottoscritto ………………………………………. in riferimento all’avviso in oggetto, elenca le
categorie di prestazioni professionali (barrare le caselle interessate) per cui si candida per l’assunzione
di eventuali incarichi. Inoltre, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000
per le ipotesi di dichiarazioni mendaci, dichiara di avere maturato esperienza nelle attività professionali
relative ai campi contrassegnati (si specifica che l’indicazione delle tipologie di incarico prescelte deve
trovare riscontro nella scheda esemplificativa dei lavori svolti – ogni approfondimento è demandato al
RUP nella eventuale fase di invito):
SERVIZI ACCESSORI:
Pratiche catastali;
Perizie estimative di terreni e di immobili;
Rilievi quotati di terreni;
Rilievi di fabbricati o altri manufatti;
Rilievi finalizzati al restauro;
Elaborazioni grafiche;
INDAGINI SPECIALISTICHE
Indagini geologiche e geotecniche
Rilevazione e studio di reperti archeologici
Relazioni tecniche specialistiche e indagini finalizzate al restauro di superfici decorate
Relazioni tecniche specialistiche e indagini su beni mobili
STUDI FATTIBILITA’
Studi di fattibilità
Studi di Prefattibilità Ambientale (fuori dalla procedura V.I.A)
Studi di Impatto Ambientale (procedura V.I.A.)
PROGETTAZIONE INTEGRALE E COORDINATA
Progettazione antincendio
Progettazione Preliminare
Progettazione Definitiva
03/09/2008C:\Documents and Settings\David\Impostazioni locali\Temporary Internet Files\Content.IE5\1543P0S3\Professionisti MODELLI A B C D ISTRUZIONI.doc
6
Progettazione Esecutiva
Direzione Lavori
Coordinamento per la sicurezza in fase di progettazione (abilitazione SI/NO)
Coordinamento per la sicurezza in fase di esecuzione(abilitazione SI/NO)
Relativamente a:
1. OPERE DI DEMOLIZIONE
2. OPERE DI SCAVO, CONSOLIDAMENTO TERRENI E RECUPERO AMBIENTALE
3. OPERE A RETE (SERVIZI E IMPIANTI ACCESSORI)
4. STRADE E INFRASTRUTTURE DI TRASPORTO
5. OPERE DI SISTEMAZIONE ESTERNA A RASO
6. OPERE EDILIZIE DI NUOVA COSTRUZIONE (EDIFICI)
7. IMPIANTI SPORTIVI
8. ARREDO E FINITURE
9. IMPIANTISTICA
10. RESTAURO E RECUPERO PATRIMONIO ESISTENTE
11. CONSOLIDAMENTO, ADEGUAMENTO, E VERIFICHE STRUTTURALI
12. MANUFATTI E IMPIANTI SPECIALI
13. STRUTTURE SPECIALI E COMPLESSE
14. STRUTTURE ANTISISMICHE.
COLLAUDO
Collaudo statico di strutture in cemento armato
Collaudo statico di strutture in ferro
Collaudo statico di strutture in legno
Collaudo tecnico amministrativo
PRESTAZIONI SPECIALISTICHE
Perizie di stabilità e verifiche statiche di strutture esistenti
Verifiche di stabilità di terreni
PROGETTAZIONE URBANISTICA
Studi di fattibilità urbanistica
…………………
…………………
SERVIZI DI SUPPORTO
Supporto al RUP per la fase di fattibilità e progettazione
Supporto al RUP per la redazione di atti amministrativi e procedure
Supporto al RUP per la validazione di progetti
03/09/2008C:\Documents and Settings\David\Impostazioni locali\Temporary Internet Files\Content.IE5\1543P0S3\Professionisti MODELLI A B C D ISTRUZIONI.doc
7
Supporto al RUP per le fasi di gara
Supporto al RUP per la fase di direzione lavori
Supporto al RUP per la fase del contenzioso
Supporto al RUP per analisi economico-finanziarie
Supporto al RUP per studi di settore (finanza di progetto o altre procedure complesse)
Altro genere di Supporto ………………………………………(specificare)
Data…………………..
FIRMA
…………………………………………….
03/09/2008C:\Documents and Settings\David\Impostazioni locali\Temporary Internet Files\Content.IE5\1543P0S3\Professionisti MODELLI A B C D ISTRUZIONI.doc
8
ISTRUZIONI
1. Fotocopiare la “copertina” (MODELLO A) in formato A3 piegato a metà in
modo da formare una cartellina. Compilare e sottoscrivere;
2. Compilare e sottoscrivere la domanda/dichiarazione “MODELLO B”;
3. Compilare il “MODELLO C” “schede - principali servizi prestati” allegato
all’avviso.
Riportare solo i dati dei lavori ritenuti più qualificanti e significativi tra quelli svolti
negli ultimi 6 anni e relativi alle tipologie di servizi per i quali l’aspirante si candida. É
preferibile allegare al massimo due schede.
4. Compilare il “MODELLO D” “schede - tipologie” allegato all’avviso.
Barrare le tipologie di incarichi per cui l’aspirante si candida, avendo cura di barrare
solo le caselle per cui è possibile avere riscontro nell’effettiva attività svolta.
5. Allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento;
6. Inserire tutti i fogli nella cartellina (dichiarazione, schede e documenti di
riconoscimento);
7. Spillare il tutto e sottoscrivere ogni foglio;
8. Inviare, in BUSTA formato A4, a: ASL Roma H, U.O. G.P.I.I., Borgo
Garibaldi n. 12, 00041 Albano L. (RM), entro la data e l’ora dell’avviso, che
saranno attestate dal timbro del protocollo;
9. PRECISAZIONI:
a. inserire nella cartella solo la documentazione indicata nell’avviso,
allegare materiale non richiesto comporta rallentamento della lettura
dei dati, non consentendone la comparazione;
b. utilizzare solo gli schemi predisposti (da compilare a mano o a stampa),
senza modificare l’impaginazione né le nomenclature preimpostate.
I modelli sono impostati sia per mettere in luce prioritariamente il tipo
di esperienza richiesta sia per favorire la lettura comparativa delle
esperienze professionali;
c. evidenziare per ogni intervento il buon fine della prestazione (es. lavori
conclusi, progetto validato o approvato, piano urbanistico adottato,
ecc…);
d. indicare prioritariamente le esperienze più recenti.
03/09/2008C:\Documents and Settings\David\Impostazioni locali\Temporary Internet Files\Content.IE5\1543P0S3\Professionisti MODELLI A B C D ISTRUZIONI.doc
9