Periodico bimestrale. Poste Italiane SpA - Spedizione in Abbonamento Postale - D.L. 353/2003 conv.in L.27/02/2004 n°46 art.1, comma 1, DCB PISA
Aut. trib. di Firenze n. 4387 del 12-05-94 - IR - I.P. - Agosto
Studio SIPONTO
Adolescenza
Etica professionale
Edizione digitale
www.simg.it
ISSN 1724-1375
Società Italiana di
Medicina Generale
2013
4
Apnee ostruttive del sonno
Fibrillazione atriale
BPCO e strategie preventive Depositato presso AIFA in data 27/05/2013
Cod. DCS 13 02
SCELTA
APPROPRIATA
nelle patologie
MUSCOLO SCHELETRICHE
e nell’OSTEOARTROSI (1)
1.
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
Dicloreum 3% Schiuma cutanea
*Dettagli completi su www.bio-oil.com
Bio-Oil® è l’olio dermatologico che aiuta a migliorare visibilmente cicatrici,
smagliature e a uniformare il colorito della pelle in caso di discromie. Bio-Oil® è a
base di oli naturali, vitamine e contiene l’innovativo ingrediente PurCellin OilTM.
Per informazioni dettagliate sul prodotto e i risultati dei test clinici, visiti il sito
www.bio-oil.com o contatti Chefaro Pharma Italia al numero verde 800-432722.
Bio-Oil® è il prodotto specializzato nel trattamento di cicatrici e smagliature
N° 1 in 11 paesi nel mondo*. €11,95 (60 ml).
he :
c
i
t
u
e
terap
i
n
o
i
z
erro
Indica
f
i
d
za
caren
iorno
g
l
a
pressa
m
o
c
pasti
1
i
e
t
duran
o
a
prim
apia
r
e
t
i
esi d
m
6
3
Classe A - RR
PP 3,71 A
1. Tardyfer. Riassunto delle caratteristiche del prodotto
Depositato presso AIFA in data 08/07/2013
g
m
0
8
er
F
y
d
r
Ta
(1)
Desidera maggiori informazioni
sulla cura delle ferite?
La ferita ti preoccupa?
La medicazione è qui.
www.smith-nephew.it
Tutti prima o poi incorrono in una ferita.
Che si tratti di un taglio, una piccola ustione o di ferite croniche, che in Italia affliggono oltre due milioni di
persone, Smith & Nephew ha la giusta medicazione, in grado di promuovere al meglio la guarigione.
OGGI PARLIAMO DI...
Le ulcere da pressione (o da decubito) si formano prevalentemente come conseguenza di una forza compressiva che viene ad essere esercitata su di un
tessuto molle situato tra la prominenza ossea e la superficie esterna di appoggio. Le zone più a rischio sono: il sacro, il trocantere, l’ischio ed il tallone.
Le ulcere da pressione rappresentano un importante problema per la salute pubblica: in Italia circa 2 milioni di individui e le loro famiglie sono coinvolti nel
problema, con un costo per il sistema sanitario stimato superiore a 1,5 miliardi di euro.1 In ospedale si può registrare un’incidenza del 20%.2
Le ulcere da pressione causano grave dolore e sofferenza; nei soggetti allettati, le infezioni secondarie alle ulcere da pressione sono associate ad un aumento
della morbidità e persino della mortalità. Alcuni autori suggeriscono che il 95% delle ulcere da pressione può essere prevenuto.3
Oltre a interventi per ridurre pressione, attrito e forza di taglio e routine per cambiare la posizione del paziente, è necessario preservare l’integrità tessutale:
tradizionalmente, per detergere i pazienti incontinenti, vengono utilizzati sapone e acqua che possono esporre la cute al rischio di ulteriori danni.
È necessario valutare e trattare l’incontinenza, prevenire la secchezza e idratare la pelle, evitare massaggi vigorosi, proteggere la cute da umidità e
macerazione. Anche lo stato nutrizionale è un fattore importante.
NORUXOL®
IRUXOL e NORUXOL per un’efficace attività di detersione
e una rapida instaurazione dei processi riparativi4
Unguento a base di
Collagenasi 1,2U
L’obiettivo primario nel trattamento locale delle ulcere da pressione è quello di
allontanare i tessuti necrotici presenti sul fondo della lesione che, oltre a favorire
la proliferazione batterica, impediscono la formazione di tessuto di granulazione e
l’avvio della guarigione. La detersione enzimatica (debridement) con NORUXOL e
IRUXOL consente la rimozione di tessuto necrotico, coaguli fibrinosi e detriti.5
Essi agiscono in modo selettivo: viene attaccato solo il tessuto necrotico senza
danno per il tessuto sano neoformato.6
IRUXOL®
Depositato in AIFA il 22/07/2013
Piaghe da decubito
Unguento a base di
Collagenasi 0,6U e Cloramfenicolo
NORUXOL ha dimostrato (in vitro, su substrato complesso) un’attività enzimatica
specifica 120 volte superiore rispetto a quella di altra collagenasi batterica da Vibrio
alginolyticus in preparazioni commerciali.7
NORUXOL e IRUXOL sono facili da utilizzare:
®
•
•
•
®
3 semplici passi: Detergere, Applicare, Coprire
1 sola applicazione giornaliera (o secondo indicazione medica)
È sufficiente uno strato di 1-2 mm di unguento
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Dati Osservatorio Terza Età - The Ageing Society, P.d.l. n.4409, On. Mazzucca et al., Ottobre 2003
Bethell E (2002). Journal of Wound Care. 11(8): 285 – 288;
Clarkson A Wounds 2007, Vol 3, No 2: 78-85;
Helaly P, Vogt E, Schneider G. Schwiez. Rundschau Med (Praxis) 1988, 77: 1428-1434;
RCP;
Mekkes JR, Westerhof W. Arch Dermatol Res 1998, 290: 152-157;
ACIB Report;
Falanga V. In The clinical relevance of wound bed preparation, SpringerVerlag Berlin Heidelberg ed. 2002, p 8-9;
Drager E, Winter H. In: The clinical relevance of debridement. Baharestani M, Gotrup F, Holstein P and Vansceidt W
(eds). Springer-Verlag, Berlin Heidelberg 1999
PP NORU-IRU SIMG 13_09
Il debridement con NORUXOL e IRUXOL, dopo l’atto primario, va proseguito
(debridement di mantenimento) perché il tessuto necrotico continua a formarsi.8
Inoltre, essi stimolano la guarigione promuovendo la formazione del tessuto di
granulazione e di nuovi vasi.9
Calcio Levofolinato Pentaidrato
Informazioni riservate ai signori medici e farmacisti
Per le ferite superficiali o profonde
da oggi c’è un lietofine
Crema arricchita con
colostro per una
perfetta rigenerazione
e protezione dei tessuti.
Tutto questo è
DISPOSITIVO MEDICO
NATHURA.COM
0546
Rivista Società Italiana di Medicina Generale
Direttore Scientifico
Giuseppe Ventriglia
ASCO
Portale ASCO in APP, sempre più a portata di mano!
I. Cricelli, A. Tognelli.......................................................................................... 5
SIMG
Società Italiana di Medicina Generale
Via Del Pignoncino 9/11 • 50142 Firenze
Tel. 055 700027 • Fax 055 7130315
[email protected] • www.simg.it
Studio Siponto
Studio Siponto: studio finalizzato a valutare e a migliorare l’adesione dei
pazienti ipertesi al trattamento farmacologico, nella città di Manfredonia
R. Sammarco.................................................................................................... 7
Copyright by
Società Italiana di Medicina Generale
Obesità in adolescenza
Rischi dell’attività sportiva fra gli adolescenti obesi
F. Lemma, N. Sigismondi, B. Messini................................................................ 12
Edizione
Pacini Editore S.p.A.
Via Gherardesca 1 • 56121 Pisa
Tel. 050 31 30 11 • Fax 050 31 30 300
[email protected] • www.pacinimedicina.it
Marketing Dpt Pacini Editore Medicina
Andrea Tognelli
Medical Project - Marketing Director
Tel. 050 31 30 255 • [email protected]
Problemi etici
Studio pilota sui problemi etici emergenti fra i medici di medicina
generale in Italia
R. Piccinocchi, V. Tambone, G. Piccinocchi, M.A. Vitali........................................ 20
Fabio Poponcini
Sales Manager
Tel. 050 31 30 218 • [email protected]
Manuela Mori
Advertising Manager
Tel. 050 31 30 217 • [email protected]
OSAS
La Medicina Generale e la sindrome delle apnee ostruttive del sonno
S.E. Giustini, A. Sanna..................................................................................... 29
Redazione
Lucia Castelli
Tel. 050 31 30 224 • [email protected]
Stampa
Industrie Grafiche Pacini • Pisa
2013
Dermatite iatrogena
Un sospetto caso di dermatite iatrogena
G. Grassini, G. Casale, F. Pallavicino, A. Grassini................................................ 15
Adolescenza
Gli adolescenti assistiti dal medico di medicina generale …
come migliorare la pratica
M. D’Uva, M. Langella, G. Ragni ...................................................................... 24
Alice Tinagli
Junior Advertising Manager
Tel. 050 31 30 223 • [email protected]
4
OSAS - TTI
Il Tavolo Tecnico Interdisciplinare (TTI).
Sonnolenza e Sicurezza nei pazienti OSAS
S.E. Giustini.................................................................................................... 32
Anemia
Anemia e terapia marziale.
I dati di Health Search – Società Italiana di Medicina Generale
O. Brignoli...................................................................................................... 33
Riacutizzazioni di BPCO
Le riacutizzazioni di BPCO e strategie preventive
G. Sevieri, P. Isidori.......................................................................................... 38
Fibrillazione atriale
Fibrillazione atriale: un piano di aggiornamento integrato
per i medici di medicina generale
D. Battigelli, O. Brignoli, G. Ermini, A. Filippi, B. Guillaro, S.E. Giustini.................. 45
Inserto speciale
HS-Newsletter
Finito di stampare presso le Industrie Grafiche della Pacini Editore S.p.A. - Ottobre 2013
Rivista stampata su carta TCF (Total Chlorine Free) e verniciata idro. L’editore resta a disposizione degli aventi diritto con i quali non è stato possibile comunicare e per le eventuali omissioni.
Le fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun fascicolo di periodico dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall’art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile
1941 n. 633. Le riproduzioni effettuate per finalità di carattere professionale, economico o commerciale o comunque per uso diverso da quello personale possono essere effettuate a seguito di specifica autorizzazione
rilasciata da AIDRO, Corso di Porta Romana n. 108, Milano 20122, [email protected], http://www.aidro.org.
I dati relativi agli abbonati sono trattati nel rispetto delle disposizioni contenute nel D.Lgs. del 30 giugno 2003 n. 196 a mezzo di elaboratori elettronici ad opera di soggetti appositamente incaricati. I dati sono utilizzati
dall’editore per la spedizione della presente pubblicazione. Ai sensi dell’articolo 7 del D.Lgs. 196/2003, in qualsiasi momento è possibile consultare, modificare o cancellare i dati o opporsi al loro utilizzo scrivendo al Titolare
del Trattamento: Pacini Editore S.p.A. - Via A. Gherardesca 1 - 56121 Ospedaletto (Pisa).
Medicina Generale
Direttore Editoriale
Alessandro Rossi
Editoriale
Per la Medicina Generale è … “Il Tempo delle Mele”
G. Medea......................................................................................................... 3
Società Italiana di
Direttore Responsabile
Claudio Cricelli
ci di
ECCO LA NUOVA APP
PER IL MEDICO DI FAMIGLIA
recensioni
/
formazione
/
aggiornamenti
/
linee
guida
Da oggi è disponibile
ASCO :
l’APP gratuita per iOS
(iPhone e iPad)
Cerca ASCO
su APP Store.
Presto disponibile
anche per Android.
ASCO (Aggiornamento Scientifico Continuo Online) migliora le competenze
professionali, aggiorna e condivide contenuti per i Medici di Medicina Generale.
ASCO è un progetto S.I.M.G. (Società Italiana di Medicina Generale).
L’AGGIORNAMENTO E’ A PORTATA DI MANO.
www.progettoasco.it
Gerardo Medea
Editoriale
Consiglio di Presidenza Nazionale SIMG (Brescia)
Per la Medicina Generale è …
“Il Tempo delle Mele”
Quando negli anni ’80 cominciai la professione di medico di famiglia, il mio terrore (nel caso dell’edema polmonare acuto … un vero
incubo) era imbattermi al domicilio del paziente in una delle tante e temibili emergenze mediche.
E non c’era settimana che ciò non avvenisse realmente, tant’è che era imperativo rifornire quasi giornalmente la piccola – ma a suo modo
esaustiva – farmacia contenuta nella mia borsa da medico.
In ambulatorio poi l’emergenza era fronteggiare il presente, gestire e risolvere le acuzie quotidiane adattando l’attività ai bisogni contingenti espressi dai pazienti.
Certo esistevano anche allora i pazienti ipertesi, diabetici, broncopneumopatici, ma non era la loro malattia cronica a emergere bensì i loro
possibili quanto frequenti problemi acuti o qualcuna delle loro pericolose complicanze.
In cinque lustri non rimane più nulla di quel mondo, poiché sono cambiate le malattie, sono cambiati i farmaci per curarle, sono cambiati
i pazienti e soprattutto sono cambiati (o comunque lo stanno facendo, obtorto collo, in questi anni) i medici, in particolare quelli delle cure
primarie.
Il cambio di paradigma è stato così radicale che molti di noi, forse perché impreparati culturalmente o forse solo perché fiaccati da una
professione che non ci ha restituito soddisfazioni equivalenti all’impegno e all’entusiasmo in essa profusi, hanno cominciato a manifestare
sintomi di scoramento: qualcuno resiste a denti stretti, altri hanno rinunciato a qualsiasi tentativo di adattamento anticipando la pensione,
qualcuno ha sviluppato una sindrome da burn-out.
Ma c’è stato anche chi, senza tentennamenti, ha cavalcato e in un certo senso anticipato l’onda del cambiamento.
Gestire i malati cronici (l’80% del quotidiano lavoro di un medico di medicina generale [MMG]) richiede, infatti, la concatenazione di tre
elementi: conoscenze, strumenti professionali e organizzazione. Occorre poi che il processo di cura, sul singolo come su gruppi di pazienti,
sia sistematicamente monitorato con indicatori di processo e di esito, oltre che economici affinché i professionisti possano ricevere stimoli
al miglioramento continuo e gli amministratori utili indicazioni programmatorie. E per ultimo, ma non per importanza, è necessario definire
un salario in parte agganciato ai risultati, all’appropriatezza e all’intensità delle cure erogate.
Formazione continua, cartella clinica strutturata per problemi (cartacea prima, elettronica poi), strumenti per l’audit e la valutazione singola
e di gruppo, reti professionali, personale di studio, sono termini che fanno parte oramai del patrimonio culturale collettivo dei MMG italiani.
Ma quando, circa 30 anni fa, in tempi non sospetti, e con forte capacità anticipatoria, la Società Italiana di Medicina Generale cominciò
a porre queste necessità all’attenzione della professione, nata con la riforma del 1978 sulle ceneri del sistema mutualistico, per molti si
trattava di eresie, associate a un pizzico di follia divinatoria, e perciò magica e inattendibile.
Quei MMG (non pochi per fortuna) che hanno però creduto in quella “eresia”, hanno cominciato e continuano a rinfrescare le loro conoscenze mediche, fanno riferimento alle migliori conoscenze scientifiche, applicano le linee guida più accreditate, utilizzano strumenti
informatici evoluti per la gestione e il monitoraggio dei cronici, hanno disegnato nei loro studi avanzati modelli organizzativi sfruttando le
risorse (assai modeste) messe a disposizione dal Contratto Collettivo Nazionale oppure in molti casi investendo del proprio. Non mancano
poi i medici di famiglia che fanno ricerca clinica ed epidemiologica di alta qualità e impact factor.
n.4>>> 2013
Rivista Società Italiana di Medicina Generale
3
Editoriale
G. Medea
Manca però ancora la volontà di trasformare in “sistema” queste eccellenze.
Nel novembre 2012 il Ministro Balduzzi ha riformato l’articolo 8 della del Dlgs 502/92 (riordino delle cure primarie), nel quale la novità più
grossa è l’obbligatoria partecipazione a gruppi organizzati di MMG (AFT o UCCP), con l’obiettivo forse più di rafforzare il territorio in tema
di gestione delle acuzie/urgenze piuttosto che delle cronicità. Anche se nello specifico le Regioni potranno impiegare personale dipendente
presso le nuove strutture multi professionali e stipulare accordi per l’erogazione di specifiche attività assistenziali per i pazienti cronici.
Nel decreto però prevalgono le ombre (assenza di risorse economiche), rispetto alle luci (restyling organizzativo delle cure primarie). Nulla
è ancora accaduto di quanto era stato decretato. Entro 180 giorni dall’entrata in vigore della legge si doveva procedere all’adeguamento
delle convenzioni, limitatamente agli aspetti organizzativi. Decorso il termine il Ministro della Salute, con decreto adottato di concerto con
il Ministro dell’Economia e delle Finanze doveva emanare disposizioni attuative.
Nil est dictu facilius!
Nel frattempo alcune Regioni (Toscana, Lombardia, Veneto, Emilia e poche altre) stanno proponendo ciascuna un proprio modello di
governo delle patologie croniche, in cui, a parte i buoni propositi generali (presa in carico dei cronici, spostamento dell’asse dell’assistenza
dall’ospedale verso il territorio, efficienza) esprimono opinioni spesso assai divergenti su come i MMG debbano concretamente diventare
i protagonisti in tema di gestione della cronicità. Noi a tal proposito abbiamo le nostre convinzioni, in verità già più volte enunciate, e la
pretesa di fornire qualche buon consiglio per chi avrà il pregio di ascoltarlo.
Non è più demandabile il potenziamento organizzativo delle cure primarie. Queste ultime devono essere trasformate da un sistema a bassa
a uno ad alta intensità di cure. Solo così si potrà far fronte ai nuovi bisogni derivanti dalla riduzione dei posti letto, dalla de-ospedalizzazione
precoce, e dal crescente numero di persone con disabilità e fragilità.
Il riassetto, in assenza di risorse aggiuntive, potrebbe considerare anche ipotesi alternative quali quella di ridurre il numero dei MMG,
aumentando (a isorisorse) quello del personale di studio, invertendo quell’infelice rapporto medici/infermieri che vede la Medicina Generale
italiana agli ultimi posti in Europa. Oppure anche di affiancare ai medici di famiglia quelli di continuità assistenziale sottraendoli a un’attività
professionale spesso avvilente o improduttiva. Ne verrebbe a guadagnare la medicina d’iniziativa, il governo dei malati cronici, le cure
domiciliari ai malati terminali. Il modello toscano da questo punto di vista ci insegna che è praticabile, efficace ed esportabile.
AFT e UCCP, oggi sulla carta solo scatole vuote di contenuti e proposte professionali, sono un’opportunità per sperimentare iniziative di
integrazione ospedale-territorio sulla scorta di modelli già sperimentati dalle Agenzie Sanitarie Americane come il Kaiser Permanente. Tutti
i MMG italiani devono essere dotati di sistemi elettronici (Clinical Decision Support System, cruscotti di governance) per valutare l’appropriatezza e il raggiungimento dei risultati di cura per singolo paziente e per singole patologie, onde innescare un circolo di miglioramento
continuo.
Tali risultati devono essere condivisi in una rete professionale multilivello, i cui dati devono essere gestiti con meccanismi botton-up per
la ricerca clinica sul campo, l’audit e il governo clinico. Gli stessi strumenti devono essere messi a disposizione dei Direttori di Distretto.
Quest’ultimo deve diventare cuore (e mente) del governo della cronicità oltre che della prevenzione primaria e secondaria.
È inaccettabile, infine, che a fronte di una strategia così ampiamente condivisa che enfatizza lo spostamento dell’asse dell’assistenza
dall’ospedale al territorio, in cui la presa in carico dei cronici è l’obiettivo qualificante, vi sia una politica del farmaco che preclude alla
Medicina Generale la possibilità di prescrivere farmaci innovativi (ad esempio, nuovi anticoagulanti orali e incretine) destinati proprio alla
cura dei malati cronici.
Sono i nostri convincimenti, ma sono anche le nostre “sfide”.
C’è ne sarebbe anche un’ultima, forse la più osteggiata.
Ci chiediamo, infatti, perché termini come “cambiamento, qualità delle cure, eccellenza nei comportamenti professionali, trasparenza”,
facciano fatica a entrare nel vocabolario della nostra professione o meglio più correttamente in quello di chi dovrebbe incardinare tali
termini nei contratti e negli accordi collettivi nazionali o regionali.
I medici di famiglia, come altri professionisti, non sono tutti eguali e non c’è accordo collettivo nazionale-regionale che possa annullare
queste disuguaglianze.
Alcuni di Voi forse ricorderanno che, sempre negli anni ’80, spopolò nei cinema di tutta Europa il film “Il tempo delle mele” con la splendida
Sophie Marceau. Raccontava delle turbolenze del passaggio dall’infanzia all’adolescenza in parallelo con la crisi di una coppia quarantenne. Tra crisi esistenziali, turbamenti, litigi e ri-innamoramenti, giovani e meno giovani si adattavano alle trasformazioni che la vita gli
imponeva diventando infine e per davvero “adulti” e “maturi”. Anche per la Medicina Generale Italiana è “Il tempo delle mele”. Tempo di
trasformazioni radicali, di rapidi e ineludibili adattamenti a nuove situazioni, di scelte complesse, di opportunità da sfruttare. È tempo per
la Medicina Generale di diventare adulta e matura e dunque di diventare finalmente protagonista del proprio futuro.
“Il tempo delle mele” per la Medicina Generale … e “tempi duri” per le mele marce.
4
Rivista Società Italiana di Medicina Generale
Iacopo Cricelli1, Andrea Tognelli2
1
Genomedics; 2 Medical Project – Marketing Director, Pacini Editore Medicina
Sotto certi aspetti il settore dell’high tech è
forse quello che in questi anni critici impartisce il maggior impulso innovativo ai propri
prodotti, con evidenti ricadute nella sfera
sociale e professionale.
In pochi anni si sono affacciati sul mercato
dispositivi che hanno reso possibile cambiamenti impensabili. La telefonia mobile dei
primi anni ’90 sembra già un lontano ricordo
se paragonata alle prestazioni delle ultime
generazioni di smartphone; i personal computer hanno mutato sembianze e dimensioni
incrementando le loro performance.
La sfera medica è uno dei settori in cui la
tecnologia si è manifestata con maggiore
rapidità, sia nei supporti gestionali (sempre
più user friendly e integrati ai bisogni professionali) sia in termini di informazione e
consultazione scientifica.
Molte le novità nell’aria, tra cui inedite dinamiche che stanno delineando nuovi scenari
di mercato e sostanziali cambiamenti delle
nostre abitudini professionali.
Una breve panoramica ci aiuta a comprendere il repentino fenomeno e conoscere le
nuove evoluzioni di uno strumento di lavoro
come il Portale ASCO.
Sempre di più “mobile”
Tablet e smartphone rappresentano un
mercato in crescita, mentre si nota una
flessione dei PC (e dei notebook): nel 2013
Figura 1.
Percentuale di tempo dedicato dalla popolazione a vari media e relativa percentuale di
investimenti pubblicitari (Fonte: http://www.slideshare.net).
ASCO
Portale ASCO in APP,
sempre più a portata di mano!
-10% rispetto al 2012, mentre sembrano
trovare pian piano collocazione di mercato
anche PC ibridi-touch come gli ultimi prodotti proposti con Microsoft Windows 8.
La crescita dei tablet è vertiginosa: 50-60%
di vendite in più del 2012, mentre con cifre
molto inferiori (circa il 4%) crescono i cellulari, smartphone inclusi.
In parallelo si assesta anche il mondo dei
sistemi operativi: Android è leader del mercato con circa 800 milioni di dispositivi venduti nell’anno, al secondo posto Windows
(poco più di 300 milioni), iOs/MacOs (circa
300 milioni) e Rim (tra 20 e 25 milioni).
L’impatto sui media
La rapida diffusione dei prodotti cosiddetti
“mobile” sta generando un cambiamento
radicale nella cosiddetta “dieta mediatica”
cioè del tempo dedicato ai vari media disponibili (Fig 1). Si registra una progressiva flessione della stampa, della radio, una stabilità della
TV e Internet, ed una consistente tendenza
alla crescita per il settore tablet e smartphone.
Tutto questo comporta anche un rimodellamento degli investimenti pubblicitari connessi ai media, in cerca di adattamento ai nuovi
comportamenti degli utenti e parametro fondamentale per comprendere come raggiungere il cittadino e informarlo tempestivamente.
Medici digitali
è sorprendente constatare che ormai 1
medico su 2 possieda uno smartphone e 1
n.4>>> 2013
Rivista Società Italiana di Medicina Generale
5
ASCO
I. Cricelli, A. Tognelli
Visitatori unici
Figura 2.
Evoluzione degli accessi unici mensili.
Mese
su 3 un tablet. Inutile dire che il computer
ha una diffusione ormai universale nella
classe medica, con una alta percentuale di
utenza anche per l’uso di Internet. Questi
numeri ci consegnano la lettura del professionista sanitario come “medico digitale”,
abilitato e cosciente delle nuove opportunità
per la pratica professionale, l’informazione
e l’aggiornamento.
ASCO per i medici internauti
Negli ultimi 6 anni abbiamo seguito l’evoluzione del portale “progetto ASCO” registran-
6
Rivista Società Italiana di Medicina Generale
do un costante e progressivo aumento degli
accessi unici e delle pagine viste per singolo medico visitatore. La struttura del portale, le funzioni ed i servizi disponibili sono
stati accuratamente ampliati e migliorati al
fine di renderli sempre più interessanti e di
rapida consultazione. Le opportunità di formazione a distanza, senza o con ECM, completano il quadro, oltre alla newsletter che
raggiunge circa 13.500 medici di medicina
generale, ed un “archivio” di tutta la produzione editoriale della SIMG, con le sue
riviste e monografie calibrate sui bisogno di
aggiornamento dei MMG (Fig. 2).
iPhone e iPad pronti per ASCO!
Alla consultazione tramite Personal
Computer è adesso possibile affiancare l’utilizzo di una APP (sistema iOS, scaricabile
in APP Store) che offre la navigazione nei
contenuti del portale in totale mobilità (iPhone - Ipad) senza pregiudicarne la fruibilità
e l’accesso, mediante semplici gesti sugli
oramai familiari “touch screen”.
Renato Sammarco
Studio Siponto*: studio finalizzato a valutare
e a migliorare l’adesione dei pazienti ipertesi
al trattamento farmacologico,
nella città di Manfredonia
Introduzione
L’ipertensione arteriosa è uno dei principali fattori di rischio di morbilità e mortalità
cardio- e cerebrovascolare, il controllo dei
valori pressori è dunque essenziale.
L’uso corretto della terapia antipertensiva
ha mostrato di ridurre il rischio di ictus e
coronaropatie del 34 e del 21% rispettivamente 1, purtroppo però raggiungere il controllo pressorio non è sempre facile.
I fattori potenzialmente responsabili di questa difficoltà sono molti, tra questi la scarsa
aderenza è considerata l’ostacolo critico al
successo terapeutico 2.
L’“aderenza terapeutica” è il grado di adesione del paziente alle terapie prescritte;
l’attitudine del paziente a proseguire la
terapia per tutto il tempo indicato dal medico viene invece definita “persistenza”.
Circa un quarto dei pazienti non aderisce
completamente alle terapie prescritte 2 e
quasi la metà interrompe il trattamento dopo
1 anno dall’inizio della terapia 3. Le scarse
persistenza e aderenza al trattamento riducono l’efficacia della terapia con conseguenti
effetti sull’incidenza di eventi cardiovascolari
(CV), sulle ospedalizzazioni e sui costi 3-5.
I fattori legati alla scarsa aderenza alla
terapia ipotensiva sono molti, i più comuni riguardano la tollerabilità dei farmaci, la
complessità dello schema posologico, l’età
del paziente e la scarsa consapevolezza
dei rischi legati all’ipertensione non controllata. Ma non è solo il paziente a essere
colpevole dello scarso controllo pressorio,
gli ostacoli sono molti e possono dipendere
anche dal medico, dalla sua aderenza alle
linee guida 6, dall’inerzia terapeutica, cioè
la scarsa attitudine a modificare le terapie
qualora risultino inefficaci 7, e dall’organizzazione stessa del sistema sanitario.
Le strategie che possono essere messe in
atto per migliorare il problema aderenza e
controllo pressorio sono diverse; dal punto
di vista del clinico è importante prescrivere
terapie che garantiscano il massimo dell’aderenza e persistenza, prescrivendo per
esempio farmaci a lunga durata d’azione
e ben tollerati; importante è uno schema
posologico semplice e chiaro, preferire ad
esempio associazioni precostituite; evitare
di “non agire”, l’inerzia terapeutica è un fattore chiave per l’insuccesso terapeutico. Da
parte del paziente è importante fidarsi delle
prescrizioni mediche, controllare la propria
pressione arteriosa anche a casa e riferire al
medico ogni evento avverso prima di decidere di modificare o sospendere la terapia 8.
Obiettivi
La Medicina Generale è un contesto ideale nel quale valutare il problema della
Studio Siponto
Medico di Medicina Generale, Manfredonia
aderenza alla terapia ipotensiva e quindi
progettare e attuare interventi finalizzati a
migliorarla.
Sulla base di questa premessa, l’obiettivo
primario dello studio SIPONTO è stato valutare, in un contesto “non sperimentale”,
l’efficacia di un intervento opportunistico
educazionale nel migliorare l’aderenza dei
pazienti al trattamento farmacologico.
Obiettivi secondari sono stati: valutare la
percentuale di adesione alla prescrizione
terapeutica e le motivazioni addotte dai
pazienti per la scarsa aderenza; analizzare le modalità di intervento del medico in
risposta al problema della scarsa aderenza
e valutare l’efficacia dell’intervento in termini di riduzione dei valori pressori e di raggiungimento del target; in ultimo effettuare
un’analisi descrittiva dei pazienti con alta
aderenza per evidenziarne caratteristiche
anagrafiche e cliniche.
Materiali e metodi
Fasi dello studio
Lo studio si è svolto attraverso le seguenti
fasi:
a) interrogazione dei database per l’identificazione dei soggetti da includere;
b)reclutamento dei pazienti eleggibili,
effettuato nell’arco di 3 mesi. I pazien-
* Siponto è un sito archeologico (dalle sue rovine dopo decenni il Re svevo Manfredi ha dato origine nel 1232 alla città che porta il suo nome:
Manfredonia) e frazione residenziale di Manfredonia.
n.4>>> 2013
Rivista Società Italiana di Medicina Generale
7
Studio Siponto
ti reclutati hanno ricevuto lo schema
posologico della terapia prescritta, un
opuscolo educazionale sulla terapia
antipertensiva e hanno effettuato un
incontro programmato con il medico;
c)intervento del medico. In occasione dell’incontro programmato con il
medico sono state valutate le motivazioni della scarsa aderenza ed è stato
pianificato e attuato un piano di interventi (cambio di posologia, cambio di
terapia, suggerimenti comportamentali,
eventuali ulteriori visite programmate)
finalizzati a migliorare l’aderenza del
paziente;
d) rivalutazione dell’aderenza. A distanza
di 6 mesi dal reclutamento dell’ultimo
paziente è stato nuovamente interrogato il database con le stesse modalità
per documentare eventuali variazioni
della aderenza alla terapia.
Selezione dei medici inclusi
nello studio
Hanno partecipato allo studio 14 medici di
medicina generale attivi nel territorio della
ASL FG e, in particolare, nel distretto di
Manfredonia.
I medici sono stati inclusi nello studio se in
possesso dei seguenti requisiti:
• almeno 750 assistiti in carico;
• un software per la gestione della cartella clinica computerizzata per estrarre
i dati dei pazienti ipertesi secondo le
specifiche del progetto;
• un collaboratore di studio e/o di un
infermiere;
• disponibilità a visitare i pazienti su
appuntamento.
Popolazione in studio
I medici partecipanti allo studio hanno
arruolato i pazienti di età ≥ 18 anni, con diagnosi di ipertensione arteriosa (ICD9 401404), per i quali l’analisi delle prescrizioni
nei 6 mesi precedenti lo studio evidenziasse
un’aderenza inferiore all’80% per almeno
una delle classi di farmaci antipertensivi
prescritte. Sono stati esclusi i pazienti con
storia di eventi cardio- e cerebrovascolari,
i pazienti con scompenso cardiaco e con
gravi malattie croniche (neoplasie in fase
avanzata, psicosi, demenze) e i pazienti che
8
Rivista Società Italiana di Medicina Generale
R. Sammarco
hanno rifiutato di sottoscrivere il documento di consenso informato. Sono stati inoltre
esclusi quei pazienti per i quali la ridotta
percentuale di giorni coperti dalla terapia
potesse essere giustificata (posologia inferiore a 1 cp al giorno, interruzioni concordate del trattamento, ecc).
I pazienti con aderenza > 80% sono stati
inclusi in una prima analisi descrittiva per
evidenziarne le caratteristiche cliniche e
anamnestiche.
Valutazione dell’aderenza alla terapia
L’aderenza alla terapia farmacologica è
stata valutata determinando, mediante
interrogazione degli archivi computerizzati dei medici partecipanti, il numero di
compresse prescritte per ciascuna classe
terapeutica, nei sei mesi precedenti l’inizio dello studio. Poiché la maggior parte
dei farmaci ipotensivi vengono utilizzati
alla posologia di una compressa al giorno,
abbiamo assunto che il numero di compresse prescritte dovesse coincidere con
il numero di giorni a cui le prescrizioni si
riferivano. L’aderenza, pertanto, è stata
misurata come la proporzione di giorni
coperti dalla terapia (PGT). In accordo con
quanto già definito in letteratura, i pazienti
sono stati classificati nelle seguenti categorie: alta aderenza (PGT ≥ 80%), aderenza intermedia (PGT tra 40 e 79%), bassa
aderenza (PGT < 40%) 4.
Il valore del PGT è stato calcolato per ciascuna classe di farmaci (alfa litici, beta
bloccanti, calcio antagonisti, diuretici, aceinibitori, sartani). Per i pazienti in politerapia è stato calcolato un PGT “complessivo”
rapportando il numero di tutte le compresse
prescritte al numero di compresse necessarie a coprire il periodo di 6 mesi.
Risultati
I pazienti in carico nei 14 centri di medicina
generale sono risultati 18.130, di questi i
pazienti ipertesi erano 3.601, il 19,9%,
percentuale in linea con i dati di prevalenza della patologia. L’età media è risultata di
68 ± 12,2 anni, il 55% era di sesso femminile e il 57,6% aveva anche diagnosi di
diabete. La percentuale di pazienti a target
nell’ultimo anno risultava del 77%.
La valutazione dell’aderenza nella popolazione inclusa nello studio ha mostrato che
il 9,7% dei pazienti avevano una bassa
aderenza (PGT < 40), il 35,3% un’aderenza
intermedia (PGT tra 40 e 79) e il 55% un’aderenza elevata (PGT > 80) (Fig. 1).
I pazienti con alta aderenza sono stati
stratificati per genere ed età, per numero
di contatti con il medico, numero di farmaci prescritti e classi farmacologiche.
I risultati di queste analisi mostrano che i
pazienti maschi e coloro appartenenti alle
età intermedie hanno più frequentemente
una buona propensione a seguire le cure. I
pazienti più giovani e i più anziani mostrano
invece un’aderenza mediano/bassa in più
della metà dei casi (Fig. 2).
I pazienti che più spesso hanno contatti
con il curante (> 6 nei 12 mesi) sono risultati più aderenti così come i pazienti con
schemi posologici più semplici (il 60% dei
soggetti in monoterapia aderenti rispetto a
poco più del 30% di coloro in terapia con 4
farmaci) (Fig. 3a, 3b).
Per quanto riguarda la classe farmacolo-
Figura 1.
Percentuali di aderenza nei pazienti ipertesi.
55,0%
35,3%
9,7%
Bassa
Intermedia
Alta
Studio Siponto
Studio Siponto
Figura 2.
Percentuale dei pazienti con alta aderenza nei diversi gruppi di età.
59,9%
56,8%
57,5%
52,0%
47,1%
41,0%
< 50
50-59
60-69
70-79
80-89
≥ 90
Ta b e l l a I.
Motivazioni riportate dai pazienti per giustificare la scarsa aderenza.
Paura di effetti collaterali
28,8%
Comparsa di disturbi attribuiti alla terapia ipotensiva
34%
Schema posologico complesso
9,6%
Assunzione contemporanea di troppi farmaci
25,3%
Terapia ritenuta non indispensabile
17,9%
Costo della terapia non sostenibile
0%
Difficoltà pratiche (difficoltà di accesso alla prescrizione,
difficoltà di accesso alla farmacia, ecc.)
5,6%
Altro (specificare)
11,7%
gica, i pazienti in trattamento con farmaci
bloccanti il sistema renina-angiotensina,
in particolare i sartani, sono più frequentemente aderenti (56,4%) rispetto alle altre
classi di farmaci, in particolare i diuretici
(32,6%) (Fig. 4).
Fase interventistica
I pazienti con aderenza intermedia e bassa
(45%) sono stati arruolati nella fase interventistica dello studio. Sono stati dunque interrogati per capire le ragioni della scarsa adesio-
ne alla prescrizione e sono stati poi sottoposti
a intervento educazionale. Tra le motivazioni
addotte dai pazienti per giustificare il comportamento non aderente le principali sono
state: la comparsa di effetti collaterali (34%)
o la paura degli stessi (28,8%) e l’assunzione contemporanea di troppi farmaci (25,3%).
Tra gli altri, la decisione che la terapia non
fosse indispensabile e la presenza di difficoltà pratiche nel reperimento della prescrizione
e dei farmaci (Tab. I).
Gli interventi proposti ai pazienti sono
stati quindi personalizzati in base alle esigenze degli stessi. Nel 63,3 % dei casi è
stato effettuato un intervento educazionale
riguardante i benefici della terapia e i rischi
correlati all’ipertensione. In circa il 50% dei
casi è stato modificato lo schema terapeutico o la posologia (Tab. II).
Al termine dei 6 mesi di follow-up dopo
l’intervento educazionale è stata effettuata nuovamente l’analisi dei database degli
sperimentatori, per evidenziare eventuali
variazioni dell’aderenza terapeutica e del
controllo pressorio.
L’obiettivo principale dello studio è stato
solo parzialmente raggiunto poiché solo
i pazienti con aderenza intermedia (PGT
tra 40 e 79) sono aumentati dal 35,3% al
41,8% mentre i pazienti con bassa aderenza sono rimasti pressoché stabili. Si è rilevato un calo dei pazienti con alta aderenza,
che però non erano stati sottoposti a intervento educazionale.
Infine, per quanto riguarda il controllo
pressorio si è riscontrato un aumento dei
pazienti con valori pressori a target dal 76,9
al 81,8% tra la I e la II estrazione (Fig. 5).
F i g u r a 3.
Percentuale di pazienti con alta aderenza all’interno dei gruppi creati in base al numero di contatti (a) e al numero di farmaci assunti (b).
60
50
40
40
30
20
10
0
a
%
%
70
60
50
30
20
10
0
< 6 contatti
da 6 contatti
a 12 contatti
> 12 contatti
b
Monoterapia
Politerapia 2
Politerapia 3
Politerapia 4
Rivista Società Italiana di Medicina Generale
9
Studio Siponto
R. Sammarco
F i g u r a 4.
Percentuale dei pazienti con alta aderenza all’interno dei gruppi creati in base alla classe
farmacologica assunta.
60
51,7%
50
%
40
47,0%
44,8%
50,8%
56,4%
32,6%
30
20
10
0
Alfa-bloccanti
Diuretici
Beta-bloccanti
Calcioantagonisti
Ace-inibitori
Sartani
Ta b e l l a II.
Interventi messi in atto dai medici in base alle esigenze dei singoli pazienti.
Intervento educazionale (benefici della terapia, complicanze dell’ipertensione)
63,3%
Modifica dello schema posologico
24,8%
Modifica della posologia
23,5%
Sostituzione di uno o più farmaci
16,1%
Coinvolgimento dei familiari
10,4%
F i g u r a 5.
Percentuale dei pazienti a target nelle due
rilevazioni.
81,80%
76,90%
I estrazione
II estrazione
Pazienti a target
Conclusioni
L’aderenza è uno dei fattori determinanti
del controllo pressorio ed è stato dimostrato
essere collegata agli eventi CV e dunque
alle ospedalizzazioni e ai costi sanitari 5 6. Gli
elementi che determinano l’aderenza sono
imputabili ai pazienti ma anche ai medici
che li hanno in cura. Lo studio SIPONTO,
10
Rivista Società Italiana di Medicina Generale
svoltosi in un setting di Medicina Generale,
ci ha fornito dati incoraggianti rispetto alla
percentuale dei pazienti con pressione controllata, risultata del 77% e sostanzialmente
in linea con i dati di pratica clinica nazionali
provenienti dal database Health Search che
indicano una percentuale di pazienti “non a
target” del 21% nel 2011 9.
La percentuale di aderenza intermedia (PGT
compreso tra 40 e 79) è risultata aumentata nella valutazione compiuta dopo l’intervento educazionale, non è stato possibile
dimostrare invece un simile effetto sulla
percentuale di bassa aderenza (PGT < 40).
I soggetti con alta aderenza, non coinvolti in
alcun intervento educazionale, sono invece
diminuiti nel corso dei 6 mesi dello studio.
Questo fenomeno, per quanto singolare, è
spiegabile considerando il problema della
persistenza terapeutica; la letteratura ci
dice infatti che i pazienti ipertesi, anche se
inizialmente aderenti, abbandonano le terapie nel 43% dei casi nel corso di un anno 3.
Quindi, possiamo riassumere che l’obiettivo dello studio è stato solo parzialmente
raggiunto; l’intervento proposto è servito a
fare in modo che i pazienti con aderenza già
mediocre non peggiorassero ulteriormente
la propria adesione alle cure, non è stato
però sufficientemente incisivo a spronare
quelli con bassa aderenza. Inoltre sarebbe
probabilmente stato utile anche ai pazienti
altamente aderenti che sappiamo, e abbiamo visto essere, comunque a rischio persistenza.
Questo studio ha evidenziato la difficoltà,
da parte dei medici di medicina generale,
a effettuare interventi terapeutici “eccezionali” rispetto alla normale attività clinica;
e come spesso gli aspetti organizzativi del
setting siano fondamentali per poter seguire il paziente nel suo cammino verso una
buona aderenza terapeutica. Gli impegni
professionali e i carichi di lavoro sempre
più gravosi imposti, negli ultimi anni, ai
medici di medicina generale determinano la
necessità di personale di segreteria e infermieristico che possa funzionare da filtro e,
quando adeguatamente formato, essere
il primo interlocutore di tutti i pazienti nel
fornire informazioni di base sull’importanza
dell’aderenza terapeutica.
In conclusione, nonostante tutte le limitazioni imposte da un contesto “non sperimentale” e dall’assenza di un gruppo di
controllo, questo studio ci ha permesso
di intravedere come un intervento educazionale mirato possa migliorare l’aderenza
alla terapia e aumentare quindi la possibilità dei pazienti di raggiungere il controllo
pressorio. Per rendere efficace e fattibile
tale intervento in tutte le realtà della medicina generale sono però indispensabili la
presenza e il coinvolgimento di diverse
figure professionali a supporto del lavoro
del medico.
Ringraziamenti
Ringrazio con stima i colleghi di Manfredonia
che hanno partecipato alla ricerca: Libero
Scarano, Nicola Roberto Beverelli, Pasquale
Claudio Barbato, Ciro Schiavone, Giuseppe
Grasso, Antonio Accarrino, Antonio
Castriotta, Bartolomeo Guerra, Pasquale
Rinaldi, Giovanni Prencipe, Michele Santoro,
Giuseppe Di Candia e Gaetano Trotta. Si
ringrazia anche i colleghi: Gaetano Giorgio
D’Ambrosio e Mario Domenico Dell’Orco,
per l’elaborazione dei dati.
Studio Siponto
Studio Siponto
Bibliografia
1
2
3
Law M, Wald N, Morris J. Lowering blood
pressure to prevent myocardial infarction
and stroke: a new preventive strategy. Health
Technol Assess 2003;7:1-94.
Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR, et al.
A meta-analysis of the association between
adherence to drug therapy and mortality.
BMJ 2006;333:15.
Mazzaglia G, Mantovani LG, Sturkenboom
MC, et al. Patterns of persistence with
antihypertensive medications in newly
4
5
6
diagnosed hypertensive patients in Italy: a
retrospective cohort study in primary care. J
Hypertens 2005;23:2093-100.
Mazzaglia G, Ambrosioni E, Alacqua M, et al.
Adherence to Antihypertensive Medications
and Cardiovascular Morbidity Among Newly
Diagnosed Hypertensive Patients. Circulation
2009;120;1598-605.
Sokol MC, McGuigan KA, Verbrugge RR,
et al. Impact of medication adherence on
hospitalization risk and healthcare cost. Med
Care 2005;43:521-30.
Cabana MD, Rand CS, Powe NR, et al. Why
7
8
9
don’t physicians follow clinical practice
guidelines? A framework for improvement.
JAMA 1999;282:1458-65.
Redon J, Brunner HR, Ferri C, et al. Practical
solutions to the challenges of uncontrolled
hypertension: a white paper. Journal of
Hypertension 2008;26(Suppl. 4):S1.
Ferri C. Mancato controllo pressorio:
resistenza terapeutica o inerzia terapeutica.
La rivista SIMG 2011;6: 23-30.
VII Report Health Search. A cura dell’Istituto
di Ricerca della Società Italiana di Medicina
Generale - 2011-2012.
Rivista Società Italiana di Medicina Generale
11
Francesco Lemma1, Natale Sigismondi2, Beatrice Messini3
Medico abilitato alla Medicina Generale; 2 Medico di Medicina Generale;
Dirigente Medico 1° livello, U.O. Pediatria Foligno e Responsabile Servizio Endocrinologia Pediatrica
Obesità in adolescenza
1
3
Rischi dell’attività sportiva
fra gli adolescenti obesi
Epidemiologia e fisiopatologia
Lo studio retrospettivo che abbiamo condotto è volto a mettere in luce il fatto che
il peso eccessivo in età adolescenziale può
rappresentare un fattore di rischio per trauma durante l’attività fisica scolastica, al fine
d’imporre un’attenta valutazione sulla tipologia di esercizi che questi pazienti dovrebbero eseguire data la loro condizione.
Gli adolescenti rappresentano il 15,4% della
popolazione che si reca presso le Emergency
Rooms (Pronto Soccorso) statunitensi e sono
il 15,8% delle visite effettuate 1.
Secondo il National Center for Injury
Prevention and Control (www.cdc.gov/injury), nel 2009 il 36,7% dei decessi fra adolescenti compresi tra i 12 e i 17 anni è stato
causato da un trauma non intenzionale; di
questi la metà è avvenuto in seguito a trauma della strada. Per quanto riguarda i traumi non fatali, dai dati aggiornati al 2010,
emerge che il 19,8% degli adolescenti
tra i 12 e i 17 anni che si era recato in
Emergency Room, lo aveva fatto per cadute
non intenzionali e il 14,6% per traumi legati
all’eccessivo sforzo fisico. La prima causa
(24,8%) è rappresentata dai colpi subiti 2.
Lo studio HBSC ha valutato la prevalenza dei traumi adolescenziali in Europa tra
il 2009 e il 2010. Nello studio si fa riferimento a quanti pazienti di 11, 13 e 15 anni
hanno avuto bisogno di almeno una visita
medica per trauma. In Italia la prevalenza
fra i maschi di 11 anni è del 52%, fra quelli
di 13 anni è del 54% e fra quelli di 15 anni
12
Rivista Società Italiana di Medicina Generale
è del 56%. Fra le femmine le prevalenze
sono: 35, 42 e 39% 3.
Negli Stati Uniti le visite effettuate nelle
Emergency Rooms per traumi riconducibili
a incidenti sportivi o ad attività ricreative
sono circa 2,5 milioni per anno e rappresentano il 23% del totale di tutte le visite
per trauma nei soggetti al di sotto dei 19
anni.
Il sesso maschile, l’età compresa tra i 6 e
i 18 anni, l’appartenenza alla razza bianca
sono associati a un maggiore rischio di
trauma sportivo 4.
L’eccesso ponderale ha una grande influenza sulla possibilità di incorrere in traumi fra
i bambini e gli adolescenti 5; inoltre tra i
traumatizzati l’essere sovrappeso si traduce in ricoveri prolungati e incremento delle
complicanze durante la degenza rispetto
ai soggetti che hanno un peso normale 6-8.
Tuttavia non è stata osservata un’associazione fra obesità e severità del trauma 5.
Un’importante differenza fra obesi e non
obesi sta nelle conseguenze che i traumi
producono.
I pazienti obesi presentano più frequentemente traumi degli arti inferiori e nello specifico si verificano più stiramenti muscolari
e danni ai legamenti.
Un’altra interessante evidenza è che questi stessi soggetti hanno un rischio minore
di incorrere in traumi del capo, del volto e
intraddominali 9 10.
Una ricerca condotta nei Paesi Bassi presso
i medici di famiglia e pubblicata nel 2009
ha dato risultati interessanti. Sono stati
intervistati 2.459 soggetti fra i 2 e i 17 anni
che sono stati poi suddivisi in due sottogruppi di età: 2-11 e 12-17.
Rispetto ai non obesi, i pazienti in sovrappeso e obesi avevano più problemi agli arti
inferiori, soprattutto alle caviglie e ai piedi.
Inoltre il sottogruppo tra i 12 e i 17 anni
con eccesso ponderale aveva effettuato un
maggior numero di visite ambulatoriali per
patologie muscolo-scheletriche 11.
L’obesità induce inoltre delle modificazioni
patologiche dello scheletro come lo scivolamento dell’epifisi della testa del femore,
la tibia vara dell’adolescente (malattia di
Blount), il cattivo allineamento metafisidiafisi e l’incremento dell’angolo di valgismo tibio-femorale. Tutto ciò si traduce in
un aumento delle sofferenze osteoarticolari
soprattutto alle ginocchia e alle caviglie.
Le fratture sono 4,5 volte più frequenti fra
gli obesi. Infatti l’aumento della mineralizzazione delle ossa negli obesi non è sufficiente a compensare l’incremento delle forze
che si esercitano sugli arti in occasione di
una caduta 12 13.
Un altro aspetto interessante riguarda la
locomozione: i bambini e gli adolescenti in
sovrappeso presentano un’andatura tipicamente più lenta e incerta con sovraccarico
delle anche, delle ginocchia, delle caviglie
e dei piedi 14.
Nella popolazione pediatrica obesa si ha
un maggiore appiattimento dell’arco plantare e una sua minore rigidità. In più, la
n.4>>> 2013
Rischi dell’attività sportiva fra gli adolescenti obesi
dorsiflessione attiva della caviglia a ginocchia flesse a 90° è significativamente
ridotta; questa condizione può aumentare
il rischio di contatto fra i piedi durante il
cammino per un prolungamento della
fase di appoggio del passo 15. Sono stati
condotti pochi studi sul rapporto tra obesità adolescenziale e aumento del rischio
di trauma durante l’attività sportiva. La
maggior parte di essi sono pubblicazioni
statunitensi che prendono come campione
atleti di football americano.
Non tutti concordano sul fatto che l’indice
di massa corporea (BMI) eccessivo rappresenti un fattore di rischio per trauma 16-18,
ma quelli più recenti hanno messo in evidenza come i ragazzi obesi abbiano il doppio delle probabilità di subire un infortunio
sportivo rispetto ai soggetti normopeso 19 20.
Materiali e metodi
Questo è uno studio epidemiologico per
coorte retrospettivo che ha preso in esame
gli accessi in Pronto Soccorso per causa
traumatica negli adolescenti di età compresa tra i 12 e i 17 anni nel periodo tra il 1°
gennaio 2008 e il 31 marzo 2011. L’evento
produttore del trauma era da ricercare nelle
attività sportive scolastiche.
Nella costruzione del gruppo dei soggetti con eccesso ponderale, sono stati presi
in considerazione tutti gli adolescenti
che, nel periodo indicato, avevano avuto
accesso almeno una volta all’ambulatorio
dedicato al trattamento dell’obesità dell’unità di degenza pediatrica dell’ospedale
S. Giovanni Battista di Foligno, e che avevano ricevuto la diagnosi di sovrappeso,
ossia un BMI compreso tra l’85° e il 94°
percentile, o di obesità, ossia un BMI superiore al 95° percentile, secondo le tabelle
internazionali elaborate dall’International
Obesity Task Force 21. Il gruppo dei soggetti
senza eccesso ponderale è stato realizzato
accedendo alla banca dati dei pazienti del
dottor Natale Sigismondi, medico di medicina generale che svolge la propria attività
presso la ASL 3 della Regione Umbria nel
distretto di Foligno. Sono stati selezionati gli
adolescenti tra i 12 e i 17 anni che tra il
2008 e il 2011 erano stati valutati clinicamente dal dottore e che presentavano un
BMI inferiore all’85° percentile, ma supe-
riore al 5° percentile; condizione che definiremo “normopeso”.
Pertanto la popolazione presa in considerazione, e che è esposta al fattore di rischio
“sovrappeso/obesità”, è prevalentemente
quella che risiede nel territorio di pertinenza
della ASL 3 dell’ Umbria; si deve altresì considerare la possibilità che presso l’ambulatorio per il trattamento delle obesità siano
giunti pazienti da comuni limitrofi a quello
di Foligno, ma tale popolazione è comunque
perfettamente assimilabile a quella residente a Foligno per ciò che riguarda l’ambiente,
lo stile di vita e le abitudini alimentari.
è stata quindi effettuata un’analisi delle cartelle cliniche realizzate in Pronto Soccorso
e sono state messe in evidenza quelle che
riportavano in dimissione una diagnosi di
trauma la cui eziopatogenesi era legata ad
attività sportive in ambito scolastico.
Le strutture ospedaliere di riferimento per
lo studio delle cartelle cliniche sono state gli
ambulatori del Pronto Soccorso dell’Ospedale
S. Giovanni Battista di Foligno e quelli dell’Ospedale di Assisi, facente parte della Asl n.
2. L’analisi delle cartelle cliniche è stata compiuta utilizzando i programmi di archiviazione
elettronica ospedaliera che forniscono informazioni sugli accessi avvenuti nel comprensorio di tutte e due le ASL umbre.
Risultati
Sono state controllate complessivamente
111 cartelle cliniche di cui 51 appartenenti
al gruppo dei soggetti con peso superiore
all’85° percentile e 60 a quello dei pazienti
definiti normopeso.
I valori qui di seguito riportati si riferiscono
al primo controllo effettuato sui pazienti nel
periodo di riferimento 1° gennaio 2008-31
marzo 2011. Pertanto alcuni di essi avevano già una diagnosi di alto peso corporeo
antecedente.
Fra i soggetti sovrappeso/obesi l’età media
alla prima visita era di 13 anni e 4 mesi con
un minimo di 12 anni e un massimo di 16
anni e 7 mesi (mediana 12 anni e 11 mesi).
L’altezza media era di 1,58 m (deviazione
standard ± 0,079). Il peso medio era di
73,52 kg (DS ± 16,5). Il BMI medio risultava essere quindi di 28,86 kg/m2 (DS ±4,31)
(Tab. I).
I soggetti di sesso maschile erano 26. L’età
Obesità in adolescenza
Ta b e l l a I.
Media
Età
13 anni e 4 mesi
Peso
73,52 kg ± 16,5
Altezza
1,58 m ± 0,079
BMI
28,86 kg/m2 ± 4,31
media era di 13 anni. L’altezza media era
di 1,6 m (DS ±0,09). Il peso medio pari a
76,74 kg (DS ±17,22) con un BMI medio di
29,57 kg/m2 (DS ±3,96).
I soggetti di sesso femminile erano 25. L’età
media era di 13 anni e 8 mesi. L’altezza media
era di 1,57 m (DS ± 0,065). Il peso medio pari
a 70,18 kg (DS ± 15,35) con un BMI medio di
28,11 kg/m2 (DS ± 4,61).(Tab. II).
Nel periodo di riferimento abbiamo avuto
10 pazienti che hanno effettuato un accesso al Pronto Soccorso per trauma da attività
fisica durante le ore di educazione fisica
a scuola. Se invece consideriamo anche
l’attività sportiva extrascolastica il numero
totale di pazienti era 12.
Tra i 60 soggetti normopeso abbiamo avuto
2 pazienti includibili nei criteri di selezione.
In totale 7 se si considera anche l’attività
extrascolastica (Tab. III).
L’incidenza dei traumi da attività fisica a
scuola fra i pazienti in sovrappeso o obesi
è il 15,6%, mentre l’incidenza fra i normopeso è il 3,3%.
Il rischio relativo è: 4,705 (95% IC 1,04-21,17).
Questo significa che i “sovrappeso/obesi”
hanno un rischio quasi cinque volte maggiore di subire un infortunio durante le ore
di educazione fisica rispetto ai coetanei
“normopeso”.
Tale risultato è statisticamente significativo.
Se consideriamo la globalità degli eventi traumatici che abbiamo individuato fra i
111 pazienti selezionati, vediamo che, dei
19 casi di trauma, ben 10 (52,6%) sono
avvenuti durante le ore scolastiche di educazione fisica, 6 durante le partite di calcio
(tutti maschi), 1 da caduta in bicicletta e 2
in concomitanza di attività sportive non precisate.
Inoltre dei 6 casi di trauma riportati durante le partite di calcio, solo 1 apparteneva al
gruppo “sovrappeso-obesi”.
Rivista Società Italiana di Medicina Generale
13
Obesità in adolescenza
F. Lemma et al.
Media maschi
Media femmine
Età
13 anni
13 anni e 8 mesi
Peso
76,74 kg ± 17,22
70,18 kg ± 15,35
1,6 m ± 0,09
1,57 m ± 0,065
29,57 kg/m2 ± 3,96
28,11 kg/m2 ± 4,61
Altezza
BMI
Ta b e l l a III.
Trauma educazione
fisica
Non traumi o traumi
extrascolastici
Totale
Obesi
8
43
51
Non Obesi
2
58
60
Totale
10
101
111
Discussione
Questi dati, al netto della limitatezza del campione, possono essere interpretati in diversi
modi. Attività fisica scolastica non idonea:
lo sport praticato durante le ore di educazione fisica potrebbe non essere mirato alle
problematiche della popolazione obesa, ma
standardizzato e applicato indistintamente a
tutta la popolazione scolastica.
La scuola è l’unica sede dove si pratica
sport: gli adolescenti potrebbero praticare poca attività sportiva extrascolastica e
questo spiegherebbe perché più della metà
degli incidenti si sono realizzati a scuola.
Gli obesi vengono esclusi dalle società
sportive: la bassa autostima, l’incapacità
a ottenere risultati soddisfacenti in breve
tempo, l’inadeguatezza a ricoprire i ruoli
assegnati dall’allenatore, potrebbero spingere i ragazzi in sovrappeso ad abbandonare precocemente le società sportive e a
rinunciare a intraprendere altre esperienze.
Il calcio, sport diffuso e amato in Italia e
spesso eccessivamente competitivo anche
a livelli amatoriali, potrebbe celare proprio
questa problematica. Questo spiegherebbe
perché, in 5 casi su 6, i pazienti infortunati
durante le partite di calcio appartenevano al
gruppo dei normopeso.
Queste affermazioni sono comunque in
14
Bazelmans C, Coppieters Y, Godin I, et al. Is
obesity associated with injuries among young
people? Eur J Epidemiol 2004;19:1037-42.
6
Brown CV, Neville AL, Salim A, et al. The
impact of obesity on severely injured children
and adolescents. J Pediatr Surg 2006;41:8891; discussion 88-91.
7
Warsh J, Janssen I, Pickett W. Do overweight and
obese youth take longer to recover from injury?
Int J Inj Contr Saf Promot 2011;18:143-9.
8
Burns K, Murrock CJ, Graor CH. Body mass
index and injury severity in adolescent males.
J Pediatr Nurs 2012;27:508-13.
9
Pomerantz WJ, Timm NL, Gittelman MA.
Injury patterns in obese versus non obese
children presenting to a Pediatric Emergency
Department. Pediatrics 2010;125:681-5.
10
Rana AR, Michalsky MP, Teich S, et al.
Childhood obesity: a risk factor for injuries
observed at a level-1 trauma center. J
Pediatr Surg 2009;44:1601-5.
11
Krul M, van der Wouden MJC, Schellevis FG, et
al. Musculoskeletal problems in overweight and
obese children. Ann Fam Med 2009;7:352-6.
12
Taylor ED, Theim KR, Mirch MC, et al. Orthopedic
complications of overweight in children and
adolescents. Pediatrics 2006;117: 2167-74.
13
Pollock NK, Laing EM, Baile CA, et al. Is
adiposity advantageous for bone strength? A
peripheral quantitative computed tomography
study in late adolescent females. Am J Clin
Nutr November 2007;86:1530-8.
14
Shultz SP, Anner J, Hills AP. Paediatric obesity,
physical activity and the musculoskeletal
system. Obes Rev 2009;10:576-82.
15
Shultz SP, Sitler MR,Tierney RT, et al. Consequences
of pediatric obesity on the foot and ankle complex.
J Am Podiatr Med Assoc 2012;102:5-12.
16
Kaplan TA, Digel SL, Scavo VA, et al. Effect of
obesity on injury risk in high school football
players. Clin J Sport Med 1995;5:43-7.
17
Gómez JE, Ross SK, Calmbach WL, et al.
Body fatness and increased injury rates in
high school football linemen. Clin J Sport
Med 1998;8:115-20.
18
Malina RM, Morano PJ, Barron M, et al. Incidence
and player risk factors for injury in youth football.
Clin J Sport Med 2006;16:214-22.
19
Yard E, Comstock D. Injury patterns by body
mass index in US high school athletes. J
Phys Act Health 2011;8:182-91.
20
McHugh MP. Oversized young athletes: a weighty
concern. Br J Sports Med 2010;44:45-49.
21
Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, et al. Establishing
a standard definition for child overweight and
obesity worldwide : International survay. BMJ
2000;320:1240-3.
5
Ta b e l l a II.
Rivista Società Italiana di Medicina Generale
linea con quanto già espresso da altri autori.
Si auspica pertanto che vengano intrapresi
ulteriori studi che riguardino il rapporto tra
traumatismo durante l’attività sportiva ed
eccesso ponderale infantile e adolescenziale, allo scopo di sviluppare metodiche
di allenamento che possano adattarsi a
dei soggetti che, sebbene idonei a condividere le esperienze sportive con i coetanei,
necessitano di maggiore attenzione per la
loro peculiare condizione fisica.
Bibliografia
Ziv A, Boulet JR, Slap GB. Emergency
departemet utilization by adolescent in the
United States. Pediatrics 1998;101:987-94.
2
Centers for Disease Control and Prevention.
Scentific data, statistics, and surveillance.
Avaible at: www.cdc.gov/injury/wisqars/
dataandstats.html. Accesso luglio 2012.
3
Currie C, Zanotti C, Morgan A, et al. Social
determinants of health and well-being among
young people. Health Behaviour in School-aged
Children (HBSC) study: international report
from the 2009/2010 survey. Copenhagen:
WHO Regional Office for Europe 2012 (Health
Policy for Children and Adolescents, No. 6).
4
Simon TD, Bublitz C, Hambidge SJ. Emergency
department visits among pediatric patients for
sports-related injury: basic epidemiology and
impact of race/ethnicity and insurance status.
Pediatr Emerg Care 2006;22:309-15.
1
Giovanni Grassini1, Giacomo Casale2, Francesca Pallavicino3, Alberto Grassini4
Medico di Medicina Generale, SIMG, Scuola Piemontese di Medicina Generale, Asti; 2 Medico di Medicina Generale,
Asti (Attestato di Formazione specifica in Medicina Generale); 3 Alba (III Anno del Corso di Formazione in Medicina Generale);
4
Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia, Asti
Un sospetto caso di dermatite iatrogena
Di fronte a una lesione cutanea il medico
di medicina generale (MMG) deve talvolta
considerare la possibile interazione farmacologica tra una molecola di recente
commercializzazione e una dermatite.
Presentiamo un caso emblematico.
Storia clinica
Maschio di 83 anni, cardiopatia ipertensiva, pregressa emorroidectomia; non ha mai
lamentato problemi dermatologici significativi. Nel 1995 primo episodio di fibrillazione
atriale (FA) trattato con cardioversione (CVE);
nel 2003 recidiva e risposta favorevole alla
terapia con propafenone 325 mg x 2/die;
nel 2006 recidiva di FA e, dopo un’ulteriore CVE, sostituzione del propafenone con
amiodarone. Asintomatico sino al febbraio
2011 quando, a seguito di visita oculistica
periodica, fu fatta diagnosi di cornea verticillata da depositi di amiodarone interferenti con il forame pupillare e conseguente
limitazione del visus (senza altre alterazioni
regmatogene). Il paziente nega altri effetti
avversi correlabili all’amiodarone.
Il cardiologo, non riscontrando controindicazioni all’esame obiettivo e all’ECG,
sostituì l’amiodarone con il dronedarone
400 mg x 2/die.
Circa 10 giorni dopo l’inizio della terapia con dronedarone, il paziente iniziò a
lamentare una dermatite pruriginosa a
livello dell’avambraccio sinistro (lesione
eritemato-desquamativa in parte essudante, simil-moniliforme). Nonostante la corre-
n.4>>> 2013
lazione temporale la lesione si presentava
troppo localizzata per un’attribuzione certa
alla terapia antiaritmica con dronedarone.
Nel sospetto di una micosi, lo specialista
dermatologo prescrisse terapia topica con
econazolo (senza risultato a distanza di
30 giorni).
Ad un secondo controllo il dermatologo ipotizzò una lesione eczematosa o una tinea
corporis con eczematizzazione secondaria
da farmaco topico. Per evitare una terapia
antimicotica sistemica, date le possibili
interazioni farmacologiche degli imidazolici
e della terbinafina col dronedarone, lo specialista consigliò medicazione con eosina
2% e antimicotici locali.
Al successivo controllo l’eczema in sede
di pregressa lesione appariva migliorato ma esteso anche in sedi prima indenni
dalla dermatite. Dopo un ulteriore tentativo
terapeutico specialistico ex adjuvantibus
con cortisonici locali e per os, senza alcun
significativo miglioramento, la dermatite
mostrava lesioni eritemato-squamo-crostose a livello degli arti superiori. Fu possibile
documentare la presenza di lesioni più rade
e meglio delimitate, circolari e squamocrostose agli arti inferiori; vennero pertanto consigliati accertamenti ematochimici
e biopsia delle lesioni cutanee. Gli esami
ematici prescritti dal dermatologo risultarono negativi per connettivopatie autoimmuni
o altre patologie correlate mentre l’esame
istologico orientava verso una dermatite
fototossica verosimilmente iatrogena.
Dermatite iatrogena
1
Sulla base di questi esami, lo specialista
cardiologo sospese il dronedarone e, dati
i problemi riscontrati a livello oculare per
l’assunzione precedente di amiodarone,
impostò terapia antiaritmica con sotalolo
40 mg x 3/die che si è dimostrò efficace.
Sospeso il dronedarone le lesioni cutanee
lentamente e progressivamente si attenuano fino a scomparire. Tuttavia, dopo la risoluzione della dermatite vescico-nodulare,
il paziente continuò a lamentare una dermatite eritematosa intensamente pruriginosa su pelle particolarmente secca e tipica
del paziente anziano in cui la componente
ghiandolare sebacea progressivamente si
riduce. I dermatologi prescrissero creme
idratanti e cortisoniche, in aggiunta ad antistaminici orali a dosi piene.
Inizialmente i risultati furono modesti ma il
quadro si risolse del tutto a distanza di circa
sei mesi dalla sospensione del dronedarone.
Discussione
Terapia per il mantenimento del ritmo
I farmaci per il controllo del ritmo cardiaco attualmente sul mercato (antiaritmici di
classe Ia, Ic e III) hanno un’efficacia variabile e possibili effetti collaterali con conseguenti limitazioni di sicurezza. L’amiodarone
è considerato il farmaco con la maggior
efficacia nel mantenimento del ritmo sinusale. Tra i suoi possibili effetti avversi molto
frequente è la cheratopatia da accumulo di
Rivista Società Italiana di Medicina Generale
15
Dermatite iatrogena
inclusioni lisosomali e depositi corneali, la
cosiddetta cornea verticillata, che colpisce
la quasi totalità dei pazienti in trattamento,
nella maggioranza dei casi in forma asintomatica.
Il dronedarone (Multaq, Sanofi Aventis) è
un derivato dell’amiodarone, immesso nel
2011 sul mercato farmaceutico italiano,
approvato dalla FDA per ridurre gli eventi
cardiovascolari in pazienti con FA o flutter
atriale. L’alterazione della struttura chimica del dronedarone è stata introdotta per
accorciare l’emivita, diminuire la lipofilicità
e minimizzare la tossicità non cardiovascolare rispetto all’amiodarone. Dai risultati di
diversi trial clinici, si evince che il dronedarone è efficace nel ridurre l’incidenza di
ricorrenze di FA, sebbene in misura inferiore
rispetto all’amiodarone. Le reazioni avverse
più frequentemente osservate sono diarrea,
nausea e vomito, stanchezza e astenia.
Sono state anche segnalate, seppur con
frequenza minore, reazioni a livello della
cute e del sottocutaneo, in particolare rash
cutanei (generalizzato, maculare, maculopapulare); meno comuni sono stati eritemi,
eczema, fotosensibilizzazione e dermatiti
allergiche.
Reazioni fototossiche indotte
da farmaci
Farmaci per via orale e topica possono
scatenare reazioni di fotosensibilizzazione
G. Grassini et al.
cutanea qualora la pelle venga esposta a
radiazioni ultraviolette. Fotoallergia e fototossicità possono verificarsi in pazienti
sensibili nel caso le radiazioni ultraviolette interagiscano con sostanze chimiche
presenti in sufficiente quantità nella cute.
La fotosensibilizzazione farmaco-indotta
costituisce una parte delle eruzioni cutanee
iatrogene sebbene l’incidenza attuale non
sia nota.
Le reazioni di fotosensibilizzazione possono essere suddivise in fotoallergia e
fototossicità. Sebbene molti farmaci, in
particolare antibiotici e antimalarici, possano provocare entrambe le forme, tra le
eziologie esistono non poche differenze
(Tabb. I-III). Le reazioni fotoallergiche sono
immunologicamente mediate, richiedono
una precedente sensibilizzazione e clinicamente hanno l’aspetto di dermatiti allergiche da contatto; le reazioni fototossiche,
invece, non richiedono una precedente
sensibilizzazione e, all’esame obiettivo,
mimano un’esagerata esposizione solare e
si risolvono in un periodo temporale molto
minore delle forme fotoallergiche.
Tre passaggi sono necessari per il verificarsi
di una reazione fototossica: il farmaco o una
sua parte attiva deve raggiungere le cellule
cutanee, una luce di appropriata lunghezza
d’onda deve penetrare la pelle, l’energia
deve essere assorbita.
Clinicamente, le reazioni fototossiche
Box 1
Caratteristiche delle reazioni fototossiche farmaco-indotte:
• più comuni rispetto alle reazioni fotoallergiche
• richiedono una maggiore esposizione
alla sostanza
• dose-dipendenti
• si verificano minuti/ore dopo l’esposizione al sole
• non richiedono precedente sensibilizzazione
• clinicamente mimano un’esagerata
esposizione al sole
• si risolvono in tempo più brevi delle
forme foto allergiche (se non complicate entro 48-72 ore)
• insorgono nella sede di contatto e si
ripetono ad ogni esposizione
• all’esame istologico, si osservano
necrosi cutanea e edema del derma
• non sono immunologicamente mediate
• non sono necessariamente provocate
da cross-reazione tra farmaci
somigliano alla risposta della pelle a un’esagerata esposizione solare, dopo minuti
o ore compare edema ed eritema; questi
sintomi possono evolvere sfavorevolmente con vescicolazione e desquamazione.
Molti pazienti lamentano dolore e senso di
bruciore. Anche l’iperpigmentazione cutanea è piuttosto comune, può risultare da
un’eccessiva proliferazione e migrazione di
Ta b e l l a I.
Reazioni da fotosensibilizzazione cutanea.
1) Dermatite polimorfa solare
1) Fotodermatite
idiopatica
2) Orticaria solare
3) Dermatite attinica cronica
1) Fototossica
È una forma molto più frequente di quella fotoallergica; può manifestarsi in ogni persona che abbia assunto una dose sufficiente di farmaci e
di radiazioni luminose
2) Fotoallergica
Necessita di una precedente sensibilizzazione (tipo 4° msec. Gell e
Coombs; si manifesta esclusivamente in soggetti predisposti (atopici). Il
farmaco (od anche solo una parte della molecola) viene coniugato sotto
l’azione della luce con una proteina che funge da vettore per formare un
nuovo antigene che, a livello delle cellule del Langherhans, attiva i linfociti T che, in presenza di una nuova esposizione all’antigene, liberano
citochine ed innescano una reazione infiammatoria
Fotosensibilità
cutanea
2) Fotodermatite
esogena
3) Fotodermatite
endogena
16
Si associa ad alterazioni endogene metaboliche come la pellagra (carenza di vitamine del gruppo C
ed in particolare niacina e/o triptofano) oppure le porfirie
Rivista Società Italiana di Medicina Generale
Dermatite iatrogena
Un sospetto caso di dermatite iatrogena
Ta b e l l a II.
Diagnosi differenziale DIC/DAC.
Dermatite allergica
Dermatite irritativa
Predisposizione
Sì (prevalentemente soggetto atopico)
No
Incidenza statistica
Bassa
Alta
Dose dipendente
No
Sì
Dose attiva per indurre la lesione
Minima
Significativa
Sintomi
È necessaria una esposizione precedente per la
sensibilizzazione (spesso misconosciuta e documentabile Già alla prima esposizione
con una attenta anamnesi)
Tempo di insorgenza
Minuti/Ore
Ore/Giorni
Tempo di guarigione
Lento (anche con la sospensione della esposizione)
Rapido (con la sospensione dell’esposizione)
Manifestazioni cliniche
Inizialmente locali poi, con il progredire degli episodi,
anche sistemica
Sempre localizzata alla superficie di contatto
Pigmentazioni cutanee
Occasionali
Frequenti
Ta b e l l a III.
Fotosensibilità.
Fotoallergia
Amantadina
Aciclovir
Benzocaina
Benzoil Perossido
Celecoxib
Chinidina
Chinino
Ciprofloxacina
Coal Tar
Dibucaina
Fenotiazine
(ad es.Clorpromazina)
Idroclorochina
Idroclorotiazide
Idrocortisone
Ketoprofene
Levofloxacina
Lomefloxacina
Naprossene
Piroxicam
Porfirine
Ranitidina
Salicilati
Solfoniluree
Tetracicline
Tretionina
Fototossicità
Sì
Sì
Meccanismo d’azione
ORALE
UVA
UVA
UVA
UVB
UVA
UVA
UVA
UVA
UVA
UVA
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
UVB
UVA
UVA
UVA
UVA
UVA/UVB
UVA
Sì
Sì
Sì
UVB +Visibile
UVA
UVA + UVB
UVA
UVA
UVA/UVB
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Spettro d’azione
(UV = ultravioletti)
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
TOPICO
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì (solo uva)
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Rivista Società Italiana di Medicina Generale
17
Dermatite iatrogena
G. Grassini et al.
Figura 1.
Arto superiore nella fase iniziale della dermatite.
eruzione cutanea insorta dopo esposizione solare. Dal momento che alcuni farmaci possono indurre sia fotoallergia che
fototossicità, spesso si rende necessario
ricorrere al fotopatch test per distinguere
fra le due forme. Anche la biopsia cutanea può contribuire alla conferma della
diagnosi.
Conclusioni
Figura 2.
Arto inferiore nella fase terminale ripartiva delle lesioni, dopo circa 3 mesi dall’insorgenza
dei primi sintomi.
melanociti come nel caso dello psoralene
oppure per il deposito del farmaco a livello
della cute (ad es. amiodarone, clorpromazina, desipramina e argento).
18
Rivista Società Italiana di Medicina Generale
Il sospetto di fotoallergia o fototossicità
farmaco-indotta può generalmente essere fatta combinando una storia di utilizzo di farmaci fotosensibilizzanti con una
Nel caso clinico giunto alla nostra osservazione la terapia con dronedarone si era
dimostrata sicuramente efficace nel controllo del ritmo cardiaco.
La breve emivita del farmaco (30 ore,
dichiarate in bibliografia) non sembrerebbe
correlare con la lunga durata della manifestazione cutanea, più verosimile per altre
molecole della stessa classe farmacologica a più lunga emivita come l’amiodarone
(emivita tra i 20 e i 100 giorni).
La lunga persistenza della sintomatologia
cutanea potrebbe essere correlata ad una
alterata funzione del sistema microsomiale epatico che metabolizza il dronedarone
(CYP3A4) anche se non abbiamo i mezzi
per documentarlo.
La dermatite del nostro paziente, nell’ipotesi in cui si tratti di reazione di fotosensibilizzazione, è classificabile come fototossicità
dal momento che per manifestarsi non ha
richiesto una precedente sensibilizzazione
ed, all’esame istopatologico, a livello epidermico è stata osservata necrosi e non
la spongiosi tipica delle reazioni fotoallergiche. La nostra ipotesi è suffragata anche
dal fatto che gli antiaritmici sono classificati fra i farmaci potenzialmente fototossici.
Non è da escludere che il dronedarone, per
scatenare la manifestazione cutanea, abbia
cross-reagito con uno degli altri farmaci
assunti dal paziente e questa particolarità
potrebbe anche essere una delle cause che
ha indotto il lungo periodo per la restitutio
ad integrum delle lesioni dermatologiche.
La diagnosi dell’evento osservato sembrerebbe suffragata dalla coincidenza temporale nell’insorgenza e dalla lenta guarigione
in seguito alla sospensione del farmaco. In
questo caso, la lunga emivita del dronedarone (anche se minore di quella dell’amiodarone) potrebbe aver influito sui tempi di
recupero.
Un sospetto caso di dermatite iatrogena
Nel rispetto della Legge, è stata compilata e inviata la scheda di segnalazione di
sospetta reazione avversa (http://www.
agenziafarmaco.gov.it/it/content/modalitàdi-segnalazione-delle-sospette-reazioniavverse-ai-medicinali).
Ricordando che non è corretto sul piano
deontologico né etico fare una nuova prova
di somministrazione per vedere se la dermatite si ripete, e che non abbiamo mezzi diagnostici sofisticati a nostra disposizione, non
possiamo fare altro che trarre alcune considerazioni di tipo puramente osservazionale:
1. non è possibile escludere che il farmaco
possa aver agito da solo oppure in associazione con altre molecole innescando
la dermatite ma resta il fatto che le lesioni si sono risolte con la sospensione del
dronedarone in circa 3 settimane;
2. la biopsia cutanea evidenzia aspetti
istologici tipici delle forme fototossiche
(questo però non concorda con il lungo
processo riparativo delle lesioni);
3. la persistenza, per alcuni mesi dopo
la sospensione, di una dermatite con
caratteristiche differenti è suggestiva
(ma non è stato possibile dimostrarlo) per una polisensibilizzazione in un
soggetto atopico in cui il dronedarone
sia stato solo uno degli agenti patogeni o scatenanti la reazione;
4. la persistenza di una dermatite, per giunta solo agli arti superiori, anche nei mesi
in cui viene meno l’esposizione solare (o
per lo meno la cute risulta coperta dagli
indumenti), induce qualche dubbio sulla
diagnosi del dermatologo che aveva
individuato una componente fototossica che, a nostro parere, può aver agito
solo come meccanismo coadiuvante ed
eventualmente innescante;
5. non riteniamo la diagnosi conclusiva.
Resta il fatto che il paziente è attualmente asintomatico ma permane tuttora sotto sorveglianza (sia da parte del
MMG che dello specialista) per tentare
di dirimere la/le cause alla base della
sua patologia dermatologica.
Dermatite iatrogena
Bibliografia di riferimento
Stein KR, Scheinfeld NS. Drug-induced
photoallergic and phototoxic reactions. Expert
Opin Drug Saf 2007;6:431-43.
Druker AM, Rosen CF. Drug-induced
photosensitivity: culprit drugs, management and
prevention. Drug Saf 2011;34:821-37.
Lugovic L, Situm M, Ozanic-Bulic S, et al.
Phototoxic and photoallergic skin reactions. Coll
Antropol 2007;31(Suppl 1):63-7.
Dubakiene R, Kupriene M. Scientific problems
of photosensitivity. Medicina (Kaunas)
2006;42:619-24.
Kaplan LJ, Cappaert WE. Amiodarone
keratopathy. Correlation to dosage and duration.
Arch Ophtalmol 1982;100:601-2.
Dolan BJ, Flach AJ, Peterson JS. Amiodarone
keratopathy and lens opacities. J Am Optom
Assoc 1985;56:468-70.
Baroletti S, Catella J, Ehle M, et al. Dronedarone:
a review of charachteristics and clinical data. Crit
Pathw Cardiol 2010; 9:94-101.
Product information. Multaq (dronedarone),
Bridgewater, NJ, Sanofi-Aventis 2009.
Ingram DV, Jaggarao NS, Chamberlain DA.
Ocular changes resulting from therapy with
amiodarone. Br J Ophtalmol 1982;66:676-9.
Rivista Società Italiana di Medicina Generale
19
Roberto Piccinocchi2, Vittoradolfo Tambone2, Gaetano Piccinocchi1,
Massimiliano Andrea Vitali2
Problemi etici
1
SIMG Napoli; 2 Università Campus Bio-Medico Roma
Studio pilota sui problemi etici emergenti
fra i medici di medicina generale in Italia
Introduzione - background
Il medico di medicina generale (MMG), per
la natura della sua professione si trova di
fronte a problematiche etiche e bioetiche
molto diverse, almeno in termini di applicazione, da quelle in cui si trovano i medici ospedalieri, ma sino ad ora non sono
disponibili evidenze che possano confermare questa ipotesi. Intuitivamente queste
problematiche sembrano coinvolgere tutto
il tessuto sociale e familiare e la medicina
del territorio, all’interno di dinamiche che a
volte rimangono ignorate e lontane anche
dagli obiettivi didattici del sistema universitario italiano. D’altra parte il MMG può,
in quanto conoscitore dei suoi pazienti e
dell’ambiente in cui vivono, essere coinvolto in problematiche che influiscono sulla
salute della persona, intesa come completo
benessere fisico, mentale e sociale, oltre
che sull’emergere di un deciso riorietamento sul paziente della prassi e della ricerca
clinica, che valorizzi entrambe le autonomie, quella del paziente e quella del medico. Per questo ci è sembrato importante
realizzare un’indagine conoscitiva su tutto il
territorio nazionale inerente ai problemi etici
emergenti tra i MMG: quello che presentiamo è uno studio pilota volto a formulare e
testare un questionario adeguato a tal fine.
L’obiettivo di questo studio, e di quello che
seguirà, è in primo luogo quello di raccogliere dati oggettivi sufficienti per poter
organizzare un piano formativo specifico
che sarà un concreto ambito di collabo-
20 Rivista Società Italiana di Medicina Generale
razione e collegamento tra il mondo universitario e la Società Italiana di Medicina
Generale (SIMG).
sono stati raccolti in una griglia di raccolta in Excel®. Per l’analisi statistica ci si è
avvalsi del pacchetto statistico STATA 10®.
Materiali e metodi
Risultati
È stato sviluppato un questionario cartaceo volto a conoscere se esistano e come
vengano percepite le problematiche etico/
bioetiche nella professione del MMG, provando a misurare quali siano connesse a
questa professione sia in modo qualitativo
sia in modo quantitativo e a comprendere
quali modalità formative per questa categoria professionale assolvano maggiormente
l’eventuale bisogno formativo della popolazione esaminata.
Il questionario, composto da 18 domande,
cerca di esplorare le caratteristiche della
popolazione intervistata (anno di Laurea,
specializzazioni, numero di anni di attività
come MMG), le caratteristiche del territorio
in cui lavora l’intervistato (regione, provincia, distanza da ospedali/hospice, quantità
di assistiti), le modalità di lavoro dell’intervistato (individuale, in équipe, in associazione), la percezione da parte dell’intervistato
di problematiche etiche/bioetiche (e le principali, eventuali difficoltà ad affrontarle) e
infine l’ambito della formazione (ricevuta e
desiderata).
Il questionario è stato sottoposto, in forma
anonima, ai partecipanti del 32° Congresso
Nazionale della SIMG, tenutosi a Firenze nel
novembre del 2011.
Sono stati compilati 382 questionari e i dati
Il 74% della popolazione intervistata ha
dichiarato di aver conseguito la laurea tra
il 1975 e il 1984 e di avere più di vent’anni
di esperienza nella medicina territoriale. Il
72% dei medici intervistati possiede una
o più specializzazioni. Dei 359 rispondenti
alla domanda sul numero di assistiti (94%
degli intervistati totali), il 91% ha più di
1000 assistiti.
Il 90% degli intervistati ha risposto alle
domande riguardo ad ASL e distretto di
appartenenza e i dati sono sintetizzati nella
Figura 1 che mostra sulla mappa nazionale
la distribuzione per regione di provenienza
degli intervistati.
Il 60% degli intervistati presta il suo servizio
ad una distanza dall’ospedale più vicino inferiore ai 5 km e molti di questi hanno anche
un hospice/RSA nelle vicinanze. I medici che
hanno risposto alla domanda “Sei l’unico
medico nell’ambulatorio in cui lavori?” sono
stati 370. Di questi 231 hanno dichiarato di
non lavorare da soli. Tuttavia, alla domanda
“Se hai risposto NO, lavori in associazione?”
hanno dichiarato di lavorare in associazione 250 intervistati, nonostante la domanda
fosse rivolta solo ai 231 che avevano dichiarato di non lavorare da soli. Nel 14% dei casi
nell’associazione è presente un pediatra.
Successivamente si chiedeva all’intervistato
n.4>>> 2013
Problemi etici
Studio pilota sui problemi etici emergenti fra i MMG in Italia
Figura 1.
Distribuzione per regione di appartenenza.
se avesse mai dovuto affrontare dilemmi etici
nello svolgimento della sua professione. Dei
363 intervistati che hanno risposto, il 73%
ha risposto affermativamente e di questi il
60% ha poi dichiarato di aver avuto difficoltà
nel risolverli.
La domanda 14 sondava le possibili problematiche etiche connesse alla professione.
Sono stati individuati 21 item differenti oltre
alla possibilità di indicarne altri. Nell’85%
dei casi è stata data almeno una risposta.
Nel 14% dei questionari non c’è stata nes-
suna risposta. L’80% dei rispondenti ha
indicato più temi di quelli richiesti disattendendo il limite di 5 dato dalla domanda
stessa. In nessun caso è stato risposto alla
domanda usando l’opzione “altro”.
I dati delle risposte alla domanda sono riassunti, in ordine di frequenza, in Tabella I.
Si è proceduto successivamente a verificare, laddove possibile, se l’ordine degli
item indicati variasse in funzione delle
altre variabili esplorate nel questionario. È
risultato che, nella pratica medica, variabili
Figura 2.
Modello formativo preferito per apprendere strumenti di risoluzione di problematiche etico/
bioetiche.
Altro
6
74
Master
173
Corsi residenzali
Newsletter
Consulting on line
29
Discussione e conclusioni
41
157
ECM
0
50
come la distanza dall’ospedale/hospice, il
lavorare da soli o con altri colleghi, la presenza o meno di un pediatra non influiscono
sulla percezione delle problematiche di tipo
etico connesse alla professione in modo
statisticamente significativo.
Risulta molto interessante il fatto che ai
primi tre posti i problemi etici percepiti risultano essere sempre, nell’ordine, i seguenti:
• comunicazione di cattive notizie;
• problemi familiari associati alle dipendenze (alcol, droghe, eccetera);
• rapporto con i colleghi.
Altrettanto interessante risulta che la
“Comunicazione della prognosi infausta”
non sia percepita come un problema rilevante per la maggior parte del campione,
nonostante la “Comunicazione di cattive
notizie” sia stata espressa come problema
attivo dal 50% degli intervistati. Le risposte a questa domanda sono state poi stratificate per le altre variabili conoscitive: la
variazione è di pochi punti percentuali nei
22 item e non statisticamente significativa.
Dalle domande che sondavano l’aspetto
della percezione del bisogno formativo è
emerso che il 94% degli intervistati non
ha sostenuto nell’arco del proprio “cursus studiorum” un corso di Etica Medica/
Bioetica e di questi il 62% (211 intervistati)
ha affermato di aver avuto modo di approfondire le tematiche etiche. Ciò nonostante
in 315 hanno dichiarato di sentire la necessità di formazione per acquisire strumenti
in quest’ambito. È stato quindi verificato
se esistesse una relazione tra la difficoltà a risolvere problemi etici e la necessità
di dover acquisire strumenti formativi in
quest’ambito. Questo è stato fatto utilizzando il test del c2 di Pearson, da cui è risultata una relazione statisticamente significativa. (p < 0,05)
In ultimo si è provato a indagare quale fosse
la tipologia di strumenti formativi necessari
secondo gli intervistati. I risultati sono riportati in Figura 2.
100
150 200
Pensiamo che i risultati raccolti, studiati
e qui presentati suggeriscano le seguenti
riflessioni:
1. il fatto che, indipendentemente da altre
variabili, i tre principali problemi etici
Rivista Società Italiana di Medicina Generale
21
Problemi etici
riconosciuti come tali, e sempre nel
medesimo ordine, siano la comunicazione di cattive notizie, i problemi familiari
associati alle dipendenze e il rapporto
con i colleghi, è indice della rilevanza,
spesso sottovalutata, della dimensione relazionale nello svolgimento della
professione del MMG. Mentre, infatti,
i problemi legati alla comunicazione in
letteratura rappresentano circa il 5%
rispetto a quelli abitualmente considerati prioritari nel dibattito bioetico, quali
aborto, fecondazione in vitro ed eutanasia, dallo studio qui presentato emerge
come questi siano prioritari nella percezione dei professionisti insieme a quelli
derivanti dalla difficoltà nel relazionarsi
con i problemi accessori a quelli strettamente sanitari, come ad esempio i
R. Piccinocchi et al.
problemi familiari associati alle dipendenze (alcool, droghe, ecc.). È da notare, inoltre, che i primi tre problemi etici
segnalati centrano problematiche sia di
relazionalità verticale (risposta 1 e 2),
sia di relazionalità orizzontale (risposta 3) e fanno riferimento a situazioni
che sembrano protrarsi nel tempo.
Questa nota temporale distingue il
problema della comunicazione della
diagnosi infausta (rank15) da quello
della comunicazione di cattive notizie
(rank1). Il problema etico emergente, in
altre parole, non sarebbe tanto comunicare una diagnosi di una situazione a
termine ma informare di una situazione che comporta una problematica di
futura gestione della vita del paziente
e della sua famiglia (ad esempio, la
Ta b e l l a I.
Le problematiche etiche connesse alla professione emerse in ordine di preferenza.
Tema etico emerso
Rank
%
Comunicazione cattive notizie
1
50%
Problemi familiari associati a dipendenze
(alcool, doghe, ecc.)
2
48%
Rapporto tra colleghi
3
45%
Rifiuto delle cure
4
38%
Idratazione e alimentazione in pazienti
terminali
5
38%
Aborto
6
36%
Modalità di prescrizione farmacologica
7
34%
Contragestione (pillola del giorno dopo)
8
29%
Segreto professionale
9
27%
Gestione di dipendenze a rischio
10
22%
Gestione visite domiciliari
11
17%
Abbandono del paziente
12
16%
Procreazione artificiale
13
16%
Contraccezione
14
15%
Comunicazione della prognosi infausta
15
10%
Richiesta di eutanasia
16
10%
Dire/non dire la verità al paziente
17
10%
Richieste di medicina estetica
18
10%
ECM
19
8%
Comunicazione del rischio di ammalarsi
20
3%
Prescrizione test genetici
21
1%
Altro
22
0%
22 Rivista Società Italiana di Medicina Generale
sterilità di coppia, una malattia cronico
degenerativa, ecc.). Naturalmente questa ipotesi interpretativa dovrà essere
controllata nel successivo studio con
opportuni quesiti mirati. In ogni caso
anche la risposta con rank17 dovrà
essere rivalutata per comprendere se
sia più opportuno abbinarla alla risposta con rank1 o a quella con rank15:
allo stato attuale la sua lettura rimane
ambigua. Altro dato interessante è che
gli item tra loro complementari, come
ad esempio “Comunicazione della prognosi infausta” e “Comunicazione di
cattive notizie“ non si diluiscono tra loro
nell’effetto, infatti il primo a differenza
del secondo resta sempre scarsamente
rilevante. Si può affermare, in base ai
dati raccolti, che il sentire la necessità
di acquisire strumenti formativi in ambito etico è in relazione all’esperienza
della difficoltà a interagire con questa
tipologia di problematiche, difficoltà che
non varia in funzione degli anni lavorativi trascorsi: sembra pertanto un tema
sempre attuale nell’ambito della categoria professionale studiata. Tale dato è
confermato anche dal tasso di risposta
affermativa (80% dei rispondenti) alla
domanda 17 (“Senti la necessità di
strumenti formativi?”) del questionario
volta a sondare la volontà di acquisire
strumenti per affrontare queste problematiche;
2. colpisce che il 27% dei medici intervistati (che affermano di non aver incontrato problemi etici nello svolgimento
della professione) si discostino in modo
così radicale dal restante 73% (che
affermano di aver incontrato problemi
etici nello svolgimento della professione). Era prevedibile una stratificazione
riguardante la quantità e il tipo di problemi etici ma non una frattura così
netta all’interno di una stessa modalità
di pratica professionale. Inoltre, il fatto
di avere o meno ricevuto formazione
etica non modifica in modo significativo
il desiderio espresso di formazione;
3. raggruppando le risposte di rank 4, 5
e 16 da una parte e quelle di rank 6
e 8 dall’altra, risultano come problemi
etici emergenti degni di nota anche
l’eutanasia e l’aborto. Certamente un
Studio pilota sui problemi etici emergenti fra i MMG in Italia
elemento di confusione deriva dall’aver
erratamente equiparato la contragestione alla pillola del giorno dopo anziché
alla RU486;
4. le attività formative con maggiore percentuale di scelta (corsi residenziali,
ECM e Master) sono quelle che permettono maggiore relazione formativa
interpersonale sia con docenti (relazione verticale), sia con colleghi (relazione
orizzontale). Tale tendenza è coerente
con quanto discusso al punto 1 e suggerisce una particolare attenzione alla
formazione relazionale che si può forse
tradurre con l’inserimento di moduli
di Psicologia Sociale e di Antropologia
nella didattica formale. Sempre a questo riguardo sarà interessante indagare,
attraverso lo studio successivo, il senso
di solitudine e la percezione del peso
derivante dalla responsabilità personale
nei MMG. Infine, la scelta di strumenti formativi esplicitamente universitari
(Master) pur essendo presente, appare
da rafforzare. Questo dato ci sembra
derivare dalla scarsa offerta attuale e
suggerire un maggior legame formativo
tra MMG e mondo universitario.
Sulla base di quanto discusso sin qui crediamo di poter concludere che lo strumento e la metodologia sperimentata, pur
con alcune correzioni, appare efficace e
gradita. Inoltre, da quanto emerso dai dati
analizzati, si può affermare che esiste una
predominanza di temi riguardanti ciò che
chiamiamo “etica del lavoro ben fatto” sulle
problematiche tradizionali della bioetica clinica. Infine è utile che l’Università collabori
con la SIMG per realizzare un’offerta forma-
Problemi etici
tiva mirata sia per quanto riguarda la forma
sia i contenuti, specialmente in vista della
successiva indagine sul territorio nazionale
che potrà dare indicazioni utili a controllare
questa interpretazione e a mettere a fuoco
una formazione continua consonante alle
richieste dei MMG.
Bibliografia di riferimento
La Monaca G. L’informazione nel rapporto
medico paziente. Giuffrè Editore 2005.
Pelaez M. Etica, professioni e virtù. Edizioni
Sares 2009.
Refolo P, Minacori R, Mele V, et al. Patient
reported outcomes: the significance of
using humanistic measures in clinical
pratice. Eur Rev Med Pharmacol Sci
2012;16:1319-23.
Sacchini D. The professional autonomy of the
medical doctor in Italy. Theor Med Biotech
2000;21:441-56.
Rivista Società Italiana di Medicina Generale 23
Mario D’Uva1, Michele Langella2, Giuseppina Ragni3
Adolescenza
1
Medico di Medicina Generale, SIMG Latina; 2 Medico non strutturato, Gruppo di Studio Collaborativo Cure Primarie
Orion2006, Cisterna di Latina; 3 Pediatria di libera scelta, Cisterna di Latina
Gli adolescenti assistiti dal medico di medicina
generale … come migliorare la pratica
Studio osservazionale sulla transizione degli adolescenti
con e senza condizioni patologiche croniche al sistema
delle cure per l’adulto nel Distretto 1 ASL Latina
Introduzione
Lo scopo di questo lavoro è quello di esplorare e analizzare la pratica assistenziale
durante la transizione alle cure dell’adulto
per la popolazione di adolescenti nell’ambito della medicina primaria partendo dai
dati di una nostra indagine osservazionale
condotta nel Distretto 1 della ASL Latina.
In particolare si descrive come i medici
di medicina generale (MMG) accolgono e
gestiscono i loro nuovi assistiti adolescenti,
i comportamenti e le aspettative dei pazienti adolescenti (14-18 anni) e dei loro genitori e si discute per capire quali interventi
possono essere messi in atto dal MMG per
migliorare il processo stesso di transizione
nel presupposto che ciò possa significare
un guadagno di salute della popolazione.
Sebbene venga riconosciuto agli interventi
di educazione sanitaria un ruolo importante
nel favorire i determinanti della salute della
popolazione giovanile 1-4 non ci sono studi
che provino l’evidenza di efficacia quando
gli interventi sono attuati in maniera personalizzata nel setting della medicina primaria e dai MMG in particolare sugli assistiti
adolescenti. Comunque alcune istituzioni
importanti raccomandano di far acquisire
all’adolescente, nella fase di transizione, le
competenze necessarie alla comprensione
della sua condizione di giovane adulto e/o
di malato cronico 5.
Nel nostro sistema sanitario sono di competenza dei MMG e dei pediatri di libera scelta
(PLS) sia l’assistenza primaria con le cure
24 Rivista Società Italiana di Medicina Generale
appropriate che la prevenzione e l’educazione sanitaria personalizzata finalizzata
al mantenimento e alla salvaguardia della
salute.
La nostra indagine descrittiva mostra che
la transizione e l’attuale pratica assistenziale non sono ben strutturate e potrebbero
essere ottimizzate.
Materiali e metodi
è stato disegnato uno studio osservazionale in forma di indagine con un questionario
anonimo che aveva come obiettivo la conoscenza, all’epoca della transizione alle cure
dell’adulto, di opinioni, aspettative e comportamenti dichiarati di adolescenti, loro
genitori e medici delle cure primarie (PLS e
MMG) del Distretto 1 Latina.
Lo studio ha ottenuto l’approvazione del
Comitato Etico locale. I questionari erano
strutturati a domande chiuse e diversificati
per le varie popolazioni oggetto di studio.
Nei mesi da marzo a maggio 2013 sono
stati intervistati 58 adolescenti con età
compresa tra 14 e 18 anni, di cui 11 affetti
da patologia cronica, e un loro genitore, dal
quale è stato ottenuto il consenso informato
esteso.
In occasione di una riunione distrettuale è
stato somministrato ai MMG un questionario inerente il comportamento tenuto
sull’accoglienza e gestione dei loro assistiti
fino a 18 anni. Hanno aderito 59 MMG.
Risultati
Le domande poste ai MMG erano sette, vedi
Tabella I.
Il 54% dei MMG dichiara di ricevere
un report sulla storia clinica pregressa
al momento della prima visita; l’89%
dichiara di eseguire una prima visita
Ta b e l l a I.
Questionario per i MMG.
1.Al momento della prima visita, il genitore
del paziente adolescente porta con sé un
report redatto dal pediatra?
2.Al momento della presa in carico del
nuovo assistito adolescente esegui una
prima visita medica dedicata?
3.Nella tua pratica tieni conto, riguardo alla
riservatezza e privacy, delle preferenze
del paziente anche se minore?
4.Alle prime consultazioni formuli e
descrivi con il paziente e la famiglia un
programma di educazione terapeutica e
di medicina preventiva personalizzato?
5.In particolare analizzi con l’adolescente
di entrambi i generi un programma di
educazione alla sessualità responsabile?
6.In caso di patologie croniche discuti con
il paziente e la famiglia il programma di
cure e follow-up?
7.Stabilisci un collegamento con il Centro
di ii o iii livello per favorire l’aderenza
alle cure e monitoraggio del paziente con
malattia cronica?
n.4>>> 2013
Gli adolescenti assistiti dal MMG … come migliorare la pratica
Figura 1.
Risposte dei MMG.
medica dedicata al paziente neo-iscritto
adolescente; l’88% dichiara che tiene
conto delle preferenze del paziente
adolescente, anche se minore; il 71%
dichiara di formulare un programma per-
Ta b e l l a i i.
Questionario per gli adolescenti.
sonalizzato di educazione terapeutica e
per la salvaguardia della salute; infine il
54% riferisce di affrontare un programma
per la sessualità responsabile in maniera
opportunistica (Fig. 1).
Adolescenza
Le domande poste agli adolescenti erano
sette, vedi Tabella II.
Il 47% degli adolescenti intervistati dichiara
di non aver mai posto domande al medico
riguardo al suo stato di salute; il 26% di non
essere mai stato visitato dopo l’iscrizione
con il MMG; il 35% riferisce di non aver mai
avuto raccomandazioni sulla prevenzione
sanitaria dal MMG; il 98% dichiara di recarsi alle consultazioni con il MMG accompagnato da un familiare; infine il 97% dichiara
che nell’ultimo anno non ha dovuto fronteggiare una situazione o rischio potenziale per
la sua salute (Fig. 2).
Le domande poste ai genitori degli adolescenti erano tre, vedi Tabella III.
Il 93% dei genitori dichiara che il proprio
figlio partecipa alle decisioni che riguardano
la sua salute; il 70% riferisce che il MMG
non ha concordato con loro un piani di controllo e cura; il 34% ritiene che il livello di
qualità percepita dell’assistenza si sia ridotto nel passaggio alle cure dell’adulto presso
il MMG (Fig. 3).
Figura 2.
Risposte degli adolescenti 14-18 anni.
1.Hai posto in qualche occasione delle
domande al pediatra su problemi
correlati alla tua salute?
2.Quante volte sei stato dal medico
di famiglia da quando è avvenuta la
transizione?
3.Riguardo al tuo stato di salute ti sentivi
più sicuro con il pediatra rispetto al
medico di famiglia?
4.In qualche occasione di visita con il
medico di famiglia ti è stata data qualche
informazione di prevenzione sanitaria?
5.Ti è stato spiegato dal medico di famiglia
il programma di visite mediche per la tua
malattia cronica?
6.Quando ti sei recato dal medico di
famiglia sei sempre stato accompagnato
da un genitore o un familiare?
7.Durante l’ultimo anno ti sei trovato
esposto e hai dovuto fronteggiare
situazioni di rischio potenziale per
la salute come fumo, alcool, droga,
sessualità irresponsabile o altro?
Ta b e l l a i i i.
Questionario per i genitori.
1.Suo figlio partecipa attivamente alle decisioni che riguardano la salvaguardia del proprio
stato di salute?
2.Il medico di famiglia che ha preso in cura suo figlio ha concordato con lei un piano o un
programma di controllo e cura?
3.Ritiene che la transizione alle cure dell’adulto abbia ridotto il livello di qualità dell’assistenza
sanitaria a suo figlio?
Rivista Società Italiana di Medicina Generale 25
Adolescenza
M. D’Uva et al.
F i g u r a 3.
Risposte dei genitori.
Discussione
Le informazioni raccolte nella nostra indagine si riferiscono a dichiarazioni e opinioni
soggettive. Tuttavia, pur con questo limite,
riteniamo che possano essere utilizzate
per descrivere lo stato attuale della pratica
e per capire dove è possibile, se si vuole,
apportare modifiche per migliorarla.
La mancanza di una pianificazione delle
visite con un programma di interventi sembra un elemento importante per i genitori
degli adolescenti dopo il passaggio dal PLS
a MMG e infatti ritengono che il livello di
qualità percepita dell’assistenza sanitaria si
riduca.
Molti adolescenti dichiarano di non aver mai
ricevuto interventi di prevenzione e di educazione sanitaria personalizzata, nonostante
la gran parte dei MMG dichiari di effettuare
una prima visita dedicata e di proporre una
prevenzione ed educazione alla salvaguardia della salute anche non strutturata. è
molto probabile che il MMG lo faccia solo
in maniera opportunistica e quindi solo nei
confronti degli adolescenti che accedono
allo studio medico. Sappiamo che solo il
70% della popolazione adolescente tra i 12
e 18 anni ha almeno un contatto annuale
con il MMG 8.
Sembra che gli adolescenti abbiano scarsa consapevolezza dell’esposizione a rischi
potenziali per la salute, probabilmente la
famiglia e la scuola non sono sufficienti a
questa conoscenza.
Mentre alcune revisioni della letteratura
mostrano evidenze di efficacia sugli esiti di
salute utilizzando modelli di coinvolgimento
26 Rivista Società Italiana di Medicina Generale
proattivo dei pazienti affetti da condizioni
patologiche-croniche durante la transizione, non è così per gli interventi con modelli
di transizione strutturata che comprendano
anche aspetti di educazione alla salvaguardia della salute negli adolescenti altrimenti
sani 10.
Tuttavia alcune esperienze italiane indicano che la prassi può essere migliorata con
interventi strutturati programmati e integrati
nella medicina primaria 6 7.
Interventi che peraltro potrebbero risultare
sostenibili considerando che la popolazione
adolescenziale neo-iscritta con un MMG
non supera in media le 5 unità per anno.
Nella pratica si osservano molte varie situazioni da quelle in cui l’adolescente, accompagnato dai genitori, rimane indifferente o
distratto, a quelle in cui accede da solo con
le motivazioni tra le più varie che però possono celare bisogni inespressi e che sono
peculiari proprie di questa età. Si creano
nell’adolescente nuove esigenze e bisogni
da soddisfare, per effetto della maturazione
del corpo e di altri fattori come le pressioni
culturali, le aspettative sociali e le aspirazioni individuali. Egli deve affrontare problemi e situazioni nuove i cosiddetti “compiti
evolutivi” che tenta di risolvere attraverso
strategie adattative, a cui non sempre è
preparato.
Le caratteristiche di questa epoca della vita
sono la ricerca di una autonomia psicologica, il conflitto tra dipendenza e indipendenza dai genitori, la percezione del corpo
che si modifica, la scoperta della sessualità,
il desiderio di “rischiare”. L’adolescente è
maggiormente esposto più delle altre epo-
che della vita a rischi per la salute (Tab. IV)
e al possibile fallimento terapeutico per il
rifiuto naturale della malattia e delle cure.
Per migliorare la pratica nella medicina
primaria bisogna ottimizzare le competenze organizzative, relazionali e tecnicoscientifiche.
Ci sono dunque aspetti organizzativi che
possono essere ottimizzati dalla prima visita
dedicata, alla pianificazione condivisa con
adolescente e un genitore, di almeno 1
incontro per anno dai 14 ai 18 anni. Alcuni
di questi incontri possono anche coincidere,
in maniera opportunistica, con gli accessi
per bisogni di salute degli adolescenti, ad
esempio per le richieste di certificazioni o
quando il MMG è chiamato a intervenire,
direttamente o indirettamente per questioni
che riguardano la salute dell’adolescente o
per i conflitti con i genitori.
Tutte queste occasioni che richiedono compiti di assistenza sanitaria diagnostica e
terapeutica già impegnano, e non poco, le
abilità relazionali e comunicative del MMG.
In ogni caso il suo necessario approccio biopsico-sociale rende più facile svolgere anche
compiti con interventi di natura preventiva e
di educazione alla salvaguardia della salute
soprattutto in questa fascia di età.
è utile chiedere un report anamnestico
redatto dal PLS che facilita l’inizio della relazione con l’assistito adolescente soprattutto
se portatore di una condizione patologica
Ta b e l l a I V.
Rischi potenziali per gli adolescenti.
1. Alcool
2. Fumo di sigaretta
3. Droga
4. Malattie trasmesse per via sessuale
5. Gravidanze indesiderate
6. Violenza
7. Comportamenti antisociali
8. Disturbi dell’alimentazione
9. Sedentarietà
10.Isolamento in mondo virtuale
11.Traumi da incidenti stradali
Gli adolescenti assistiti dal MMG … come migliorare la pratica
Adolescenza
Ta b e l l a V.
Conoscenze che l’adolescente dovrebbe acquisire in fase di transizione.
1. Comprendere il funzionamento degli organi/apparati interessati dalla malattia ed essere in grado di spiegarlo agli altri
2. Essere in grado di riconoscere un eventuale peggioramento clinico o di complicanze e di prevederle e prevenirle
3. Conoscere il funzionamento di piccole apparecchiature ed essere in grado di risolvere problemi relativi di piccola entità
4. Conoscere i nomi dei farmaci e i loro effetti e reazioni avverse, acquisendo piena autonomia nell’assunzione
5. Sapersi occupare della propria igiene personale
6. Riconoscere le figure di riferimento e supporto alle quali rivolgersi in caso di problemi
7. Essere informati circa la sessualità responsabile e la prevenzione di malattie a trasmissione sessuale
8. Essere a conoscenza dei rischi connessi all’abuso di fumo di tabacco, droghe e alcool
9. Conoscere e assumere una corretta alimentazione
10. Conoscere i rischi connessi con il gioco virtuale e l’isolamento in mondo virtuale
11. Praticare regolarmente attività fisica
cronica, relazione che in ogni caso il MMG
dovrebbe indirizzare verso quella di “tipo
adulto”, rispondendo al bisogno di informazioni anche non esplicite e sostenendo
la maturazione della sua consapevolezza e
autonomia.
Infine nel costruire ed effettuare un piano
di intervento educazionale personalizzato,
integrativo a quello fornito dalla famiglia
e dalla scuola, l’Organizzazione Mondiale
della Sanità (OMS) suggerisce 6 9 che gli
obiettivi degli interventi educativi per la
salvaguardia della salute sugli adolescenti
siano prevalentemente quelli di rendere la
persona consapevole e capace di prendere
decisioni appropriate (life skills) circa i problemi di salute (Tab. V).
L’impatto organizzativo per implementare tutto questo cambiamento migliorativo
potrebbe essere anche considerato sostenibile in quanto la prevalenza media degli
assistiti con età tra i 7 e 18 anni iscritti con
un MMG varia dal 6 al 8%, mentre l’incidenza di nuovi iscritti per anno è in media
inferiore a 1% e di fatto per ogni 1000 assistiti ci sono in carico circa 70 adolescenti di
cui 5 nuovi per anno.
Resta da valutare se questo cambiamento
possa corrispondere a esiti di salute misurabili a distanza per la popolazione generale.
5
6
Ringraziamenti
Si ringraziano tutti i medici di medicina primaria del Distretto 1 ASL Latina.
7
Bibliografia
1
2
3
4
Sawyer SM, Afifi RA, Bearinger LH, et al.
Adolescence: a foundation for future health.
Lancet 2012;379:1630-40.
Viner RM, Ozer EM, Denny S, et al.
Adolescence and the social determinants of
health. Lancet 2012;379:1641-52.
Catalano RF, Fagan AA, Gavin LE, et al.
Worldwide application of prevention science
in adolescent health. Lancet 2012;28;379.
Patton GC, Coffey C, Cappa C, et al. Health
of the world’s adolescents: a synthesis of
internationally comparable data. Lancet
2012;379:1665-75.
8
9
10
American Academy of Pediatrics, American
Academy of Family Physicians, and American
College of Physicians, Transitions Clinical
Report Authoring Group. Supporting the
health care transition from adolescence to
adulthood in the medical home. Pediatrics
2011;128;182.
Bernasconi S, Cremonini G, Melandri L,
et al. Dal pediatra all’internista: una fase
di transizione da organizzare. Pediatria
Preventiva & Sociale 2007;4:7-12.
Maspero D, Pezzo G, Vanin V, et al. Collaborare
si può! Esperienza con adolescenti in una
medicina di gruppo mista. Rivista SIMG
2006;(6):21-4.
Rossi A. Incrementare le coperture vaccinali
nell’adolescente: come può contribuire il
medico di medicina generale? Rivista SIMG
2011;(5):8-91.
Life skills. Ginevra: WHO (Divisione della
salute mentale) 1994.
Everson-Hock ES, Jones R, Guillaume L,
et al. Supporting the transition of lookedafter young people to independent living:
a systematic review of interventions and
adult outcomes. Child Care Health Dev
2011;37:767-79.
Per richiesta di informazioni o comunicazioni: D’Uva Mario, C.so della Repubblica 256, Cisterna di Latina, E-mail: [email protected].
Rivista Società Italiana di Medicina Generale 27
28
Luglio
- Settembre 2013
Luglio-Settembre
2013
Numero
Numero
4 4
HS-Newsletter
HS-Newsletter
HS-Newsletter
HS-Newsletter
Health Search, istituto di ricerca della S.I.M.G.
Health
Search, istituto di ricerca della S.I.M.G.
(Società Italiana di Medicina Generale)
(Società Italiana di Medicina Generale)
SOMMARIO
SOMMARIO
News...
News
Dolore, Mmg a lezione da Teseo
Un modello formativo su cure palliative e terapia del dolore focalizzato sui
Mmg per dare concreta attuazione alle Aggregazioni funzionali territoriali
previste dalla legge 38/2010 e migliorare la qualità di vita dei pazienti.
A partire da un primo intervento su 21 medici-formatori “con speciale
interesse per le cure palliative” per arrivare a cascata al coinvolgimento
di 335 colleghi sul territorio, con un’attività continuativa di audit. È il
progetto Teseo...
Dolore, Mmg a lezione da Teseo
I risultati del progetto formativo
promosso dalla Simg
Analisi del mese
Emicrania e cefalea nella Medicina
Generale Italiana
a cura del Dr. Gino Cancian
Analisi del mese...
MMG di Pordenone
Emicrania e cefalea nella Medicina Generale Italiana
Emicrania e cefalea costituiscono un importante problema di salute
pubblica. Considerando la diffusione di queste patologie nella popolazione
generale, nonché la loro varietà di forme e difficoltà di classificazione,
il Medico di Medicina Generale (MMG) rappresenta una figura centrale
nell’identificazione, caratterizzazione e trattamento precoce di questa
problematica clinica.
Il problema diagnostico legato alle cefalee è senza dubbio complesso.
La cefalea si distingue infatti in forme primarie, di cui l’emicrania ne è
la forma più comune, nelle quali non sono evidenziabili cause organiche
sottostanti, e forme secondarie, che sono dovute a lesioni organiche
ben definite. In questo contesto è fondamentale formulare una corretta
diagnosi per il paziente affetto da cefalea sì da favorirne il trattamento
più corretto.
continua alle pagine 2-3
Ultima pubblicazione HS
Identificazione degli eventi di infarto
acuto del miocardio dai recordpaziente
informatizzati
utilizzando
differenti sistemi di codifica: uno studio
di validazione in tre paesi europei
tratto da BMJ Open
Progetti Internazionali
Team Operativo
Come accedere al Database:
ricerche ed analisi
Contatti
HEALTH SEARCH (SIMG)
Via Sestese, 61
50141 Firenze. Italia
+39 055 4590716
+39 055 494900
Orario: Lunedì - Venerdì 9.00-18.00
E-mail: [email protected]
Web: www.healthsearch.it
CEGEDIM STRATEGIC DATA
Assistenza Tecnica
Numero Verde: 800.199.846
Orario: Lunedì - Venerdì 10.30-12.30,
14.30-17.00
E-Mail: [email protected]
1
e
INSERTO SPECIALE
Luglio-Settembre
2013
Luglio
- Settembre 2013
Numero
Numero
4 4
News
Dolore, Mmg a lezione da Teseo
I risultati del progetto formativo promosso dalla Simg: coinvolti 21 medici formatori e 335 sul territorio
In un anno visite cliniche specifiche su 3.820 pazienti pari all’1,2% degli assistiti
(...continua dalla prima pagina)
Un modello formativo su cure palliative e terapia del dolore focalizzato sui Mmg per dare concreta attuazione alle
Aggregazioni funzionali territoriali previste dalla legge 38/2010 e migliorare la qualità di vita dei pazienti. A partire
da un primo intervento su 21 medici-formatori (T0) “con speciale interesse per le cure palliative” per arrivare a
cascata al coinvolgimento di 335 colleghi sul territorio, con un’attività continuativa di audit (T2). È il progetto
Teseo, presentato in occasione di Impact 2013, promosso da Simg con il grant educazionale di Angelini. «Essere
seguiti da un medico specificatamente formato sul dolore - dichiara Pierangelo Lora Aprile, segretario scientifico,
responsabile area dolore e cure palliative della Simg e referente scientifico del progetto Teseo - permette al paziente
di essere sottoposto a un accurato esame clinico dedicato e a un percorso terapeutico finalizzato verso obiettivi
con lui condivisi». I risultati sono interessanti: le visite cliniche specifiche per il dolore, che prima del progetto non
rientravano nella pratica clinica del Mmg, hanno portato a diagnosticare e a tipizzare il dolore per 3.820 pazienti
(pari all’1,2% del totale), somministrando una terapia appropriata. Nella metà è stato diagnosticato un dolore di
tipo infiammatorio,
in un terzo di tipo meccanico strutturale e in 1 paziente su 5 è stato identificato un dolore neuropatico. Sul totale
dei pazienti tipizzati, 2.725 sono stati inseriti dai Mmg nel registro delle “early palliative care” con l’obiettivo di
identificare precocemente i malati con bisogno di approccio palliativo. Di questi, solo il 28% è malato oncologico,
mentre gli altri sono affetti da altre patologie, in primis di natura cardiovascolare (16%). Segno che l’ambito delle
cure palliative si sta estendendo al «fine vita» in senso più ampio, anche oltre la sfera oncologica. I bisogni del
paziente sono al centro anche di un altro progetto, lo studio osservazionale «Arianna», promosso da Agenas con
l’obiettivo di migliorare l’accesso alle cure palliative domiciliari per i malati con patologie croniche in fase evolutiva,
oncologiche e non, attraverso la sperimentazione di un modello organizzativo integrato secondo quanto previsto
dall’intesa Stato-Regioni. Gli obiettivi: informare i pazienti e le famiglie della prognosi; prendere decisioni cliniche
sull’interruzione di terapie curative, sull’uso di terapie oncologiche con intento palliativo, sulla riduzione al minimo
dei rischi di un sottotrattamento o di un trattamento eccessivo, sulla definizione del “tempo opportuno” per l’avvio
di un certo tipo di cure palliative.
«Per ottenere questi obiettivi - sottolinea il vicepresidente Commissione nazionale cure palliative e terapie del
dolore e responsabile scientifico del progetto Gianlorenzo Scaccabarozzi - è necessaria una larga integrazione tra
cure palliative e geriatria, servizi per anziani e cure di fine vita, professionisti e assistenti familiari, medici specialisti
e Mmg, decision makers e comunità».
Tratto da il Sole 24 Sanità
22
Luglio-Settembre
2013
Luglio
- Settembre 2013
Numero
4
Numero
4
Analisi del mese
Emicrania e cefalea nella Medicina Generale Italiana
(...continua dalla prima pagina)
Premessa
Emicrania e cefalea costituiscono un importante problema di salute pubblica. Considerando la diffusione di queste
patologie nella popolazione generale, nonché la loro varietà di forme e difficoltà di classificazione, il Medico di
Medicina Generale (MMG) rappresenta una figura centrale nell’identificazione, caratterizzazione e trattamento
precoce di questa problematica clinica.
Il problema diagnostico legato alle cefalee è senza dubbio complesso. La cefalea si distingue infatti in forme
primarie, di cui l’emicrania ne è la forma più comune, nelle quali non sono evidenziabili cause organiche sottostanti,
e forme secondarie, che sono dovute a lesioni organiche ben definite. In questo contesto è fondamentale formulare
una corretta diagnosi per il paziente affetto da cefalea sì da favorirne il trattamento più corretto. Conoscere e
monitorare l’impatto epidemiologico della patologia, nelle sue forme principali, costituisce certamente un primo
passo verso una gestione più attenta del fenomeno.
La conoscenza della prevalenza di emicrania e cefalea nel database di Health Search (HS), assieme a quelli che
sono i dati relativi al trattamento della patologia, costituisce quindi un’informazione utile al MMG per traslare queste
informazioni alla propria pratica clinica.
Metodi
[numeratore] numero di pazienti (registrati da almeno un anno nelle liste dei medici di MG) che riportavano
una diagnosi di emicrania (ICD9CM: 346*, 625.4*), cefalea ricorrente o da tensione (ICD9CM: 784.0*, 307.81) o
nevralgie (ICD9CM: 350.1*, 729.2*);
[denominatore] popolazione attiva nelle liste di assistenza del MMG con almeno 1 anno dalla presa in carico.
Prevalenza di uso di farmaci (anno 2011) con almeno una delle diagnosi sopra elencate:
[numeratore] numero di pazienti (registrati da almeno due anni nella liste dei medici MG) che riportavano almeno
una prescrizione di triptani (ATC: N02CC01, 03, 04-07) o ergotamina (ATC: N02CA52) o paracetamolo (ATC:
N02BE51) o indometacina ed altri (ATC: M01AB01, 51; N02CX*) o antiinfiammatori non steroidei (FANS; ATC:
M01*, N02BA01, escluso M01AB01, 51);
[denominatore] soggetti con una delle diagnosi di emicrania e cefalea precedentemente elencate al 31/12/2010.
Tutte le stime ottenute sono state stratificate per area geografica, sesso e classi di età.
Risultati
In Tabella 1 sono riportati i valori di prevalenza di emicrania e cefalea. Complessivamente la malattia riporta una
prevalenza dell’ 11,38%, dove le forme ricorrenti e muscolo-tensive possiedono l’impatto più elevato (8,45%). Dal
punto di vista della distribuzione geografica non si hanno differenze sostanziali, se non valori leggermente superiori
al NORD EST e nelle ISOLE. Tendenzialmente, il CENTRO Italia mostra una prevalenza minore per tutte le forme di
cefalea.
Le donne presentano quasi il doppio dei casi rispetto agli uomini, mantenendo questa differenziazione in tutte le
forme di cefalea. Meno evidenti sono le differenze di prevalenza tra donne e uomini per quanto concerne le nevralgie.
La prevalenza della malattia varia col variare dell’età vedendo i 25-54enni con valori proporzionali superiori al 13%,
dove le forme ricorrenti e muscolo-tensive sono di maggior rilievo. Sopra i 65 anni la prevalenza della malattia
scende per tutte le sue forme.
Il dato relativo al trattamento farmacologico risulta complessivamente in linea con quanto precedentemente riportato
per la patologia, pur presentando delle differenze che sono meno evidenti. Complessivamente, le proporzioni di
soggetti in trattamento è solo per i triptani leggermente superiore al 5%, seguiti dai pazienti trattati con FANS
(3,74%). Ergotamina, paracetamolo, indometacina ed altri mostrano valori al di sotto dell’1% (Tabella 2).
3 3
Luglio-Settembre
2013
Luglio
- Settembre 2013
Numero
4
Numero
4
Analisi del mese
Tabella 1 e Tabella 2
ANALISI GEOGRAFICA
NORD OVEST
NORD EST
CENTRO
SUD
ISOLE
ANALISI PER GENERE
Maschi
Femmine
ANALISI PER ETA’
<15
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
>=75
TOTALE
ANALISI GEOGRAFICA
NORD OVEST
NORD EST
CENTRO
SUD
ISOLE
ANALISI PER GENERE
Maschi
Femmine
ANALISI PER ETA’
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
>=75
TOTALE
N
%
6282
6863
3653
5572
2826
3,05
3,27
1,93
2,49
2,64
CEFALEA
RICORRENTE O DA
TENSIONE
N
%
17894
8,69
18245
8,70
13261
6,99
20154
8,99
9569
8,93
6363
18833
1,42
3,85
25765
53358
5,75
10,92
2969
5635
0,66
1,15
33721
72892
7,53
14,91
1966
3940
6318
6522
3814
1721
915
25196
2,04
3,10
3,74
3,88
2,69
1,46
0,78
2,69
8778
12826
16804
16709
11366
7050
5590
79123
9,11
10,10
9,94
9,94
8,03
5,99
4,79
8,45
176
687
1338
1699
1664
1526
1514
8604
0,18
0,54
0,79
1,01
1,18
1,30
1,30
0,92
10513
16601
22864
23357
15872
9726
7680
106613
10,91
13,07
13,53
13,90
11,21
8,26
6,58
11,38
EMICRANIA
N
TRIPTANI
%
IERGOTAMINA
N
%
NEVRALGIE
TOTALE
N
%
N
%
1787
2027
1358
2405
1027
0,87
0,97
0,72
1,07
0,96
24568
25568
17454
26415
12608
11,94
12,20
9,20
11,78
11,77
PARACETAMOLO
N
%
INDOMETACINA
+ altri
N
%
N
FANS
%
1240
1316
822
1071
604
5,45
5,43
5,08
4,31
5,17
16
27
20
16
12
0,07
0,11
0,12
0,06
0,10
94
143
70
76
21
0,41
0,59
0,43
0,31
0,18
244
322
165
105
73
1,07
1,33
1,02
0,42
0,62
1039
1008
678
638
369
4,56
4,16
4,19
2,57
3,16
1004
4049
3,21
5,92
22
69
0,07
0,10
96
308
0,31
0,45
194
715
0,62
1,05
891
2841
2,85
4,15
286
680
1492
1542
766
225
2,78
4,27
6,84
7,23
5,24
2,55
2
8
22
13
28
10
0,02
0,05
0,10
0,06
0,19
0,11
36
72
108
96
51
26
0,35
0,45
0,50
0,45
0,35
0,30
52
96
234
268
142
86
0,51
0,60
1,07
1,26
0,97
0,98
227
506
1014
1063
516
275
2,21
3,18
4,65
4,98
3,53
3,12
62
5053
0,89
5,07
8
91
0,12
0,09
15
404
0,22
0,41
31
909
0,45
0,91
131
3732
1,89
3,74
Il parere del Medico di Medicina Generale
Questi risultati offrono spunti di riflessione sia dal punto di vista clinico-epidemiologico che da quello formativo.
Dal confronto con la letteratura, in cui la prevalenza di emicrania si attesta tra l’8 ed il 12%, emerge una chiara
sottostima della prevalenza della malattia. Ciò è da ricondursi ad una ridotta registrazione della diagnosi di
emicrania nel database, fenomeno probabilmente dovuto sia ad una scarsa conoscenza e considerazione degli
aspetti clinici correlati a questa malattia, sia ad una difficoltà oggettiva nel codificarla tramite l’uso dei soli codici
ICD9, i quali possono presentare una scarsa specificità a fronte della complessa classificazione internazionale
delle cefalee. Allo stesso modo, la scarsa proporzione di pazienti trattati con triptani (5,07%), farmaci di uso
ormai consolidato nel trattamento di questa patologia, sottolinea la necessità di implementare degli strumenti
negli attuali software di gestione del paziente in medicina generale, sì da sensibilizzare e formare e/o aggiornare
il clinico a questa problematica e quindi favorire la corretta registrazione della diagnosi. Infatti, data l’importanza
della cronicità di questa malattia il MMG risulterebbe la figura essenziale nella sua gestione, anche con la presa in
carico totale, ossia senza un necessario ricorso allo specialista, nelle forme meno complesse. La creazione di un
tool con l’attuale sistema internazionale di classificazione delle cefalee (“complementando” la scarsa specificità
dell’ICD9) negli strumenti informatici ad oggi disponibili potrebbe essere un primo passo in questa direzione.
A cura del Dott. Gino Cancian e i Ricercatori di Health Search
44
Luglio-Settembre
2013
Luglio - Settembre
2013
Numero
Numero
44
Ultima pubblicazione HS
Identificazione degli eventi di infarto acuto del miocardio dai record-paziente
informatizzati utilizzando differenti sistemi di codifica: uno studio di validazione in
tre paesi europei
Coloma PM, Valkhoff VE, Mazzaglia G, Nielsson MS, Pedersen L, Molokhia M, Mosseveld M, Morabito P, Schuemie
MJ, van der Lei J, Sturkenboom M, Trifirò G; EU-ADR Consortium.
L’obiettivo di questo studio consisteva nello stimare il valore predittivo positivo (PPV) per differenti sistemi di
codifica di determinate patologie, utilizzando anche il “diario clinico” (i.e., descrizione della diagnosi in forma
di testo libero), per quanto concerne la registrazione dell’infarto acuto del miocardio (IMA) presente in recordpaziente informatizzati.
Questo studio di validazione prevedeva l’identificazione dei casi di IMA, catturati nei record elettronici di medicina
generale o nelle diagnosi di dimissione ospedaliera, utilizzando le informazioni presenti nel testo libero ed i codici
del sistema di classificazione internazionale per il primary care (ICPC), della classificazione internazionale delle
patologie, 9° versione e successive modifiche (ICD-9-CM) ed la sua 10° revisione (ICD-10).
I database impiegati per la realizzazione dello studio comprendevano le informazioni cliniche raccolte routinariamente,
dal 1996 al 2009, dalla medicina generale italiana ed olandese e dai ricoveri registrati in un database danese.
Un totale di 4034232 pazienti, corrispondenti a 22428883 anni-persona di follow-up costituivano la popolazione
in studio. Tra questi sono stati identificati 42774 casi di IMA, di cui 800 sono stati casualmente selezionati per
condurre lo studio di validazione. I valori di PPV sono stati calcolati come complessivi e riferiti agli specifici codici
/descrizioni presenti nel testo libero. I PPV del “Best-case scenario” e “worst-case scenario” sono stati calcolati
per considerare la presenza di casi non identificabili o non classificabili. E’ stato inoltre valutato l’effetto della
misclassificazione dei casi di IMA sulle stime di rischio durante l’esposizione a farmaci.
Complessivamente sono stati identificati i record di 748 casi (93,5% del campione). Il sistema ICD-10 possedeva
il “best-case scenario” con un valore di PPV del 100%., mentre l’ ICD-9-CM il 96,6%. ICPC possedeva il “best-case
scenario” del 75% ed il testo libero oscillava tra il 20 ed il 60%. Tutti i valori corrispondenti di PPV dei “worst-case
scenario” si riducevano. Quando si includevano i codici diagnostici con i valori di PPV più bassi si osservavano
cambiamenti trascurabili delle stime di associazione con un’ esposizione ad un farmaco che notoriamente
incrementava il rischio di IMA. Tuttavia, codici con i PPV più elevati comportavano un’attenuazione del rischio per
le associazioni farmaco-IMA .
I codici ICD-9-CM ed ICD-10 sembrano possedere un buon PPV nell’identificazione dei casi di IMA nei recordpaziente informatizzati. Tuttavia, sono necessarie ulteriori strategie per ottimizzare l’utilità del sistema ICPC e la
ricerca del testo libero. L’uso di codici specifici per l’IMA nella stima del rischio durante l’esposizione a farmaci può
portare a piccole ma significative variazioni del rischio anche con una riduzione della precisione delle stime stesse.
a cura dei ricercatori di Health Search
tratto da BMJ Open
55
Luglio-Settembre
Luglio - Settembre 2013
2013
Numero
Numero
4 4
Progetti Internazionali
SAFEGUARD: Safety Evalutation of Adverse Reactions in Diabetes
www.safeguard-diabetes.org
Il progetto SAFEGUARD ha l’obiettivo di valutare e quantificare i rischi cardiovascolari, cerebrovascolari
e pancreatici dei farmaci antidiabetici. Il progetto, oltre all’analisi delle segnalazioni spontanee e
alla conduzione di studi sull’uomo, prevede l’impiego di database contenenti informazioni cliniche e
terapeutiche di più di 1,7 milioni di pazienti in USA e in Europa, tra cui quelli inclusi in Health Search
CSD LPD. Tale progetto consentirà di migliorare le conoscenze sulla sicurezza dei farmaci antidiabetici.
The EMA_TENDER (EU-ADR Alliance)
www.alert-project.org
Il progetto EMA_TENDER (EU-ADR Alliance) nasce dal precedente progetto EU-ADR e ha lo scopo di
studiare tre specifiche problematiche di sicurezza da farmaci: a) modalità e determinanti di impiego dei
contraccettivi orali, b) monitoraggio dei rischi da pioglitazone e c) associazione tra bifosfonati e disturbi
cardiovascolari. Il progetto impiega database clinici, tra cui Health Search CSD LPD, che coprono
più di 45 milioni di pazienti provenienti da 5 paesi europei (Italia, Olanda, Regno Unito, Germania e
Danimarca).
ARITMO: Arrhythmogenic potential of drugs
www.aritmo-project.org
Il progetto ARITMO si propone di analizzare il profilo di rischio aritmogenico di circa 250 farmaci
antipsicotici, anti-infettivi, ed anti-istaminici. La strategia consiste nell’utilizzo di dati provenienti da
studi prospettici, database, tra i quali anche Health Search CSD LPD, e studi in-silico. Tutte queste
informazioni verranno armonizzate con l’obiettivo di fornire un rapporto finale sul profilo di rischio
aritmogenico dei farmaci osservati e sui determinanti clinici e genetici di tale rischio.
OCSE PSA: Early Diagnosis Project – PSA
Il progetto OCSE si propone di valutare le modalità di impiego del test per i livelli del PSA (ProstateSpecific Antigen) nella diagnosi precoce del cancro della prostata. A tale fine il progetto utilizza database
di medicina generale di diverse nazioni europee, tra cui Health Search CSD LPD per l’Italia. Lo studio
consentirà di identificare le modalità di impiego del test PSA più efficienti nel diagnosticare in maniera
precoce il cancro della prostata.
Il team operativo
Health Search, istituto di ricerca della S.I.M.G.
(Società Italiana di Medicina Generale)
Direttore Generale
Iacopo Cricelli
Direttore della Ricerca
Francesco Lapi
Direttore Tecnico
Alessandro Pasqua
Analisi Statistiche e Data Management
Serena Pecchioli
Monica Simonetti
66
Elisa Bianchini
Luglio - Settembre
2013
Luglio-Settembre
2013
Numero
4
Numero
4
Comunicazioni
Il Team di Ricerca HS con il contributo scientifico
della SIMG ha partecipato allo sviluppo di un nuovo
e affascinante programma: MilleGPG.
Health Search, per la sua struttura assolutamente
non finanziata, non può permettersi di sostenere
ulteriori costi; tuttavia Millennium a fronte della
fruttuosa e lunga collaborazione ha ritenuto di
poterci sostenere.
Ai ricercatori HS è pertanto dedicato un
listino speciale per il primo anno, totalmente
esclusivo
acquisire
e riservato; dando la possibilità di
gratuitamente la licenza MilleGPG
ad un costo ridotto del 50% per il contratto di
manutenzione per il I anno al fine di premiare lo
sforzo che quotidianamente fate per consentire la
sopravvivenza della nostra rete di ricerca.
Per ulteriori informazioni vi invitiamo a contattare l’ufficio commerciale Millennium al numero verde: 800 949 502
Come accedere al database
lorem ipsum
Ricerche, Analisi e Studi
L’Istituto Health Search (HS) mette a disposizione le proprie informazioni e le proprie risorse ai fini di un’attività
di promozione della ricerca scientifica “no profit”. Poiché ogni richiesta di estrazione richiede un carico di lavoro
aggiuntivo rispetto alle attività “istituzionali” proprie della struttura è importante fornire alcune brevi linee guida
atte a facilitare i soggetti proponenti la ricerca.
Al fine di una corretta programmazione ogni richiesta dovrebbe contenere le seguenti informazioni: finalità
della richiesta (ad es. congressi, lavori per ASL, pubblicazioni scientifiche); obiettivi dell’indagine; scadenze;
periodo di riferimento; caratteristiche della popolazione in studio; uso dei codici internazionali di classificazione
delle patologie (ICD-9 CM) e delle prescrizioni (ATC); la richiesta di accertamenti, ricoveri, visite specialistiche
deve essere effettuata precisando l’esatta dicitura con cui le prestazioni sono definite in Millewin®; le informazioni
da ricavare dagli accertamenti con valore necessitano di ulteriori specifiche di estrazione, ad esempio: *ultimo
valore rispetto ad una determinata data; * media dei valori in un determinato arco temporale
Richieste “Semplici” (modulo e informazioni disponibili nel sito www.healthsearch.it
“Health Search/CSD-LPD” da compilare e rispedire all’indirizzo [email protected])
sezione
In particolare rientrano in questa categoria tutte quelle richieste che si limitano alla valutazione di un evento di
tipo descrittivo, come ad esempio:
•
Prevalenza di patologia
•
Incidenza cumulativa o Rischio
•
Prevalenza d’uso di farmaci
•
Prevalenza d’uso di prescrizione di indagini diagnostico-strumentali
Richieste “Articolate” (modulo e informazioni disponibili nel sito www.healthsearch.it
“Health Search/CSD-LPD” da compilare e rispedire all’indirizzo [email protected])
sezione
Se la richiesta del medico ricercatore, alla luce della maggiore articolazione della ricerca (es. studio casocontrollo o coorte, valutazioni di efficacia di interventi formativi, studi di valutazione economica) non rientra
in tali modelli si renderà necessario un processo di revisione da parte di un apposito comitato scientifico per
l’approvazione finale della ricerca.
7 7
www.millewin.it
Saffi Ettore Giustini1, Antonio Sanna2
Medico di Medicina Generale, Modulo eCCM Montale (PT); Consulente AIFA Cure Primarie; Delegato nazionale Società
Italiana di Medicina Generale (SIMG) al TavoloTecnico Interdisciplinare Sonnolenza e Sicurezza nei pazienti OSAS;
2
Dirigente Medico, U.O. Pneumologia, Azienda USL 3, Pistoia; Delegato nazionale Associazione Interdisciplinare Medicina
Apparato Respiratorio (AIMAR) al TavoloTecnico Interdisciplinare Sonnolenza e Sicurezza nei pazienti OSAS
La Medicina Generale
e la sindrome delle apnee ostruttive del sonno
La sindrome dell’apnea ostruttiva nel sonno
(OSAS) è caratterizzata da ricorrenti episodi sonno-correlati di ostruzione completa o
parziale del rino- e/o dell’orofaringe, rispettivamente indicati come apnea e ipopnea,
causa di alterazioni dello scambio gassoso,
dell’emodinamica cardiovascolare e dell’architettura del sonno 1 2. Una qualsiasi modificazione anatomica delle prime vie aeree
combinata ad alterazioni neurofunzionali
del controllo dei muscoli del distretto rino- e
orofaringeo ne è la causa 3-5. L’obesità è il
suo maggiore fattore di rischio; altri fattori
di rischio modificabili sono il consumo di
alcool e il fumo di sigarette. Non modificabili sono invece il sesso maschile, la menopausa, la razza nera e l’età 6. La OSAS ha
una prevalenza che tra i 30 e 60 anni arriva
fino al 24% nel sesso maschile e al 9% in
quello femminile 7. Applicando tali dati alla
Medicina Generale il numero dei soggetti
che ne sono affetti è compreso tra i 90 e i
240 ogni mille assistiti.
Il russamento abituale e persistente, le
pause respiratorie durante il sonno, la sonnolenza diurna, i risvegli con sensazione di
soffocamento, sono i sintomi caratterizzanti
tale quadro sindromico 8. Questa sintomatologia, associata a documentazione polisonnografica notturna di almeno 5 eventi
ostruttivi (apnea, ipopnea o risvegli associati a sforzo respiratorio) per ora di sonno,
è diagnostica per OSAS 9. Poiché un dato
strumentale pari a 15 o più eventi ostruttivi
per ora di sonno è associato a un incre-
n.4>>> 2013
mentato rischio cardiovascolare tale valore
soglia è comunque considerato diagnostico
anche in assenza di sintomi 9.
La OSAS è la più frequente causa medica di eccessiva sonnolenza diurna (ESD)
e con questa è responsabile del 21,9%
degli incidenti stradali 10. I soggetti che ne
sono affetti hanno un rischio per incidente
stradale da 2 a 7 volte superiore a quello
osservato nei soggetti sani 11 12. Tale rischio
è più che doppio rispetto a quello imputabile all’abuso di alcool e/o al consumo di
ansiolitici o cannabis 13. Studi recenti indicano che la OSAS è un significativo fattore
di rischio anche per infortuni sul lavoro e
ridotta performance lavorativa 14-16. è inoltre
fattore di rischio per insufficienza respiratoria 17, ipertensione arteriosa sistemica e
mordidità cardio- e cerebrovascolare 18 19.
Il trattamento, oltre a misure di ordine generale quali la riduzione del peso corporeo, evitare l’assunzione di alcool o ipnotici prima
di andare a letto, evitare il fumo di sigaretta, trattare i processi infiammatori delle
prime vie aeree, evitare il decubito supino
durante il sonno, consiste di terapie specifiche tutte finalizzate a garantire la pervietà
faringea durante il sonno 2 9. L’applicazione
di una pressione positiva continua nelle
vie aeree (CPAP) assicura la scomparsa o
quantomeno la significativa riduzione del
numero e durata delle apnee e ipopnee
ostruttive sonno-correlate 20. Diminuisce
inoltre il numero di incidenti stradali ai
valori osservati nella popolazione genera-
OSAS
1
le 21-23 ed è sempre maggiore l’evidenza
che corregge l’insufficienza respiratoria,
riduce il rischio cardio- e cerebrovascolare e migliora i deficit neurocognitivi 2 24-27.
Anche perché riduce il numero delle visite
mediche, dei giorni di ricovero, del consumo dei farmaci e la mortalità, la CPAP è
ancora oggi considerato il trattamento di
prima scelta della OSAS 2 9 24 25. A causa
dell’incremento dell’incidenza e prevalenza
dell’obesità patologica 28 è sempre più frequente documentare nello stesso individuo
apnee e/o ipopnee e insufficienza respiratoria ipossiemico-ipercapnica da ipoventilazione 29. In questi casi la somministrazione
di un doppio livello di supporto pressorio,
una vera e propria ventilazione meccanica
non invasiva (NIV), risolve o meglio corregge
rispetto alla CPAP, l’ipoventilazione e l’insufficienza respiratoria 30. Non tutti i soggetti
OSAS accettano di essere trattati con una
CPAP o con una NIV, o non si adattano a
tale modalità terapeutica 31. In questi casi
il rimodellamento chirurgico delle prime
vie aeree o l’applicazione di dispositivi
orali sono valide alternative terapeutiche
avendo come obiettivo il miglioramento del
quadro clinico-strumentale e, nel caso dei
dispositivi orali, una migliore adesione alla
terapia 2 9.
Poiché di lunga durata e abitualmente a
lenta progressione la OSAS soddisfa i criteri dell’Organizzazione Mondiale della
Sanità per la definizione di malattia cronica 32. I sistemi sanitari dei paesi economi-
Rivista Società Italiana di Medicina Generale 29
OSAS
camente avanzati prevedono che i soggetti
con malattia cronica siano intercettati con
screening di primo livello, diagnosticati precocemente, e quindi stratificati per
livello di rischio e danno d’organo 32. Sono
diversi gli strumenti validati per lo screening
della OSAS e della ESD. Tra questi il Berlin
Questionnaire, costruito appositamente per
lo screening della OSAS nell’ambulatorio del
medico di medicina generale (MMG) 33, e la
Epworth Sleepiness Scale 34, per lo screening della ESD nella popolazione generale,
sono validati in lingua italiana 35, autosomministrati, e non sono time or money consuming. Sono quindi disponibili strumenti che
rendono possibile lo screening sul territorio
in modo sostenibile per il MMG e che facilitano l’emersione di un quadro clinico che,
sulla base dei dati di prevalenza internazionalmente noti, in Italia appare sottodiagnosticato. Successivamente alla conferma
diagnostico-strumentale e all’eventuale
prescrizione del trattamento il MMG, d’intesa e in collaborazione con gli specialisti
coinvolti nella gestione della OSAS, è figura
centrale nella prevenzione e gestione delle
complicanze cardio- e cerebrovascolari
caratterizzanti la storia naturale della OSAS
quando non diagnosticata o trattata in
modo ottimale 36.
Pur non essendo la OSAS, in Italia, ufficialmente riconosciuta quale fattore di rischio
per incidenti stradali e sul lavoro, è sempre
più attuale l’attenzione del medico legale e
del medico competente nel ricercarla e valutarla quando venga loro chiesto un giudizio
di idoneità psico-fisica. L’acquisizione dei
dati utili alla formulazione di tale giudizio ha
inizio con il certificato anamnestico, redatto
dal MMG, e si completa con il contributo del
neurologo, odontoiatra, otorinolaringoiatra e
pneumologo, se richiesto dalla commissione medica locale 37. Il ruolo del MMG nella
gestione del soggetto OSAS non è quindi
confinato alla sola cura di un problema di
salute del proprio assistito ma si sostanzia
nella necessità di assolvere obblighi normativi stabiliti dal codice della strada 37.
Nei paesi economicamente avanzati è
documentata la difficoltà nell’accesso alla
diagnosi e cura della OSAS 38. Una valutazione realizzata in Toscana indica pari a
circa 300 giorni il tempo medio tra la prenotazione della prima visita e l’inizio del
30 Rivista Società Italiana di Medicina Generale
S.E. Giustini, A. Sanna
trattamento domiciliare con CPAP 39. Pur
nell’attesa di norme che la riconoscano
fattore di rischio per incidenti stradali e sul
lavoro la crescente attenzione dedicata alla
OSAS quando venga richiesto un giudizio di
idoneità psico-fisica, ne sta rendendo sempre più difficoltoso l’accesso alla diagnosi
e cura.
Consapevoli di tali problematiche la Società
Italiana di Medicina Generale (SIMG) d’intesa con l’Associazione Interdisciplinare
Medicina Apparato Respiratorio (AIMAR),
l’Associazione Italiana Medicina del Sonno
(AIMS), il Coordinamento Medici Legali
Aziende Sanitarie (COMLAS), la Società
Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene
Industriale (SIMLII), la Società Italiana
Medicina del Sonno Odontoiatrica (SIMSO),
la Società Italiana di Neurologia (SIN),
la Società Italiana di Otorinolaringoiatria
(SIO) e la Direzione Medica di Rete
Ferroviaria Italiana, partecipa al Tavolo
Tecnico Interdisciplinare (TTI) Sonnolenza
e Sicurezza nei pazienti OSAS. Tale TTI ha
tra i suoi obiettivi, finalizzati alla formulazione del giudizio di idoneità psico-fisica
alla guida o lavorativa, l’armonizzazione dei
linguaggi, delle informazioni e delle modalità operative delle diverse figure sanitarie
deputate alla diagnosi e cura della OSAS,
la condivisione e implementazione di percorsi clinico-assistenziali sostenibili per il
sistema sanitario, la produzione di proposte
normative da offrire al legislatore. è atteso che il TTI, oltre al raggiungimento degli
obiettivi di cui sopra, permetta al MMG e a
tutte le altre figure mediche coinvolte per
quanto di loro competenza nella gestione
medica e normativa del soggetto affetto da
OSAS, di semplificare la parte burocratica
e amministrativa rendendo più facilmente
e più rapidamente fruibile l’accesso alla
diagnosi e alla cura per i malati affetti da
questa importante malattia.
Bibliografia
Yaggi HK, Strohl KP. Adult obstructive sleep
apnea/hypopnea syndrome: definitions, risk
factors, and pathogenesis. Clin Chest Med
2010;31:179-86.
2
Ho ML, Brass SD. Obstructive sleep apnea.
Neurol Int 2011;3:e15:60-6.
3
Remmers JE, DeGroot WJ, Sauerland EK, et
al. Pathogenesis of upper airway occlusion
during sleep. J Appl Physiol 1978;44:931-8.
1
Sanna A, Veriter C, Stanescu D. Upper airway
obstruction induced by negative-pressure
ventilation in awake healthy subjects. J Appl
Physiol 1993;75:546-52.
5
Platil SP, Schneider H, Marx JJ, et al.
Neuromechanical control of upper airway
patency during sleep. J Appl Physiol
2007;102:547-56.
6
Young T, Skatrud J, Peppard P. Risk factors
for obstructive sleep apnea in adults. JAMA
2004;291:2013-6.
7
Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The
occurrence of sleep disordered breathing
among middle-aged adults. N Engl J Med
1993;328:1230-5.
8
Durán J, Esnaola S, Rubio R, et al. Obstructive
sleep apnea-hypopnea and related clinical
features in a population-based sample of
subjects aged 30 to 70 yr. Am J Respir Crit
Care Med 2001;163:685-9.
9
Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, et al. Adult
Obstructive Sleep Apnea Task Force of the
American Academy of Sleep Medicine. Clinical
guideline for the evaluation, management and
long-term care of obstructive sleep apnea in
adults. J Clin Sleep Med 2009;5:263-76.
10
Garbarino S, Nobili L, Beelke M, et al The
contributing role of sleepiness in highway
vehicle accidents. SLEEP 2001;24:203-6.
11
Hartenbaum N, Collop N, Rosen IM, et al.
Sleep apnea and commercial motor vehicle
operators. Chest 2006;130:902-5.
12
Tregear S, Reston J, Schoelles K, et al.
Obstructive sleep apnea and risk of motor
vehicle crash: systematic review and metaanalysis. J Clin Sleep Med 2009;5:573-58.
13
Vaa T. Impairments, diseases, age and
their relative risks of accident involvement:
results from meta-analysis. Deliverable R1.1
of EU-project IMMORTAL. Oslo, Institute of
Transport Economics, TØI report no 690/2003.
14
Sivertsen B, Overland S, Glozier N, et al.
The effect of OSAS on sick leave and work
disability. Eur Respir J 2008;32:1497-503.
15
Omachi TA, Claman DM, Blanc PD, et al.
Obstructive sleep apnea: a risk factor for
work disability. SLEEP 2009;32:791-8.
16
Sanna A. Obstructive sleep apnoea, motor
vehicle accidents, and work performance.
Chron Respir Dis 2013;10:29-33.
17
Fanfulla F, Grassi M, Taurino AE, et al. The
relationship of daytime hypoxemia and
nocturnal hypoxia in obstructive sleep apnea
syndrome. SLEEP 2008;31:249-55.
18
McNicholas WT, Bonsignore MR and the
Management Committee of EU COST ACTION
B26. Sleep apnoea as an independent risk
factor for cardiovascular disease: current
evidence, basic mechanisms and research
priorities. Eur Respir J 2007;29:156-78.
19
Somers V, White D, Amin R, et al. Sleep apnea
4
La Medicina Generale e la sindrome delle apnee ostruttive del sonno
and cardiovascular disease: an American
Heart Association/American College of
Cardiology Foundation Scientific Statement
from the American Heart Association
Council for High Blood Pressure Research
Professional Education Committee, Council
on Clinical Cardiology, Stroke Council, and
Council on Cardiovascular Nursing. J Am Coll
Cardiol 2008;52:686-717.
20
Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, et
al. Reversal of obstructive sleep apnoea by
continuous positive airway pressure applied
through the nares. Lancet 1981;1:862-5.
21
Findley L, Smith C, Hooper J, et al. Treatment
with nasal CPAP decreases automobile
accidents in patients with sleep apnea. Am
J Respir Crit Care Med 2000;161:857-9.
22
George CFP. Reduction in motor vehicle
collisions following treatment of sleep apnoea
with nasal CPAP. Thorax 2001;56: 508-12.
23
Tregear S, Reston J, Schoelles K, et al.
Continuous positive airway pressure reduces
risk of motor vehicle crash among drivers with
obstructive sleep apnea: systematic review
and meta-analysis. SLEEP 2010;33:1373-80.
24
Flemons WW. Obstructive sleep apnea. N
Engl J Med 2002;347:498-504.
Malhotra A, White DP. Obstructive sleep
apnoea. Lancet 2002;360:232-7.
26
Ferini-Strambi L, Baietto C, Di Gioia M, et
al. Cognitive dysfunction in patients with
obstructive sleep apnea (OSA): Partial
reversibility after continuous positive airway
pressure (CPAP). Brain Res Bull 2003;61:8792.
27
Silverberg D, Iaina A, Oksenberg A. Treating
obstructive sleep apnea improves essential
hypertension and life. Am Fam Physician
2002;65:229-36.
28
www.cdc.gov/obesity/data/adult.html
29
Mokhlesi B, Kryger MH, Grunstein RR.
Assessment and management of patients
with obesity hypoventilation syndrome. Proc
Am Thorac Soc 2008;5:218-25.
30
Berger KI, Ayappa I, Chatr-Amontri B, et
al. Obesity hypoventilation syndrome as a
spectrum of respiratory disturbances during
sleep. Chest 2001;120:1231-8.
31
Weaver TE, Grunstein RR. Adherence to
continuous positive airway pressure therapy.
The challenge to effective treatment. Proc
Am Thorac Soc 2008;5:173-8.
32
WHO. http://www.who.int/topics/chronic_
diseases/en/index/html
25
OSAS
Netzer N, Stoohs R, Netzer C, et al. Using the
Berlin Questionnaire to identify patients at
risk for the sleep apnea syndrome. Ann Intern
Med 1999;131:485-91.
34
Johns M. A new method for measuring
daytime sleepiness: the Epworth Sleepiness
Scale. Sleep 1991;14:540-5.
35
Vignatelli L. Validazione di strumenti
epidemiologici per la diagnosi di narcolessia.
Dottorato in Medicina del Sonno (XV ciclo).
Università degli Studi di Bologna, anno
accademico 2001-2002.
36
Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, et al. Longterm cardiovascular outcomes in men with
obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or
without treatment with continuous positive
airway pressure: an observational study.
Lancet 2005;365:1046-53.
37
http://www.patente.it/codice/ind_cod.htm
38
Flemons WW, Douglas NJ, Kuna ST, et
al. Access to diagnosis and treatment of
patients with suspected sleep apnea. Am J
Respir Crit Care Med 2004;169:668-672.
39
Sanna A, Archinucci I, Basetti-Sani G, et al.
La gestione sanitaria dei disturbi respiratori
sonno-correlati in Toscana. Toscana Medica
4/09, pp. 22-23.
33
Rivista Società Italiana di Medicina Generale
31
Saffi Ettore Giustini
OSAS - TTI
Delegato SIMG
Il Tavolo Tecnico Interdisciplinare (TTI)
Sonnolenza e Sicurezza nei pazienti OSAS
La sindrome dell’apnea ostruttiva nel sonno
(OSAS) è caratterizzata da russamento abituale e persistente, pause respiratorie ed
eccessiva sonnolenza diurna (ESD). Riconosce
l’obesità quale maggiore fattore di rischio e si
osserva in entrambi i sessi con una prevalenza
che tra i 30 e 60 anni arriva fino al 9% in quello femminile ed al 24% in quello maschile. è la
più frequente causa medica di ESD e con questa è responsabile del 21,9% degli incidenti
stradali. I soggetti OSAS hanno un rischio per
incidente stradale da 2 a 7 volte superiore a
quello osservato nei soggetti sani. Tale rischio
è più che doppio rispetto a quello imputabile
all’abuso di alcol e/o al consumo di ansiolitici
o cannabis. Più recenti studi indicano che la
OSAS è un significativo fattore di rischio anche
per infortuni sul lavoro e ridotta performance
lavorativa. Un’analisi condotta con il contributo
dell’Istituto Superiore di Sanità ha stimato pari
a euro 838.014.400 e 101.083.761 i costi
socio-sanitari per anno attribuibili rispettivamente ad incidenti stradali e lavorativi nei soggetti OSAS. Il loro trattamento con applicazione di una pressione positiva continua nelle vie
aeree abbatte il numero di incidenti stradali ai
valori osservati nella popolazione generale con
riduzione dei costi sanitari diretti ed indiretti.
Più recenti studi indicano che tale trattamento
riduce anche il numero di incidenti domestici
e sul lavoro.
Sulla base di tali dati è atteso che l’ottimale
gestione sanitaria, anche relativa all’idoneità psico-fisica alla guida dei soggetti affetti
da OSAS, riduca l’infortunistica stradale dei
cittadini residenti in Europa. Per questo la
Comunità Europea ha recentemente avviato
le valutazioni per l’inserimento della OSAS
nell’allegato III (requisiti fisici e psichici per il
32 Rivista Società Italiana di Medicina Generale
conseguimento della patente di guida) della
Direttiva 91/439/CEE, riferimento normativo
obbligato per i codici della strada di tutti gli
stati membri. In ambito comunitario l’Italia
è per questo rappresentata dalla Direzione
Medica di Rete Ferroviaria Italiana (RFI) su
delega del Ministero delle Infrastrutture e dei
Trasporti.
In Italia, pur non essendo la OSAS formalmente riconosciuta quale fattore di rischio
per incidenti stradali e sul lavoro, è sempre
più attuale l’attenzione del medico legale
e del medico competente nel ricercarla e
valutarla quando venga loro chiesto un giudizio di idoneità psico-fisica. Già nel 2010
il Coordinamento Medici Legali Aziende
Sanitarie (COMLAS) ha concretizzato il suo
interesse a quest’argomento dedicando un
intero capitolo delle sue “Linee guida per
gli accertamenti in ambito Commissione
Medica Locale” alla valutazione dell’idoneità psico-fisica alla guida dei soggetti OSAS.
L’acquisizione dei dati utili alla formulazione di tale giudizio ha inizio con il certificato
anamnestico, redatto dal medico di medicina
generale, e si completa con il contributo del
neurologo, odontoiatra, otorinolaringoiatra e
pneumologo, tutti protagonisti nel porre diagnosi di OSAS e nel curarla.
Recenti valutazioni condotte in diverse aree
territoriali dell’Italia indicano la reale e significativa difficoltà nell’accesso alla diagnosi e
cura. è infatti spesso di molti mesi l’intervallo di tempo tra la prenotazione della prima
visita e l’inizio del trattamento, in particolare
quello domiciliare con CPAP. Pur nell’attesa
di norme che la riconoscano fattore di rischio
per incidenti stradali e sul lavoro la crescente
attenzione dedicata alla OSAS quando venga
richiesto un giudizio di idoneità psico-fisica,
ne sta rendendo sempre più difficoltoso l’accesso alla diagnosi e cura.
Consapevoli di tali problematiche diverse
società scientifiche e la Direzione Medica di RFI
partecipano al Tavolo Tecnico Interdisciplinare
Sonnolenza e Sicurezza nei pazienti OSAS.
L’Associazione Interdisciplinare Medicina
Apparato Respiratorio (AIMAR), l’Associazione Italiana Medicina del Sonno (AIMS),
il COMLAS, la Società Italiana di Medicina
Generale (SIMG), la Società Italiana di
Medicina del Lavoro e Igiene Industriale
(SIMLII), la Società Italiana Medicina del
Sonno Odontoiatrica (SIMSO), la Società
Italiana di Neurologia (SIN), la Società Italiana
di Otorinolaringoiatria (SIO) e la Direzione
Medica di RFI hanno individuato ed approvato gli obiettivi da perseguire e raggiungere.
Questi sono: 1) armonizzare i linguaggi e le
modalità operative delle diverse figure mediche deputate alla diagnosi e cura della OSAS
quando finalizzate alla formulazione del giudizio di idoneità psico-fisica alla guida o lavorativa; 2) produrre percorsi clinico-assistenziali
finalizzati alla valutazione dell’idoneità psicofisica alla guida o lavorativa che siano facilmente e rapidamente fruibili per il cittadino e
sostenibili per il sistema sanitario; 3) produrre
proposte normative da offrire al legislatore
italiano ed in sede comunitaria.
Il Tavolo Tecnico Interdisciplinare Sonnolenza e
Sicurezza nei pazienti OSAS, primo esempio in
Italia di integrazione paritetica fra professionisti
e rappresentanti delle istituzioni deputate alla
produzione di norme in materia di idoneità psico-fisica, è pienamente operativo dal mese di
gennaio del corrente anno. (28 marzo 2013).
n.4>>> 2013
Ovidio Brignoli
Società Italiana di Medicina Generale
I dati di Health Search - Società Italiana di Medicina Generale
Highlights Simposio - Relatore: Adriana Masotti
Congresso Nazionale SIMG 2012
Introduzione
Database Health Search:
La carenza marziale è considerata una delle prevalenza dell’anemia
più importanti sindromi da malnutrizione ed sideropenica in Italia
è l’unico tipo di malnutrizione ancora significativamente diffuso nelle nazioni industrializzate 1. L’anemia sideropenica che ne
deriva è la forma più comune di anemia,
rappresentandone circa il 50% dei casi, ed
è una patologia molto diffusa: i dati epidemiologici indicano che essa colpisce circa
500 milioni di persone nel mondo e si stima
che possa causare ogni anno oltre 800.000
morti, prevalentemente in Africa e in Asia 2.
Negli Stati Uniti, tra gli adulti interessa circa
il 12% delle donne in premenopausa non
gravide e il 2% degli uomini. Oltre che da un
punto di vista clinico, l’anemia sideropenica
ha una notevole rilevanza sociale, in quanto
non solo limita la crescita e l’apprendimento nel bambino, ma riduce anche la capacità lavorativa dell’adulto.
Purtroppo gli studi osservazionali ed epidemiologici esistenti riguardano principalmente i paesi del terzo mondo; gli studi
effettuati in occidente sono stati condotti
su popolazioni estremamente selezionate
(popolazioni pediatriche, pazienti in dialisi,
ecc.).
In questo lavoro saranno presentati i dati
relativi a un campione rappresentativo
della popolazione italiana, provenienti dal
database di Health Search (HS), riguardanti
l’anemia sideropenica e la terapia marziale; tali dati sono stati confrontati con quelli
provenienti dalla letteratura internazionale.
n.4>>> 2013
HS è l’unico database della Medicina
Generale validato a livello nazionale e internazionale ed è attivo dal 1998; esso contiene attualmente i dati clinici di circa un milione di persone distribuite uniformemente sul
territorio nazionale, raccolti da oltre 1.000
medici di medicina generale (MMG).
Lo studio della prevalenza dell’anemia
sideropenica nel database HS ha preso
in considerazione i dati dal 2007 al 2011
compresi; i dati più recenti, quelli relativi al
2011, saranno considerati come base per
l’esposizione.
I dati presi in considerazione riguardavano
l’anemia sideropenica codificata secondo l’International Classification of Disease
(codice ICD-9: 280) e quella non codificata, quest’ultima individuata dalla presenza
contemporanea di anemia (Hb < 12 g/dl
nelle femmine, < 13 nei maschi), microcitosi (MCV < 80 fl) e ipoferritinemia (< 12 ng/
ml nelle femmine, < 20 nei maschi). Per
anemia “non codificata” si intendono i casi
nei quali il medico registra la patologia
“anemia” NON utilizzando il codice ICD-9
per la codifica della stessa.
I dati relativi alla prevalenza di anemia si
intendono riferiti all’anno 2011.
L’andamento della prevalenza dell’anemia sideropenica si dimostra crescente
all’aumentare dell’età e riveste particolare
Anemia
Anemia e terapia marziale
evidenza nella popolazione femminile nella
fascia di età 35-54 anni, cioè in quella fascia di popolazione che racchiude le
donne in età fertile e in fase premenopausale (Figg. 1, 2).
è possibile inoltre osservare come nella
popolazione anziana il trend è sovrapponibile nei due sessi, anche se le femmine
sono più esposte, perché anche nel caso
in cui non presentino una carenza marziale manifesta hanno depositi di ferro meno
abbondanti.
Nella popolazione con anemia sideropenica, il 59% dei soggetti è rappresentato da
donne con età < 55 anni, il 25% da donne
con età ≥ 55 anni e solo il 16% da maschi
(Fig. 2).
Aspetti fisiopatologici
Dal punto di vista fisiopatologico 4, il patrimonio di ferro di un individuo adulto è pari
a 3-5 g: gran parte del ferro (circa il 68%)
è legato all’eme sotto forma di emoglobina,
in piccola parte è contenuto nella mioglobina e in enzimi ossidativi (5%), per la parte
restante è ferro di deposito contenuto nella
ferritina e nella transferrina (27%, pari a
circa 1 g). Per quanto riguarda il ricambio
giornaliero, le perdite sono dovute all’escrezione con le urine e il sudore e al ricambio
cellulare (in particolare a livello dell’epidermide e della mucosa intestinale); tali perdite ammontano a 1 mg al giorno e sono
compensate da un assorbimento giornaliero equivalente, pari a circa il 10% dell’in-
Rivista Società Italiana di Medicina Generale 33
Anemia
O. Brignoli
Figura 1.
Prevalenza di anemia sideropenica (codificata e non codificata) nel database Health Search,
suddivisa per sesso e fascia di età. Anno 2011.
10
9
8
7
%
6
5
4
3
2
1
0
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
Maschi
1,7
0,9
Femmine
5,7
7,3
65-74
75-84
≥ 85
0,7
0,9
9,3
10,5
1,1
2
3,9
6,1
5,2
3,4
5,7
7,5
Figura 2.
Prevalenza di anemia sideropenica (codificata e non codificata) di sesso maschile e femminile
distinto per fascia d’età. Anno 2011.
25%
Maschi
Femmine < 55 anni
Femmine ≥ 55 anni
troito alimentare (una dieta varia contiene
circa 15-30 mg di ferro). Nella donna in età
fertile, le mestruazioni fanno aumentare le
perdite di ferro a una media di circa 3 mg
al giorno, rendendo più difficile il reintegro
con la dieta.
Le cause di carenza marziale e di anemia
sideropenica sono costituite da un aumentato fabbisogno di ferro (accrescimento corporeo nei giovani, mestruazioni, gravidanza
e parto, allattamento), da aumentate perdite (menorragia, emorragie gastrointestinali,
interventi chirurgici), da ridotta assunzione
(diete squilibrate o carenti, vegetariane,
alcolismo, età avanzata) o da ridotto assorbimento (celiachia, patologie gastroduode-
34 Rivista Società Italiana di Medicina Generale
16%
59%
nali, gastroresezione o bypass intestinale,
insufficienza renale).
La carenza marziale lieve o moderata in
assenza di anemia 5, caratterizzata dalla
sola ipoferritinemia, è più frequente (secondo alcuni fino a 3 volte) dell’anemia sideropenica; i suoi sintomi sono costituiti da perdita di capelli, affaticamento, intolleranza al
freddo, irritabilità. Il test diagnostico fondamentale è rappresentato dalla determinazione della ferritina sierica, che rappresenta
un ottimo indice delle riserve di ferro. Lo
screening della popolazione generale non è
raccomandato e i potenziali pazienti vanno
identificati attraverso la storia clinica e la
valutazione dei sintomi.
Diagnosi: linee guida
e indagine Health Search
I dati HS sulla diagnostica dell’anemia
sideropenica sono stati confrontati con le
linee guida internazionali contenute in due
lavori recenti: il primo a cura della British
Columbia Medical Association del Canada 6
sulla carenza marziale e l’altro della British
Society of Gastroenterology 7 sull’anemia
sideropenica.
Le linee guida sull’anemia sideropenica 7,
con un grado di raccomandazione A in tutti
i maschi e B nelle femmine dopo la menopausa, consigliano di prendere in considerazione l’esecuzione di una gastroscopia
e una colonscopia, a meno che non vi sia
un’anamnesi di significative perdite ematiche non gastrointestinali.
è noto che le principali cause di sanguinamento occulto gastrointestinale nei pazienti
con anemia sideropenica sono rappresentate, nell’ordine, dall’utilizzo di FANS,
dal carcinoma del colon o dello stomaco,
dall’ulcera peptica e dall’angiodisplasia 3.
Nell’analisi del database di HS si conferma
questa correlazione diretta tra utilizzo di
FANS e prevalenza di anemia sideropenica
dal momento che si osserva un’aumentata
percentuale di pazienti che abbiano avuto
una prescrizione di Fans nella popolazione con anemia sideropenica (27,2%) vs. la
popolazione generale del database (22,7%).
Questa correlazione diretta è confermata anche dall’aumentata percentuale di
pazienti che abbiano ricevuto tre prescrizioni di Fans nella popolazione con anemia sideropenica (7,7%) vs. la popolazione
generale del database (5,7%).
Inoltre, nella popolazione esaminata da HS,
la percentuale di pazienti affetti da anemia sideropenica ai quali è stato prescritto almeno una volta nell’anno 2011 una
gastroscopia o una colonscopia è stata solo
del 5%, con una leggera prevalenza del
sesso maschile in tutte le fasce di età e in
particolare fra i 55 e i 74 anni.
Andando a esaminare la percentuale di
pazienti affetti da anemia sideropenica ai
quali è stato prescritto almeno una volta
negli ultimi 5 anni una gastroscopia o una
colonscopia, le percentuali aumentano in
maniera significativa, attestandosi intorno al
30% nei maschi e nelle femmine in meno-
Anemia
Anemia e terapia marziale
Trattamento
Lo scopo del trattamento dell’anemia sideropenica è quello di ottenere la normalizzazione
del livello di emoglobina e del volume eritrocitario e il ripristino delle riserve di ferro nei
depositi, oltre che di rimuovere e correggere
con un intervento mirato la causa scatenante. Per quanto riguarda la gestione della terapia marziale, la terapia orale è più sicura per
il paziente e ha un migliore rapporto costo/
efficacia rispetto a quella parenterale.
Si devono preferire i composti di ferro allo
stato bivalente (ferroso) 1 8, che sono assorbiti
meglio dello ione trivalente, scegliendo il preparato sulla base della tolleranza individuale.
La dose terapeutica può variare da 100 a
200 mg di ferro elemento al giorno in una
o due dosi, preferibilmente a stomaco vuoto.
Il controllo della risposta alla terapia richiede
l’esecuzione di un esame emocromo dopo
2-4 settimane, che dovrebbe mostrare un
incremento dei livelli di emoglobina di 1-2 g/
dl 8 10. Se il dosaggio terapeutico è appropriato e la causa del deficit di ferro è stata rimossa, si ottiene la correzione dell’anemia in 2-4
mesi, anche se è opportuno continuare il
trattamento per altri 4-6 mesi per ripristinare
le riserve di ferro 10.
L’analisi condotta sul database HS analiz-
% di popolazione con celiachia
F i g u r a 3.
Confronto popolazione generale di Health Search vs. popolazione generale di Health Search
con anemia sideropenica per prevalenza di persone con problema celiachia. Anno 2011.
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Popolazione HS con
anemia sideropenica
Popolazione HS
2,4%
Percentuale di pazienti affetti da anemia sideropenica ai quali è stato
prescritto almeno una volta il test per la celiachia nell’anno 2011
zando il periodo 2007-2011 ha permesso di evidenziare come la percentuale di
pazienti affetti da anemia sideropenica che
abbiano ricevuto almeno una prescrizione
all’anno di terapia marziale orale, risulti
sempre inferiore al 20% (15% nell’anno
2011) (Fig. 4). Allo stesso modo nello stesso arco temporale la percentuale di pazienti
affetti da anemia sideropenica che hanno
ricevuto almeno tre prescrizioni di terapia
marziale orale in un anno è molto più bassa
ed è di poco superiore al 3% (Fig. 5).
I dati di HS evidenziano quindi chiaramente
come venga attuato un insufficiente trattamento farmacologico del paziente affetto da
anemia sideropenica con terapia marziale
orale.
Di conseguenza questi dati sicuramente impongono alla Medicina Generale una
riflessione sul perché vi sia un tale sottotrattamento, sia esso legato a una sottovalutazione dei rischi collegati all’anemia che
basato su considerazioni riconducibili alla
scarsa tollerabilità dei farmaci disponibili in
commercio.
Tollerabilità della terapia marziale
e aderenza al trattamento
è quindi plausibile che i dati di HS riflettano
anche una ridotta aderenza al trattamento
F i g u r a 4.
Percentuale di pazienti affetti da anemia con prescrizione di terapia marziale orale (almeno
una prescrizione in ciascun anno).
30
25
20
%
pausa e intorno al 16-17% nelle femmine
in premenopausa.
Le linee guida sull’anemia sideropenica 7 8
indicano inoltre che lo screening sierologico
per la celiachia (anticorpi anti-transglutaminasi tissutale) dovrebbe essere eseguito in
tutti i pazienti, con un grado di evidenza B,
dal momento che nei soggetti con anemia
sideropenica la probabilità di diagnosi di
celiachia è relativamente elevata (intorno
al 5%) 9.
Al contrario, nel database di HS la percentuale di casi di celiachia rilevata nella
popolazione con anemia sideropenica si
attesta all’1,6% nell’anno 2011, mentre la
prevalenza osservata in tutta la popolazione
HS è risultata dello 0,5% (Fig. 3); tali dati
indicano una netta sottostima della prevalenza della celiachia, probabilmente dovuta al fatto che il test viene eseguito troppo
raramente, come dimostra il fatto che solo il
2,4% dei pazienti con anemia sideropenica
è stato sottoposto al test per la celiachia.
15
10
5
0
Anemia sideropenica
2007
2008
2009
2010
2011
19
18,3
18,4
17,2
15
Rivista Società Italiana di Medicina Generale 35
Anemia
O. Brignoli
F i g u r a 5.
Percentuale di pazienti affetti da anemia con prescrizione di terapia marziale orale (almeno
tre prescrizioni in ciascun anno).
6
5
%
4
3
2
1
0
Anemia sideropenica
2007
2008
2009
2010
2011
3,4
3,4
3,6
3,4
3,1
F i g u r a 6.
Percentuale di pazienti affetti da anemia con switch di terapia marziale orale (almeno due
molecole prescritte in ciascun anno).
12
%
10
10.000 pazienti, indica che questo preparato ha un’incidenza di eventi avversi a livello
gastrointestinale pari al 3,7%, nettamente
inferiore (p < 0,002) rispetto alle altre formulazioni di ferro 11.
In conclusione, i dati epidemiologici sull’anemia sideropenica e la carenza marziale
provenienti dal database HS confermano
quelli presenti nella letteratura internazionale.
è evidente che solo una minoranza dei
pazienti affetti da anemia sideropenica
viene trattato farmacologicamente, probabilmente anche a causa della scarsa tollerabilità gastrointestinale delle preparazioni
attualmente in commercio.
La recente disponibilità, in fascia A del
prontuario terapeutico SSN, di una nuova
formulazione di solfato ferroso a rilascio
prolungato, dotata di ottima biodisponibilità
ed eccellente tollerabilità, può consentire un
trattamento efficace della carenza marziale con una buona compliance da parte del
paziente.
8
Bibliografia
6
1
4
2
0
Anemia sideropenica
2007
2008
2009
2010
2011
6,3
6,5
6,2
5,9
6,3
2
3
da parte dei pazienti, dovuto alla scarsa tolleranza alla terapia marziale per os: in effetti il problema dell’intolleranza alla supplementazione orale di ferro è molto comune e
si manifesta con nausea, vomito, dispepsia,
che sono dose-dipendenti, oltre a stipsi e
diarrea. Per ridurre i sintomi è opportuno
iniziare con dosaggi più bassi e aumentarli
in 4-5 giorni, frazionare il dosaggio giornaliero e/o assumere il ferro ai pasti, anche
se ciò determina una riduzione dell’assorbimento.
La scarsa tolleranza al trattamento, che si
traduce in una ridotta compliance (adesione al trattamento) da parte del paziente, è
chiaramente testimoniata da un altro dato
rilevato dal database di HS: solamente il 6%
dei pazienti affetti da anemia sideropenica
36 Rivista Società Italiana di Medicina Generale
aveva almeno uno switch (cioè il passaggio
da un preparato farmaceutico a un altro) di
terapia marziale orale nel corso degli anni
presi in considerazione (Fig. 6).
Il solfato ferroso è, come indicato dall’OMS,
il preparato di riferimento per la terapia
marziale orale ma allo stesso tempo è il
preparato che presenta maggiori eventi
avversi a livello gastrointestinale 11.
Va segnalata la recente introduzione sul
mercato italiano di un farmaco a base di
solfato ferroso 80 mg unito a un complesso polimerico (nome commerciale Tardyfer,
classe di rimborsabilità A), che dimostra un
superiore profilo di tollerabilità rispetto agli
altri preparati orali determinando quindi una
superiore compliance da parte del paziente.
Una recente metanalisi effettuata su oltre
4
5
6
7
8
9
Stoltzfus RJ, Dreyfuss ML. Guidelines for
the use of iron supplements to prevent and
treat iron deficiency anemia. International
Nutritional Anemia Consultative Group
(INACG), World Health Organization (WHO),
United Nations Childrens Fund (UNICEF). ILSI
Press 1998.
Stoltzfus RJ. Iron deficiency: global
prevalence and consequences. Food Nutr
Bull 2003;24(4 Suppl):S99-103.
Rockey DC. Occult and obscure
gastrointestinal bleeding: causes and clinical
management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol
2010;7:265-79.
Anderson GJ, Frazer DM, McLaren GD.
Iron absorption and metabolism. Curr Opin
Gastroenterol 2009;25:129-35.
Ruivard M. Iron deficiency witout anemia.
Rev Med Interne 2012;33(Suppl 1):S19-20.
British Columbia Medical Association
guidelines: Iron Deficiency - Investigation and
Management. http://www.bcguidelines.ca/pdf/
iron_deficiency.pdf.
Goddard AF, James MW, McIntyre AS, et
al.; British Society of Gastroenterology.
Guidelines for the management of iron
deficiency anaemia. Gut 2011;60:1309-16.
Clark SF. Iron deficiency anemia: diagnosis
and management. Curr Opin Gastroenterol
2009;25:122-8
Hershko C, Skikne B. Pathogenesis and
Anemia
Anemia e terapia marziale
Messaggi chiave
1.Lo scopo del trattamento dell’anemia sideropenica è di ottenere la normalizzazione del livello di emoglobina e del volume eritrocitario e il ripristino delle riserve di ferro nei depositi, oltre che di rimuovere e correggere la causa scatenante
2.
La terapia marziale per os è più sicura per il paziente e ha un migliore rapporto costo/efficacia rispetto a quella parenterale
3.
Secondo le raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, si dovrebbero preferire i composti di ferro allo stato
bivalente (ferroso), che sono assorbiti meglio dello ione trivalente, scegliendo il preparato sulla base della tolleranza individuale
4.
La dose terapeutica può variare da 100 a 200 mg di ferro elemento al giorno in una o due dosi, preferibilmente a stomaco vuoto
5.
Il problema della scarsa tolleranza alla terapia marziale per os è molto comune e si manifesta con nausea, vomito, dispepsia, che
sono dose-dipendenti, oltre a stipsi e diarrea; gli effetti collaterali con il solfato ferroso sono presenti in circa il 32% dei pazienti
6.
Per ridurre i sintomi è opportuno iniziare con dosaggi più bassi e aumentarli in 4-5 giorni, frazionare il dosaggio giornaliero e/o
assumere il ferro ai pasti, anche se ciò determina una riduzione dell’assorbimento
7.
La carenza marziale lieve o moderata in assenza di anemia, caratterizzata dalla sola ipoferritinemia, è più frequente dell’anemia
sideropenica conclamata e si accompagna a sintomi come perdita di capelli, affaticamento, intolleranza al freddo, irritabilità
8.
La terapia marziale deve essere proseguita a lungo (per almeno 4-6 mesi), per cui appare particolarmente importante disporre
di preparati che consentono una maggiore aderenza al trattamento
9.
La recente disponibilità in fascia A di una formulazione di solfato ferroso più complesso polimerico (che ne garantisce un assorbimento prolungato), dotata di ottima biodisponibilità ed eccellente tollerabilità, può consentire un trattamento efficace della
carenza marziale con una buona aderenza al trattamento da parte del paziente
management of iron deficiency anemia:
emerging role of celiac disease, Helicobacter
pylori, and autoimmune gastritis. Semin
Hematol 2009;46:339-50.
10
Pasricha SR, Flecknoe-Brown SC, Allen KJ,
et al. Diagnosis and management of iron
deficiency anaemia: a clinical update. Med J
Aust 2010;193:525-32.
11
Cancelo-Hidalgo MJ, Castelo-Branco C,
Palacios S, et al. Tolerability of different oral
iron supplements: a systematic review. Curr
Med Res Opin 2013;29:291-303.
Rivista Società Italiana di Medicina Generale 37
Gianfranco Sevieri1, Pierpaolo Isidori2
Riacutizzazioni di BPCO
1
Specialista Malattie Apparato Respiratorio, International Fellow American College of Chest Physicians;
2
Responsabile U.O.S.D. Pneumologia, A.O. “Ospedali Riuniti Marche Nord”, Presidio di Fano (PU)
Le riacutizzazioni di BPCO e strategie preventive
Introduzione
La broncopneumopatia cronica ostruttiva
(BPCO) è una condizione caratterizzata da
ostruzione cronica delle vie aeree, costellata periodicamente da episodi di recrudescenza dei sintomi respiratori già presenti
in fase di quiescenza clinica della malattia.
L’aumento della dispnea, della tosse, con
abbondante produzione di escreato che
spesso vira verso la purulenza, sono i segni
che definiscono “clinicamente un episodio
acuto“ che costringe il paziente a richiedere
l’intervento medico e il curante a modificare
e a rendere più aggressivo il trattamento.
Questi episodi, paragonabili all’angina
instabile, influenzano negativamente il
decorso della BPCO perché accelerano il
declino funzionale, foriero di ulteriori recidive facendo progredire la malattia verso
l’insufficienza cardio-respiratoria 1.
Se il paziente percepisce l’episodio come
un evento che limita fortemente le sue normali attività, la realtà è diversa e documenta
non solo un deterioramento della funzione
respiratoria, un aumento della flogosi nelle
vie aeree con conseguente distruzione del
tessuto polmonare 2, ma anche un aumentato rischio di morbilità e di mortalità a
breve e a lungo termine 3 4.
Il Lung Health Study valutando le conseguenze delle riacutizzazioni sul dato funzionale, per cinque anni in 6.000 pazienti
38 Rivista Società Italiana di Medicina Generale
(fumatori, fumatori discontinui ed ex
fumatori), ha confermato che una sola
riacutizzazione è in grado di incrementare
il declino del FEV1 di 7 ml/anno 5.
Questi eventi acuti sono inoltre responsabili di una percentuale significativa di visite
mediche, di accessi in Pronto Soccorso e
in particolar modo di ospedalizzazioni 1, che
si rendono necessarie per quei pazienti che
presentano una funzionalità respiratoria più
compromessa (FEV1 < 40%) e/o per il fallimento della terapia domiciliare, con importanti ripercussioni sulla spesa sanitaria 6.
In Italia il costo medio annuo è di € 2.100
a paziente, le visite specialistiche e generali variano da 3 a 5 all’anno, un terzo dei
pazienti non trae beneficio in qualità della
vita (QoL), mentre i ricoveri per riacutizzazioni di BPCO sono triplicati nel quinquennio 2000-2005 con una mortalità pari a
5.5/100.000 abitanti 7.
Fattori che incrementano
il rischio
La tosse e il catarro cronici 8, la gravità della
broncocostrizione (FEV1), la scarsa qualità
di vita, la presenza di reflusso gastroesofageo, l’incremento dei leucociti sono stati
identificati come potenziali fattori di rischio
nello studio Eclipse 9. Ulteriori fattori capaci
di ridurre le difese immunitarie sono risultati
la presenza di comorbilità 10 e, in particolare, la colonizzazione batterica 11 favorita dal
ristagno delle secrezioni e dalla continua
esposizione ad agenti nocivi (fumo di sigaretta, inquinanti ambientali o occupazionali,
infezioni virali) che alterano le difese naturali del polmone. I batteri che colonizzano le
vie aeree dei pazienti con BPCO non sono
semplici commensali o innocenti spettatori
ma producono, nel loro interno, forti quantità di sostanze flogogene 12, che alimentano il sottostante processo infiammatorio,
responsabile di un ulteriore danno anatomico e funzionale nel distretto respiratorio e di
una caduta “aggiuntiva” dei poteri difensivi
locali, creando pertanto un circolo vizioso
capace di autoalimentarsi (Fig. 1) 13.
I batteri, pertanto, svolgono un ruolo
importante sia come fattori stimolanti il
decadimento funzionale in fase stabile
della malattia, sia come agenti causali
delle riacutizzazioni e, spesso come complicanza, di virosi respiratorie 14 15.
Gli altri agenti patogeni sono i virus che
svolgono un ruolo importante sia nella
insorgenza della BPCO sia come responsabili di riacutizzazioni.
Innanzitutto le infezioni virali da adenovirus
contratte durante l’infanzia e in età giovanile possono rappresentare un reale fattore
di rischio per lo sviluppo della BPCO in età
adulta 16.
Gli adenovirus, infatti, hanno la prerogativa
di persistere, per lunghi periodi, in forma
latente nelle cellule delle vie aeree renden-
n.4>>> 2013
Riacutizzazioni di BPCO
Le riacutizzazioni di BPCO e strategie preventive
dole più vulnerabili ai batteri e alle noxae
esterne.
In secondo luogo, più di un terzo degli episodi acuti è da riferire a un’infezione virale 17.
Infine, le lesioni anatomofunzionali e il peggioramento dell’infiammazione bronchiale
provocati da questi microrganismi faciliterebbero la proliferazione batterica culminante poi nella riacutizzazione 17.
Figura 1.
Il circolo vizioso dell’infezione (da Sethi, 2005, mod. 27).
Infezione
L’infezione virale, infatti, è responsabile
di una riduzione transitoria delle difese
dovuta all’effetto citopatico sulle cellule ciliate, indotto sull’epitelio bronchiale
e sulle cellule immunocompetenti, che
favorisce una maggiore adesività batterica alla mucosa respiratoria 17.
Tra i batteri, Haemophylus influenzae,
Streptococcus pneumoniae, Moraxella
catarrhalis, definiti “trio infernale”, sono
i patogeni di più frequente riscontro sia
durante la fase stabile della malattia sia in
corso di riacutizzazione.
L’H. influenzae resta, comunque, l’agente infettivo maggiormente isolato dalle vie
aeree, con la peculiarità di riuscire non
solo ad aderire alla mucosa bronchiale ma
di penetrare all’interno delle sue cellule
(internalizzazione) per proteggersi dall’azione degli antibiotici e dall’attività battericida
anticorpo mediata, trasformandosi in un
“reservoir di infezione” in grado di incrementare una risposta infiammatoria che
perpetua il circolo vizioso (Fig. 1) 18-20.
Le indagini condotte in fibrobroncoscopia
con catetere protetto 21 22 hanno documentato che durante un episodio acuto il numero di colonie batteriche risulta più elevato
e di conseguenza maggiore il rilascio di
citochine infiammatorie (IL6. IL8, TNFa, LTB4,
proteina C reattiva) rilevabili nell’escreato
e nel plasma 23 24 associate a incremento
nelle vie aeree e nel sangue periferico di
neutrofili 25 e di eosinofili 26, che contribuiscono al declino del FEV1, diretto responsabile di ulteriori recidive.
La grave ostruzione (FEV1 < 40%), le
comorbilità (cardiopatie di varia natura,
diabete), l’impiego protratto di antibiotici a
largo spettro o di steroidi orali, i frequenti accessi, per varie cause, in ospedale o
abitudini voluttuarie (alcool, fumo) possono essere predittivi di altre specie batte-
Flogosi
Difese locali
Danno tissutale
riche infettanti quali enterobatteri Gram
negativi (Klebsiella, E. coli, Enterobacter) o
Pseudomonas 28 29.
L’escreato purulento 30 31 diventa, invece,
un importante indicatore di riacutizzazione
”batterica”.
La resistenza batterica
Molte specie batteriche da diversi anni sono
diventate resistenti a molti antibiotici: tale
fenomeno, che ha assunto ormai dimensioni preoccupanti nel mondo, sarebbe da
imputare allo spropositato, immotivato e
talora non appropriato impiego degli antimicrobici.
Questa pressione selettiva sui batteri associata alla mancata introduzione in commercio di nuovi preparati e sovente alla scarsa
aderenza al trattamento antibiotico, spesso
sospeso in anticipo rispetto alla prescrizione, ha modificato nei patogeni la sensibilità
agli antimicrobici.
Queste mutazioni batteriche che Darwin
definiva “selezione naturale” sono divenute
causa di fallimenti terapeutici nel terzo millennio e causa di morbilità e mortalità.
I batteri si difendono e sono varie le modalità con cui essi possono affilare le loro
armi …
Oltre a una resistenza trasferibile che si attua
mediante il passaggio di frammenti di DNA
(plasmidi) da una cellula batterica all’altra,
esiste una resistenza “acquisita” e una resistenza definita “fenotipica”, il biofilm.
La resistenza “acquisita” insorge con diversi
meccanismi:
Neutrofili
1. i patogeni possono modificare il bersaglio su cui agiscono gli antimicrobici: per i b-lattamici il bersaglio sono
le PBPs (Penicillin Binding Proteins),
enzimi deputati alla sintesi della parete
e alla morfologia batterica. S. pneumoniae e Staphylococcus aureus attuano
tale tipo di resistenza. Per i macrolidi
il bersaglio è la subunità 50S ribosomiale di cui necessitano per attuare la
sintesi proteica. S. pneumoniae diventa
resistente modificando questo sito di
attacco. Molti batteri alterano, invece,
l’enzima DNA girasi, il bersaglio dei
fluorochinoloni per impedire la loro
replicazione;
2. altro tipo di resistenza è la produzione
di b-lattamasi, enzimi inattivanti i betalattamici, messa in atto da H. influenzae, M. catarrhalis e dagli enterobatteri
Gram negativi, o di carbapemenasi, che
inattivano i carbapenemici, attuata in
particolare da Klebsiella pneumoniae.
Inoltre, molte Enterobacteriaceae e
diverse specie di Pseudomonas chiudono i pori della loro membrana esterna impedendo il passaggio di molecole
antimicrobiche. Se l’internalizzazione
aveva rappresentato per i batteri un
ulteriore potenziale rimedio per sfuggire alla pressione degli antibiotici,
prima dell’immissione nella farmacopea di macrolidi e fluorochinoloni, con
il biofilm, definito la resistenza del terzo
millennio, forse hanno raggiunto il loro
obiettivo. Il biofilm è un ulteriore mezzo
di difesa messo in atto, ormai, da molti
Rivista Società Italiana di Medicina Generale 39
Riacutizzazioni di BPCO
patogeni implicati sia in patologia respiratoria sia in altre infezioni (rinosinusiti,
prostatiti, uretriti, cistiti, ecc.). Questi
microrganismi, dopo essersi ancorati
alla superficie di diverse mucose oppure su materiali inerti (protesi, valvole
cardiache, ecc.), iniziano una lenta fase
moltiplicativa originando microcolonie
che cominciano a secernere una matrice
mucopolisaccaridica (slime) che impedisce la penetrazione di antibiotici e li
protegge dalle difese immunitarie dell’ospite 32-35. All’interno di questa matrice
sono scavati minuscoli canali d’acqua
che si anastomizzano fra loro, formando
una sorta di sistema circolatorio. I germi
che vivono all’interno di questo microcosmo biologico, riescono a comunicare
fra loro inviandosi molecole-messaggio
(Quorum sensing) necessarie alla produzione del biofilm, regolata geneticamente, ma anche per liberare all’esterno
ceppi particolarmente virulenti destinati
a colonizzare altre sedi complicando
e cronicizzando l’infezione. Il CDC di
Atlanta (Centers for Disease Control and
Prevention) stima che la formazione dei
biofilm batterici sia implicata almeno nel
65-80% di tutte le infezioni.
Per fronteggiare tale fenomeno occorre,
pertanto ottimizzare l’impiego di antibiotici
“già esistenti“; questo rappresenta il più
efficace approccio per ridurre la diffusione
di batteri resistenti preservando l’efficacia
degli antimicrobici.
La prescrizione di un antibiotico non deve
essere un atto routinario, automatizzato … la scelta deve essere fatta conoscendo e valutando tutte le caratteristiche,
efficacia, dosaggio, potenzialità e il giusto
intervallo fra le dosi perché il successo
terapeutico dipende dalla sua capacità di
raggiungere, nella sede di infezione, una
concentrazione efficace a produrre un effetto battericida.
Un antibiotico “ottimale” dovrebbe possedere una rapida azione battericida, un
ampio spettro di attività, eccellente profilo
farmacocinetica/farmacodinamica, buona
tollerabilità, possibilmente somministrato
in dose singola, consentire una breve durata di trattamento e una ridotta capacità a
indurre resistenze.
40 Rivista Società Italiana di Medicina Generale
G. Sevieri, P. Isidori
Trattamento
Uno dei principali compiti che il trattamento
deve assolvere è ridurre numero e gravità
delle riacutizzazioni che i pazienti BPCO
subiscono annualmente 36.
Gli obiettivi terapeutici sono: alleviare
i sintomi, in particolare la dispnea con
l’impiego di broncodilatatori short acting
di classi diverse (b-adrenergici e anticolinergici) per nebulizzazione 37; ridurre la
flogosi mediante corticosteroidi orali che,
oltre ad agire sull’edema e l’ipersecrezione, incrementano sia la SLPI (Secretory
Leucoproteinase Inhibitor) ad attività antivirale e antibatterica, sia il FEV1 38 39.
La presenza di espettorato purulento invece giustifica l’impiego dell’antibiotico 40. In
questo caso è fondamentale l’eradicazione
batterica per evitare l’insorgenza di ceppi
resistenti e un nuovo episodio dopo un
breve periodo. Infatti, più si riduce il carico batterico nelle vie bronchiali, più lungo
sarà il tempo necessario ai patogeni per
moltiplicarsi e indurre una nuova riacutizzazione 41.
Il trattamento antibiotico deve essere precoce e appropriato 42 onde evitare rischi
certi (nuova visita, uso di un antimicrobico
alternativo, nuove indagini, ospedalizzazione, incremento costi) o potenziali (sviluppo
di resistenza e fallimento con una molecola prima efficace).
Il ricorso all’antibiotico è giustificato
in presenza dei 3 Criteri di Anthonisen
(Fig. 2) e da pazienti con esacerbazioni
gravi che richiedano ventilazione meccanica invasiva o non invasiva; la scelta
dell’antibiotico deve essere in accordo a
quanto previsto dalle linee guida stilate
dall’ERS (European Respiratory Society) e
dall’ESCMID (European Society of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases) 44
tenendo in considerazione i livelli di resistenza “clinicamente rilevabili“.
Prevenzione
Qualsiasi intervento in grado di rallentare il
calo funzionale respiratorio può prolungare
la sopravvivenza del paziente con BPCO.
La cessazione dell’abitudine tabagica 45,
l’impiego appropriato di broncodilatatori
long acting di classi diverse 46 47 associati
o meno a corticosteroidi inalatori 48 49, sono
alcune delle strategie da attuare per evitare
le riacutizzazioni della BPCO.
La vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica 50 51, i programmi di riabilitazione
respiratoria 52, la profilassi con antibiotici a
dosaggi ottimali 53 sono ulteriori presidi validi a prevenire gli episodi acuti.
Un elemento chiave nel controllo della BPCO
e nella prevenzione delle esacerbazioni
infettive è rappresentato dall’OM-85, un
immunostimolante ottenuto per lisi chimica
di microorganismi Gram+ e Gram- spesso
presenti nelle infezioni respiratorie. In parti-
Figura 2.
Criteri di Anthonisen (da Anthonisen et al., 1987, mod. 43; Woodhead et al., 2011, mod. 44).
• Aumento espettorazione
• Escreato purulento
• Peggioramento dispnea
Tipo 1
3 presenti
Tipo 2
2 presenti
Tipo 3*
1 presente
* IAVR (infezione delle alte vie respiratorie) nei 5 giorni precedenti l’episodio.
Le riacutizzazioni di BPCO e strategie preventive
F i g u r a 3.
I cinque stadi dell’OM-85 (da De Benedetto e Sevieri, 2013, mod. 54).
colare, OM-85 è costituito da H. influenzae,
Branhamella catarrhalis, K. pneumoniae,
K. ozaenae, S. pneumonia, S. pyogenes,
S. viridans e S. aureus 54. L’estratto liofilizzato viene somministrato oralmente e contiene proteine, peptidi, tracce di acidi grassi,
acidi lipoteici e lipopolisaccaridi detossifica-
ti. La formulazione di OM-85 contiene 7
mg dell’estratto batterico, mentre quella
pediatrica ne contiene 3,5 mg. I passaggi di
OM-85 nel tratto gastrointestinale e i suoi
effetti sul sistema immunitario sono schematizzati nella Figura 3 54.
Gli effetti protettivi di OM-85 sono essen-
F i g u r a 4.
Effetti sul sistema immune (da De Benedetto e Sevieri, 2013, mod. 54).
Aumento risposta Th1:
Produzione INF-g
OM-85
Aumento attività macrofagica
e monocitaria
Aumento produzione IL-11
Aumento produzione IL-12
Riduzione risposta Th2:
Riduzione produzione IL-4
Riduzione livelli IgE
Fagociti
produzione NO2–
produzione O2–
molecole di adesione
Aumento dei livelli di:
IgA secretorie
IgA, IgM, IgG (IgG4) sieriche
Riacutizzazioni di BPCO
zialmente dovuti al suo ruolo modulatorio
sia nelle risposte umorali sia in quelle cellulari. In particolare, dati recenti suggeriscono
che gli effetti immunoprotettivi di OM-85
sono mediati dalla stimolazione della reazione cellulare Th1 55 e dall’induzione della
sintesi di immunoglobuline (Ig), essenzialmente IgA, da parte delle cellule B.
In contemporanea all’induzione della risposta cellulare, OM-85 aumenta anche la
risposta immunitaria innata nei polmoni,
stimolando l’attività dei fagociti e quindi
aumentando la distruzione dei patogeni
invasivi 56.
Sono stati suggeriti vari meccanismi
mediante i quali OM-85 può stimolare cellule fagocitiche. Mauel et al. hanno dimostrato che immunomodulatori batterici incrementano la produzione di superossido e
nitrito dei macrofagi alveolari incrementando così le attività microbicide e citolitiche 57.
Inoltre, dati sperimentali hanno dimostrato
che OM-85 incrementa l’espressione delle
molecole di adesione 58 e che l’attivazione
dei fagociti è innescata da una via CD-14
indipendente. I principali meccanismi di
azione di OM-85 sono illustrati in Figura 4.
I componenti immunostimolanti di OM-85 –
porina, mureina e la porzione N-terminale
di lipoproteina 59 – probabilmente attivano
i sistemi immunitari innati mediante interazione con i recettori toll-like (TLR) e con un
meccanismo dipendente dalla proteina di
adattamento al segnale MyD88 55 60 61.
L’attività preventiva svolta da OM-85 nel
ridurre gli episodi di esacerbazioni in
pazienti anziani con bronchite cronica e
BPCO è stata confermata da Collet et al. in
uno studio spontaneo in doppio cieco, randomizzato, controllato vs. placebo, condotto
in 381 pazienti di età compresa tra 58 e
75 anni 62.
I pazienti, ex fumatori (più di un pacchetto al giorno per 20 anni), presentavano un
volume espiratorio forzato in un secondo tra
il 20 e il 70%, con un miglioramento dopo
test con salbutamolo inferiore al 15%.
Il trattamento prevedeva l’assunzione a stomaco vuoto di una capsula al giorno per 30
giorni consecutivi, seguita da una capsula al
giorno per 10 giorni consecutivi nei successivi 3 mesi (Fig. 5).
Anche se nei due gruppi di trattamento non
è stata evidenziata alcuna differenza tra il
Rivista Società Italiana di Medicina Generale 41
Riacutizzazioni di BPCO
G. Sevieri, P. Isidori
F i g u r a 5.
Schema trattamento (da Collet et al.,1997, mod. 62).
Schema posologico utilizzato da Collet
Una capsula al giorno per 30 giorni consecutivi,
seguita da una capsula al giorno per 10 giorni consecutivi
nei 3 mesi successivi
1° mese
2° mese
3° mese
4° mese
10 gg
10 gg
10 gg
30 giorni
giorni di trattamento
giorni di NON trattamento
numero degli episodi di riacutizzazione registrati, è stato però possibile evidenziare una
differenza tra alcuni parametri che in una
valutazione globale possono essere considerati come minor gravità degli episodi di
riacutizzazione (Tab. I) 62.
I risultati di questo studio suggeriscono che
il trattamento di questo tipo di paziente, con
un prodotto dotato di efficacia immunomodulante come OM-85, può avere un effetto
favorevole sulla progressione della malattia,
riducendo la probabilità di eventi respiratori
gravi da richiedere l’ospedalizzazione.
Inoltre, sempre nel gruppo trattato con
OM-85 sono state evidenziate anche le
favorevoli implicazioni economiche in termini di riduzione dei costi diretti, correlati
a visite mediche, prescrizioni di antibiotici,
indagini diagnostiche, degenze ospedaliere, e di costi indiretti, rappresentati da un
minore numero di ore destinate all’assistenza e da minore perdita di giornate lavorative anche da parte dei familiari 63.
L’efficacia immunostimolante è stata con-
fermata da Solér et al. 64 su un gruppo di 273
pazienti (età media 58 anni) con diagnosi di
BPCO di grado lieve o da bronchite cronica,
in uno studio in doppio cieco, randomizzato, controllato verso placebo. Utilizzando lo
stesso schema terapeutico scelto da Collet
(Fig. 5), gli Autori hanno riscontrato una
probabilità significativamente elevata di
non incorrere in episodi di riacutizzazione
(p = 0,014) nel gruppo di pazienti trattati
con OM-85. Inoltre, l’effetto del trattamento
era più significativo tra i pazienti colpiti da
due o più episodi di esacerbazione acuta,
dal momento dell’inclusione nello studio, o
fra i fumatori (p = 0,001).
Dati riguardanti la situazione in Oriente
sono stati forniti da uno studio randomizzato, controllato vs. placebo, su 384 pazienti
affetti da bronchite cronica ed esacerbazioni acute di BPCO 65. Al termine dello studio
la frequenza di episodi di esacerbazioni nel
gruppo trattato con il farmaco era significativamente diminuita rispetto al gruppo trattato con placebo, (23 vs. 33%, p < 0,05).
Ta b e l l a I.
Confronto tra i pazienti trattati con OM-85 e placebo. Parametri scelti per indicare la gravità
degli episodi (da Collet et al.,1997, mod. 62).
Trattati con
OM-85
Trattati con
placebo
p
Rischio di ospedalizzazione
per problemi respiratori
16,2%
23,2%
p = 0,089
Giorni di ospedalizzazione
1,5
3,4
p = 0,037
Migliorata
Peggiorata
p = 0,028
Dispnea dopo riesacerbazione
42 Rivista Società Italiana di Medicina Generale
Inoltre, i risultati hanno anche dimostrato
che, tra i pazienti con esacerbazioni, quelli
con esacerbazioni ricorrenti erano minori
nel gruppo trattato con OM-85 rispetto al
gruppo di controllo (38,7 vs. 73,1, p <0,01)
e che la percentuale di antibiotici somministrati era minore nel gruppo attivo rispetto a
quello trattato con placebo (37,8 vs. 63%,
p < 0,05) 65.
Gli effetti di OM-85 sono stati sperimentati
anche su una popolazione di pazienti HIV
positivi. Questi pazienti hanno elevata prevalenza di BPCO e sono ad alto rischio di
sviluppare ITR stagionali 66.
Lo studio ha coinvolto 130 pazienti, trattati
con OM-85 10 giorni al mese per tre mesi,
ogni anno per quattro anni, in considerazione
dell’alta compliance dimostrata dai pazienti. Il confronto degli eventi infettivi registrati
nel gruppo, nel periodo precedente il trattamento e in quello successivo, ha mostrato
una riduzione del numero delle infezioni
delle vie respiratorie nel gruppo di pazienti
con BPCO (da 92 a 13 in un biennio), della
sinusite ricorrente (da 47 a 11) e in misura
minore quelli di otite acuta ricorrente (da 15
a 4). Inoltre al termine del periodo di studio
è stata registrata un diminuzione dei cicli di
terapia antibiotica somministrata ai pazienti
da 259 a 54. Nonostante si tratti di uno studio osservazionale e soffra per questo delle
caratteristiche limitazioni, quali mancanza
di un trattamento di controllo e di randomizzazione, mancanza di una valutazione
dell’effetto della terapia di base dei pazienti,
mancanza di una valutazione della variabilità stagionale durante il corso degli anni, le
caratteristiche osservate si sono mantenute
costanti nel corso degli anni di trattamento, quindi si può affermare che il OM-85
riduce la frequenza degli eventi respiratori
che richiedono il trattamento antibiotico in
tutti i gruppi trattati, in particolare nei fumatori ad alto rischio e nei pazienti affetti da
BPCO 54 67.
Infine, oltre alle linee guida GOLD 2011,
che hanno definito l’uso di agenti immunostimolanti una scelta utile nel trattamento
del paziente broncopneumopatico cronico,
dal 2012 l’utilizzo degli immunostimolanti,
e in particolare di OM-85, è stato inserito
nelle linee guida dell’ERS/EAAC (European
Respiratory Society/European Academy of
Allergy and Clinical Immunology) e viene
Le riacutizzazioni di BPCO e strategie preventive
considerato trattamento aggiuntivo alla
terapia della rinosinusite cronica senza
polipi 37 68.
Bibliografia
Donaldson GC, Wedzicha JA. COPD
exacerbations. 1: Epidemiology. Thorax
2006;61:164-8.
2
Wedzicha JA, Seemungal TA. COPD
exacerbations: defining their cause and
prevention. Lancet 2007;370:786-96.
3
Kim S, Clark S, Camargo CA Jr. Mortality
after an emergency department visit
for exacerbation of chronic obstructive
pulmonary disease. COPD 2006;3:75-81.
4
Soler-Cataluña JJ, Martínez-García MA,
Román Sánchez P, et al. Severe acute
exacerbations and mortality in patients with
chronic obstructive pulmonary disease.
Thorax 2005;60:925-31.
5
Kanner RE, Anthonisen NR, Connett JE;
Lung Health Study Research Group. Lower
respiratory illnesses promote FEV(1) decline
in current smokers but not ex-smokers with
mild chronic obstructive pulmonary disease:
results from the lung health study. Am J
Respir Crit Care Med 2001;164:358-64.
6
O’Reilly JF, Williams AE, Rice L. Health status
impairment and costs associated with COPD
exacerbation managed in hospital. Int J Clin
Pract 2007;61:1112-20.
7
Isituto Nazionale di Statistica. Condizioni di
salute e ricorso ai servizi Samitari. Periodo di
riferimento 2005. Pubblicato giovedì 31 gennaio
2008. http://www.istat.it/it/archivio/10836.
8
Burgel P-R, Nesme-Meyer P, Chanez P,
et al. Cough and sputum production are
associated with frequent exacerbatgions
and hospitalizations in COPD subjects. Chest
2009;135:975-82.
9
Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al.
Susceptibility to exacerbation in chronic
obstructive pulmonary disease. N Engl J Med
2010;363:1128-38.
10
Agustí A. Systemic effects of chronic
obstructive pulmonary disease: what we
know and what we don’t know (but should).
Proc Am Thorac Soc 2007;4:522-5.
11
Rosell A, Monsó E, Soler N, et al. Microbiologic
determinants of exacerbation in chronic
obstructive pulmonary disease. Arch Intern
Med 2005;165:891-7.
12
Hill AT, Campbell EJ, Hill SL, et al.
Association between airway bacterial load
and markers of airway inflammation in
patients with stable chronic bronchitis. Am
J Med 2000;109:288-95.
13
Cole P, Wilson R. Host-microbial
interrelationship in respiratory infection.
Chest 1989;95:217S-21.
1
Sethi S, Evans N, Grant BJ, et al. New strains
of bacteria and exacerbations of chronic
obstructive pulmonary disease. N Engl J Med
2002;347:465-71.
15
Patel IS, Seemungal TA, Wilks M, et al.
Relationship between bacterial colonisation
and the frequency, character, and severity of
COPD exacerbations. Thorax 2002;57:75964.
16
Matsuse T, Hayashi S, Kuwano K, et al. Latent
adenoviral infection in the pathogenesis of
chronic airways obstruction. Am Rev Respir
Dis 1992;146:177-84.
17
Seemungal T, Harper-Owen R, Bhowmik A,
et al. Respiratory viruses, symptoms, and
inflammatory markers in acute exacerbations
and stable chronic obstructive pulmonary
disease. Am J Respir Crit Care Med
2001;164:1618-23.
18
Moller LV, Timens W, van der Bij W, et al.
Haemophilus influenzae in lung explants of
patients with end-stage pulmonary disease.
Am J Respir Crit Care Med 1998;157:950-6.
19
Van Schilfgaarde M, Eijk P, Regelink A, et al.
Haemophilus influenzae localized in epithelial
cell layers is shielded from antibiotics and
antibody-mediated bactericidal activity.
Microb Pathog 1999;26:249-62.
20
Bandi V, Apicella MA, Mason E, et al.
Nontypeable Haemophilus influenzae in
the lower respiratory tract of patients with
chronic bronchitis. Am J Respir Crit Care
Med 2001;164:2114-9.
21
Monso E, Ruiz J, Rosell A, et al. Bacterial
infection in chronic obstructive pulmonary
disease. A study of stable and exacerbated
outpatients using the protected specimen
brush. Am J Respir Crit Care Med
1995;152:1316-20.
22
Soler N, Torres A, Ewig S, et al. Bronchial
microbial patterns in severe exacerbations
of chronic obstructive pulmonary disease
(COPD) requiring mechanical ventilation. Am
J Respir Crit Care Med 1998;157:1498-505.
23
Hurst JR, Perera WR, Wilkinson TM, et
al. Systemic and upper and lower airway
inflammation at exacerbation of chronic
obstructive pulmonary disease. Am J Respir
Crit Care Med 2006;173:71-8.
24
Valipour A, Schreder M, Wolzt M, et al.
Circulating vascular endothelial growth
factor and systemic inflammatory markers in
patients with stable and exacerbated chronic
obstructive pulmonary disease. Clin Sci
(Lond) 2008;115:225-32.
25
Papi A, Bellettato CM, Braccioni F, et al.
Infections and airway inflammation in chronic
obstructive pulmonary disease severe
exacerbations. Am J Respir Crit Care Med
2006;173:1114-21.
26
Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary
disease. N Engl J Med 2000;343:269-80.
14
Riacutizzazioni di BPCO
Sethi S. Pathogenesis and treatment of
acute exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease. Semin Respir Crit Care
Med 2005;26:192-203.
28
Sethi S, Muscarella K, Evans N, et al.
Airway inflammation and etiology of acute
exacerbations of chronic bronchitis. Chest
2000;118:1557-65.
29
Miravitlles M, Espinosa C, Fernandez-Laso
E, et al. Relationship between bacterial flora
in sputum and functional impairment in
patients with acute exacerbations of COPD.
Study Group of Bacterial Infection in COPD.
Chest 1999;116: 40-6.
30
Stockley RA, O’Brien C, Pye A, et
al. Relationship of sputum color to
nature and outpatient management of
acute exacerbations of COPD. Chest
2000;117:1638-45.
31
Gompertz S, O’Brien C, Bayley DL, et al.
Changes in bronchial inflammation during
acute exacerbations of chronic bronchitis.
Eur Respir J 2001;17:1112-9.
32
Davies DG, Parsek MR, Pearson JP, et al.
The involvement of cell-to-cell signals in the
development of a bacterial biofilm. Science
1998;280:295-8.
33
Lewis K. Riddle of biofilm resistance.
Antimicrob Agents Chemother 2001;45:9991007.
34
Stewart PS. New ways to stop biofilm
infections. Lancet 2003;361:97.
35
Kobayashi H. Airway biofilm disease. Int J
Antimicrob Agents 2001;17:351-6.
36
Benfield T, Lange P, Vestbo J. COPD stage
and risk of hospitalization for infectious
disease. Chest 2008;134:46-53.
37
Global Strategy for the Diagnosis,
Management, and Prevention of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease, Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease (GOLD) 2011.
38
Quon BS, Gan WQ, Sin DD. Contemporary
management of acute exacerbations of
COPD: a systematic review and metaanalysis. Chest 2008;133:756-66.
39
Davies L, Angus RM, Calverley PM. Oral
corticosteroids in patients admitted to
hospital with exacerbations of chronic
obstructive pulmonary disease: a prospective
randomised controlled trial. Lancet
1999;354:456-60.
40
Puhan MA, Vollenweider D, Latshang T, et
al. Exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease: when are antibiotics
indicated? A systematic review. Respir Res
2007;8:30.
41
Chodosh S. Clinical significance of the
infection-free interval in the management
of acute bacterial exacerbations of chronic
bronchitis. Chest 2005;127:2231-6.
27
Rivista Società Italiana di Medicina Generale 43
Riacutizzazioni di BPCO
Rothberg MB, Pekow PS, Lahti M, et al.
Antibiotic therapy and treatment failure in
patients hospitalized for acute exacerbations
of chronic obstructive pulmonary disease.
JAMA 2010;303:2035-42.
43
Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, et al.
Antibiotic therapy in exacerbations of chronic
obstructive pulmonary disease. Ann Intern
Med 1987;106:196-204.
44
Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al.
Guidelines for the management of adult
lower respiratory tract infections. Clin
Microbiol Infect 2011:17(Suppl 6):E1-59.
45
Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, et
al. The effects of a smoking cessation
intervention on 14.5-year mortality: a
randomized clinical trial. Ann Intern Med
2005;142:233-9.
46
Casaburi R, Conoscenti CS. Lung function
improvements with once-daily tiotropium in
chronic obstructive pulmonary disease. Am J
Med 2004;117(Suppl 12A):33S-40.
47
Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, et
al. Tiotropium in combination with placebo,
salmeterol, or fluticasone-salmeterol for
treatment of chronic obstructive pulmonary
disease: a randomized trial. Ann Intern Med
2007;146:545-55.
48
Celli B, Calverley PMA, Anderson JA et
al.; The TORCH (Towards a Revolution in
COPD Health) study. Salmeterol/fluticasone
propionate (SFC) improves health status,
reduces exacerbations and improves lung
function over three years. Abstract presented
at European Respiratory Society Meeting
Munich Sep 2-6th 2006.
49
Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al.
Salmeterol and fluticasone propionate and
survival in chronic obstructive pulmonary
disease. N Engl J Med. 2007;356:775-89.
50
Poole PJ, Chacko E, Wood-Baker RW, et al.
Influenza vaccine for patients with chronic
obstructive pulmonary disease. Cochrane
Database Syst Rev 2006;1:CD002733.
51
Alfageme I, Vazquez R, Reyes N, et al.
Clinical efficacy of anti-pneumococcal
42
44 Rivista Società Italiana di Medicina Generale
G. Sevieri, P. Isidori
vaccination in patients with COPD. Thorax
2006;61:189-95.
52
Seymour JM, Moore L, Jolley CJ, et al.
Outpatient pulmonary rehabilitation following
acute exacerbations of COPD. Thorax
2010;65:423-8.
53
Sethi S, Jones PW, Theron MS, et al; PULSE
Study group. Pulsed moxifloxacin for the
prevention of exacerbations of chronic
obstructive pulmonary disease: a randomized
controlled trial. Respir Res 2010;11:10.
54
De Benedetto F, Sevieri G. Prevention of
respiratory tract infections with bacterially
sate OM-85 bronchomunal in children and
adults: a state of the art. Multidiscip Respir
Med 2013;8:33.
55
Huber M, Mossmann M, Bessler WG. Th1orientated immunological properties of the
bacterial extract OM-85 BV. Eur J Med Res
2005;10:209-17.
56
Rozy A, Chorostowska-Wynimko J. Bacterial
immunostimulants-mechanism of action and
clinical application in respiratory diseases.
Pneumonol Alergol Pol 2008;76:353-9.
57
Mauel J, Van PhamT, Kreis B, et al. Stimulation
by a bacterial extract (Broncho-Vaxom) of the
metabolic and functional activities of murine
macrophages. Int J Immunopharmacol
1989;11:637-45.
58
Duchow J, Marchant A, Delville JP, et al.
Upregulation of adhesion molecules induced
by Broncho-Vaxom® on phagocytic cells. Int
J Immunopharmacol 1992;14:761-6.
59
Bessler WG, Heinevetter L, Wiesmüller
KH, et al. Bacterial cell wall components
as immunomodulators-I. Lipopeptides as
adjuvants for parenteral and oral immunization.
Int J Immunopharmacol 1997;19:547-50.
60
Alyanakian MA, Grela F, Aumeunier A, et al.
Transforming growth factor-beta and natural
killer T-cells are involved in the protective
effect of a bacterial extract on type 1
diabetes. Diabetes 2006;55:179-85.
61
Navarro S, Cossalter G, Chiavaroli C, et al.
The oral administration of bacterial extracts
prevents asthma via the recruitment of
regulatory T cells to the airways. Mucosal
Immunol 2011;4:53-65.
62
Collet JP, Shapiro P, Ernst P, et al Effects
of an immunostimulating agent on acute
exacerbations and hospitalizations in patients
with chronic obstructive pulmonary disease.
The PARI-IS Study Steering Committee
and Research Group. Prevention of Acute
Respiratory Infection by an Immunostimulant.
Am J Respir Crit Care Med 1997;1719-24.
63
Collet JP, Ducruet T, Haider S, et al. Economic
impact of using an immunostimulating agent
to prevent severe acute exacerbations in
patients with COPD. Can Respir J 2001;8:2733.
64
Solèr M, Mütterlein R, Cozma G; SwissGerman OM-85 Study Group. Double-blind
study of OM-85 in patients with chronic
bronchitis or mild chronic obstructive
pulmonary disease. Respiration 2007;74:2632.
65
Tang H, Fang Z, Xiu Q, on Behalf of the
Broncho-Vaxom Study Group (Shanghai,
China). Efficacy and safety of bacterial
lysate in patients with chronic obstructive
pulmonary disease and exacerbation.
Biomarkers and exacerbations of asthma and
COPD. ERS Annual Congress, Amsterdam
2011 (abstract no. 3358).
66
Crothers K. Chronic obstructive pulmonary
disease in patients who have HIV infection.
Clin Chest Med 2007;28:575-87.
67
Capetti A, Cossu MV, Carenzi L, et al. Four
years of immunization with OM-85 BV
to prevent respiratory infections in HIV+
patients. Hum Vaccin Immunother 2013;9
[Epub ahead of print].
68
Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. European
Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal
Polyps 2012. ERS/EAACI guidelines for acute
and chronic rhinosinusitis with and without
nasal polyps based on systematic review.
Rhinology 2012;50:1-298.
Doriano Battigelli, Ovidio Brignoli, Giuliano Ermini,
Alessandro Filippi, Bruno Guillaro, Saffi Ettore Giustini
Fibrillazione atriale: un piano di aggiornamento
integrato per i medici di medicina generale
Un programma di aggiornamento articolato su:
• Guida Pratica Disease Management
SIMG: edizione cartacea distribuita in
allegato al fascicolo n. 3 della Rivista
SIMG. Ulteriori approfondimenti online:
www.progettoasco.it/dm/fa;
• Modulo di formazione a distanza
con 4 ECM nel portale www.progettoasco.it, disponibile da novembre 2013.
Di seguito riportiamo un quadro sinottico per focalizzare la fibrillazione atriale
e il suo significato in Medicina Generale
anche alla luce della disponibilità dei
nuovi farmaci anticoagulanti orali.
Si descrive anche in modo puntuale un
caso clinico, come anticipazione di quelli compresi nel modulo di formazione a
distanza ECM.
Sinossi clinico-assistenziale
Fibrillazione atriale (FA): aritmia sopraventricolare caratterizzata dalla perdita da parte
degli atri di attività elettrica organizzata con
conseguente contrazione atriale inefficace,
da cui possibile produzione di trombi intraatriali e/o insufficienza cardiaca e aumentato rischio di mortalità per eventi ischemici
cerebrovascolari e per scompenso cardiaco.
Prevalenza/incidenza
e classificazione
Presente in Italia nel 2,04% delle persone
n.4>>> 2013
con età maggiore di 15 anni 1 (prevalenza quasi doppia rispetto a quella di studi
precedenti), aumenta con l’età: da 0,16%
fino ai 50 anni, a 10,65% sopra gli 85.
L’incidenza annuale è circa 0,25%.
Un medico di medicina generale (MMG) con
1500 assistiti ha in media 27 pazienti con
FA. Ogni anno 2-3 pazienti svilupperanno
una FA.
Sono a maggior rischio di FA persone con:
• età > 65 anni;
• ipertensione arteriosa;
• obesità;
• diabete che richieda un trattamento farmacologico;
• ipertrofia ventricolare sinistra o la dilatazione dell’atrio sinistro;
• insufficienza cardiaca;
• cardiopatia congenita valvolare o
ischemica;
• disfunzione tiroidea (soprattutto tireotossicosi);
• apnee notturne (OSAS);
• BPCO;
• insufficienza renale cronica;
• abuso di alcool (etilismo cronico o
acuto) o assunzione di cocaina.
La FA viene classificata in 2:
• parossistica, se si è risolta spontaneamente entro 7 giorni dall’insorgenza (di
solito entro 48 ore);
• persistente, se dura più di 7 giorni o
richiede cardioversione farmacologica o elettrica per ripristinare il ritmo
sinusale;
Fibrillazione atriale
Gruppo di lavoro Medicina Generale
• permanente o cronica, se è accettata
dal paziente (e dal medico) e non si
ritengono utili tentativi (ulteriori) di cardioversione;
• di nuova insorgenza, se viene diagnosticata per la prima volta;
• ricorrente, qualsiasi forma di FA recidiva.
La FA permanente è quasi la metà di tutte
le FA, le percentuali della FA parossistica e
della persistente sono sostanzialmente simili 1 3. Nel 18% la FA è di nuova insorgenza.
Screening e gestione
del paziente con FA
• In circa il 30% dei casi la FA rimane
asintomatica e non è diagnosticata.
• Le linee guida europee 4 raccomandano lo screening opportunistico con la
palpazione del polso nelle persone di
età > 65 anni.
• Momento fondamentale per identificare la FA asintomatica in Medicina
Generale è la misurazione della pressione arteriosa, soprattutto nei soggetti
più a rischio, durante la quale si può
valutare la regolarità del polso.
• Eventuali sfigmomanometri automatici usati da medico o paziente devono
essere dotati di algoritmo validato in
grado di segnalare una possibile FA.
• La diagnosi certa è solo ECGrafica.
• Se ECG negativo e FA sospetta per
sintomi a essa imputabili (cardiopalmo, vertigini, lipotimia, sudorazione,
Rivista Società Italiana di Medicina Generale 45
Fibrillazione atriale
dispnea, dolori precordiali, spossatezza,
ecc.), utile un monitoraggio elettrocardiografico prolungato (Holter o loop
recorder).
Di fronte a un paziente con polso aritmico
in cui sospetti una FA non nota, il MMG
dovrebbe seguire il percorso diagnosticoterapeutico proposto dalla flow-chart illustrata nella Figura 1.
• Scopo della cura dei pazienti con FA
è ridurre i sintomi e prevenire le gravi
complicanze associate. Questi risultati devono essere perseguiti insieme,
specialmente nei casi di FA di nuova
insorgenza.
• La prevenzione delle complicanze della
D. Battigelli et al.
FA si basa sulla terapia antitrombotica,
il controllo della frequenza ventricolare
e il trattamento delle malattie cardiache
concomitanti.
• La risoluzione dei sintomi della FA
potrebbe richiedere una trattamento per
il controllo del ritmo cardiaco, ottenibile
attraverso la cardioversione elettrica, i
farmaci antiaritmici o la terapia ablativa.
• La prescrizione di questi trattamenti è
solitamente fatta dal cardiologo, tuttavia
la gestione ambulatoriale del paziente
può essere condivisa col MMG.
• Il MMG nei pazienti anziani asintomatici/paucisintomatici, per i quali le linee
guida 5 raccomandano come tratta-
mento il controllo della frequenza ventricolare, e se ritiene di poter impostare
adeguatamente la terapia antitrombotica, può rinunciare alla consulenza cardiologica.
Il trattamento globale della FA è illustrato
nella Figura 2.
Prevenzione
del tromboembolismo
• L’evento più temibile (e potenzialmente
evitabile) della FA è l’ictus cerebrale, il
cui rischio, a parità di età e di patologie
sottostanti, è 5 volte quello di chi è in
ritmo sinusale 6.
Figura 1.
Flow-chart: approccio al paziente con FA di nuovo riscontro in Medicina Generale.
Polso totalmente aritmico
da sospetta FA
di nuovo riscontro
Valutare:
palpitazioni, dispnea, vertigini,
angina, segni sintomi di ictus
o embolia periferica, tempo di
comparsa del disturbo
No sintomi o no difficoltà a svolgere
le usuali azioni quotidiane,
no angina, no embolie, insorgenza
> 48 h o ignota
Difficoltà o incapacità
a svolgere le usuali azioni
quotidiane, segni di embolie,
insorgenza < 48 h,
concomitanti patologie
acute severe
Invio urgente in Pronto
Soccorso e valutazione
cardiologica urgente
ed eventuale
cardioversione
Follow-up MMG
46 Rivista Società Italiana di Medicina Generale
Anamnesi, ECG, rx torace, esami
(emocromo, creatinina, glicemia,
elettroliti, TSH, test coagulativi)
Conferma della FA
Non conferma
della FA
Correzione fattori
precipitanti
Percorso del
paziente con
palpitazioni
anamnestiche
Visita
cardiologica
in tempi brevi
(< 10-15 giorni)
o urgente
Eventuale
inizio terapia
antitrombotica
Controllo
della frequenza
ventricolare
Fibrillazione atriale
Fibrillazione atriale: un piano di aggiornamento integrato per i MMG
Figura 2.
Approccio globale alla fibrillazione atriale.
Fibrillazione atriale
ECG
Prevenzione
del tromboembolismo
Sintomi
Malattie associate
Valutazione iniziale
Valutazione del rischio
tromboembolico
Controllo della frequenza
e del ritmo
Anticoagulanti orali
Aspirina
Nessuna terapia
Tipo di FA
Sintomi
Controllo frequenza
± Controllo ritmo
Cardioversione
Ablazione
Trattamento della patologia
sottostante
• L’entità del rischio di tromboembolia (TE) differisce in base all’eziologia
della FA (valvolare o non-valvolare) e
alla presenza di altre patologie in atto
o pregresse.
• La terapia anticoagulante orale (TAO)
(farmaci anti vitamina k – AVK – e
nuovi anticoagulanti orali – NAO) si è
dimostrata efficace nel ridurre in modo
significativo gli ictus tromboembolici e,
pur potendo provocare emorragie, è
considerata la terapia di prima scelta
nella prevenzione della TE 3.
• Anche gli antiaggreganti piastrinici
riducono gli ictus, pur in percentuale minore di 1/3 rispetto alla TAO, ma
essendo associati, soprattutto negli
anziani, a un rischio emorragico simile
agli anticoagulanti, dovrebbero essere
presi in considerazione (ASA 100 mg +
clopidogrel 75 mg) solo nel caso in cui
il paziente rifiuti la TAO o ci siano chiare
controindicazioni alla stessa 4 7.
• Il rapporto rischio/beneficio della profilassi antitrombotica è pertanto cruciale
nella decisione di instaurare una terapia.
• Per la FA di origine valvolare (malattia
valvolare reumatica o protesi valvolari)
il rischio è sempre tale da indicare l’uso
della TAO (solo gli AVK hanno oggi questa indicazione).
• Per la FA non-valvolare, la profilassi antitrombotica deve essere guidata da una
corretta stratificazione del rischio TE:
ciò si ottiene con il sistema a punteggio
CHA2DS2-VASc 5 8, illustrato in Tabella I.
• Più alto è il punteggio più alto è il rischio
di ictus.
• La profilassi con AVK deve mantenere il
valore di INR fra 2 e 3.
La Figura 3 illustra il comportamento oggi
ritenuto più adeguato.
Ogni paziente con FA deve considerarsi
meritevole di profilassi antitrombotica
fino a prova contraria.
• Le emorragie costituiscono una pos-
Ta b e l l a I.
Valutazione del rischio trombotico.
Lettera
Fattori di rischio
Punti
C
scompenso Cardiaco/disfunzione ventricolo sn
1
H
(Hypertension) ipertensione arteriosa
1
A
età ≥ 75 anni
2
D
Diabete mellito
1
S
Stroke/AIT/embolia sistemica
2
V
malattia Vascolare (pregresso IM, AOCP, placca aortica)
1
A
età 65-74 anni
1
Sc
Sesso categoria – femmina (non si calcola in caso di “lone AF”*
e < 65 anni)
1
* “lone AF”: FA senza storia/evidenza di cardiopatia associata; AOCP: arteriopatia ostruttiva cronica periferica;
AIT: attacco ischemico transitorio; IM: infarto miocardico.
Rivista Società Italiana di Medicina Generale 47
Fibrillazione atriale
D. Battigelli et al.
F i g u r a 3.
Scelta della terapia antitrombotica nella FA.
FA
Valvolare:
AVK
Se non possibile
ASA + clopidogrel
Non valvolare
< 65 anni e “lone” FA*
(femmine comprese)
Nessuna terapia
* Senza storia/evidenza di cardiopatia.
CHA2DS2-VASc ≥ 1
NAO (prima scelta‡) o AVK (con INR 2-3)
CHA2DS2-VASc = 0
Nessuna terapia
‡
•
•
•
•
•
sibile grave complicanza della terapia
antitrombotica.
Nel decidere la profilassi TE è necessario
considerare anche il rischio emorragico.
Per valutare il rischio di emorragie
viene raccomandato l’uso del sistema
a punteggio HAS-BLED 5, illustrato in
Tabella II.
Si considera a rischio elevato di emorragie un punteggio ≥ 3.
Un HAS-BLED ≥ 3 non deve essere
usato per rinunciare alla TAO (perché
nel bilancio ictus ischemico/emorragia intracranica prevale nettamente il
beneficio della TAO anche nei pazienti
con un punteggio HAS-BLED elevato),
ma indica controlli più stretti e suggerisce la correzione dei fattori di rischio
emorragico potenzialmente reversibili (ad esempio, PA elevata o uso di
FANS).
Calcolo particolarmente consigliato
nei pazienti con un rischio intermedio
(CHA2DS2-VASc = 1), per i quali in
caso di HAS-BLED ≥ 3 potrebbe essere
ragionevole un rinvio della TAO con AVK
o l’uso di NAO.
48 Rivista Società Italiana di Medicina Generale
Secondo linee guida EU e USA.
La recente comparsa dei nuovi
anticoagulanti orali ha modificato
l’approccio alla profilassi antitrombotica.
I nuovi anticoagulanti orali
(NAO)
• Il rischio di emorragie intracraniche e la
non semplice gestione della TAO con AVK
vengono attenuate dai NAO con azione
diretta contro la trombina (dabigatran) o
antagonisti del fattore X della coagulazione (rivaroxaban, apixaban, edoxaban).
• Sono simili, se non superiori, agli AVK
nel prevenire l’ictus e l’embolismo
sistemico 8.
• Le linee guida Europee 4 e NordAmericane 9 10 consigliano preferenzialmente la profilassi del TE con i NAO.
• Attualmente i NAO non vanno usati
nella FA valvolare.
Vantaggi
• Hanno comportato una riduzione statisticamente significativa di emorragie
intracraniche e di sanguinamenti maggiori rispetto agli AVK.
• Devono essere assunti regolarmente in
dose fissa.
• Non sono influenzati dall’alimentazione
né dalle terapie concomitanti (controindicati antifungini sistemici, ciclosporina,
tacrolimus, dronedarone).
• Non richiedendo aggiustamenti posologici e controlli dell’INR per regolare le
dosi, superando di fatto gli ostacoli di
tipo organizzativo /logistico che limitano
la TAO con AVK.
• Il costo elevato dei NOA si ritiene comunque giustificato dai benefici apportati e dal
conseguente risparmio di risorse ottenibile 11, dato l’alto costo sanitario e sociale di
ictus ed emorragie intracraniche.
Precauzioni d’uso
• In caso d’insufficienza renale moderata
(VFG calcolato < 50 ml/min) è opportuno ridurne il dosaggio.
• Se ne sconsiglia l’uso in caso di grave
insufficienza renale (VFG < 30) e, come
per gli AVK, in caso di grave insufficienza epatica.
• Va valutata periodicamente la funzionalità renale.
Fibrillazione atriale
Fibrillazione atriale: un piano di aggiornamento integrato per i MMG
Ta b e l l a II.
Valutazione del rischio emorragico.
Lettera
Caratteristiche cliniche
Punti
H
(Hypertension) ipertensione arteriosa sistolica > 160 mmHg
A
funzione renale e/o epatica Anormali (1 punto ognuna)*
S
Stroke precedente
1
B
(Bleeding) sanguinamento anamnestico o predisposizione (anemia)
1
L
INR labile (< 60% del tempo in range terapeutico TTR)
1
E
Età > 65 anni
1
D
uso concomitante di FANS, antiaggreganti piastrinici (Drugs) o consumo
di alcol (1 punto ognuno)
1
1o2
1o2
* Per funzione renale anormale si intende dialisi renale, trapianto renale o creatinina ≥ 2,2 mg/dl; per funzione
epatica anormale si intende una cirrosi o valori di bilirubina > 2 volte il valore superiore del normale con ALT o
AST o fosfatasi alcalina > 3 volte il valore superiore del normale.
• In caso di intervento chirurgico, la
sospensione va effettuata da 1 a 5 giorni prima in base alla gravità dell’intervento e alla funzione renale.
• Al momento non esiste un antidoto.
L’ Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA),
con una decisione contraddittoria, ha
deciso di consentire la prescrizione di
questi farmaci solo a cardiologi, neurologi, internisti, ematologi e geriatri, con
piano terapeutico on-line da rinnovarsi
ogni anno. Se il messaggio che AIFA ha
lanciato ai MMG invita implicitamente a un disimpegno su questo fronte,
la responsabilità etica e professionale
nei confronti dei pazienti rimane però
assolutamente invariata e l’uso quotidiano corretto di questi farmaci, la farmacosorveglianza e l’intervento in caso
di effetti negativi cade inevitabilmente
sulle spalle dei MMG, il cui ruolo si può
cosi sintetizzare:
• identificare i pazienti con indicazione ai
NAO secondo le indicazioni AIFA;
• inviarli agli specialisti con adeguata
documentazione;
• contribuire all’informazione/formazione
del paziente e familiari;
• verificare periodicamente la comprensione delle informazioni;
• favorire la continuità/aderenza terapeutica;
• intervenire in caso di dubbi/problemi/
effetti indesiderati;
• evitare le interazioni farmacologiche;
• verificare periodicamente l’assenza di
controindicazioni all’uso dei NAO.
Criteri stabiliti da AIFA per la rimborsabilità
di dabigatran (a luglio 2013, dabigatran etexilato è il solo rimborsato dal S.S.N. nell’indicazione: prevenzione di ictus ed embolia
sistemica in pazienti adulti con fibrillazione
atriale non valvolare con uno o più fattori
di rischio. Altri nuovi anticoagulanti orali
sono in attesa della rimborsabilità da parte
dell’AIFA), almeno uno dei seguenti:
1. CHA2DS2-VASc ≥ 1 e contemporaneamente HAS-BLED > 3;
2. INR instabile negli ultimi sei mesi con
tempo trascorso in range (fra 2 e 3)
(TTR) < 70%;
3. difficoltà oggettive nell’eseguire i controlli INR.
Per la comunicazione allo specialista inviando il paziente per eventuale piano terapeutico, si propone l’utilizzo della scheda informativa illustrata nella pagina successiva,
conforme ai criteri AIFA, scaricabile dal sito
www.simg.it, Area Cardiovascolare, supporti professionali.
Controllo della frequenza
cardiaca e controllo del ritmo
cardiaco
• In acuto, la scelta di controllare il ritmo
cardiaco (cardioversione elettrica o farmacologica +/o terapia antiaritmica di
mantenimento del ritmo/profilassi delle
recidive o, in casi selezionati, ablazione trans catetere) oppure la frequenza
ventricolare (farmaci modulatori nodali:
beta-bloccanti, calcio-antagonisti non
diidropiridinici, digossina; in rari casi:
ablazione trans catetere del giunto
atrio-ventricolare: “ablate and pace”) è
di solito compito del cardiologo.
• Il MMG deve sapere che, in cronico, i
pazienti asintomatici con un adeguato
controllo della frequenza (accettabile
fino a 110 bpm) non dovrebbero generalmente ricevere farmaci per il controllo del ritmo 5 perché:
−− il trattamento con antiaritmici è motivato dai tentativi di ridurre i sintomi;
−− l’efficacia degli antiaritmici nel
mantenere il ritmo sinusale è
modesto;
−− gli antiaritmici possono ridurre più
che eliminare le recidive di FA;
−− sono frequenti pro-aritmie farmaco-indotte ed effetti collaterali
extra-cardiaci;
−− il confronto fra il controllo farmacologico del ritmo e quello della
frequenza non ha dimostrato differenze nella sopravvivenza e nella
qualità della vita 12.
• Il MMG deve poi fare attenzione ad
associare agli antiaritmici altri farmaci
che possono scatenare aritmie anche
importanti o che interferiscano col
metabolismo degli antiaritmici.
• Prima di prescrivere un nuovo farmaco a
un paziente in trattamento anti-aritmico
è opportuno consultare il sito: www.
qtdrugs.org, dove viene continuamente
aggiornato l’elenco dei farmaci che possono favorire la comparsa di pro-aritmie
secondarie.
Caso clinico
• Maschio, 66 anni, circonferenza addominale 127 cm, non fuma, non beve, fa
uso di psicofarmaci, vive in una casa
protetta, iperteso in trattamento con
ACE-inibitori/HCT.
• Il MMG durante un controllo di routine
della PA riscontra una tachiaritmia asintomatica e lo invia a eseguire un ECG in
urgenza 24 h.
Rivista Società Italiana di Medicina Generale 49
Fibrillazione atriale
D. Battigelli et al.
Egregio Collega,
ti invio.................................... per valutare l’opportunità di prescrivere terapia con nuovi anticoagulanti (NAO) per FA non valvolare
• Ti confermo che non è presente significativa valvulopatia e che sono stati eseguiti gli esami
pre-trattamento (emocromo, PT, PTT, transaminasi, creatininemia); Cockroft & Gault = .....
• Sotto riportati i valori di CHA2DS2-VASc e HAS-BLED
• Il paziente NON è in TAO perché i regolari controlli INR non sono possibili in quanto
....................................................................................................................................
• Paziente è in TAO con TTR negli ultimi sei mesi: .................%: valori e date ultimi INR
....................................................................................................................................
• Numero test con INR < 2 negli ultimi sei mesi:................................................................
• Numero test con INR > 4 negli ultimi sei mesi:................................................................
Lettera
Fattori di rischio
C
scompenso Cardiaco/disfunzione ventricolo sn
1
H
(Hypertension) ipertensione arteriosa
1
A
età ≥ 75 anni
2
D
Diabete mellito
1
S
Stroke/attacco ischemico transitorio/embolia sistemica
2
V
malattia Vascolare (pregresso infarto miocardico, arteriopatia
ostruttiva cronica periferica, placca aortica)
1
A
età 65-74 anni
1
Sc
Sesso categoria – femmina
1
•
Punti
•
•
TOTALE =
Punti
al MMG col consiglio di eseguire visita cardiologica e controllo dell’ECG ‘a
breve’ e con terapia ASA 100 mg e
altiazem 60 mg t.i.d.
Il MMG richiede con urgenza differita
(7-10 gg) visita cardiologica con ECG
(tracciato normale con ritmo sinusale
a FC 120 bpm) ed ecodoppler cardiaco (non valvulopatie né cardiopatia
dilatativa o ipertrofica) e gli esami di
funzionalità tiroidea, non eseguiti in PS,
che evidenziano un ipertiroidismo con
TSH < 0,01 e FT4 54,7.
Il cardiologo conferma la terapia con
altiazem e ASA, ma il MMG, persistendo
la FC sui 120 bpm, sostituisce autonomamente altiazem con metoprololo che
al dosaggio di 150 mg b.i.d riduce e
mantiene la FC a 85 bpm. Il MMG inizia
poi una terapia tireostatica con tapazole
e invia con urgenza differita il paziente
dall’endocrinologo.
CHA2DS2-VASc = 2 (> 65 anni, ipertensione arteriosa) e HAS-BLED = 1 (> 65
anni): indicata pertanto la TAO che però
non viene prescritta, su richiesta delle
persone che gestiscono la casa, per
la difficoltà di gestirla (prelievi per INR,
variazioni di dosaggio degli AVK), per
cui si conferma l’ASA 100 mg/die.
In questo caso la prescrizione di un
NAO, allora non possibile, ma che oggi
soddisfa i criteri AIFA, potrebbe ovviare
al problema logistico.
Lettera
Caratteristiche cliniche
H
(Hypertension) ipertensione arteriosa sistolica > 160 mmHg
A
funzione renale e/o epatica Anormali (1 punto ognuna)
S
Stroke precedente
1
B
(Bleeding) sanguinamento anamnestico o predisposizione
(anemia)
1
L
INR labile (< 60% del tempo in range terapeutico TTR)
1
Bibliografia
E
Età > 65 anni
1
1
D
uso concomitante di FANS, antiaggreganti piastrinici (Drugs) o
consumo di alcol (1 punto ognuno)
1
1o2
1o2
TOTALE =
Ulteriori elementi utili:
..........................................................................................................................................
Medico di Medicina Generale:
Nome..................................................Cognome..................................................................
Codice ASL..........................................................................................................................
• Il cardiologo, evidenziando all’ECG una
FA con FC 160 bpm, manda il paziente
in Pronto Soccorso (PS) dove viene sottoposto a cardioversione farmacologica
(metoprololo e digossina e.v.) che ripri-
50 Rivista Società Italiana di Medicina Generale
stina il ritmo sinusale. Eseguiti in PS: rx
torace, elettroliti, glicemia, creatinina,
VFG, pro-BNP, transaminasi, bilirubina,
PT e PTT risultati tutti normali.
• Dimesso il paziente dal PS e riaffidato
•
Zoni Berisso M, Filippi A, Landolina M, et al.
Frequency, patient characteristics, treatment
strategies and resource utilization of atrial
fibrillation (from the Italian Survey of Atrial
Fibrillation management [ISAF] study). Am J
Cardiol 2013;111:705-11.
2
Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al.
ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the
management of patients with atrial fibrillation.
Circulation 2006;114:e257-354.
3
Meinertz T, Kirch W, Rosin L, et al.
Management of atrial fibrillation by primary
care physicians in Germany: baseline results
of the ATRIUM registry. Clin Res Cardiol
2011;100:897-905.
4
Camm AJ, Lip GYH, De Caterina R, et al.
2012 focused update of the ESC Guidelines
for the management of atrial fibrillation: an
update of the 2010 ESC Guidelines for the
management of atrial fibrillation. Eur Heart J
2012;33:2719-47.
Fibrillazione atriale: un piano di aggiornamento integrato per i MMG
Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH, et al.
Guidelines for the management of atrial
fibrillation. Eur Heart J 2010;31:2369-429.
5
Wolf PA, Dawber TR, Thomas HE, et al.
Epidemiological assessment of chronic
atrial fibrillation and the risk of stroke: the
Framingham Study. Neurology 1978;28:973-7.
6
Lip GY. The role of aspirin for stroke
prevention in atrial fibrillation. Nat Rev
Cardiol 2011;8:602-6.
7
Dentali F, Riva N, Crowther M, et al. Efficacy
and safety of the novel oral anticoagulants
8
in atrial fibrillation. A systematic review and
meta-analysis of the literature. Circulation
2012;126:2381-91.
9
You JJ, Singer DE, Howard PA, et al.
Antithrombotic therapy for atrial fibrillation.
Antithrombotic therapy and prevention
of thrombosis, 9th ed. American College
of Chest Physicians. Evidence-based
clinical practice guidelines. Chest
2012;141(Suppl):e531S-75S.
10
Skanes AC, Healey JS, Cairns JA, et al.
Focused 2012 update of the Canadian
Cardiovascular Society atrial fibrillation
Fibrillazione atriale
guidelines: recommendations for stroke
prevention and rate/rhythm control. Can J
Cardiol 2012;28:125-36.
Harringon AR, Armostrong EP, Nolan PE,
et al. Cost-effectiveness of apixaban,
dabigatran, rivaroxaban and warfarin for
stroke prevention in atrial fibrillation. Stroke
2013;44:1676-81.
11
Wyse DG, Waldo AL, Di Marco JP, et al.
A comparison of rate control and rhythm
control in patients with atrial fibrillation. N
Engl J Med 2002;347:1825-33.
12
Rivista Società Italiana di Medicina Generale
51
Vitaros®, il primo farmaco topico in crema
per il trattamento della disfunzione erettile,
ha ottenuto l’approvazione europea
In Italia sarà Bracco a distribuire in esclusiva il farmaco
dell’azienda americana Apricus Bio
Milano, 24 giugno 2013 – Apricus Bio, azienda di San Diego specializzata nella ricerca e nello sviluppo di prodotti farmaceutici
innovativi, ha annunciato che Vitaros®, farmaco topico per il trattamento della disfunzione erettile, ha ottenuto la Registrazione
Europea con Procedura Decentralizzata.
Vitaros® è una crema, a base di Alprostadil, di facile applicazione in grado di aumentare rapidamente l’afflusso sanguigno
determinando l’erezione. Il profilo del nuovo farmaco è tale da poter soddisfare le esigenze dei pazienti non trattabili o nonresponders agli attuali trattamenti disponibili per la disfunzione erettile. Alprostadil è un principio attivo largamente utilizzato
come alternativa agli inibitori di PDE-5 e Vitaros®, che è stato valutato positivamente prima dalle Autorità Canadesi e Europee
per la sua tollerabilità ed efficacia, offre una forma farmaceutica estremamente maneggevole e di rapida azione.
Bracco, attende ora il recepimento della registrazione da parte delle Autorità Italiane per presentare nei dettagli le caratteristiche del farmaco alla classe medica e procedere alla commercializzazione sull’intero territorio nazionale.
Il Gruppo Bracco
Bracco è un Gruppo integrato multinazionale che opera nel settore della salute attraverso quattro Business Unit: Bracco
Imaging (diagnostica per immagini), Farma (farmaci etici e da banco), Acist (dispositivi medicali e sistemi avanzati di somministrazione di mezzi di contrasto) e il CDI – Centro Diagnostico Italiano di Milano. Complessivamente il Gruppo occupa
oltre 3300 dipendenti, con un fatturato consolidato di oltre 1,2 miliardi di euro, di cui circa il 70% sui mercati esteri, ed
è presente in tutto il mondo. L’azienda investe annualmente in Ricerca & Sviluppo oltre il 10% del fatturato di riferimento
nell’imaging diagnostico e nei dispositivi medicali avanzati e vanta un patrimonio di oltre 1500 brevetti.
Per ulteriori informazioni:
Micaela Colamasi, Ufficio Stampa Bracco
Tel. 02 21772966 – Fax 02 21772770
E-mail: [email protected]
Un aiuto nutrizionale
dalla colazione alla cena
Meritene® Protein è il consiglio di fiducia da oltre 40 anni, ed è da oggi
disponibile anche nella versione neutra che non altera i sapori degli alimenti
Il progressivo invecchiamento della
popolazione e l’impennata delle malattie
croniche stanno determinando un’evoluzione del ruolo della nutrizione, delineando una nuova area che si colloca tra la
nutrizione tradizionale ed il farmaceutico.
Oggi le innovazioni nel campo
genetico e tecnologico ed un modello
di assistenza sanitaria sempre più
centrata sul paziente stimolano lo
sviluppo di soluzioni nutrizionali
mirate, basate su un forte approccio
scientifico per il trattamento dietoterapico delle condizioni patologiche.
Nestlé Health Science, operativa dal
primo Gennaio 2011, mira a diventare leader
globale in questo nuovo spazio compreso tra
food e pharma.
aiuto durante periodi di aumentato fabbisogno o ridotto apporto di nutrienti come ad
esempio durante una convalescenza.
Meritene® Protein rappresenta infatti
un valido aiuto sia per il paziente che per
il medico.
La ventata di cambiamento ed innovazione
ha coinvolto anche Meritene® Protein.
Un restyling dell’ etichetta, la creazione
del nuovo sito internet, lo sviluppo di nuovi
materiali di informazione e promozione, si
sono affiancati alla più importante novità
dell’anno: il lancio di una nuova formulazione dal gusto Neutro, che non altera
il sapore degli alimenti arricchiti.
L’avventura di Nestlé Health Science è
iniziata con l’acquisizione della divisione
Medical Nutrition di Novartis C.H. e continua oggi, sia attraverso acquisizioni strategiche, che grazie ai forti investimenti
interni in ricerca e sviluppo, fra i quali
l’inaugurazione a Losanna (Svizzera) del
Nestlé Institute of Health Science che
si unisce ai 28 centri di ricerca e sviluppo
esistenti nel gruppo.
Alcuni risultati sono già visibili: il portafoglio
di Nestlé Health Science vanta infatti una
serie di soluzioni nutrizionali innovative.
Ne sono esempio i prodotti per patologie
debilitanti come la malattia di Crohn, i prodotti per l’idratazione e la nutrizione sicura
del paziente disfagico o il Meritene® Protein
che, con i suoi 11,4 g di Proteine, 23 fra
Vitamine e Minerali, rappresenta un valido
Meritene® Protein Neutro, infatti,
grazie alla sua elevata solubilità ed al
suo gusto neutro, può essere aggiunto a una gran varietà di alimenti salati o dolci e bevande calde o fredde,
senza alterarne il sapore. Un concentrato di proteine con elevato valore
biologico, 15 minerali e 13 vitamine,
privo di glutine con ampie possibilità
di utilizzo:
• per correggere le carenze
alimentari
• in caso di inappetenza
• per un più rapido recupero dei
convalescenti
• per supportare le difese
immunitarie
• per combattere la spossatezza e
l’astenia durante i cambi di stagione o i periodi di particolare
stress.
Meritene® Protein è indicato anche nei
casi di aumentati fabbisogni nutrizionali,
per esempio adolescenti o sportivi.
Grazie alla nuova formulazione dal
gusto Neutro che si affianca ai tre gusti
già in commercio (Vaniglia, Cioccolato
e Caffè), Meritene® Protein può
essere utilizzato sia durante i pasti che
come spuntino o merenda nutriente.
Per maggiori informazioni
www.Meritene.it
Riassunto delle caratteristiche del prodotto NORUXOL
Riassunto delle caratteristiche del prodotto IRUXOL
1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE: NORUXOL - unguento
1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE: IRUXOL 1% + 60 U.I. unguento 30 g
2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA: 1 g di Noruxol contiene: Principio attivo 0,52 ÷
3,75 mg di collagenasi N contenente: Clostridiopeptidasi A non inferiore a 1,2 Unità; Proteasi associate
non inferiore a 0,24 Unità . Per gli eccipienti, vedere 6.1.
2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA: 100 g di unguento contengono: Principio attivo:
Collagenasi (Clostridiopeptidasi A) 60 unità, Cloramfenicolo 1 g
3. FORMA FARMACEUTICA: Unguento
4. INFORMAZIONI CLINICHE
4.1. Indicazioni terapeutiche: Detersione delle piaghe di qualsiasi origine e localizzazione:
ulcerazioni e necrosi (ulcere varicose, post-flebitiche e da decubito, gangrena delle estremità, specie
gangrena diabetica e da congelamento); piaghe torpide (post-operatorie, da raggi X, da incidenti);
prima dei trapianti cutanei.
4.2 Posologia e modo di somministrazione: Per ottenere i migliori risultati con la detersione
enzimatica delle piaghe mediante IRUXOL, si debbono osservare le seguenti norme: IRUXOL unguento
deve essere messo uniformemente a contatto con la superficie delle piaghe, applicandolo con uno
spessore di pochi millimetri. In caso di necrosi ribelli, si può migliorare l'effetto di IRUXOL incidendo ai
margini o nel mezzo, cercando in questo modo di applicare parte dell’unguento al di sotto della
necrosi.
Si dovrebbe evitare che si essicchi la superficie della piaga poiché la presenza di umidità aumenta
l'attività enzimatica. Pertanto, le croste completamente asciutte, nonché quelle indurite, dovrebbero
dapprima essere ammorbidite con una fasciatura umida. La medicazione con IRUXOL deve essere
rinnovata ogni giorno. Applicandola due volte al giorno è possibile aumentarne l'effetto enzimatico.
Quando si cambia la medicazione, il materiale necrotico distaccato deve essere asportato mediante
pinzetta, spatola, tampone, curette e con bagni. E' opportuno coprire la zona perilesionale con pasta
all'ossido di zinco o preparazioni similari: ciò in linea generale oppure per esistenti fenomeni irritativi.
Disinfettare la lesione cutanea con soluzione fisiologica o acqua distillata sterile, prima
dell'applicazione di IRUXOL. L'applicazione di IRUXOL viene sospesa allorquando la piaga è detersa ed
è iniziata una buona granulazione. Si continua la cura come d'uso con pomate che favoriscono la
granulazione e la riepitelizzazione. Nella terapia delle ulcere varicose e post-flebitiche, oltre all'uso di
IRUXOL, possono essere vantaggiosamente impiegate le fasciature compressive e, nei disturbi
dell'irrorazione arteriosa, i farmaci del caso. USO ESTERNO
4.3 Controindicazioni: Ipersensibilità individuale accertata verso il prodotto.
4.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso: L'uso, specie se prolungato, di preparazioni topiche
può dare origine a fenomeni irritativi o di sensibilizzazione. In tal caso occorre sospendere il
trattamento ed istituire una terapia idonea. Altrettanto dicasi in caso di sviluppo di germi non sensibili.
Sono stati descritti rari casi di ipoplasia midollare a seguito di impiego protratto di cloramfenicolo per
uso topico; per tale motivo il prodotto va usato per brevi periodi, salvo esplicita indicazione del
medico.
4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione: Non sono mai stati segnalati casi di
interazione negativa con altri farmaci somministrati.
4.6 Uso in gravidanza e allattamento: Nelle donne in stato di gravidanza e nella primissima infanzia,
il prodotto va somministrato nei casi di riconosciuta ed elettiva indicazione, sotto diretto controllo
medico.
4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchinari: Non sono mai stati segnalati
effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchinari.
4.8 Effetti indesiderati: Possono verificarsi fenomeni irritativi locali o di sensibilizzazione o, in caso di
applicazione prolungata in dosi elevate e su superfici estese, i fenomeni secondari sistemici
dell'antibiotico (alterazioni della crasi ematica).
4.9 Sovradosaggio: Non sono stati segnalati, a tutt'oggi, casi di inconvenienti correlabili ad un
sovradosaggio dei principi attivi contenuti nel preparato.
4. INFORMAZIONI CLINICHE:
4.1 Indicazioni terapeutiche: Detersione enzimatica delle piaghe necrotiche comprese le ulcere delle
gambe e le ulcere da decubito.
4.2 Posologia e modo di somministrazione: Per assicurare il successo del trattamento enzimatico
delle lesioni cutanee con Noruxol, deve essere presente una sufficiente umidità nell'area della lesione.
Pertanto, nelle ferite secche, la base della lesione deve essere inumidita con soluzione fisiologica
salina (0,9% NaCl) o altre soluzioni ben tollerate dal tessuto (esempio glucosio). Croste secche e dure
dovrebbero essere prima ammorbidite applicando una fasciatura umida. strato di Noruxol di circa 2
mm di spessore deve essere applicato con la medicazione o direttamente sull'area leggermente
inumidita, una volta al giorno. Coprire la superficie della lesione per assicurare il contatto. Non è
necessario applicare un abbondante strato di prodotto sulla lesione poiché questo non favorisce il
progredire della detersione. Generalmente è sufficiente cambiare la medicazione una volta al giorno
salvo diverso parere del medico.
4.3 Controindicazioni: Ipersensibilità al principio attivo (collagenasi) o ad uno qualsiasi degli eccipienti
dell’unguento.
4.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso: L'uso ripetuto di prodotti per uso topico può dare
origine a fenomeni di sensibilizzazione. Ogni qualvolta è presente una infezione, deve essere
considerato un appropriato trattamento antibiotico. Cloramfenicolo, neomicina, framicetina, bacitracina,
gentamicina, polimixina B e macrolidi - esempio eritromicina - si sono mostrati compatibili con la
collagenasi. Dovrebbe essere evitato il contatto con gli occhi e le mucose. Nei pazienti con ustioni
gravi, l’impiego di Noruxol deve avvenire su indicazione e sotto controllo dello specialista. In pazienti
diabetici, le gangrene secche dovrebbero essere inumidite avendo la precauzione di evitarne la
trasformazione in gangrene umide. Se non si osserva una riduzione della componente necrotica entro
14 giorni dall’inizio della terapia con Noruxol, si consiglia di interrompere il trattamento e di adottare
metodi alternativi di sbrigliamento. Dopo la prima apertura il prodotto non può più essere considerato
sterile. L’eventuale residuo, pertanto, non va utilizzato, ma deve essere eliminato.
4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione: Noruxol non dovrebbe essere usato
in presenza di antisettici, metalli pesanti, detergenti e saponi, poiché ne inibiscono l'attività
enzimatica.Prodotti a base di argento e sulfadiazina di argento possono tuttavia essere utilizzati
assieme a Noruxol senza alterarne l’attività enzimatica. Tirotricina, gramicidina e tetracicline non
dovrebbero essere usate localmente con Noruxol.
4.6 Uso in gravidanza e allattamento: Benché non siano stati evidenziati effetti teratogeni, NORUXOL
deve essere somministrato durante i primi tre mesi di gravidanza solo quando strettamente indicato.
Poiché la collagenasi non entra nella circolazione sistemica è inverosimile che sia escreta dal latte
materno.
4.7 Effetti sulla capacità di guidare e di usare macchinari: Non vi sono presupposti per interferenze
negative su tali capacità.
4.8 Effetti indesiderati: Gli effetti indesiderati possono includere dolore locale, prurito, bruciore ed
eritema. In caso di gravità delle reazioni deve essere presa in considerazione l'interruzione della
terapia.
4.9 Sovradosaggio: L'accidentale assunzione del farmaco è improbabile, ma se accade deve essere
rimosso dallo stomaco con il vomito e se necessario con la lavanda gastrica.
5. PROPRIETA' FARMACOLOGICHE
5.1 Proprietà farmacodinamiche: Categoria farmacoterapeutica: Preparati per il trattamento di ferite
ed ulcerazioni – Enzimi proteolitici – Clostridiopeptidasi, associazioni. Codice ATC D03BA52. Il
principio attivo, la collagenasi N, è un liofilizzato dell’ultrafiltrato purificato da coltura di Clostridium
histolyticum. Il principio attivo è costituito dall’enzima collagenolitico clostridiopeptidasi A (EC 3.4.24.3)
e da altre proteasi. Il processo di cicatrizzazione delle piaghe avviene più rapidamente se il tessuto
necrotico, presente normalmente sul fondo della piaga ancorato sulla superficie, tramite le fibre del
collagene nativo, viene allontanato. La collagenasi specifica presente in Noruxol è in grado di digerire
le fibre del collagene nativo che vengono scomposte in peptidi a basso peso molecolare. La presenza
nel preparato di collageno peptidasi e di proteasi aspecifiche consente l'ulteriore digestione dei peptidi
derivati dal collagene e la digestione di altre frazioni proteiche come le fibrine e le proteine globulari,
presenti nel tessuto necrotico.
5.2 Proprietà farmacocinetiche:Nessun anticorpo anti-collagenasi oppure collagenasi è stato rilevato
nel sangue di pazienti con lesioni cutanee (vene varicose, ulcere, ecc.) trattati topicamente con
collagenasi unguento per un periodo di nove settimane. I ricercatori clinici che hanno trattato pazienti
con una preparazione enzimatica di Clostridium histolyticum sotto forma di unguento (Santyl con 2.08
U/g nel test esapeptide) hanno riportato gli stessi risultati. Non vi è inoltre evidenza di assorbimento di
collagenasi in uno studio durato quattro settimane sulla scimmia (Macaca arctoides) con traumi cutanei
standard. Nessun campione di siero di questi animali rivelò precipitati di anticorpi anticollagenasi.
Quindi la collagenasi non è assorbita attraverso la pelle necrotica infiammata. Dai dati sembra quindi
essere completamente inattivata e digerita a livello della lesione ulcerativa stessa. Probabilmente i
prodotti di degradazione della collagenasi sono costituiti da peptidi endogeni e aminoacidi.
5.3 Dati preclinici di sicurezza: Dal punto di vista tossicologico la collagenasi è ben tollerata. E’ di
difficile individuazione la soglia della tossicità acuta, e la mucosa sana o la pelle non viene irritata.
Nessun segno di potenziale allergico o sistemico di reazione da intollerabilità è stato osservato dopo
applicazione topica sulla pelle intatta o scarificata. Secondo i risultati degli studi immunologici la
collagenasi non viene assorbita attraverso la pelle intatta o infiammata. Ulteriori esperimenti sugli
animali non sono richiesti date le conferme cliniche nell’uomo evidenziate in una notevole esperienza
nel corso di molti anni.
6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
6.1 Lista degli eccipienti: Paraffina liquida, vaselina bianca.
6.2 Incompatibilità: Vedere 4.5 “Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione”
6.3 Validità: 3 anni. Dopo la prima apertura il prodotto non può più essere considerato sterile.
L’eventuale residuo, pertanto, non va utilizzato, ma deve essere eliminato in accordo alla normativa
vigente.
6.4 Speciali precauzioni per la conservazione: Conservare a temperatura inferiore a 25° C.
6.5 Natura e capacità del contenitore: Tubo in alluminio con tappo in polietilene contenente 10 g di
unguento. Tubo in alluminio con tappo in polietilene contenente 30 g di unguento.
6.6 Istruzioni per l'uso: Vedere “Posologia e modo di somministrazione”.
7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO: Smith & Nephew S.r.l. – Via De
Capitani 2A – 20864 AGRATE BRIANZA (MB)
8. NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO: NORUXOL 10 g unguento A.I.C. n. 028039016; NORUXOL 30 g unguento - A.I.C. n. 028039028
9. DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE: Prima autorizzazione:
31.10.1994; Rinnovo autorizzazione: 16.11.2009
10. DATA DI ULTIMA REVISIONE: Novembre 2009
3. FORMA FARMACEUTICA: 1% + 60 U.I. Unguento
5. PROPRIETA' FARMACOLOGICHE
5.1 Proprietà farmacodinamiche: Categoria farmacoterapeutica: Preparati per il trattamento di
ferite e ulcerazioni – Enzimi proteolitici – Clostridiopeptidasi, associazioni. Codice ATC
D03BA52. IRUXOL è una preparazione enzimatica ottenuta da un ceppo batterico di Clostridium
histolyticum: come componente principale contiene la collagenasi (Clostridiopeptidasi A) nonché, come
enzimi complementari, altre peptidasi aspecifiche formatesi durante la fabbricazione del preparato.
Dopo l'applicazione sulla parte lesa il principio attivo si diffonde digerendo e disgregando le fibre
necrotiche presenti sul fondo della lesione cutanea; in particolare viene demolito il collagene nativo che
fissa sul fondo della lesione il materiale necrotico. La collagenasi ha il suo specifico punto di attacco
nella zona apolare delle fibre di collagene, costituita da numerosi tripeptidi. Tramite la demolizione
della zona apolare, la fibra collagena viene scissa in peptidi a basso peso molecolare che, in seguito,
vengono completamente distrutti dalle collagenopeptidasi e dalle proteasi aspecifiche associate. Il
cloramfenicolo è un antibiotico ad ampio spettro, ad azione batteriostatica. Presenta il vantaggio di
essere scarsamente solubile in ambiente acquoso e praticamente insolubile in ambiente lipidico. Per
applicazioni topiche si è dimostrata ottimale la concentrazione all'1%.
5.2 Proprietà farmacocinetiche: La determinazione dei livelli sierici di cloramfenicolo è stata
effettuata su 12 pazienti portatori di ulcere crurali di grossa dimensione. Dopo 5 giorni di trattamento
con IRUXOL, 10 g su 100 cm² di superficie lesa, si sono riscontrati valori al di sotto dei limiti dosabili (<
0,3 J CAF/ml di siero).
6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
6.1 Elenco degli eccipienti: Paraffina liquida, vaselina bianca.
6.2 Incompatibilità: Evitare di applicare contemporaneamente preparati disinfettanti (come alcool
denaturato, etere, acqua ossigenata, permanganato, merbromina, sali ammonici quaternari), saponi
medicati ed in genere tutti quei preparati deproteinizzanti, in grado cioè di inattivare la componente
proteica-enzimatica di IRUXOL, poiché la sua efficacia ne verrebbe compromessa.
6.3 Validità: 3 anni
6.4 Speciali precauzioni per la conservazione: Conservare a temperatura inferiore a 25°C.
6.5 Natura e capacità del contenitore: Astuccio contenente un tubo in alluminio con 30 g di
unguento
6.6 Istruzioni per l'uso: Vedi paragrafo “Posologia e modo di somministrazione”
7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO: TJ Smith & Nephew Ltd – Hull
(Gran Bretagna)
Rappresentante per l’Italia: Smith & Nephew S.r.l. – Via De Capitani 2A – 20864 AGRATE BRIANZA
(MB)
8. NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO: A.I.C.: n. 023905021
9. DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE: 09.01.1979 / 01.06.2010
10. DATA DI ULTIMA REVISIONE : Luglio 2010
TRITTICO
gocce orali, soluzione
TRAZODONE CLORIDRATO
RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO
1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE
Trittico 50 mg compresse rivestite con film
trittico 100 mg compresse rivestite con film
trittico 25 mg/ml gocce orali, soluzione
trittico 60 mg/ml gocce orali, soluzione
2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA
Trittico 50 mg compresse rivestite con film
Ogni compressa contiene: trazodone cloridrato 50 mg pari a
trazodone 45,5 mg.
Trittico 100 mg compresse rivestite con film
Ogni compressa contiene: trazodone cloridrato 100 mg pari a
trazodone 91,1 mg.
Trittico 25 mg/ml gocce orali, soluzione
100 ml di soluzione contengono: trazodone cloridrato 2,5 g pari a
trazodone 2,3 g (ogni goccia contiene 1 mg di trazodone cloridrato).
TRITTICO 60 mg/ml gocce orali, soluzione
100 ml di soluzione contengono: trazodone cloridrato 6 g pari a
trazodone 5,5 g (ogni goccia contiene 2 mg di trazodone cloridrato).
Per l’elenco completo degli eccipienti vedere paragrafo 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICA
Compresse 50 mg
Compresse rivestite con film giallo-arancio pallido, rotonde,
biconvesse, con linea di frattura centrale.
Le compresse possono essere divise in due metà uguali.
Compresse 100 mg
Compresse rivestite con film bianche o quasi bianche, rotonde,
biconvesse con linea di frattura centrale.
Le compresse possono essere divise in due metà uguali.
Gocce orali
Soluzione limpida da incolore a leggermente gialla.
4. INFORMAZIONI CLINICHE
4.1Indicazioniterapeutiche
Disturbi depressivi con o senza componente ansiosa.
4.2 Posologia e modo di somministrazione
L’uso del prodotto è limitato ai pazienti adulti.
Si consiglia di iniziare il ciclo terapeutico con una somministrazione
serale e con dosaggi giornalieri crescenti. Assumere il farmaco
per cicli terapeutici di almeno un mese. L’assunzione di trazodone
dopo i pasti riduce l’insorgenza di effetti indesiderati (aumento del
riassorbimento e riduzione del picco di concentrazione plasmatica).
Compresse
Le compresse sono divisibili per consentire una posologia progressiva
con dosi frazionate, a seconda della gravità della malattia, del peso,
dell’età e delle condizioni generali del paziente.
Adulti:
all’inizio 75 - 150 mg al giorno somministrati con dosaggi ripetuti
dopo i pasti. La dose serale deve essere assunta la sera prima di
coricarsi
La dose può essere aumentata fino a 300 mg al giorno, da assumersi
in dosi ripetute, la cui porzione maggiore deve essere assunta al
momento di coricarsi.
Nei pazienti ospedalizzati la dose può essere ulteriormente
aumentata fino a 600 mg al giorno in dosi ripetute.
Gocce 25 mg/ml
Adulti:
25-50 gocce, diluite in poca acqua o altri liquidi, 2-3 volte al giorno,
possibilmente a stomaco pieno, secondo il giudizio del medico.
Una goccia equivale a 1 mg di principio attivo.
Gocce 60 mg/ml
Adulti:
13-25 gocce, diluite in poca acqua o altri liquidi, 2-3 volte al giorno,
possibilmente a stomaco pieno, secondo il giudizio del medico.
Una goccia equivale a 2 mg di principio attivo.
Anziani:
nei pazienti molto anziani o in quelli defedati, la dose iniziale
raccomandata è di 100 mg al giorno, somministrata con dosaggi
ripetuti o in dose singola da assumere la sera. Questa dose potrà
essere poi aumentata, come descritto nella posologia per gli adulti,
secondo il giudizio del medico, in accordo alla tollerabilità ed
efficacia. In generale dosi singole superiori a 100 mg dovrebbero
essere evitate in questi pazienti. E’ comunque improbabile che siano
necessari dosaggi superiori a 300 mg al giorno.
Popolazione pediatrica:
l’uso di trazodone non è raccomandato nei bambini e adolescenti al
di sotto dei 18 anni a causa della mancanza di dati sulla sicurezza.
Insufficienza epatica:
Trazodone è soggetto ad un intenso metabolismo epatico, vedere
paragrafo 5.2, ed è inoltre stato associato ad epatotossicità, vedere
paragrafi 4.4 e 4.8.
Prestare cautela quando trazodone è prescritto a pazienti con
insufficienza epatica, soprattutto nei casi di insufficienza epatica
grave. Valutare la necessità di monitorare periodicamente le funzioni
epatiche.
Insufficienza renale:
generalmente non sono necessari aggiustamenti del dosaggio, ma
occorre porre cautela quando il trazodone viene prescritto a pazienti
con insufficienza renale severa (vedere anche paragrafi 4.4 e 5.2).
4.3 Controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
Intossicazione alcolica ed intossicazione da ipnotici.
Infarto acuto del miocardio.
4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego
Uso in bambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni
Trazodone non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini
e adolescenti al di sotto dei 18 anni di età. Comportamenti suicidari
(tentativi di suicidio e ideazione suicidaria) e ostilità (essenzialmente
aggressività, comportamento di opposizione e collera) sono stati
osservati con maggiore frequenza negli studi clinici effettuati su
bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli
trattati con placebo. Per di più, non sono disponibili i dati sulla
sicurezza a lungo termine per i bambini e gli adolescenti per quanto
concerne la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e
comportamentale.
Suicidio/ideazione suicidaria o peggioramento clinico
La depressione è associata ad aumentato rischio di pensieri
suicidari, autolesionismo e suicidio (suicidio/eventi correlati). Tale
rischio persiste fino a che si verifichi una remissione significativa.
Poiché possono non verificarsi miglioramenti durante le prime
settimane di trattamento o in quelle immediatamente successive,
i pazienti devono essere attentamente controllati fino ad avvenuto
miglioramento. E’ esperienza clinica in generale che il rischio di
suicidio può aumentare nelle prime fasi del miglioramento.
Pazienti con anamnesi positiva per comportamento o pensieri
suicidari, o che manifestano un grado significativo di ideazione
suicidaria prima dell’inizio del trattamento, sono a rischio maggiore
di ideazione suicidaria o di tentativi di suicidio, e devono essere
attentamente controllati durante il trattamento. Una metanalisi degli
studi clinici condotti con farmaci antidepressivi in confronto con
placebo nella terapia di disturbi psichiatrici, ha mostrato un aumento
del rischio di comportamento suicidario nella fascia di età inferiore
a 25 anni dei pazienti trattati con antidepressivi rispetto al placebo.
La terapia farmacologia con antidepressivi deve essere sempre
associata ad una stretta sorveglianza dei pazienti, in particolare di
quelli ad alto rischio, specialmente nelle fasi iniziali del trattamento
e dopo cambiamenti di dose. Avvertire i pazienti (o chi si prende cura
di loro) della necessità di monitorare e di riportare immediatamente
al medico qualsiasi peggioramento del quadro clinico, l’insorgenza
di comportamento o pensieri suicidari o di cambiamenti
comportamentali.
Per ridurre il rischio potenziale di tentativi di suicidio, particolarmente
all’inizio della terapia, prescrivere quantitativi ridotti di trazodone ad
ogni visita.
Si raccomanda di porre particolare attenzione al dosaggio e
monitorare regolarmente i pazienti affetti da:
• Epilessia, evitare in particolare bruschi incrementi o riduzioni di
dosaggio
• Insufficienza epatica o renale, specialmente se severa
• Cardiopatie, quale ad esempio angina pectoris, disturbi della
conduzione o blocchi A-V di diverso grado, infarto del miocardio
recente
• Ipertiroidismo
• Disturbi della minzione, come ipertrofia prostatica, quantunque
non siano prevedibili problemi in tal senso dato il trascurabile
effetto anticolinergico del trazodone
• Glaucoma ad angolo acuto, aumento della pressione intraoculare,
sebbene gravi alterazioni non si siano ancora evidenziate a causa
del minor effetto anticolinergico del trazodone.
Interrompere il trattamento in caso di comparsa di ittero.
La somministrazione di antidepressivi in pazienti con schizofrenia o
altri disturbi psicotici può comportare un peggioramento dei sintomi
psicotici. I pensieri paranoici possono intensificarsi. Durante la
terapia con trazodone l’episodio depressivo può variare da psicosi
maniaco-depressiva a maniacale. In questo caso interrompere il
trattamento.
Con l’uso concomitante di sostanze ad azione serotoninergica
(quali antidepressivi triciclici, SSRI, SNRI ed inibitori delle MAO)
e neurolettici sono stati riportati casi di interazioni in termini di
sindrome serotoninergica/sindrome neurolettica maligna. In caso
di co-somministrazione con neurolettici, per i quali la sindrome
neurolettica maligna è una reazione avversa nota, sono stati riportati
casi di sindromi neurolettiche maligne, anche fatali (vedere paragrafi
4.5 e 4.8 per ulteriori informazioni).
Se si presentano mal di gola e febbre si raccomanda di effettuare
controlli ematici, dato che l’agranulocitosi può manifestarsi con
sintomi simili all’influenza.
Con l’uso di Trazodone è stata riportata ipotensione, inclusa
ipotensione ortostatica e sincope. La somministrazione concomitante
di terapia antiipertensiva e trazodone, può richiedere una riduzione
del dosaggio del farmaco antiipertensivo. I pazienti anziani sono
spesso più sensibili agli antidepressivi, soprattutto per quanto
concerne l’ipotensione ortostatica e gli altri effetti anticolinergici.
A seguito di trattamento con trazodone, in particolare se prolungato,
si raccomanda una riduzione graduale del dosaggio prima di
interrompere il trattamento, al fine di minimizzare la comparsa dei
sintomi di astinenza, caratterizzati da nausea, mal di testa, malessere.
Non c’è evidenza che il trazodone possa dare origine a fenomeni di
abuso/assuefazione.
Come per altri antidepressivi, con trazodone sono stati riportati
raramente casi di prolungamento dell’intervallo QT. Si raccomandano
particolari precauzioni nella somministrazione di trazodone con
altri farmaci noti per causare un prolungamento dell’intervallo
QT. Trazodone deve essere usato con cautela nei pazienti con
malattie cardiovascolari, incluse quelle associate a prolungamento
dell’intervallo QT.
Gli inibitori del CYP3A4 possono causare un sostanziale aumento
della concentrazione plasmatica di trazodone. Vedere paragrafo 4.5
per ulteriori informazioni.
Come con altri farmaci dotati di effetti alfa adrenolitici, in corso di
trattamento con trazodone sono stati segnalati rari casi di priapismo
che può essere trattato con un’iniezione intracavernosa di un
agente alfa-adrenergico come adrenalina o metaraminolo. Tuttavia
sono stati riportati casi in cui il priapismo indotto da trazodone ha
richiesto un intervento chirurgico o ha comportato disfunzione
sessuale permanente. Interrompere immediatamente il trattamento
nei pazienti che sviluppano questa sospetta reazione avversa.
Informazioni importanti su alcuni eccipienti
Compresse rivestite con film
Trittico compresse rivestite con film 50 e 100 mg contengono lattosio:
i pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio,
da deficit di Lapp-lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio
non devono assumere il medicinale.
Trittico compresse rivestite con film 50 mg contiene giallo tramonto
(E110): può causare reazioni allergiche.
Gocce orali
Trittico 25 mg/ml gocce orali, soluzione contiene:
- glicerolo: il prodotto è, pertanto, pericoloso ad alte dosi, può
causare emicrania, problemi gastrici e diarrea,
- etanolo: le gocce contengono circa l’1% di alcool etilico: il prodotto
va, pertanto, usato con cautela in soggetti che soffrono di patologie
epatiche, alcoolismo, epilessia, problemi o patologie cerebrali,
bambini e donne in gravidanza.
Per chi svolge attività sportiva, l’uso di medicinali contenenti alcool
etilico può determinare positività ai test antidoping in rapporto ai
limiti di concentrazione alcolemica indicata da alcune federazioni
sportive.
Trittico 60 mg/ml gocce orali, soluzione contiene glicole propilenico:
può causare sintomi simili a quelli causati dall’alcool.
4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione
Generali
Gli effetti sedativi di farmaci antipsicotici, ipnotici, sedativi, ansiolitici
e antistaminici possono essere intensificati; in questi casi ridurre il
dosaggio.
Il metabolismo degli antidepressivi è accelerato dagli effetti epatici
dei contraccettivi orali, fenitoina, carbamazepina e barbiturici. Il
metabolismo degli antidepressivi è inibito dalla cimetidina e da altri
antipsicotici.
Inibitori del CYP3A4
I risultati di studi in vitro sul metabolismo del farmaco, suggeriscono
una potenziale interazione farmacologica in caso di cosomministrazione di trazodone con inibitori del citocromo P4503A4
(CYP3A4), quali eritromicina, ketoconazolo, itraconazolo, ritonavir,
indinavir e nefazodone. Gli inibitori del CYP3A4 possono causare un
sostanziale aumento della concentrazione plasmatica di trazodone.
Studi in vivo in volontari sani hanno dimostrato che una dose di
ritonavir da 200 mg BID aumenta i livelli plasmatici del trazodone più
del doppio, causando nausea, sincope ed ipotensione. Pertanto, in
caso di somministrazione concomitante di trazodone con un potente
inibitore del CYP3A4, è necessario ridurre il dosaggio di trazodone.
Tuttavia la somministrazione concomitante di trazodone e di potenti
inibitori del CYP3A4 dovrebbe essere evitata dove possibile.
Carbamazepina
La co-somministrazione di carbamazepina in associazione
con trazodone ne riduce la concentrazione plasmatica. L’uso
concomitante di carbamazepina 400 mg al giorno porta ad una
riduzione dei livelli plasmatici di trazodone e del suo metabolita
attivo m-clorofenilpiperazina del 76% e 60%, rispettivamente. Per
questo motivo, i pazienti che assumono trazodone in associazione
con carbamazepina dovrebbero essere attentamente monitorati per
accertare se è richiesto un aumento nel dosaggio del trazodone.
Antidepressivi triciclici
Evitare l’uso concomitante con trazodone per il rischio di interazione.
Valutare con attenzione l’eventuale insorgenza di sindrome
serotoninergica e di effetti avversi cardiovascolari.
Fluoxetina
Sono stati riportati casi rari di aumento dei livelli plasmatici di
trazodone e l’insorgere di effetti avversi quando il trazodone è
somministrato con fluoxetina, un inibitore del citocromo CYP1A2/2D6.
Il meccanismo alla base dell’interazione farmacocinetica non è stato
completamente chiarito. Un’interazione farmacodinamica (sindrome
serotoninergica) non può essere esclusa.
Inibitori delle monoamino ossidasi (IMAO)
Occasionalmente sono stati riportati casi di interazione con inibitori
della monoamino ossidasi (IMAO). Sebbene alcuni medici siano soliti
prescrivere questi farmaci contemporaneamente, si sconsiglia la
somministrazione concomitante di trazodone con IMAO, o entro le
due settimane successive all’interruzione del trattamento con IMAO.
Non è altresì raccomandata la somministrazione di IMAO nella
settimana successiva all’interruzione del trattamento con trazodone.
Fenotiazine
E’ stata osservata ipotensione ortostatica severa in caso di
somministrazione concomitante di fenotiazina, quali ad esempio
clorpromazina, flufenazina, levomepromazina, perfenazina.
Anestetici e miorilassanti
Trazodone cloridrato può aumentare gli effetti dei miorilassanti e
degli anestetici volatili, pertanto occorre prestare cautela in caso di
uso concomitante.
Alcool
Trazodone potenzia gli effetti sedativi dell’alcool. Evitare l’assunzione
di alcool durante la terapia con trazodone.
Levodopa
Gli antidepressivi possono accelerare il metabolismo della levodopa.
Altro
L’uso concomitante di Trazodone con farmaci noti per prolungare
l’intervallo QT può aumentare il rischio di aritmia ventricolare,
incluse “Torsioni di Punta”. Prestare cautela quando questi farmaci
vengono co-somministrati con trazodone.
Dato che trazodone è un debole inibitore del re-uptake della
noradrenalina e non modifica la risposta pressoria alla tiramina, è
improbabile un’interferenza con l’azione ipotensiva dei composti
guanetidina-simili. Tuttavia studi condotti in animali di laboratorio
suggeriscono che il trazodone può inibire gran parte delle azioni
acute della clonidina. Anche se non sono riportati casi di interazione
clinica con altri farmaci anti-ipertensivi, dovrà comunque essere
presa in considerazione la possibilità di un effetto di potenziamento.
Gli effetti indesiderati possono essere più frequenti durante
l’uso contemporaneo di preparazioni a base di piante medicinali
contenenti Erba di S. Giovanni (Hypericum perforatum).
Sono stati riportati casi di modifica del tempo di protrombina in
pazienti trattati con trazodone e warfarin.
L’associazione di trazodone con digossina e fenitoina può portare
ad un incremento dei livelli ematici di questi ultimi. Monitorare le
concentrazioni plasmatiche in questi pazienti.
4.6Gravidanzaeallattamento
Gravidanza
Dati su un numero limitato (<200) di donne gravide esposte al
trazodone indicano l’assenza di effetti avversi per la gravidanza e
la salute del feto/neonato. Ad oggi non sono disponibili altri dati
epidemiologici rilevanti. Studi sugli animali non hanno indicato
effetti dannosi diretti o indiretti sulla gravidanza né sullo sviluppo
embrionale/fetale, sul parto o sullo sviluppo postnatale alle dosi
terapeutiche (vedere paragrafo 5.3).
Prestare cautela quando trazodone viene somministrato alle donne
gravide. Quando il trazodone viene usato fino al parto, i neonati
dovrebbero essere monitorati per l’eventuale comparsa della
sindrome da astinenza.
Allattamento
Un numero limitato di dati indica che l’escrezione del trazodone nel
latte umano è bassa, mentre i livelli del suo metabolita attivo non
sono noti. Data la scarsezza di dati la decisione sull’uso di trazodone
durante l’allattamento deve essere presa tenendo conto dei benefici
dell’allattamento al seno e dei benefici per la donna della terapia con
trazodone.
4.7Effettisullacapacitàdiguidareveicoliesull’usodimacchinari
Il trazodone ha una influenza lieve o moderata sulla capacità di
guidare e sull’utilizzo di macchinari. I pazienti dovrebbero essere
allertati circa i rischi di guidare o usare macchinari, a meno che essi
siano sicuri di non essere affetti da sonnolenza, sedazione, vertigini,
stato confusionale o visione offuscata.
4.8Effettiindesiderati
Casi di ideazione e comportamento suicidari sono stati riportati
durante la terapia con Trazodone o nelle prime fasi che seguono la
sospensione del trattamento.
I seguenti sintomi, alcuni dei quali sono comunemente riportati
in caso di depressione non trattata, sono stati registrati in pazienti
trattati con trazodone:
Classificazione per
sistemi e organi
secondo MedDRA
FREQUENZA
non nota (la frequenza non può essere definita sulla
base dei dati disponibili)
Patologie
del sistema
emolinfopoietico
Discrasia ematica (agranulocitosi, trombocitopenia,
eosinofilia, leucopenia e anemia)
Disturbi del sistema Reazioni allergiche
immunitario
da secrezione inappropriata di ormone
Patologie endocrine Sindrome
antidiuretico
Disturbi del
1
metabolismo e della Iponatremia , calo ponderale, anoressia, aumento
dell’appetito,
nutrizione
Disturbi psichiatrici
Idee suicidarie o comportamento suicida2, stato
confusionale, insonnia, disorientamento, mania,
ansietà, nervosismo, agitazione (che del tutto
occasionalmente si esacerbano fino al delirio),
delirio, reazione aggressiva, allucinazioni, incubi,
diminuzione della libido, sindrome da astinenza
Patologie del
sistema nervoso
Sindrome da serotonina, convulsioni, sindrome
maligna da neurolettici, capogiri, vertigini, cefalea,
sonnolenza3, irrequietezza, ridotta vigilanza,
tremore, visione annebbiata, disturbo della
memoria, mioclono, afasia espressiva, parestesia,
distonia, gusto alterato.
Patologie cardiache
Aritmie cardiache4 (incluse Torsioni di
Punta, palpitazioni, contrazioni ventricolari
premature, coppie ventricolari, tachicardia
ventricolare), bradicardia, tachicardia, anomalie
elettrocardiografiche (prolungamento del QT)
Patologie vascolari
Ipotensione ortostatica, ipertensione, sincope
Patologie
respiratorie,
toraciche e
mediastiniche
Congestione nasale, dispnea
Patologie
gastrointestinali
Nausea, vomito, secchezza della bocca, stipsi,
diarrea, dispepsia, dolore allo stomaco,
gastroenterite, aumento della salivazione, ileo
paralitico
Patologie
epatobiliari
Anormalità della funzione epatica (incluso ittero e
danno epatocellulare)5 , colestasi intraepatica
Patologie della
cute e del tessuto
sottocutaneo
Eruzione cutanea, prurito, iperidrosi
Patologie
del sistema
muscoloscheletrico
e del tessuto
connettivo
Dolore degli arti, dolore dorsale, mialgia, artralgia
Patologie renali e
urinarie
Disturbo della minzione
Patologie
dell’apparato
riproduttivo e della
mammella
Priapismo6
Patologie
sistemiche e
condizioni relative
alla sede di
somministrazione
Debolezza, edema, sintomi simili-influenzali,
affaticamento, dolore toracico, febbre
Esami diagnostici
Enzimi epatici elevati
1
Lo stato di fluidi ed elettroliti deve essere controllato nei pazienti
sintomatici.
2
Vedere anche paragrafo 4.4
3
Trazodone è un antidepressivo con proprietà sedative e la
sonnolenza, qualche volta si manifesta nei primi giorni di trattamento,
generalmente scompare nel prosieguo della terapia
4
Studi negli animali hanno dimostrato che Trazodone è meno
cardiotossico degli antidepressivi triciclici, e studi clinici suggeriscono
che è meno probabile che causi aritmie cardiache nell’uomo. Studi
clinici in pazienti con malattie cardiache preesistenti indicano
che trazodone può essere aritmogeno in alcuni pazienti di quella
popolazione.
5
Raramente sono stati riportati effetti avversi sulla funzione
epatica, qualche volta severi.
6
Vedere anche paragrafo 4.4.
4.9 Sovradosaggio
Caratteristiche di tossicità
Le reazioni più frequentemente riportate in caso di sovradosaggio
includono sonnolenza, vertigini, nausea e vomito.
Nei casi più seri sono stati riportati coma, tachicardia, ipotensione,
iponatremia, convulsioni e insufficienza respiratoria.
Le alterazioni cardiache possono includere bradicardia,
prolungamento dell’intervallo QT e “Torsioni di Punta”.
I sintomi possono comparire entro 24 ore o più dopo il sovradosaggio.
Il sovradosaggio di trazodone in combinazione con altri antidepressivi
può causare sindrome serotoninergica.
Trattamento
Non esiste un antidoto specifico al trazodone. Il carbone attivo può
essere utilizzato negli adulti che hanno ingerito più di 1 g di trazodone
o nei bambini che hanno assunto più di 150 mg di trazodone entro
1 ora dalla comparsa dei sintomi. In alternativa la lavanda gastrica,
negli adulti, può essere effettuata entro un’ora dall’assunzione di una
dose potenzialmente pericolosa.
In caso di sovradosaggio i pazienti devono essere tenuti sotto
controllo per almeno 6 ore dall’assunzione (o 12 ore nel caso di
assunzione di forme farmaceutiche a rilascio prolungato).
Monitorare la pressione sanguigna, il polso e la Glasgow Coma Scale
(GCS). Monitorare la saturazione dell’ossigeno se la GCS è ridotta.
Il monitoraggio cardiaco è appropriato in pazienti sintomatici.
Le convulsioni brevi e singole non richiedono trattamento. Le
convulsioni frequenti e prolungate devono essere trattate con
somministrazione endovena di diazepam (0.1-0.3 mg/kg di peso
corporeo) o lorazepam (4 mg negli adulti e 0.05 mg/kg nei bambini).
Se queste misure non controllano la crisi, procedere con un’infusione
endovenosa di fenitoina.
Somministrare ossigeno e correggere l’equilibrio acido-base ed i
disturbi metabolici secondo le necessità del caso.
In caso di ipotensione ed eccessiva sedazione il trattamento è
sintomatico e supportivo. Se persiste una severa ipotensione,
considerare l’uso di inotropi, quali dopamina o dobutamina.
5. PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE
5.1Proprietàfarmacodinamiche
Categoria farmacoterapeutica: psicoanalettici, antidepressivi
Codice ATC: N06AX05
Trazodone è un derivato triazolpiridinico efficace nel trattamento di
tutti i disturbi depressivi, compresa la depressione associata ad ansia
ed i disturbi del sonno (codice ATC: N06AX05), caratterizzato da una
breve latenza dell’effetto terapeutico (circa una settimana).
Trazodone è un inibitore della ricaptazione della serotonina e un
antagonista dei recettori 5-HT2, la cui attivazione è comunemente
associata ad insonnia, ansia, agitazione psicomotoria ed alterazioni
della funzione sessuale.
A differenza di altri psicofarmaci il trazodone non è controindicato
nel glaucoma e nei disturbi della minzione, non produce fenomeni
di tipo extrapiramidale ed inoltre, non potenziando la trasmissione
adrenergica ed essendo virtualmente sprovvisto di effetti anticolinergici, non presenta gli effetti caratteristici degli antidepressivi
triciclici sulla conduzione cardiaca.
5.2Proprietàfarmacocinetiche
Dopo somministrazione nel giovane di Trittico 100 mg in dose singola
si raggiunge un Cmax di 1.2 µg/ml con un Tmax ad 1 ora. L’AUC0-∞ è di
7.3 µg/ml/h e l’emivita è di 6.6 ore.
Dopo somministrazione orale singola nell’anziano di Trittico 100
mg viene raggiunta una Cmax di 1.6 µg/ml, con un Tmax a circa 1.5
ore dopo l’assunzione ed una AUC00-∞ di circa 17 µg/ml/h. Dopo
somministrazione ripetuta il Tmax e l’AUC restano praticamente
invariati, il Cmax è di circa 2 µg/ml. L’emivita è di 9-11 ore.
Studi condotti in vitro su microsomi epatici umani indicano che
trazodone viene principalmente metabolizzato dal citocromo
P4503A4 (CYP3A4).
5.3Datipreclinicisullasicurezza
Tossicità acuta. La DL50 del trazodone per via orale è 610 mg/kg
nel topo, 486 mg/kg nel ratto e 560 mg/kg nel coniglio. Gli effetti
osservati consistevano in sedazione, salivazione, ptosi palpebrale e
convulsioni cloniche.
Tossicità ripetuta. Sono stati condotti studi subcronici nel ratto,
coniglio e cane e cronici nel ratto, cane e scimmia. Le dosi
somministrate per via orale erano comprese tra 15 e 450 mg/kg/
die nel ratto, tra 15 e 100 mg/kg/die nel coniglio, tra 3 e 100 mg/
kg/die nel cane e tra 20 e 80 mg/kg/die nella scimmia. Nel ratto,
il trattamento ha indotto ipertrofia degli epatociti e del reticolo
endoplasmatico liscio con conseguente epatomegalia. Quest’ultimo
effetto è il risultato di un meccanismo di detossificazione, che non
può essere interpretato come un fenomeno patologico. Inoltre dosi
provviste di effetti letali hanno indotto anche effetti già osservati
negli studi di tossicità acuta. Il relativo NOEL (No Observed Adverse
Effect Level) risulta essere pari a 30 mg/kg/die. Nel coniglio sono
stati osservati solo effetti depressori a carico del sistema nervoso
centrale e il relativo NOEL risulta essere 50 mg/kg/die. Nel cane, i
sintomi già osservati con l’intossicazione acuta risultano aggravati
con la somministrazione ripetuta e il relativo NOEL è pari a 10 mg/
kg/die. La scimmia appare essere più resistente del cane e presenta
solo disturbi farmacodinamici. Il NOEL risulta essere pari a 20 mg/
kg/die.
Tossicità riproduttiva. Non sono stati osservati effetti sulla fertilità
nel ratto fino alla dose di 300 mg/kg/die. Gli studi di teratogenesi
nel ratto hanno evidenziato un aumento dell’embrioletalità solo alle
dosi provviste di effetti tossici sull’organismo materno (300-450 mg/
kg/die). Nel coniglio sono stati osservati embrioletalità e rari casi di
anomalie congenite solo a dosi tossiche sulle madri (210-450 mg/
kg/die). L’assenza di effetti diretti sull’embrione è confermata dagli
studi del passaggio del trazodone attraverso la barriera placentare
nel ratto: le concentrazioni del farmaco nei tessuti embrionali e nel
liquido amniotico sono risultate trascurabili. Gli studi peri-e postnatali nel ratto hanno evidenziato solo una riduzione dell’incremento
ponderale dei neonati a dosi superiori a 30 mg/kg/die.
Mutagenicità.I test di mutagenesi in vitro (nelle cellule batteriche,
nelle cellule V77 di criceto cinese, nelle cellule di linfoma murino,
di aberrazione cromosomica nelle cellule CHO, CHL/IU e nei linfociti
umani) come pure i test di mutagenesi in vivo (del micronucleo nel
topo e dell’analisi della metafase cromosomica nel ratto) non hanno
evidenziato effetti mutageni.
Potenziale carcinogeno. Sono stati condotti studi nel topo e nel ratto
e non sono stati evidenziati potenziali rischi di tumori.
Antigenicità. Il trazodone è risultato essere privo di attività
antigenica.
Cardiotossicità. Gli effetti cardiovascolari del trazodone sono
stati studiati nel ratto, cavia, gatto e cane. Il farmaco è risultato
essere praticamente privo di cardiotossicità in quanto non
induce alterazioni del tracciato ECG a dosi non ipotensive.
Effettiormonali. Singole dosi superiori a 20 mg/kg per via
intraperitoneale nel ratto femmina hanno indotto
un lieve aumento della prolattina. Tale effetto
scompariva con la somministrazione in cronico nella dieta.
Farmacodipendenza. Due studi condotti nel ratto hanno permesso
di escludere potenziali effetti di farmacodipendenza.
6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
6.1Elencodeglieccipienti
Trittico 50 mg compresse rivestite con film:
lattosio monoidrato, calcio fosfato dibasico diidrato, cellulosa
microcristallina, amido di mais, carbossimetilamido sodico,
povidone,
magnesio stearato, giallo tramonto (E 110), etilcellulosa, olio di
ricino, cera E, talco.
Trittico 100 mg compresse rivestite con film:
lattosio monoidrato, calcio fosfato dibasico diidrato, cellulosa
microcristallina, amido di mais, carbossimetilamido sodico,
povidone,
magnesio stearato, etilcellulosa, talco, olio di ricino, cera E.
Trittico 25 mg/ml gocce orali, soluzione:
saccarina, sodio bicarbonato, glicerolo, etanolo, acqua depurata.
Trittico 60 mg/ml gocce orali, soluzione:
glicole propilenico, Macrogol 400, propile gallato, sodio edetato,
sucralosio, acido citrico anidro, sodio idrossido, acqua depurata.
6.2Incompatibilità
Non pertinente.
6.3Periododivalidità
- Trittico 50 mg compresse rivestite con film: 4 anni
- Trittico 100 mg compresse rivestite con film: 4 anni
- Trittico 25 mg/ml gocce orali, soluzione: 2 anni
- Trittico 60 mg/ml gocce orali, soluzione: 3 anni
Utilizzare il prodotto entro 3 mesi dalla prima apertura del flacone, il
prodotto eccedente deve essere eliminato.
6.4Precauzioniparticolariperlaconservazione
Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di
conservazione.
6.5 Natura e contenuto del contenitore
Trittico 50 mg compresse rivestite con film: 2 blister in PVC/alluminio
contenenti ciascuno 15 compresse, confezione da 30 compresse.
Trittico 100 mg compresse rivestite con film: 2 blister in PVC/
alluminio contenenti ciascuno 15 compresse da 100 mg, confezione
da 30 compresse.
Trittico 25 mg/ml gocce orali, soluzione: flacone in vetro ambrato
con capsula di chiusura in polipropilene e contagocce in vetro,
confezione da 30 ml.
Trittico 60 mg/ml gocce orali, soluzione; flacone in vetro ambrato
con capsula di chiusura in polipropilene e contagocce in vetro,
confezione da 30 ml.
6.6Precauzioniparticolariperlosmaltimentoelamanipolazione
Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivanti da tale medicinale
devono essere smaltiti in conformità alla normativa vigente.
7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN
COMMERCIO
Aziende Chimiche Riunite Angelini Francesco - A.C.R.A.F. S.p.A.
Viale Amelia, 70 - 00181 ROMA
8. NUMERI DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN
COMMERCIO
Trittico 50 mg compresse rivestite con film, 30 compresse
022323036
Trittico 100 mg compresse rivestite con film, 30 compresse
022323048
Trittico 25 mg/ml gocce orali, soluzione, flacone 30 ml
022323051
Trittico 60 mg/ml gocce orali, soluzione, flacone 30 ml
022323099
9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO
DELL’AUTORIZZAZIONE
15.10.1971/01.06.2010
10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO
Marzo 2013
INFORMAZIONI AGGIUNTIVE
Trittico 50mg 30 cpr div; Classe A-RR-PP: 4,86 €
Trittico 100mg 30 cpr div; Classe A-RR-PP: 8,84 €
Trittico 25mg/ml gocce os soluz 30 ml; Classe A - RR - PP: 3,93 €
Trittico 60mg/ml gocce os soluz 30 ml; Classe A-RR-PP: 6,76 €
Dep. AIFA in data 26.06.2013
®
OMMUNAL
lisato batterico liofilizzato
RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO
1.
2.
3.
4.
4.1.
4.2.
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
5.
5.1
5.2.
5.3
DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE • OMMUNAL Adulti 7 mg capsule rigide.
• OMMUNAL Bambini 3,5 mg capsule rigide. • OMMUNAL Bambini 3,5 mg
granulato per sospensione orale
COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA OMMUNAL Adulti 7 mg
capsule rigide. Una capsula contiene: principio attivo, Lisato batterico liofilizzato
di Haemophilus influenzae, Diplococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae ed
ozaenae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes e viridans, Neisseria
catarrhalis : mg 7,00 (corrispondenti a 36 miliardi di batteri). OMMUNAL Bambini 3,5
mg capsule rigide. Una capsula contiene: principio attivo.Lisato batterico liofilizzato
di Haemophilus influenzae, Diplococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae ed
ozaenae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes e viridans, Neisseria
catarrhalis : mg 3,50 (corrispondenti a 18 miliardi di batteri). OMMUNAL Bambini
3,5 mg granulato per sospensione orale. Una bustina contiene: principio attivo,
Lisato batterico liofilizzato di Haemophilus influenzae, Diplococcus pneumoniae,
Klebsiella pneumoniae ed ozaenae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes
e viridans, Neisseria catarrhalis : mg 3,50 (corrispondenti a 18 miliardi di batteri).
Per l’elenco completo degli eccipienti vedere sezione 6.1
FORME FARMACEUTICHE Capsule rigide per uso orale. Granulato per
sospensione orale.
INFORMAZIONI CLINICHE
Indicazioni terapeutiche Infezioni recidivanti dell’apparato respiratorio:
OMMUNAL riduce il numero e l’intensità degli episodi infettivi.
Posologia e modo di somministrazione Adulti: Trattamento degli episodi acuti:
Una capsula da 7 mg al giorno, da prendere a digiuno (per un minimo di 10 giorni),
sino alla scomparsa dei sintomi. Trattamento a lungo termine: Una capsula da 7 mg
al giorno , da prendere a digiuno, per 10 giorni consecutivi al mese, per la durata
di 3 mesi. Bambini: La modalità di somministrazione è la stessa degli adulti, poichè
OMMUNAL bambini contiene la metà della dose per adulti. Trattamento degli
episodi acuti: Una capsula da 3,5 mg al giorno, da prendere a digiuno (per un
minimo di 10 giorni), sino alla scomparsa dei sintomi. Trattamento a lungo termine:
Una capsula da 3,5 mg al giorno , da prendere a digiuno, per 10 giorni consecutivi
al mese, per la durata di 3 mesi. Per i bambini che hanno difficoltà di deglutizione,
è disponibile OMMUNAL bambini 3,5 mg granulato per sospensione orale in
bustine, da somministrare con la stessa posologia delle capsule. Il contenuto
della bustina va versato in una bevanda (succo di frutta, latte, ecc.) prima della
somministrazione.
Controindicazioni Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli
eccipienti. Generalmente controindicato nel primo trimestre di gravidanza (vedere
sezione 4.6).
Avvertenze speciali e precauzioni per l’uso OMMUNAL deve essere impiegato con
cautela nei soggetti affetti da malattie autoimmuni. Evitare l’uso contemporaneo
di altri agenti immunostimolanti.
Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione Non sono note
interazioni con farmaci o altre sostanze.
Gravidanza e allattamento Per quanto negli studi sull’animale non siano stati
osservati effetti tossici, è consigliabile non somministrare OMMUNAL durante i
primi tre mesi di gravidanza.
Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Nessuno.
Effetti indesiderati L’incidenza complessiva di effetti indesiderati riportati nel
corso degli studi clinici è del 3-4%. Le reazioni più frequentemente riportate sono:
disturbi gastrointestinali (nausea, dolore addominale, vomito), manifestazioni
cutanee (rash, orticaria), disturbi a carico dell’apparato respiratorio (tosse, dispnea,
asma), febbre, affaticamento, reazioni allergiche.
In caso di prolungati disturbi gastrointestinali il trattamento con OMMUNAL deve
essere interrotto.
Analogamente, in caso di persistenti manifestazioni cutanee e disturbi a carico
dell’apparato respiratorio, il trattamento deve essere interrotto, in quanto potrebbe
trattarsi di una reazione allergica.
Sovradosaggio Non sono stati segnalati casi di sovradosaggio.
PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE
Proprietà farmacodinamiche Categoria farmaco terapeutica: vaccino batterico;
agente immunostimolante. Codice ATC: J07AX. OMMUNAL stimola le difese naturali
dell’organismo ed aumenta la resistenza alle infezioni delle vie respiratorie. Questa
azione è stata messa in evidenza con test di protezione attiva, di stimolazione
dei macrofagi e con l’aumento dei linfociti T circolanti e delle immunoglobuline
secrete a livello delle mucose delle vie respiratorie.
Proprietà farmacocinetiche Ad oggi non è disponibile alcun modello
sperimentale.
Dati preclinici di sicurezza Le prove di tossicità acuta effettuate in diverse specie
animali non hanno permesso di determinare la DL50 sia con la somministrazione
orale che con somministrazione endovenosa ed intraperitoneale.
6.
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6.
7.
8.
9.
10.
OMMUNAL, dopo somministrazione unica o ripetuta per via orale, risulta essere
praticamente atossico, poichè sino alla dose più elevata sperimentata di 100 mg/
Kg/die nella prova subacuta sui cani (corrispondente a 1000 volte la prevista dose
umana) e nelle prove sui ratti della durata sino a 6 mesi e sino a 2000 mg/Kg
(corrispondenti a 20.000 volte la prevista dose umana) non si sono manifestate
reazioni tossicologiche di una certa rilevanza.
Nelle prove tossicologiche sulla riproduzione (fertilità, embriotossicità o
fetotossicità, teratogenicità, sviluppo perinatale e post-natale) non si sono
evidenziati effetti secondari di alcun genere.
OMMUNAL non presenta alcuna proprietà mutagena.
Nei test intradermici sull’uomo e sulle cavie non si ha alcun indizio di
sensibilizzazione da assunzione orale.
INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
Elenco degli eccipienti Capsule rigide adulti- 7 mg. Amido di mais pregelatinizzato;
Mannitolo; Propile gallato anidro; Sodio glutammato anidro; Magnesio stearato.
Sostanze costituenti la capsula: Gelatina; Titanio diossido (E 171); Indigotina (E
132). Capsule rigide bambini- 3,5 mg, Amido di mais pregelatinizzato; Mannitolo;
Propile gallato anidro; Sodio glutammato anidro; Magnesio stearato. Sostanze
costituenti la capsula: Gelatina; Titanio diossido (E 171); Indigotina (E 132).
Granulato per sospensione orale. Amido di mais pregelatinizzato; Mannitolo;
Magnesio silicato; Propile gallato anidro; Sodio glutammato anidro; Magnesio
stearato.
Incompatibilità Non si conoscono incompatibilità significative con altre
sostanze.
Periodo di validità Capsule rigide: A confezionamento integro correttamente
conservato nel contenitore originale e nell’imballaggio esterno: 3 anni. Granulato
per sospensione orale: A confezionamento integro correttamente conservato nel
contenitore originale e nell’imballaggio esterno: 3 anni.
Precauzioni particolari per la conservazione Capsule rigide : Conservare a
temperatura inferiore ai 30°C. Conservare il prodotto nella confezione originale
per tenerlo al riparo dalla luce. Il prodotto deve essere mantenuto al riparo dalla
luce e da fonti di calore diretto. Granulato per sospensione orale: Conservare a
temperatura inferiore ai 30°C. Conservare il prodotto nella confezione originale
per tenerlo al riparo dalla luce. Il prodotto deve essere mantenuto al riparo dalla
luce e da fonti di calore diretto.
Natura e contenuto del contenitore Capsule rigide: blister PVC/PVDC/alluminio
contenenti ognuno 10 capsule di gelatina dura; • Ommunal capsule rigide
Adulti 7mg : confezioni da 10 e 30 capsule • Ommunal capsule rigide Bambini
3,5mg : confezioni da 10 e 30 capsule Granulato per sospensione orale: bustine
di accoppiato carta/alluminio/polietilene • Ommunal granulato per sospensione
orale Bambini 3,5mg: confezioni da 10 e 30 bustine
Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione Vedasi sezione
4.2.
TITOLARE DELL‘AUTORIZZAZIONE ALL‘IMMISSIONE IN COMMERCIO Aziende
Chimiche Riunite Angelini Francesco A.C.R.A.F. S.p.A. – Viale Amelia, 70 – 00181
ROMA (Italia).
NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO
• OMMUNAL Adulti 7 mg capsule rigide -10 capsule AIC n° 036403018 • OMMUNAL
Adulti 7 mg capsule rigide - 30 capsule AIC n° 036403020 • OMMUNAL Bambini
3,5 mg capsule rigide -10 capsule AIC n° 036403032 • OMMUNAL Bambini 3,5
mg capsule rigide - 30 capsule AIC n° 036403044 • OMMUNAL Bambini 3,5 mg
granulato per sospensione orale - 10 bustine AIC n° 036403057 • OMMUNAL
Bambini 3,5 mg granulato per sospensione orale - 30 bustine AIC n° 036403069
DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE /RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE
29 Agosto 2007
DATA DI REVISIONE DEL TESTO: Determinazione AIFA del 29 Agosto 2007
CLASSE
DISPENSAZIONE
PREZZO
OMMUNAL Adulti 7 mg
capsule rigide, 30 cps
C
RR
€ 25,00
OMMUNAL Bambini 3,5 mg
capsule rigide, 30 cps
C
RR
€ 19,50
OMMUNAL Bambini 3,5 mg
granulato per sospensione orale,
30 bustine
C
RR
€ 20,00
Dep. AIFA in data 17/01/2012
RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE
DEL PRODOTTO
1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE
DICLOREUM 3% Schiuma cutanea, contenitore sotto
pressione
2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA
100 g di Schiuma cutanea contengono:
Principio attivo: Diclofenac 3 g
Eccipiente con effetti noti: potassio sorbato
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICA
Schiuma cutanea, contenitore sotto pressione
4. INFORMAZIONI CLINICHE
4.1 Indicazioni terapeutiche
Trattamento locale di stati dolorosi e flogistici di natura reumatica o traumatica delle articolazioni, dei
muscoli, dei tendini e dei legamenti.
4.2 Posologia e modo di somministrazione
Applicare DICLOREUM 3% Schiuma cutanea 1-3
volte al giorno o secondo prescrizione medica. Per
ogni applicazione spruzzare sul palmo della mano,
a seconda delle dimensioni della zona da trattare,
una massa circolare di schiuma di 3-5 centimetri
di diametro (pari a circa 0,75-1,5 grammi in peso)
massaggiando delicatamente fino a completo assorbimento.
In caso di trattamento per ionoforesi il prodotto deve
essere applicato al polo negativo.
DICLOREUM 3% Schiuma cutanea può essere inoltre
usato in combinazione con la terapia ad ultrasuoni.
Il farmaco non dovrebbe essere impiegato per un
periodo superiore a 14 giorni.
Modalità d’uso: Agitare prima dell’uso. A bomboletta
capovolta, erogare la quantità desiderata premendo
l’apposito erogatore.
Bambini ed adolescenti al di sotto dei 14 anni:
Sono disponibili dati insufficienti sull’efficacia e la
sicurezza nei bambini e negli adolescenti al di sotto
dei 14 anni (vedere anche la sezione 4.3 Controindicazioni).
Negli adolescenti dai 14 anni in su:
Negli adolescenti dai 14 anni in su, se questo prodotto è necessario per più di 7 giorni per alleviare il
dolore o se i sintomi peggiorano, il paziente / genitori
dell’adolescente è / sono avvertiti di consultare un
medico.
4.3 Controindicazioni
• Ipersensibilità al diclofenac, a uno qualsiasi degli
eccipienti, verso l’acido acetilsalicilico ed altri farmaci antinfiammatori non steroidei, nonché all’isopropanolo.
• Pazienti nei quali si sono verificati attacchi d’asma,
orticaria o riniti acute dopo assunzione di acido
acetilsalicilico o di altri farmaci antinfiammatori non
steroidei (FANS) e isopropanolo.
• Terzo trimestre di gravidanza (vedere sezione 4.6
Fertilità, gravidanza e allattamento).
Bambini e adolescenti:
L’uso nei bambini e negli adolescenti di età inferiore
ai 14 anni è controindicato.
4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego
La possibilità di eventi avversi sistemici con l’applicazione di diclofenac topico non può essere esclusa
se il preparato viene usato su aree cutanee estese e
per un periodo prolungato (si veda il riassunto delle
caratteristiche del prodotto delle forme sistemiche di
diclofenac).
Il Diclofenac topico deve essere applicato solamente
su cute intatta, non malata, e non su ferite cutanee
o lesioni aperte. Non deve essere lasciato entrare in
contatto con gli occhi o membrane mucose e non
deve essere ingerito.
Nei pazienti anziani e/o sofferenti a livello gastrico si
sconsiglia l’uso concomitante di farmaci antiflogistici
sistemici.
DICLOREUM 3% Schiuma cutanea deve essere
utilizzato con cautela in pazienti che hanno avuto in
passato una reazione di ipersensibilità da FANS o
analgesici, es. attacchi di asma, eruzioni cutanee o
riniti allergiche acute.
I pazienti asmatici, con malattie croniche ostruttive
dei bronchi, rinite allergica o infiammazione della
mucosa nasale (polipo nasale) reagiscono con attacchi asmatici, infiammazione locale della pelle o della
mucosa (edema di Quincke) o orticaria al trattamento
antireumatico effettuato con FANS più spesso di altri
pazienti.
L’impiego, specie se prolungato, di altri prodotti per
uso topico può dar luogo a fenomeni di sensibilizzazione. In tal caso è necessario interrompere il trattamento e istituire una terapia idonea.
Interrompere il trattamento se si sviluppa rush cutaneo dopo applicazione del prodotto.
Il diclofenac topico può essere usato con bendaggi
non occlusivi, ma non deve essere usato con un bendaggio occlusivo che non lasci passare aria.
Dicloreum 3% schiuma cutanea contiene potassio
sorbato che può causare reazioni cutanee locali (ad
esempio dermatiti da contatto).
Per ridurre eventuali fenomeni di fotosensibilizzazione
è consigliabile non esporsi eccessivamente al sole
durante l’uso.
Tenere il medicinale fuori dalla vista e dalla portata dei bambini.
4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione
Poiché l’assorbimento sistemico di diclofenac a seguito di un’applicazione topica è molto basso, tali
interazioni sono molto improbabili.
Tuttavia, nei trattamenti ad alte dosi e protratti nel
tempo si tenga presente la possibilità di competizione
tra il diclofenac assorbito ed altri farmaci ad alto legame con le proteine plasmatiche.
4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento
Gravidanza
La concentrazione sistemica di diclofenac, confrontata con formulazioni orali, è più bassa dopo somministrazione topica. Facendo riferimento all’esperienza
con trattamento con FANS per somministrazione
sistemica, si raccomanda quanto segue:
L’inibizione della sintesi delle prostaglandine può avere effetti negativi sulla gravidanza e/o sullo sviluppo
embrio/fetale. Risultati di studi epidemiologici suggeriscono un aumentato rischio di aborto e di malformazione cardiaca e di gastroschisi dopo l’uso di un inibitore della sintesi delle prostaglandine nelle prime fasi
della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni
cardiache aumentava da meno dell’1%, fino a circa
l’1,5%. E’ stato ritenuto che il rischio aumenta con la
dose e la durata della terapia. Negli animali, la somministrazione di inibitori della sintesi di prostaglandine
ha mostrato di provocare un aumento della perdita
di pre e post-impianto e di mortalità embrio-fetale.
Inoltre, un aumento di incidenza di varie malformazioni, inclusa quella cardiovascolare, è stato riportato in
animali cui erano stati somministrati inibitori di sintesi
delle prostaglandine durante il periodo organogenetico. Durante il primo e il secondo trimestre di gravidanza il diclofenac non deve essere somministrato
se non in casi strettamente necessari. Se il diclofenac
è usato da una donna in attesa di concepimento, o
durante il primo e secondo trimestre di gravidanza, la
dose deve essere mantenuta più bassa possibile e la
durata del trattamento più breve possibile.
Durante il terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori
della sintesi di prostaglandine possono esporre il feto a:
• tossicità cardiopolmonare (con chiusura prematura
del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
• disfunzione renale, che può progredire in insufficienza renale con oligo-idroamnios;
la madre e il neonato, alla fine della gravidanza, a:
• possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, ed effetto antiaggregante che può occorrere
anche a dosi molto basse;
• inibizione delle contrazioni uterine risultanti in ritardo o prolungamento del travaglio.
Conseguentemente, il diclofenac è controindicato
durante il terzo trimestre di gravidanza.
Allattamento
Come altri FANS, il diclofenac passa nel latte materno
in piccole quantità. Tuttavia, alle dosi terapeutiche
di (prodotto) non sono previsti effetti sul lattante. A
causa della mancanza di studi controllati in donne
che allattano, il prodotto deve essere usato durante
l’allattamento solo sotto consiglio di un professionista
sanitario. In questa circostanza, (prodotto) non deve
essere applicato sul seno delle madri che allattano,
né altrove su aree estese di pelle o per un periodo
prolungato di tempo (vedere paragrafo 4.4).
4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e
sull’uso di macchinari
L’applicazione cutanea di diclofenac topico non altera
la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.
4.8 Effetti indesiderati
Le reazioni avverse (Tabella 1) sono elencate per
frequenza, per prima la più frequente, utilizzando la
seguente convenzione: comune (≥ 1/100, < 1/10);
non comune (≥ 1/1.000, < 1/100); raro (≥ 1/10.000,
< 1/1.000); molto raro (< 1/10.000); Non nota: non
può essere stimata dai dati disponibili.
Disturbi del sistema immunitario
Molto raro
Ipersensibilità (inclusa
orticaria), edema angioneurotico.
Infezioni e infestazioni
Molto raro
Rush con pustole
Patologie respiratorie, toraciche e
mediastiniche
Molto raro
Asma
Patologie della cute e del tessuto
sottocutaneo
Comune
Raro
Molto raro
Rash, eczema, eritema,
dermatite (inclusa dermatite
da contatto), prurito.
Dermatite bollosa.
Reazione di fotosensibilità
L’utilizzo del medicinale in associazione con altri farmaci contenenti diclofenac può dar luogo a fenomeni
di ipersensibilità alla luce, eruzione cutanea con formazione di vescicole, eczema, eritema e reazioni cutanee a evoluzione grave (sindrome di Stevens-Johnson, sindrome di Lyell).
4.9 Sovradosaggio
Il basso assorbimento sistemico del diclofenac topico
fa sì che un sovradosaggio sia molto improbabile.
Tuttavia, effetti indesiderati simili a quelli osservati
dopo un sovradosaggio di diclofenac compresse possono essere attesi nel caso in cui il diclofenac topico
fosse inavvertitamente ingerito (una bomboletta da
50 g contiene 1,5 g di Diclofenac). In caso di ingestione accidentale che dia luogo a significativi effetti
indesiderati sistemici, devono essere intraprese le
misure terapeutiche generali normalmente adottate
per trattare l’avvelenamento con farmaci antinfiammatori non steroidei. Devono essere prese in considerazione, in special modo entro un breve tempo
dall’ingestione, la decontaminazione gastrica e l’uso
di carbone attivo.
5. PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE
Diclofenac - principio attivo della specialità DICLOREUM 3% Schiuma cutanea - esercita una spiccata
azione antiflogistica-analgesica negli stati dolorosi di
natura reumatica e/o traumatica.
5.1 Proprietà farmacodinamiche
Categoria farmacoterapeutica: Antinfiammatori non
steroidei per uso topico.
Codice ATC: M02AA15.
Meccanismo d’azione:
L’azione di diclofenac si esplica in parte attraverso
l’inibizione competitiva ed irreversibile della biosintesi
delle prostaglandine ed in parte attraverso l’inibizione
degli enzimi lisosomiali.
La farmacodinamica di effetti controllata nel ratto con
cute lesa, ha evidenziato un incremento della soglia di
reazione al dolore ed una riduzione dell’edema.
L’effetto analgesico di diclofenac somministrato per
via topica è stato confermato anche in volontari sani
in modelli sperimentali di provocazione del dolore.
5.2 Proprietà farmacocinetiche
a) Caratteristiche generali del principio attivo
I dati di farmacocinetica nel volontario sano dimostrano che, a seguito dell’applicazione di DICLOREUM
3% Schiuma cutanea, il principio attivo viene assorbito più rapidamente in confronto ad un gel topico
contenente diclofenac usato come confronto. I livelli
plasmatici raggiunti con entrambi i prodotti sono simili (inferiori a 10 ng/ml) e risultano di circa 100 volte
inferiori a quelli che si raggiungono con somministrazioni di dosi uguali di diclofenac per via orale. Tali
risultati sono attesi per prodotti ad azione topica e depongono per l’assenza di effetti sistemici del prodotto.
Anche dopo somministrazioni ripetute di DICLOREUM
3% Schiuma cutanea per 6 giorni non si sono evidenziati accumuli di diclofenac a livello plasmatico.
b) Caratteristiche di particolare interesse per il paziente
L’applicazione di DICLOREUM 3% Schiuma cutanea
soddisfa l’esigenza di un trattamento locale efficace
e sicuro idoneo ad evitare concomitanti somministrazioni sistemiche di farmaci antiflogistici sconsigliati
nei pazienti anziani e/o sofferenti a livello gastrico.
5.3 Dati preclinici di sicurezza
Considerato che i livelli plasmatici che si ottengono
dopo uso topico risultano di circa 100 volte inferiori
a quelli per uso orale, i dati preclinici per questa via
di somministrazione rappresentano un adeguato riferimento per la conferma della sicurezza del principio
attivo somministrato per via topica.
Gli studi di tossicità prolungata per via orale di diclofenac hanno comunque evidenziato la buona tollerabilità del prodotto dopo somministrazione ripetuta per
180 giorni nella scimmia fino alla dose di 15 mg/kg.
Gli studi di carcinogenesi condotti nel ratto e nel topo
con somministrazione del prodotto per due anni non
hanno rivelato nessun potenziale oncogeno. Diclofenac non è mutageno.
6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
6.1 Elenco degli eccipienti
Sodio idrossido, Macrogliceroli caprilocaprati, Phospholipon 80 H, Polisorbato 80, Alcool benzilico,
Potassio sorbato, Tocoferolo acetato, Profumazione
menta/eucalipto, Acqua depurata.
Ogni contenitore sotto pressione (50 g) contiene:
47,5 g di soluzione e 2,5 g di propellente (Isobutano,
n-butano, propano).
6.2 Incompatibilità Nessuna.
6.3 Periodo di validità
A confezionamento integro: 2 anni.
6.4 Precauzioni particolari per la conservazione
Non conservare a temperatura superiore ai 30°C.
DICLOREUM 3% Schiuma cutanea contiene propellente infiammabile. Proteggere contro i raggi solari e
non esporre ad una temperatura superiore a 50°C.
Conservare al riparo da qualsiasi fonte di combustione.
6.5 Natura e contenuto del contenitore
Contenitore sotto pressione (bomboletta di alluminio
da 50 g rivestita internamente da resina epossifenolica), chiuso con valvola a tenuta ed erogatore munito
di cappuccio.
6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e
la manipolazione
Non perforare né bruciare neppure dopo l’uso.
Non vaporizzare su fiamma o su corpo incandescente.
Non fumare al momento della somministrazione del
prodotto.
7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO
ALFA WASSERMANN S.p.A.
Sede legale: Via E. Fermi, n. 1 - Alanno (PE)
Sede amministrativa: Via Ragazzi del ‘99, n. 5 - Bologna
8. NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO
A.I.C. n° 024515191
9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE
Data della prima autorizzazione: 11/11/2005
Rinnovo dell’autorizzazione: 01/06/2010
10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO
Ottobre 2012
RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO.
1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE. TARDYFER 80 MG COMPRESSE A RILASCIO PROLUNGATO. 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA. Una compressa a rilascio prolungato contiene 256,3 mg di solfato ferroso 1.5 H2O (equivalente a 80 mg
Fe2+). Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA. Compresse a rilascio prolungato.
Compresse di colore rosa-rosso con superficie liscia. 4. INFORMAZIONI CLINICHE. 4.1 Indicazioni terapeutiche. Carenza di ferro.
4.2 Posologia e modo di somministrazione. Riservato all’uso in adulti e bambini esclusivamente di età superiore a 10 anni. Uso
orale. Posologia: - in adulti e bambini di età superiore a 10 anni: 1 compressa al giorno. - in caso di marcata anemia da carenza di
ferro, adulti e bambini di età superiore a 10 anni possono aumentare il dosaggio a 2 compresse al giorno (mattino e sera). Modo di
somministrazione: Le compresse devono essere deglutite con un bicchiere d’acqua, preferibilmente prima o durante i pasti, a
seconda della tollerabilità gastrointestinale. Nel caso si dimenticasse la somministrazione di 1 o più dosi, il trattamento deve essere
continuato con la stessa posologia. Durata del trattamento: Il trattamento deve continuare fino alla normalizzazione dei livelli dei
parametri ematologici. Il trattamento può essere prolungato per il tempo necessario alla correzione della carenza di ferro. Il periodo
di trattamento varia in funzione della gravità della carenza di ferro. Generalmente sono richiesti circa 3-6 mesi di terapia, o di più in
caso di persistenza della patologia. Il controllo dell’efficacia è utile solo dopo 3 mesi di trattamento: deve includere la correzione
dell’anemia (emoglobina, volume globulare medio) e il ripristino delle riserve di ferro (ferritina sierica, ferro sierico, saturazione
della transferrina). 4.3 Controindicazioni: - Ipersensibilità al solfato ferroso o ad uno qualsiasi degli eccipienti; - emosiderosi; emocromatosi; - anemia emolitica; - pazienti che ricevono ripetutamente trasfusioni di sangue; - in caso di concomitante terapia
parenterale a base di ferro; - in presenza di diverticoli intestinali o di qualsiasi altra ostruzione intestinale. 4.4 Avvertenze speciali
e precauzioni di impiego. Preparazioni a base di ferro ad alto dosaggio (10-20 volte superiori alla posologia usuale) possono
causare avvelenamento specialmente nei bambini. Particolare cautela deve essere presa nel caso vengano utilizzati altri integratori
alimentari e/o a base di sali di ferro. Tardyfer deve essere somministrato con cautela in pazienti con anemia emolitica, emoglobinopatia, mielodisplasia e altre patologie che colpiscono le riserve o l’assorbimento del ferro. Terapie a base di ferro, per quanto possibile, devono essere combinate con il trattamento della causa. L’iposideremia associata a sindromi infiammatorie non risponde al
trattamento con ferro. A causa della presenza di saccarosio, Tardyfer è controindicato in caso di intolleranza al fruttosio, di sindrome
da malassorbimento di glucosio/galattosio o in caso di deficienza di saccarasi-isomaltasi. A causa della presenza di olio di ricino
idrogenato, si possono manifestare disturbi di stomaco e diarrea. 4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.
Le seguenti associazioni devono essere evitate : + Sali di ferro (per via iniettiva). Senso di svenimento o anche shock attribuibile al
rapido rilascio di ferro dalla sua forma complessa e alla saturazione della transferrina. + Cicline (via orale): Tetracicline e derivati
delle tetracicline. Riduzione dell’assorbimento gastrointestinale delle cicline (formazione di complessi) e riduzione dell’assorbimento
dei sali di ferro (fino al 50%). Lasciare un intervallo di tempo fra la somministrazione dei sali di ferro e le cicline (ad esempio: 3-2
ore). + Cloramfenicolo Il cloramfenicolo può ritardare la risposta alla terapia a base di ferro. Le seguenti associazioni possono richiedere un adeguamento della dose: + Penicillamina. Ridotto assorbimento della penicillamina. Lasciare un intervallo di almeno
2 ore fra la somministrazione di ciascuno di questi composti. + Metildopa, Levodopa, Carbidopa. Riduzione della biodisponibilità
dei derivati della dopa. Lasciare un intervallo di almeno 2 ore fra la somministrazione di ciascuno di questi composti. + Antibiotici
chinolonici: ciprofloxacina e altri. Riduzione del picco delle concentrazioni di ciprofloxacina e riduzione del 60% della biodisponibilità
di ciprofloxacina. I chinoloni devono essere somministrati 4 ore prima o da 4 a 6 ore dopo la somministrazione di sali di ferro. +
Antiacidi: prodotti contenenti calcio, alluminio e magnesio. Riduzione dell’assorbimento gastrointestinale dei sali di ferro. Lasciare
un intervallo fra l’assunzione di antiacidi e sali di ferro (ad esempio almeno 1-2 ore). + Ormoni tiroidei: Se vengono somministrati
contemporaneamente, l’assorbimento della tiroxina viene inibito dal ferro, il che può influire sul risultato del trattamento. L’intervallo
fra le somministrazioni di questi composti deve essere di almeno 2 ore. + Farmaci antinfiammatori non steroidei: In caso di somministrazione contemporanea di sali di ferro e farmaci antinfiammatori non steroidei, essi devono essere presi con il cibo per ridurre
l’effetto irritante a livello gastrointestinale e il rischio di sanguinamento associato agli antinfiammatori. + Colestiramina La colestiramina può legare il ferro a livello intestinale, riducendone l’assorbimento. L’intervallo di tempo tra la somministrazione di questi
medicinali deve essere di almeno 4 ore. + Bifosfonati. I medicinali contenenti ferro formano complessi con i bifosfonati in vitro.
Quando i sali di ferro sono somministrati contemporaneamente ai bifosfonati, l’assorbimento dei bifosfonati può risultare alterato.
L’intervallo di tempo fra la somministrazione di questi medicinali deve essere di almeno 2 ore. + Zinco. Riduzione dell’assorbimento
dei sali di ferro a livello gastrointestinale. Lasciare un intervallo di almeno 2 ore fra la somministrazione di ciascuno di essi. Altre
forme di interazione: Il consumo di elevate quantità di tè, caffè o di vino rosso inibisce l’assorbimento di ferro. Latticini e uova possono ridurre significativamente l’assorbimento di ferro quando presi contemporaneamente. 4.6 Gravidanza e allattamento. Gravidanza. Gli studi nell’animale non mostrano effetti dannosi diretti o indiretti su gravidanza, sviluppo embrio/fetale o sviluppo
postnatale (vedere paragrafo 5.3). Per i sali di ferro per via orale i dati nell’animale riportati in letteratura dimostrano che si verifica
il passaggio alla placenta. Tuttavia, i dati raccolti su un gran numero di gravidanze esposte al farmaco non rivelano effetti avversi
su gravidanza, parto o salute del feto/neonato. Quando è necessario, si possono utilizzare sali di ferro per via orale durante la gravidanza e l’uso di Tardyfer può essere preso in considerazione durante questo periodo. Allattamento. In caso di integrazione, il
ferro escreto nel latte materno è pari a circa 0,25 mg/die durante il normale allattamento. Non ci sono studi su possibili effetti
avversi del ferro in neonati allattati al seno di madri trattate. Pertanto l’utilizzo di Tardyfer può essere preso in considerazione durante
l’allattamento, in caso di necessità. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. È improbabile che Tardyfer
comprometta la capacità di guidare veicoli e di usare macchinari. 4.8 Effetti indesiderati. Gli effetti indesiderati osservati con
Tardyfer negli studi clinici (1007 pazienti) sono elencati in base alla classificazione per sistemi e organi e alla frequenza. Le frequenze
sono definite in questo modo: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1.000,<1/100); rara (≥ 1/10.000
a < 1/1.000); molto rara (<1/10.000); non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). Patologie gastrointestinali. Comuni : nausea, dolore epigastrico, stipsi, diarrea, feci di colore scuro. Durante la sorveglianza post marketing
sono state riportate anche le seguenti reazioni avverse: Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Reazioni allergiche cutanee:
orticaria, eruzione cutanea, prurito. La frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili. 4.9 Sovradosaggio. L’ingestione acuta di preparazioni medicinali a base di ferro può dar luogo ad un grave avvelenamento, specialmente nei bambini piccoli.
I segni di grave tossicità (sovradosaggio) possono manifestarsi in ritardo quando il ferro è in forma a rilascio controllato. L’ingestione
di 20 mg di ferro elementare per Kg di peso corporeo può portare a disturbi gastrointestinali quali vomito, diarrea, dolori addominali.
Sia il vomito che le feci sono spesso di colore scuro per la presenza di compresse disgregate. A seguito dell’ingestione di 60 mg di
ferro elementare per Kg di peso corporeo si possono manifestare gravi effetti tossici quali profondo shock e acidosi metabolica,
con un aumento della permeabilità capillare, una ipovolemia plasmatica, un aumento della gettata cardiaca che porta a collasso cardiovascolare, necrosi renale tubulare e necrosi epatica. La dose letale di ferro elementare per l’uomo è stata stimata essere compresa
tra 180 e 300 mg/kg di peso corporeo. Una dose pari a 600 mg di ferro elementare può essere fatale a un bambino di peso inferiore
a 10 kg. Il trattamento consiste nello stabilizzare le funzioni vitali, eliminando il ferro non assorbito dal tratto gastrointestinale e
somministrando desferroxamina per via endovenosa quando ci siano gravi sintomi clinici o quando si sia misurato un livello ematico
di ferro > 500 microgrammi/dL entro 8 ore dall’ingestione. 5. PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE. 5.1 Proprietà farmacodinamiche.
ATC B03AA07. Ferro bivalente, preparati orali. Il ferro è un componente essenziale del corpo. E’ necessario per la formazione dell’emoglobina e per il processo di trasporto dell’ossigeno nei tessuti vitali. 5.2 Proprietà farmacocinetiche. La specifica formulazione
di Tardyfer si basa su mucoproteosi ed eudragit, che permettono un graduale e continuo rilascio di ferro nello stomaco e nell’intestino, portando a una buona tollerabilità intestinale. Assorbimento. L’assorbimento del ferro è un processo attivo che si svolge per
lo più nel duodeno e nel tratto superiore del digiuno. In aggiunta si verifica un trasporto passivo, specialmente quando aumenta
l’apporto di ferro. Dopo una dose orale di solfato ferroso, il picco di concentrazione sierica di ferro è raggiunto in circa 2 ore. Comunque, nel caso di Tardyfer, i livelli plasmatici massimi di ferro sono raggiunti 7 ore dopo la somministrazione orale di 2 compresse
a rilascio prolungato (equivalenti a 160 mg di Fe2+) nella maggioranza dei casi. L’assorbimento è proporzionale alla dose di solfato
di ferro; l’emivita è di circa 6 ore. Normalmente viene assorbita una quantità variabile dal 10 al 35% di una dose orale, ma in caso
di carenza di ferro, quando i valori dell’emoglobina sono bassi e le riserve di ferro sono vuote, questa percentuale cresce all’8095%. La concomitante assunzione di certi cibi o la concomitante somministrazione con farmaci specifici può interferire con l’assorbimento. (vedere paragrafo 4.5). Distribuzione. Il ferro è trasportato dalla transferrina attraverso il circolo ematico, principalmente
all’interno del midollo osseo, dove è incorporato nell’emoglobina; il rimanente è contenuto all’interno di sistemi di deposito, ferritina
o emosiderina, o come mioglobina, con quantità minori che si trovano negli enzimi contenenti l’eme o legate alla transferrina nel
plasma. Il ferro passa la barriera placentare e piccole quantità possono essere trovate nel latte materno. (vedere paragrafo 4.6). Eliminazione. Il ferro in eccesso non è assorbito dal tratto intestinale ed è eliminato principalmente con le feci. Di norma il ferro è
escreto attraverso lo sfaldamento delle cellule epiteliali, urine e sudore. Altre situazioni quali mestruazioni, gravidanza, allattamento
e patologie possono causare un’ulteriore perdita di ferro. La maggior parte del ferro che viene rilasciato dopo la degradazione dell’emoglobina viene riusata dal corpo per la sintesi dell’emoglobina. 5.3 Dati preclinici di sicurezza. Nell’animale gli studi di teratogenesi che utilizzano un’integrazione alimentare con dosi elevate di ferro non dimostrano alcun incremento nella frequenza delle
malformazioni delle nidiate di topi, ratti, criceti o conigli, trattati durante la gravidanza a dosi più elevate di quelle terapeutiche usate
nell’uomo. I dati non clinici non rivelano alcun rischio particolare per l’uomo, relativamente a safety pharmacology, tossicità a dose
ripetute, genotossicità, potenziale carcinogenetico e tossicità riproduttiva. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE. 6.1 Elenco degli
eccipienti. Nucleo della compressa: Acido ascorbico; mucoproteosi (anidra); amido di patate; copolimero acido metacrilico- metilmetacrilato (Eudragit S); Trietil citrato; Povidone; Talco; Magnesio stearato; Olio di ricino idrogenato; Magnesio trisilicato. Rivestimento della compressa: Talco; Amido di riso; Titanio diossido; Eritrosina; Lacca di alluminio; Cera carnauba; Copolimero di
esteri di acido metacrilico e dimetilaminoetilmetacrilato (Eudragit E); Saccarosio. Nota: una compressa rivestita contiene circa 130
mg di saccarosio. 6.2 Incompatibilità. Non pertinente. 6.3 Periodo di validità. 3 anni. 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione. Conservare nella confezione originale. Non conservare a temperatura superiore a 30 °C. 6.5 Natura e contenuto del contenitore. Confezioni in blister termosaldato (PVC/PVDC/PE/Alluminio). Confezioni da 2x10, 3x10 e 6x10. E’ possibile che non tutte
le confezioni siano commercializzate. 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione. Nessuna istruzione particolare. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO. PIERRE FABRE PHARMA S.R.L. - Via G.G. Winckelmann,1 - 20146 MILANO - Italia. 8. NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO. 041219015/M – 80
mg compresse a rilascio prolungato – 20 compresse in blister PVC/PVDC/PE/AL; 041219027/M – 80 mg compresse a rilascio prolungato – 30 compresse in blister PVC/PVDC/PE/AL; 041219039/M – 80 mg compresse a rilascio prolungato – 60 compresse in
blister PVC/PVDC/PE/AL. 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/ RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE. Gennaio 2012. 10. DATA
DI REVISIONE DEL TESTO. Gennaio 2012.
Riassunto delle caratteristiche
del prodotto
1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE
Flutiformo® 50 microgrammi/5 microgrammi per erogazione,
sospensione pressurizzata per inalazione.
Flutiformo® 125 microgrammi/5 microgrammi per erogazione,
sospensione pressurizzata per inalazione.
Flutiformo® 250 microgrammi/10 microgrammi per erogazione, sospensione pressurizzata per inalazione.
2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA
Ogni dose erogata (dalla valvola dosatrice) contiene:
50 microgrammi di fluticasone propionato e 5 microgrammi
di formoterolo fumarato diidrato. Questo equivale ad a una
dose inalata (dall’erogatore) di circa 46 microgrammi di fluticasone propionato/4,5 microgrammi di formoterolo fumarato diidrato.
125 microgrammi di fluticasone propionato e 5 microgrammi
di formoterolo fumarato diidrato. Questo equivale ad una dose
inalata (dall’erogatore) di circa 115 microgrammi di fluticasone
propionato/ 4,5 microgrammi di formoterolo fumarato diidrato.
250 microgrammi di fluticasone propionato e 10 microgrammi
di formoterolo fumarato diidrato. Questo equivale ad una dose
inalata (dall’erogatore) di circa 230 microgrammi di fluticasone
propionato/9,0 microgrammi di formoterolo fumarato diidrato.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICA
Sospensione pressurizzata per inalazione. La bomboletta contiene una sospensione liquida di colore bianco-biancastro. La
bomboletta è contenuta in un erogatore di colore bianco con indicatore della dose integrato di colore grigio e un cappuccio di
protezione del boccaglio di colore grigio chiaro.
4. INFORMAZIONI CLINICHE
4.1 Indicazioni terapeutiche
Questa combinazione a dose fissa di fluticasone propionato e
formoterolo fumarato (Flutiformo®) è indicata per il trattamento
regolare dell’asma quando l’uso di un prodotto di associazione
(corticosteroide per via inalatoria e b2-agonista a lunga durata
d’azione) è appropriato, ovvero:
• in pazienti non adeguatamente controllati con corticosteroidi
per via inalatoria e b2-agonisti a breve durata d’azione “al bisogno”
oppure
• in pazienti già adeguatamente controllati sia con corticosteroidi
per via inalatoria che con b2-agonisti a lunga durata d’azione.
Flutiformo® 50 microgrammi/5 microgrammi per erogazione
è indicato negli adulti e negli adolescenti al di sopra dei 12 anni.
Flutiformo® 125 microgrammi/5 microgrammi per erogazione
è indicato negli adulti e negli adolescenti al di sopra dei 12 anni.
Flutiformo® 250 microgrammi/10 microgrammi per erogazione è indicato solo negli adulti.
4.2 Posologia e modo di somministrazione
Posologia
Per uso inalatorio.
Occorre mostrare ai pazienti come utilizzare l’inalatore e che un
medico valuti regolarmente la loro asma in modo che il dosaggio
di Flutiformo® sia sempre ottimale e venga modificato solo dietro
consiglio medico. La dose deve essere titolata alla dose minima
che permette di mantenere un efficace controllo dei sintomi. Una
volta raggiunto il controllo dell’asma con il dosaggio minimo di
Flutiformo® somministrato due volte al giorno, occorre rivalutare
il trattamento prendendo in considerazione l’eventualità di modificare la terapia passando ad un corticosteroide inalatorio da
solo. Come regola generale, la dose deve essere titolata alla dose
minima che permette di mantenere un efficace controllo dei sintomi. È estremamente importante controllare regolarmente i pazienti durante la riduzione della terapia. Non sono disponibili
dati sull’uso di Flutiformo® in pazienti con BPCO. Pertanto Flutiformo® non deve essere usato in questa tipologia di pazienti.
Il dosaggio di Flutiformo® deve contenere la dose di fluticasone
propionato adatta alla gravità della malattia. Nota: Flutiformo®
50 microgrammi/5 microgrammi per erogazione non è appropriato per adulti e adolescenti con asma grave. I medici prescrittori devono essere consapevoli che nei pazienti con asma, il
fluticasone propionato è efficace quanto altri steroidi per via inalatoria, se ne viene somministrata circa metà della dose giornaliera totale (in microgrammi). Qualora un paziente necessiti di
dosi al di fuori del regime posologico raccomandato, occorre prescrivere dosi adatte del b2-agonista e del corticosteroide per via
inalatoria in inalatori separati oppure dosi adatte del solo corticosteroide per via inalatoria. Flutiformo® viene erogato attraverso un inalatore pressurizzato predosato (pMDI) con indicatore
della dose integrato. Ogni inalatore fornisce almeno 120 erogazioni (60 dosi).
Flutiformo® 50 microgrammi/5 microgrammi per erogazione, sospensione pressurizzata per inalazione
Dose raccomandata per adulti e adolescenti al di sopra dei 12
anni
Flutiformo® 50 microgrammi/5 microgrammi per erogazione, sospensione pressurizzata per inalazione: due inalazioni (puff) due
volte al giorno, assunte normalmente alla mattina e alla sera. Se
il paziente continua a presentare asma scarsamente controllata,
la dose giornaliera totale del corticosteroide inalatorio può essere
aumentata somministrando questo prodotto di associazione a
un dosaggio successivo più elevato, ovvero Flutiformo® 125 microgrammi/5 microgrammi per erogazione, sospensione pressurizzata per inalazione, due inalazioni (puff) due volte al giorno.
Solo per adulti
Se il paziente continua a presentare asma scarsamente controllata, la dose giornaliera totale può essere ulteriormente aumentata somministrando questo prodotto di associazione al dosaggio
massimo, ovvero Flutiformo® 250 microgrammi/10 microgrammi
per erogazione, sospensione pressurizzata per inalazione, due
inalazioni (puff) due volte al giorno. Il dosaggio massimo va
usato solo negli adulti, non deve essere somministrato ad adolescenti al di sopra dei 12 anni.
Bambini al di sotto dei 12 anni
L’esperienza nei bambini al di sotto dei 12 anni è limitata (vedere
paragrafi 4.4, 4.8, 5.1 e 5.3). L’uso di Flutiformo® sospensione
pressurizzata per inalazione a qualsiasi dosaggio non è raccomandato nei bambini al di sotto dei 12 anni.
In questo gruppo d’età Flutiformo® non deve essere
usato.
Flutiformo® 125/5 microgrammi per erogazione, sospensione pressurizzata per inalazione
Dose raccomandata per adulti e adolescenti al di sopra dei 12
anni
Flutiformo® 125 microgrammi/5 microgrammi per erogazione,
sospensione pressurizzata per inalazione: 2 inalazioni (puff) due
volte al giorno, assunte normalmente alla mattina e alla sera. In
caso di asma adeguatamente controllata è possibile passare i
pazienti al dosaggio minimo di questo prodotto di associazione,
ovvero Flutiformo® 50 microgrammi/5 microgrammi per erogazione. La dose per un paziente deve essere titolata alla dose minima che consente di mantenere un efficace controllo dei
sintomi.
Solo per adulti
Se il paziente continua a presentare asma scarsamente controllato, la dose giornaliera totale può essere aumentata somministrando questo prodotto di associazione al dosaggio massimo,
ovvero Flutiformo® 250 microgrammi/10 microgrammi per erogazione, sospensione pressurizzata per inalazione, due inalazioni
(puff) due volte al giorno. Il dosaggio massimo va usato solo
negli adulti, non deve essere somministrato ad adolescenti al di
sopra dei 12 anni.
Bambini al di sotto dei 12 anni
Non sono disponibili dati sull’impiego di Flutiformo® a questo
dosaggio nei bambini. L’esperienza nei bambini al di sotto dei
12 anni è limitata (vedere paragrafi 4.4, 4.8, 5.1 e 5.3). L’uso di
Flutiformo® sospensione pressurizzata per inalazione a qualsiasi
dosaggio non è raccomandato nei bambini al di sotto dei 12
anni.
In questo gruppo d’età Flutiformo® non deve essere
usato.
Flutiformo® 250 microgrammi/10 microgrammi per erogazione, sospensione pressurizzata per inalazione
Dose raccomandata per adulti
Flutiformo® 250 microgrammi/10 microgrammi per erogazione,
sospensione pressurizzata per inalazione: 2 inalazioni (puff) due
volte al giorno, assunte normalmente alla mattina e alla sera. In
caso di asma adeguatamente controllata è possibile passare i
pazienti a un dosaggio inferiore di questo prodotto di combinazione, ovvero Flutiformo® 125 microgrammi/5 microgrammi per
erogazione o, eventualmente, Flutiformo® 50 microgrammi/5 microgrammi. La dose per un paziente deve essere titolata alla dose
minima che consente di mantenere un efficace controllo dei sintomi.
Bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni
Non sono disponibili dati sull’impiego di Flutiformo® a questo
dosaggio nei bambini o negli adolescenti. L’esperienza nei bambini è limitata (vedere paragrafi 4.4, 4.8, 5.1 e 5.3).
L’uso di Flutiformo® sospensione pressurizzata per inalazione a qualsiasi dosaggio non è raccomandato nei
bambini al di sotto dei 12 anni.
In questo gruppo d’età Flutiformo® non deve essere
usato.
Flutiformo® 250 microgrammi/10 microgrammi per erogazione non deve essere usato negli adolescenti.
Tuttavia i dosaggi inferiori (50 microgrammi/5 microgrammi per
erogazione o 125 microgrammi/5 microgrammi per erogazione)
possono essere usati negli adolescenti.
Gruppi speciali di pazienti
Non sono necessari aggiustamenti della dose nei pazienti an-
ziani. Non sono disponibili dati sull’uso di Flutiformo® in pazienti
con compromissione epatica o renale (vedere paragrafo 5.2).
Questi pazienti devono essere monitorati regolarmente da un
medico per garantire una titolazione alla dose minima che permette di mantenere un efficace controllo dei sintomi. Poiché le
frazioni di fluticasone e formoterolo che raggiungono la circolazione sistemica sono eliminate principalmente per via epatica, è
possibile attendersi un aumento dell’esposizione nei pazienti con
grave insufficienza epatica.
Informazioni generali
La monoterapia con corticosteroidi inalatori rappresenta il trattamento di prima linea per la maggior parte dei pazienti. Flutiformo® non è indicato per il trattamento iniziale dell’asma di
grado lieve. Per i pazienti con asma grave la terapia con corticosteroidi per via inalatoria deve essere istituita prima di prescrivere
un prodotto di combinazione a dose fissa. Occorre richiamare
l’attenzione dei pazienti sul fatto che Flutiformo® deve essere
utilizzato quotidianamente per trarne il massimo beneficio, anche
in assenza di sintomi. Per nessun motivo i pazienti che usano
Flutiformo® possono utilizzare altri b2-agonisti a lunga durata
d’azione. Qualora i sintomi dell’asma si manifestino nell’intervallo tra le dosi, per un sollievo immediato occorre assumere un
b2-agonista a breve durata d’azione per via inalatoria.
Per i pazienti attualmente trattati con corticosteroidi per via inalatoria a dosi moderate-alte, con gravità della malattia tale da
giustificare chiaramente due terapie di mantenimento, la dose
iniziale raccomandata corrisponde a due inalazioni due volte al
giorno di Flutiformo® 125 microgrammi/5 microgrammi per erogazione. Per pazienti che hanno difficoltà a sincronizzare l’erogazione aerosol con l’inspirazione si raccomanda l’impiego di un
distanziatore con Flutiformo®. L’unico distanziatore raccomandato per l’uso con Flutiformo® è AeroChamber Plus®. I pazienti
devono essere istruiti all’uso corretto e alla manutenzione dell’inalatore e del distanziatore, verificando la loro tecnica inalatoria per assicurare la distribuzione ottimale del farmaco inalato
ai polmoni. Con l’uso di un distanziatore occorre sempre ri-titolare il farmaco alla dose minima efficace.
Modo di somministrazione
Per garantire la corretta somministrazione del medicinale, un medico o altri professionisti sanitari devono mostrare al paziente
come utilizzare l’inalatore. L’utilizzo corretto dell’inalatore pressurizzato predosato (pMDI) è essenziale per il successo del trattamento. Si deve consigliare al paziente di leggere con attenzione
il Foglio illustrativo e di seguire le istruzioni per l’uso e le figure
ivi riportate. L’erogatore è dotato di un indicatore della dose integrato che conta il numero di erogazioni (puff) rimanenti.
Quando il numero si avvicina a zero, occorre avvisare il paziente
di contattare il medico prescrittore per richiedere un nuovo inalatore. L’inalatore non deve essere utilizzato se l’indicatore della
dose mostra uno “0” (zero).
Attivazione dell’inalatore
Prima di usare l’inalatore per la prima volta o se l’inalatore non
è stato usato per 3 giorni o più o è stato esposto a temperature
fredde o vicine allo zero (vedere paragrafo 6.4), è necessario attivarlo.
• Togliere il cappuccio di protezione dal boccaglio e agitare bene
l’inalatore.
• Erogare una dose (puff) tenendo l’inalatore lontano dal viso.
Questo passaggio deve essere ripetuto 4 volte.
• L’inalatore deve sempre essere agitato immediatamente prima
dell’uso.
Ogni qualvolta sia possibile, i pazienti devono essere in piedi o
seduti in posizione eretta quando effettuano l’inalazione.
Passaggi da seguire quando si utilizza l’inalatore
1. Togliere il cappuccio di protezione dal boccaglio e controllare
che il boccaglio sia pulito e privo di polvere e sporcizia. Agitare
l’inalatore immediatamente prima di ogni erogazione (puff).
2. Espirare completamente e il più lentamente e profondamente
possibile.
3. Tenere la bomboletta in senso verticale, con il corpo dell’erogatore rivolto verso l’alto, e collocare il boccaglio tra le labbra.
Tenere l’inalatore in posizione verticale con il/i pollice/i alla
base del boccaglio e l’indice/gli indici sulla parte superiore dell’inalatore. Non mordere il boccaglio.
4. Al tempo stesso inspirare lentamente e profondamente dalla
bocca. Dopo aver iniziato a inspirare, premere la parte superiore dell’inalatore per erogare una dose (puff) e continuare a
inspirare in modo costante e profondo.
5. Continuare a trattenere il respiro il più a lungo possibile senza
sforzarsi (idealmente per circa 10 secondi), quindi espirare lentamente. Non espirare nell’inalatore.
6. Tenere l’inalatore in posizione verticale per circa mezzo minuto, agitarlo, quindi ripetere i passaggi da 2 a 5.
7. Dopo l’uso riporre il cappuccio di protezione sul boccaglio.
IMPORTANTE: i passaggi da 2 a 5 non devono essere eseguiti
troppo velocemente.
Si può consigliare ai pazienti di esercitarsi davanti a uno specchio. Se dopo l’inalazione si osserva una nebbiolina fuoriuscire
dall’inalatore o dai lati della bocca, occorre ripetere la procedura
dal passaggio 2. Per pazienti con una presa debole può essere
più facile tenere l’inalatore con entrambe le mani appoggiando
gli indici sulla parte superiore della bomboletta ed entrambi i
pollici alla base dell’inalatore. Dopo ogni inalazione i pazienti
devono risciacquarsi la bocca, fare gargarismi con acqua o lavarsi
i denti ed espellere eventuali residui per minimizzare il rischio di
candidosi orale o disfonia.
Pulizia
Per le istruzioni sulla pulizia dell’inalatore occorre avvisare i pazienti di leggere attentamente il Foglio illustrativo.
L’inalatore deve essere pulito una volta alla settimana.
• Togliere il cappuccio di protezione dal boccaglio.
• Non estrarre la bomboletta dall’alloggiamento in plastica.
• Pulire l’interno e l’esterno del boccaglio e l’alloggiamento in
plastica con un panno o fazzoletto asciutto.
• Riporre il cappuccio di protezione sul boccaglio rispettando l’orientamento corretto.
• Non immergere la bomboletta metallica in acqua.
Occorre informare i pazienti che necessitano di un distanziatore
AeroChamber Plus® di leggere le istruzioni del produttore per
assicurarsi di conoscere le procedure corrette per l’uso, la pulizia
e la manutenzione del dispositivo.
4.3 Controindicazioni
Ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti
(vedere paragrafo 6.1).
4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego
La gestione dell’asma deve generalmente avvenire secondo un
programma graduale, monitorando la risposta dei pazienti mediante esami clinici e test di funzionalità polmonare. Flutiformo®
non deve essere usato nel trattamento dei sintomi acuti dell’asma che necessitano di un broncodilatatore a breve durata e rapida insorgenza d’azione. Occorre avvisare i pazienti di portare
sempre con sé il farmaco di emergenza che utilizzano in caso di
attacco asmatico acuto. L’uso profilattico di Flutiformo® in caso
di asma da esercizio fisico non è stato studiato. Per tale uso è
consigliabile ricorrere a un differente broncodilatatore a rapida
insorgenza d’azione. Occorre ricordare ai pazienti di assumere
la dose di mantenimento come prescritto, anche in assenza di
sintomi. I pazienti non devono iniziare il trattamento con Flutiformo® durante un’esacerbazione o in caso di peggioramento
significativo o deterioramento acuto dell’asma. Durante il trattamento con Flutiformo® possono manifestarsi esacerbazioni o
eventi avversi seri correlati all’asma. È necessario chiedere ai pazienti di continuare il trattamento avvisandoli tuttavia di consultare un medico qualora non riescano a controllare i sintomi
dell’asma o essi peggiorino dopo l’avvio della terapia con Flutiformo®. Flutiformo® non deve essere usato come trattamento
di prima linea per l’asma. Qualora sia necessario un uso più intenso di broncodilatatori a breve durata d’azione per attenuare
i sintomi dell’asma oppure qualora l’efficacia di tale terapia si riduca o i sintomi dell’asma persistano, i pazienti devono essere
visitati da un medico quanto prima poiché tali segni possono essere indicativi di un deterioramento nel controllo dell’asma e può
essere necessario modificare la terapia. Un deterioramento improvviso e progressivo nel controllo dell’asma è potenzialmente
fatale e il paziente deve essere visitato in urgenza, valutando
l’opportunità di aumentare la terapia corticosteroidea. Il paziente
deve essere visitato anche qualora il dosaggio corrente di Flutiformo® non permetta un controllo adeguato dell’asma, prendendo in considerazione l’introduzione di terapie corticosteroidee
aggiuntive. Una volta ottenuto il controllo dei sintomi dell’asma,
occorre soppesare l’eventualità di ridurre gradualmente la dose
di Flutiformo®. È importante controllare regolarmente i pazienti
durante la riduzione della terapia. Flutiformo® deve essere utilizzato alla dose minima efficace (vedere paragrafo 4.2). Dato il
rischio di esacerbazione, nei pazienti con asma il trattamento
con Flutiformo® non deve essere interrotto bruscamente bensì
sospeso gradualmente sotto la supervisione del medico prescrittore.
Un’esacerbazione dei sintomi clinici dell’asma può essere provocata da un’infezione batterica acuta del tratto respiratorio che
necessita di una terapia antibiotica appropriata, con un aumento
della dose dei corticosteroidi per via inalatoria e un breve ciclo
di corticosteroidi orali. Come farmaco di emergenza va utilizzato
un broncodilatatore per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione. Come tutti i medicinali contenenti corticosteroidi, Flutiformo® deve essere somministrato con cautela a pazienti con
tubercolosi polmonare, tubercolosi quiescente o infezioni delle
vie aeree di origine micotica, virale o di altro tipo. Tali infezioni
devono sempre essere adeguatamente trattate se si utilizza Flutiformo®.
Occorre cautela nel somministrare Flutiformo® a pazienti con tireotossicosi, feocromocitoma, diabete mellito, ipokaliemia non
corretta o pazienti con predisposizione a bassi livelli sierici di potassio, a cardiomiopatia ostruttiva ipertrofica, stenosi aortica sottovalvolare idiopatica, ipertensione grave, aneurismi o altri gravi
disturbi cardiovascolari come cardiopatia ischemica, aritmie cardiache o grave insufficienza cardiaca.
Dosi elevate di b2-agonisti possono provocare un’ipokaliemia
potenzialmente grave. La somministrazione concomitante di b2agonisti e farmaci in grado di indurre o potenziare un effetto
ipokaliemico, p.es. derivati della xantina, steroidi e diuretici, può
potenziare un possibile effetto ipokaliemico del b2-agonista. Si
raccomanda particolare cautela con l’uso variabile di broncodilatatori di emergenza in quadri di asma instabile, di asma grave
acuto (poiché l’ipossia può aumentare il rischio associato) e in
altre condizioni accompagnate da una maggiore probabilità di
insorgenza di effetti avversi a causa dell’ipokaliemia. In tali circostanze è opportuno monitorare i livelli sierici di potassio. Occorre cautela con i pazienti che presentano un prolungamento
dell’intervallo QTc. Formoterolo può indurre un prolungamento
dell’intervallo QTc. Come per tutti i b2-agonisti, occorre valutare
l’opportunità di sottoporre i pazienti diabetici a controlli aggiuntivi della glicemia. Occorre cautela quando si effettua il passaggio
alla terapia con Flutiformo®, in particolare se vi sono motivi per
credere che una precedente terapia steroidea sistemica abbia
compromesso la funzionalità surrenalica. Come per altre terapie
inalatorie, dopo l’assunzione può verificarsi broncospasmo paradosso a causa di un aumento immediato del respiro sibilante
e della dispnea. Il broncospasmo paradosso risponde a un broncodilatatore a rapida insorgenza d’azione per via inalatoria e
deve essere trattato immediatamente, interrompendo subito la
terapia con Flutiformo®, visitando il paziente e istituendo, se necessario, una terapia alternativa. I corticosteroidi inalatori, in particolare se assunti a dosi elevate e per periodi protratti, possono
provocare effetti sistemici, con probabilità comunque molto inferiori rispetto ai corticosteroidi orali. I possibili effetti sistemici
includono sindrome di Cushing, segni Cushingoidi, soppressione
surrenalica, ritardo di crescita in bambini e adolescenti, riduzione
della densità minerale ossea, cataratta, glaucoma e, in casi più
rari, una serie di effetti psicologici e comportamentali inclusi iperattività psicomotoria, disturbi del sonno, ansia, depressione o
aggressività (soprattutto nei bambini). Pertanto è importante
controllare regolarmente il paziente e ridurre la dose di corticosteroidi per via inalatoria alla dose minima che permette di mantenere un efficace controllo dell’asma. Il trattamento prolungato
con corticosteroidi inalatori a dosi elevate può provocare soppressione surrenalica e crisi surrenalica acuta. Sono particolarmente a rischio i bambini e gli adolescenti al di sotto dei 16 anni
trattati con dosi elevate di fluticasone propionato (tipicamente
≥ 1.000 microgrammi/die). Casi molto rari di soppressione surrenalica e crisi surrenalica acuta sono stati descritti anche in pazienti trattati con fluticasone propionato a dosi comprese tra 500
e <1.000 microgrammi. Gli eventi che potrebbero potenzialmente scatenare una crisi surrenalica acuta includono traumi, interventi chirurgici, infezioni o qualsiasi rapida riduzione del
dosaggio. I sintomi di presentazione sono tipicamente vaghi e
possono comprendere anoressia, dolore addominale, calo ponderale, stanchezza, cefalea, nausea, vomito, ipotensione, riduzione dello stato di coscienza, ipoglicemia e crisi convulsive. In
periodi di stress o in caso di intervento chirurgico d’elezione occorre valutare l’opportunità di somministrare un trattamento aggiuntivo con corticosteroidi sistemici.
I benefici di fluticasone propionato per via inalatoria dovrebbero
minimizzare la necessità di assumere steroidi orali, ma i pazienti
che passano dagli steroidi orali a fluticasone propionato possono
essere a rischio di compromissione della riserva surrenalica per
lungo tempo. Anche i pazienti che in passato hanno già avuto
bisogno di una terapia corticosteroidea di emergenza ad alte
dosi possono essere a rischio. Questa possibile compromissione
deve sempre essere tenuta presente in situazioni di urgenza ed
elettive che possono provocare stress e occorre valutare l’opportunità di un trattamento corticosteroideo appropriato.
A seconda dell’entità della compromissione surrenalica può essere necessario un consulto specialistico prima di sottoporre il
paziente a procedure elettive. Con una possibile compromissione
della funzionalità surrenalica occorre monitorare regolarmente
il funzionamento dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA). La
somministrazione combinata di fluticasone propionato con potenti inibitori del CYP3A4 comporta un maggior rischio di effetti
indesiderati sistemici (vedere paragrafo 4.5). Occorre richiamare
l’attenzione del paziente sul fatto che questo inalatore contenente un prodotto di combinazione a dose fissa è una terapia
profilattica e come tale deve essere utilizzato regolarmente,
anche in assenza di sintomi, per trarne un beneficio ottimale.
L’uso di un distanziatore può comportare un possibile aumento
nei depositi polmonari e un potenziale aumento dell’assorbimento sistemico e di eventi avversi sistemici.
Poiché le frazioni di fluticasone e formoterolo che raggiungono
la circolazione sistemica sono eliminate principalmente per via
epatica, è possibile attendersi un aumento dell’esposizione nei
pazienti con grave insufficienza epatica.
I pazienti devono essere avvisati che Flutiformo® contiene una
piccola quantità di etanolo (circa 1,00 mg per erogazione) che
tuttavia è irrisoria e non pone rischi per la loro salute.
Popolazione pediatrica
Si raccomanda di monitorare regolarmente la statura dei bambini
che ricevono un trattamento con corticosteroidi per via inalatoria
protratto nel tempo. In caso di rallentamento della crescita, è necessario rivedere la terapia allo scopo di ridurre la dose dei corticosteroidi inalatori, se possibile, alla dose minima che permette
di mantenere un efficace controllo dell’asma. Va inoltre valutata
l’eventualità di indirizzare il paziente a un pediatra specialista in
disturbi respiratori.
Sono disponibili solo dati limitati sull’impiego di Flutiformo® in bambini al di sotto dei 12 anni.
Si raccomanda di NON utilizzare Flutiformo® in bambini
al di sotto dei 12 anni fino a quando non saranno disponibili ulteriori dati.
4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme
di interazione
Non sono stati effettuati studi formali di interazione con Flutiformo®.Flutiformo® contiene sodio cromoglicato a livelli non
farmacologicamente rilevanti. I pazienti non devono sospendere
eventuali farmaci contenenti cromoglicato. Fluticasone propionato, uno dei principi attivi di Flutiformo®, è un substrato del
CYP3A4. La co-somministrazione di potenti inibitori del CYP3A4
(p.es. ritonavir, atazanavir, claritromicina, indinavir, itraconazolo,
nelfinavir, saquinavir, ketoconazolo, telitromicina) e Flutiformo®
per brevi periodi di tempo provoca effetti di rilevanza clinica secondaria, ma occorre cautela in caso di trattamento a lungo termine evitando, se possibile, la co-somministrazione con tali
farmaci. Occorre in particolare evitare la somministrazione concomitante con ritonavir a meno che i benefici siano superiori al
maggior rischio di effetti indesiderati sistemici associato ai glucocorticoidi. Non vi sono dati su questa interazione per il fluticasone propionato per via inalatoria, ma si prevede un marcato
aumento dei livelli plasmatici di fluticasone propionato. Sono
stati segnalati casi di sindrome di Cushing e di soppressione surrenalica. Le alterazioni del tracciato ECG e/o l’ipokaliemia che
possono derivare dalla somministrazione di diuretici non risparmiatori di potassio (come i diuretici d’ansa o tiazidici) possono
essere aggravate in misura acuta dai b-agonisti, in particolare
se si supera la dose raccomandata di questi farmaci. Benché la
rilevanza clinica di questi effetti sia sconosciuta, si consiglia cautela nella somministrazione concomitante di b-agonisti e diuretici
non risparmiatori di potassio. I derivati della xantina e i glucocorticosteroidi possono potenziare il possibile effetto ipokaliemico dei b-agonisti. Inoltre, L-dopa, L-tiroxina, ossitocina e alcol
possono compromettere la tolleranza cardiaca ai b2-simpaticomimetici. Il trattamento concomitante con inibitori delle monoaminossidasi, compresi agenti con proprietà simili come
furazolidone e procarbazina, può provocare reazioni ipertensive.
I pazienti sottoposti ad anestesia concomitante con idrocarburi
alogenati sono esposti a un alto rischio di aritmie.
L’uso concomitante di altri farmaci b-adrenergici può avere un
effetto potenzialmente additivo. L’ipokaliemia può aumentare il
rischio di aritmie in pazienti trattati con glicosidi digitalici. Come
altri b2-agonisti, formoterolo fumarato deve essere somministrato con estrema cautela a pazienti trattati con antidepressivi
triciclici o inibitori delle monoaminossidasi, sia durante il periodo
di trattamento che nelle due settimane successive alla sua sospensione, o con altri farmaci che prolungano l’intervallo QTc
come antipsicotici (incluse le fenotiazine), chinidina, disopiramide, procainamide e antistaminici. I farmaci di cui è noto l’effetto di prolungamento dell’intervallo QTc possono aumentare
il rischio di aritmie ventricolari (vedere paragrafo 4.4). Qualora
sia necessario somministrare per qualsiasi via farmaci adrenergici
aggiuntivi, occorre procedere con cautela in quanto possono potenziare gli effetti farmacologicamente prevedibili di formoterolo
a carico del sistema nervoso simpatico. La somministrazione concomitante di antagonisti dei recettori beta-adrenergici (b-bloccanti) e formoterolo fumarato può avere un effetto di inibizione
reciproca sull’azione dei due farmaci. I beta-bloccanti possono
inoltre provocare un quadro di grave broncospasmo in pazienti
asmatici. Pertanto, in questa popolazione non devono essere
usati. È importante notare che i b-bloccanti sono contenuti nei
colliri per il trattamento del glaucoma. Tuttavia, in determinate
circostanze, p.es. come profilassi in seguito a infarto del miocardio, è possibile che non vi siano altre alternative accettabili. In
questo caso si potrebbe valutare un trattamento con b-bloccanti
cardioselettivi, benché la loro somministrazione richieda cautela.
4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento
Gravidanza
I dati relativi all’uso di fluticasone propionato e formoterolo fumarato, somministrati sia singolarmente che in associazione ma
in inalatori separati, o di questo prodotto di combinazione a dose
fissa, Flutiformo®, in donne in gravidanza sono in numero limitato. Gli studi sugli animali hanno mostrato una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). La somministrazione di
Flutiformo® durante la gravidanza non è raccomandata e deve
essere presa in considerazione solo se il beneficio previsto per
la madre è superiore ai possibili rischi per il feto. In tal caso, si
deve usare la dose minima efficace che permette di mantenere
un adeguato controllo dell’asma. Visto il potenziale di interferenza dei b-agonisti con la contrattilità uterina, l’uso di Flutiformo® per la gestione dell’asma durante il travaglio da parto
deve essere limitato alle pazienti per le quali il beneficio risulta
superiore ai rischi.
Allattamento
Non è noto se fluticasone propionato o formoterolo fumarato
vengano escreti nel latte materno. Il rischio per i lattanti non può
essere escluso. Pertanto occorre decidere se interrompere l’allattamento o la somministrazione di Flutiformo®/astenersi dalla terapia con Flutiformo® tenendo in considerazione il beneficio
dell’allattamento per il bambino e quello del trattamento per la
madre.
Fertilità
Non vi sono dati relativi agli effetti della somministrazione di
Flutiformo® sulla fertilità . Negli studi sugli animali non sono
emersi effetti sulla fertilità in seguito alla somministrazione individuale dei due principi attivi a dosi clinicamente rilevanti (vedere paragrafo 5.3).
4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli
e sull’uso di macchinari
Flutiformo® non altera o altera in modo trascurabile la capacità
di guidare veicoli o di usare macchinari.
4.8 Effetti indesiderati
Gli effetti indesiderati associati all’uso di Flutiformo® durante lo
sviluppo clinico sono riportati nella tabella seguente, elencati per
classe sistemico-organica e classificati in base alle seguenti categorie di frequenza: molto comune (≥1/10); comune (da ≥1/100
a <1/10); non comune (da ≥1/1.000 a <1/100); rara (da
≥1/10.000 a <1/1.000), molto rara (<1/10.000) e non nota (la
frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
All’interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati
sono riportati in ordine decrescente di gravità.
Classe sistemico-organica
Evento avverso
Frequenza
Infezioni e infestazioni
Candidosi orale
Sinusite acuta
Rara
Disturbi del metabolismo
e della nutrizione
Iperglicemia
Non comune
Disturbi psichiatrici
Sogni anomali
Agitazione
Insonnia
Rara
Iperattività psicomotoria, ansia, Non nota
depressione, aggressione,
modificazioni comportamentali
(prevalentemente nei bambini)
Patologie del sistema nervoso
Cefalea
Tremore
Capogiri
Disgeusia
Non comune
Patologie dell’orecchio
e del labirinto
Vertigini
Rara
Patologie cardiache
Palpitazioni
Extrasistolia ventricolare
Non comune
Angina pectoris
Tachicardia
Rara
Patologie vascolari
Ipertensione
Rara
Patologie respiratorie,
toraciche e mediastiniche
Esacerbazione dell’asma
Disfonia
Irritazione della gola
Non comune
Dispnea
Tosse
Rara
Secchezza delle fauci
Non comune
Diarrea
Dispepsia
Rara
Patologie della cute
e del tessuto sottocutaneo
Rash
Rara
Patologie
del sistema muscoloscheletrico
e del tessuto connettivo
Spasmi muscolari
Rara
Patologie sistemiche
e condizioni relative alla sede
di somministrazione
Edema periferico
Non comune
Astenia
Rara
Patologie gastrointestinali
Come per altre terapie inalatorie, può insorgere broncospasmo
paradosso con un aumento immediato del respiro sibilante e
della dispnea dopo la somministrazione. Il broncospasmo paradosso, che risponde a un broncodilatatore per via inalatoria a
rapida insorgenza d’azione, deve essere trattato immediatamente, la terapia con Flutiformo® deve essere sospesa e il paziente deve essere visitato istituendo, se necessario, una terapia
alternativa. Poiché Flutiformo® contiene sia fluticasone propionato che formoterolo fumarato, si può verificare lo stesso quadro
di effetti indesiderati osservato in relazione ai due principi attivi.
Gli effetti indesiderati elencati di seguito sono associati a fluticasone propionato e formoterolo fumarato, ma non sono stati
riscontrati durante lo sviluppo clinico di Flutiformo®. Fluticasone
propionato: reazioni di ipersensibilità tra cui orticaria, prurito,
angioedema (soprattutto facciale e orofaringeo), reazioni anafilattiche. Possono manifestarsi effetti sistemici dei corticosteroidi
per via inalatoria, in particolare se somministrati a dosi elevate
e per periodi di tempo prolungati, che includono sindrome di Cushing, segni Cushingoidi, soppressione surrenalica, ritardo di crescita in bambini e adolescenti, riduzione della densità minerale
ossea, cataratta e glaucoma, disturbi del sonno, contusioni, atrofia cutanea e predisposizione alle infezioni. La capacità di adattamento allo stress può risultare compromessa. Tuttavia, questi
effetti sistemici si verificano con probabilità molto inferiori in seguito a terapia con corticosteroidi inalatori rispetto a corticosteroidi orali. Il trattamento protratto nel tempo con dosi elevate di
corticosteroidi inalatori può portare a una soppressione surrenalica clinicamente significativa con crisi surrenalica acuta. Durante periodi di stress (traumi, interventi chirurgici, infezioni) può
essere necessaria una copertura aggiuntiva con corticosteroidi
sistemici. Formoterolo fumarato: reazioni di ipersensibilità (tra
cui ipotensione, orticaria, edema angioneurotico, prurito, esantema), prolungamento dell’intervallo QTc, ipokaliemia, nausea,
mialgia, aumento dei livelli ematici di lattato. Il trattamento con
b2-agonisti come formoterolo può provocare un aumento dei livelli ematici di insulina, di acidi grassi liberi, di glicerolo e di corpi
chetonici. Reazioni di ipersensibilità sono state osservate in pazienti che utilizzano farmaci con sodio cromoglicato per via inalatoria come principio attivo. Benché il sodio cromoglicato sia un
eccipiente di Flutiformo® e sia presente solo in bassa concentrazione, non è noto se le reazioni di ipersensibilità siano dipendenti
dalla dose. Nell’eventualità poco probabile che Flutiformo® provochi una reazione da ipersensibilità, il trattamento deve basarsi
sulle raccomandazioni standard per le reazioni da ipersensibilità,
con l’uso di antistaminici e altre terapie al bisogno. È possibile
che Flutiformo® debba essere sospeso immediatamente instaurando, se necessario, una terapia alternativa per l’asma. Disfonia
e candidosi orale possono essere attenuati con gargarismi o risciacqui della bocca con acqua o lavandosi i denti dopo aver
usato il prodotto. La candidosi sintomatica può essere trattata
con una terapia antimicotica topica continuando il trattamento
con Flutiformo®.
4.9 Sovradosaggio
Non sono disponibili dati ottenuti da studi clinici sul sovradosaggio di Flutiformo®. Tuttavia, di seguito vengono riportati i dati
sul sovradosaggio dei singoli principi attivi.
Formoterolo fumarato
Un sovradosaggio di formoterolo provocherebbe probabilmente
un’esagerazione degli effetti tipici dei b2-agonisti. In tal caso
potrebbero verificarsi le seguenti reazioni avverse: angina, ipertensione o ipotensione, palpitazioni, tachicardia, aritmia, prolungamento dell’intervallo QTc, cefalea, tremore, nervosismo, crampi
muscolari, secchezza delle fauci, insonnia, spossatezza, senso di
malessere, convulsioni, acidosi metabolica, ipokaliemia, iperglicemia, nausea e vomito. Il trattamento di un sovradosaggio di
formoterolo prevede la sospensione del farmaco e l’istituzione
di un’adeguata terapia sintomatica e/o di supporto.
Può essere preso in considerazione un uso prudente di b-bloccanti cardioselettivi, tenendo presente il rischio di broncospasmo
associato a tali farmaci. Non vi sono evidenze sufficienti per stabilire se la dialisi possa avere effetti positivi in caso di sovradosaggio di formoterolo. Si raccomanda di sottoporre il paziente a
monitoraggio cardiaco.
Qualora sia necessario sospendere la terapia con Flutiformo® a
causa di un sovradosaggio del b-agonista contenuto nel medicinale, si deve prendere in considerazione un’adeguata terapia
steroidea sostitutiva. Occorre monitorare i livelli sierici di potassio
in quanto può insorgere ipokaliemia e valutare eventualmente
una terapia sostitutiva con potassio.
Fluticasone propionato
Un sovradosaggio acuto di fluticasone propionato non costituisce
in genere un problema clinico. L’unico effetto dannoso provocato
dall’inalazione di una dose elevata di farmaco in un breve periodo di tempo è la soppressione della funzione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) che generalmente si normalizza
nell’arco di alcuni giorni, come documentato dalle misurazioni
dei livelli di cortisolo plasmatico. Il trattamento con il corticosteroide inalatorio deve proseguire alla dose raccomandata per garantire il controllo dell’asma.
Sono stati riferiti rari casi di crisi surrenalica acuta. Sono particolarmente a rischio i bambini e gli adolescenti al di sotto dei
16 anni trattati con dosi elevate di fluticasone propionato (tipicamente ≥ 1.000 microgrammi/die). I sintomi di presentazione
possono essere vaghi (anoressia, dolore addominale, calo ponderale, stanchezza, cefalea, nausea, vomito e ipotensione). I sintomi tipici di una crisi surrenalica comprendono una riduzione
dello stato di coscienza, ipoglicemia e/o crisi convulsive. L’uso
cronico di dosi molto elevate può provocare atrofia della corteccia surrenale con soppressione dell’asse HPA. Può essere necessario monitorare la riserva surrenalica. I possibili effetti sistemici
includono sindrome di Cushing, segni Cushingoidi, soppressione
surrenalica, ritardo di crescita in bambini e adolescenti, riduzione
della densità minerale ossea, cataratta e glaucoma (vedere paragrafo 4.4).
Nell’ambito della gestione di un sovradosaggio cronico, in situazioni di stress può essere necessario somministrare corticosteroidi
per via orale o sistemica. Tutti i pazienti considerati in sovradosaggio cronico devono essere trattati come se fossero dipendenti
dagli steroidi somministrando loro una dose di mantenimento
adeguata di un corticosteroide sistemico. Una volta stabilizzati,
occorre continuare la terapia con un corticosteroide inalatorio
alla dose raccomandata per ottenere il controllo dei sintomi.
5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE
5.1 Proprietà farmacodinamiche
Categoria farmacoterapeutica: Formoterolo e altri medicinali per
le malattie ostruttive delle vie respiratorie.
Codice ATC: R03AK07
Meccanismo di azione ed effetti farmacodinamici
Flutiformo® contiene sia fluticasone propionato che formoterolo
fumarato i cui meccanismi d’azione sono descritti separatamente
di seguito. Questi farmaci appartengono a due classi differenti
(uno è un corticosteroide sintetico, l’altro un agonista selettivo
del recettore b2-adrenergico a lunga durata d’azione) e, come
per altre combinazioni di corticosteroidi inalatori e agonisti b2adrenergici a lunga durata d’azione, si osservano effetti additivi
in termini di riduzione delle esacerbazioni asmatiche.
Fluticasone propionato - Fluticasone propionato è un glucocorticoide sintetico trifluorurato che, per via inalatoria, esercita una
potente azione antinfiammatoria sui polmoni. Fluticasone propionato riduce i sintomi e le esacerbazioni dell’asma ed è associato a un numero inferiore di effetti avversi rispetto ai
corticosteroidi sistemici.
Formoterolo fumarato - Formoterolo fumarato è un agonista
selettivo del recettore b2-adrenergico a lunga durata d’azione.
Se inalato, svolge localmente nei polmoni un’azione broncodilatatoria. L’effetto broncodilatatorio insorge rapidamente, nell’arco
di 1-3 minuti e dura almeno 12 ore dopo una dose singola.
Flutiformo® - In studi clinici della durata di 12 settimane condotti su adulti e adolescenti l’aggiunta di formoterolo a fluticasone propionato ha migliorato i sintomi asmatici e la funzionalità
polmonare, riducendo le esacerbazioni. L’effetto terapeutico di
Flutiformo® è risultato superiore a quello del solo fluticasone
propionato. Non esistono dati comparativi a lungo termine su
Flutiformo® vs. fluticasone propionato. In uno studio clinico di 8
settimane su Flutiformo® l’effetto del medicinale sulla funzionalità polmonare è stato quantomeno pari a quello della combinazione di fluticasone propionato e formoterolo fumarato
somministrati in due differenti inalatori. Non sono disponibili dati
comparativi a lungo termine su Flutiformo® vs. fluticasone propionato e formoterolo fumarato. Gli studi clinici con durata fino
a 12 mesi, condotti su pazienti adulti e adolescenti, non hanno
evidenziato segni di attenuazione degli effetti terapeutici di Flutiformo®. Sono emersi trend dose-risposta per Flutiformo® per
gli endpoint basati sui sintomi, con benefici incrementali per le
dosi elevate rispetto alle basse più probabili nei pazienti con
asma più grave.
Popolazione pediatrica
In uno studio della durata di 12 settimane su pazienti pediatrici,
con una fase di estensione di 6 mesi tesa a valutare la sicurezza
a lungo termine, 210 bambini nella fascia d’età 4-12 anni sono
stati trattati con una dose di mantenimento di Flutiformo® (2
inalazioni di 50/5 microgrammi due volte al giorno) o con un
comparatore a combinazione fissa. Durante le 12 settimane dello
studio la funzionalità polmonare dei bambini trattati con Flutiformo® è risultata quantomeno identica a quella dei bambini
trattati con il comparatore. Dopo lo studio principale era possibile
partecipare a una fase di estensione di 6 mesi, completata da
205 pazienti trattati con Flutiformo®, durante la quale il farmaco
è risultato sicuro e ben tollerato.
5.2 Proprietà farmacocinetiche
Fluticasone propionato
Assorbimento - L’assorbimento sistemico di fluticasone propionato assunto per via inalatoria avviene principalmente attraverso
i polmoni e mostra una correlazione lineare con la dose nell’intervallo di 500-2.000 microgrammi. L’assorbimento è inizialmente rapido, poi prolungato. Gli studi pubblicati sul dosaggio
orale del farmaco approvato vs. non approvato hanno dimostrato
che la biodisponibilità assoluta sistemica orale di fluticasone propionato è trascurabile (<1%) per la combinazione di due fattori:
un assorbimento incompleto dal tratto gastrointestinale e un
esteso metabolismo di primo passaggio.
Distribuzione - Fluticasone propionato assunto per via endovenosa è ampiamente distribuito nell’organismo. La fase iniziale di
eliminazione è rapida e coerente con la sua elevata solubilità lipidica e la capacità di legame tissutale. Il volume di distribuzione
corrisponde mediamente a 4,2 l/kg.
La percentuale di fluticasone propionato legato alle proteine plasmatiche umane è in media del 91%. Fluticasone propionato
presenta un legame debole e reversibile con gli eritrociti e non
è legato in misura significativa alla transcortina umana.
Metabolismo - Fluticasone propionato presenta un’elevata clearance totale (media: 1.093 ml/min), di cui la clearance renale
rappresenta meno dello 0,02%. Questo tasso molto elevato indica un’ampia clearance epatica. L’unico metabolita circolante
rilevato nell’uomo è il derivato acido 17b-carbossilico di fluticasone propionato, formato mediante la via della sottofamiglia
dell’isoforma 3A4 del citocromo P450 (CYP3A4). Rispetto al
composto parentale questo metabolita presenta in vitro un’affinità inferiore (ca. 1/2.000) per il recettore glucocorticoide del citosol polmonare nell’uomo. Altri metaboliti rilevati in vitro da
colture cellulari di epatoma umano non sono stati riscontrati
nell’uomo.
Eliminazione - L’87-100% di una dose orale viene escreto nelle
feci, fino al 75% come composto parentale. È inoltre presente
un metabolita maggiore non attivo. Fluticasone propionato somministrato per via endovenosa mostra una cinetica con andamento poliesponenziale e ha un’emivita terminale di circa 7,8
ore. Una percentuale inferiore al 5% di una dose radiomarcata
è escreta nelle urine sotto forma di metaboliti, il resto viene
escreto nelle feci come composto parentale e metaboliti.
Formoterolo fumarato
I dati sulla farmacocinetica plasmatica di formoterolo sono stati
raccolti su volontari sani in seguito all’inalazione di dosi superiori
all’intervallo raccomandato e su pazienti con BPCO in seguito
all’inalazione di dosi terapeutiche.
Assorbimento - In volontari sani che hanno inalato una singola
dose da 120 microgrammi, formoterolo fumarato è stato assorbito rapidamente nel plasma e ha raggiunto la concentrazione
massima di 91,6 pg/ml entro 5 minuti dall’inalazione. In pazienti
con BPCO trattati per 12 settimane con formoterolo fumarato
alla dose di 12 o 24 mg due volte al giorno sono state osservate
concentrazioni plasmatiche in intervalli compresi tra 4,0 e 8,9
pg/ml e 8,0 e 17,3 pg/ml rispettivamente a 10 minuti e a 2 e 6
ore post-inalazione. Studi sull’escrezione urinaria cumulativa di
formoterolo e/o dei suoi enantiomeri RR e SS hanno evidenziato
un aumento lineare dell’assorbimento correlato alla dose in seguito a inalazione di polvere secca (12-96 microgrammi) o erogazione di formulazioni aerosol (12-96 microgrammi).
Dopo 12 settimane di somministrazione di formoterolo in polvere
alla dose di 12 o 24 microgrammi due volte al giorno, l’escrezione urinaria di formoterolo immodificato è aumentata del 6373% in pazienti adulti con asma, del 19-38% in pazienti adulti
con BPCO e del 18-84% in pazienti pediatrici.
Questo dato è indicativo di un accumulo modesto e autolimitante
di formoterolo nel plasma in seguito a somministrazione ripetuta.
Distribuzione - Formoterolo ha una capacità di legame con le
proteine plasmatiche del 61-64% (del 34% prevalentemente con
l’albumina). Non si osserva saturazione dei siti di legame nell’intervallo di concentrazione raggiunto con le dosi terapeutiche. Le
concentrazioni di formoterolo utilizzate per valutare la capacità
di legame con le proteine plasmatiche sono risultate superiori a
quelle osservate nel plasma in seguito all’inalazione di una dose
singola da 120 microgrammi.
Metabolismo - L’eliminazione di formoterolo avviene principalmente attraverso il metabolismo. La glucuronidazione diretta è
la principale via di biotrasformazione, un’altra via è la O-demetilazione seguita da un’ulteriore glucuronidazione. Le vie minori
di eliminazione includono la solfoconiugazione e la deformilazione seguita da solfoconiugazione. Isoenzimi multipli catalizzano la glucuronidazione (UGT1A1, 1A3, 1A6, 1A7, 1A8, 1A9,
1A10, 2B7 e 2B15) e la O-demetilazione (CYP 2D6, 2C19, 2C9
e 2A6) di formoterolo, pertanto formoterolo presenta un basso
potenziale di interazione metabolica con altri farmaci. A concentrazioni terapeuticamente rilevanti il farmaco non ha inibito gli
isoenzimi del citocromo P450.
Formoterolo presenta un profilo cinetico simile dopo somministrazione singola e ripetuta, il che indica l’assenza di autoinduzione o di inibizione del metabolismo.
Eliminazione - In pazienti asmatici e pazienti con BPCO trattati
per 12 settimane con formoterolo fumarato alla dose di 12 o 24
microgrammi due volte al giorno, rispettivamente il 10% e il 7%
circa della dose sono stati recuperati nelle urine come formoterolo immodificato. Questa percentuale è risultata pari al 6% circa
della dose in pazienti pediatrici asmatici che hanno ricevuto più
dosi da 12 o 24 microgrammi. Gli enantiomeri RR e SS rappresentano rispettivamente il 40% e il 60% del recupero urinario
di formoterolo immodificato in seguito alla somministrazione di
dosi singole (12-120 microgrammi) a volontari sani e di dosi singole e ripetute a pazienti asmatici. Dopo una singola dose orale
di 3H-formoterolo, il 59-62% della dose è stato recuperato nelle
urine e il 32-34% nelle feci.
La clearance renale di formoterolo è pari a 150 ml/min. In seguito a inalazione, i dati sul profilo cinetico plasmatico e sulla
velocità di escrezione urinaria di formoterolo in volontari sani indicano un’eliminazione bifasica, con emivite terminali pari rispettivamente a 13,9 e 12,3 ore per gli enantiomeri RR e SS. Il picco
di escrezione viene raggiunto rapidamente, entro 1,5 ore. Il 6,4
8% circa della dose è stato recuperato nelle urine sotto forma
di formoterolo immodificato, con gli enantiomeri RR e SS responsabili rispettivamente del 40% e del 60%.
Flutiformo® (combinazione di fluticasone propionato/formoterolo fumarato)
Una serie di studi ha indagato le caratteristiche farmacocinetiche
di fluticasone propionato e formoterolo fumarato valutati individualmente rispetto alla loro associazione in Flutiformo®, somministrati sia separatamente che in combinazione.
Questi studi presentano tuttavia un’elevata variabilità inter- e intrastudio. In generale emerge una tendenza che indica che l’esposizione sistemica a fluticasone e formoterolo in combinazione
fissa è inferiore a quella dei due componenti individuali somministrati in combinazione.
Non è stata dimostrata l’equivalenza farmacocinetica tra Flutiformo® e i suoi componenti individuali. Non sono disponibili
dati comparativi a lungo termine su Flutiformo® vs. fluticasone
propionato e formoterolo fumarato (vedere paragrafo 5.1).
Assorbimento
Flutiformo® – fluticasone propionato
In seguito all’inalazione di una singola dose da 250 microgrammi
di fluticasone propionato ottenuta da 2 erogazioni di Flutiformo®
125 microgrammi/5 microgrammi in volontari sani è stato osser-
vato un rapido assorbimento plasmatico, con una concentrazione
massima media di 32,8 pg/ml entro 45 minuti dall’inalazione. In
pazienti asmatici trattati con dosi singole di fluticasone propionato ottenuto dall’inalazione di Flutiformo®, le concentrazioni
plasmatiche massime medie di 15,4 pg/ml e di 27,4 pg/L sono
state raggiunte rispettivamente entro 20 minuti e 30 minuti dalla
somministrazione di 100 microgrammi/10 microgrammi (2 erogazioni di Flutiformo® 50 microgrammi/5 microgrammi) e di 250
microgrammi/10 microgrammi (2 erogazioni di Flutiformo® 125
microgrammi/5 microgrammi).
In studi che hanno valutato la somministrazione di dosi multiple
a volontari sani, con dosi di Flutiformo® pari a 100 microgrammi/10 microgrammi, 250 microgrammi/10 microgrammi e
500 microgrammi/20 microgrammi sono state raggiunte concentrazioni plasmatiche massime medie di fluticasone pari rispettivamente a 21,4, 25,9-34,2 e 178 pg/ml. I dati relativi alle dosi
da 100 microgrammi/10 microgrammi e 250 microgrammi/10
microgrammi sono stati generati utilizzando un nebulizzatore
privo di distanziatore, quelli relativi alla dose da 500 microgrammi/20 microgrammi sono stati generati utilizzando un nebulizzatore dotato di distanziatore. In volontari sani l’uso di un
distanziatore AeroChamber Plus® aumenta la biodisponibilità sistemica media di fluticasone (equivalente all’assorbimento polmonare) del 35% rispetto alla somministrazione di Flutiformo®
mediante un dispositivo pMDI privo di distanziatore. In volontari
sani l’uso di un distanziatore AeroChamber Plus® diminuisce la
biodisponibilità sistemica media di formoterolo del 25% rispetto
alla somministrazione di Flutiformo® mediante un dispositivo
pMDI privo di distanziatore. Ciò è probabilmente dovuto a una
riduzione dell’assorbimento gastrointestinale con l’utilizzo del
distanziatore, che compensa il previsto aumento corrispondente
nell’assorbimento polmonare.
Flutiformo® – formoterolo fumarato
In seguito alla somministrazione di una dose singola di Flutiformo® a volontari sani, una dose da 20 microgrammi di formoterolo fumarato ottenuta con 2 erogazioni di Flutiformo® 250
microgrammi/10 microgrammi ha prodotto una concentrazione
plasmatica massima media di 9,92 pg/ml entro 6 minuti dall’inalazione. Con dosi multiple di 20 microgrammi di formoterolo
fumarato ottenuti con 2 erogazioni di Flutiformo® 250 microgrammi/10 microgrammi è stata raggiunta una concentrazione
plasmatica massima media di 34,4 pg/ml.
Distribuzione - Non esistono attualmente dati sulla capacità di
legame con le proteine plasmatiche specifici per fluticasone propionato o formoterolo fumarato contenuti in Flutiformo®.
Metabolismo - Non esistono attualmente dati sul metabolismo
di fluticasone propionato o formoterolo fumarato rispetto all’inalazione di Flutiformo®.
Eliminazione
Fluticasone propionato
Fluticasone propionato assunto con l’inalazione di 2 erogazioni
di Flutiformo® 250 microgrammi/10 microgrammi ha un’emivita
terminale di circa 14,2 ore.
Formoterolo fumarato
Formoterolo fumarato assunto con l’inalazione di 2 erogazioni
di Flutiformo® 250 microgrammi/10 microgrammi ha un’emivita
terminale di circa 6,5 ore. Una percentuale inferiore al 2% di
una singola dose di formoterolo fumarato inalato con Flutiformo® viene escreta nelle urine.
6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
6.1 Elenco degli eccipienti
La tossicità osservata negli studi sugli animali con formoterolo
fumarato e fluticasone propionato, somministrati separatamente
o in combinazione, consiste principalmente in effetti associati a
un’attività farmacologica esagerata. Gli effetti sul sistema cardiovascolare sono correlati alla somministrazione di formoterolo
e comprendono iperemia, tachicardia, aritmie e danno miocardico. La co-somministrazione dei due principi attivi non ha provocato né un aumento della tossicità né l’insorgenza di reperti
inattesi.
Gli studi sulla riproduzione condotti con Flutiformo® su ratti e
conigli hanno confermato i noti effetti embrio-fetali dei due componenti individuali, tra cui ritardo di crescita fetale, ossificazione
incompleta, letalità embrionale, palatoschisi, edema e alterazioni
scheletriche. Tali effetti sono stati osservati a esposizioni inferiori
a quelle attese usando la dose massima clinica raccomandata.
Un’esposizione sistemica molto alta a formoterolo ha provocato
un certo calo della fertilità in ratti maschi. Test standard in vitro
e in vivo condotti individualmente sui due componenti non
hanno evidenziato genotossicità.
Non sono stati condotti studi sulla cancerogenicità della combinazione. Non è emerso un potenziale cancerogeno per fluticasone propionato. In seguito alla somministrazione di formoterolo
è stato osservato un lieve aumento nell’incidenza di tumori benigni del tratto riproduttivo nelle femmine di topo e ratto. Tale
riscontro è considerato un effetto di classe nei roditori esposti,
per periodi protratti, a dosi elevate di b2-agonisti e non è indicativo di un rischio potenziale di cancerogenicità nell’uomo. Studi
preclinici su HFA 227 non rilevano rischi particolari per l’uomo
sulla base di studi di tossicità a dosi ripetute, genotossicità, cancerogenicità e tossicità della riproduzione.
10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO
5.3 Dati preclinici di sicurezza
Sodio cromoglicato
Etanolo anidro
Eptafluoropropano HFA 227
6.2 Incompatibilità
Non pertinente.
6.3 Periodo di validità
2 anni
Validità della confezione aperta: 3 mesi dall’apertura della bustina di alluminio .
6.4 Precauzioni particolari per la conservazione
Conservare a temperatura non superiore a 25°C.
Non refrigerare o congelare.
Se l’inalatore viene esposto a temperature vicino allo zero, occorre avvisare il paziente che deve lasciarlo a temperatura ambiente per 30 minuti e riattivarlo prima dell’uso (vedere paragrafo
4.2). La bomboletta contiene un liquido pressurizzato. Non
esporre a temperature superiori a 50°C. Non forare, rompere o
bruciare, anche se apparentemente vuota.
6.5 Natura e contenuto del contenitore
120 erogazioni per inalatore.
L’erogatore è di colore bianco con un indicatore della dose integrato di colore grigio e un cappuccio di protezione del boccaglio
di colore grigio chiaro.
La sospensione è contenuta in una bomboletta pressurizzata di
alluminio sigillata con una valvola dosatrice standard. La bomboletta è inserita in un erogatore predosato dotato di copriboccaglio (entrambi in polipropilene) e un indicatore della dose
integrato che segnala il numero di erogazioni (puff) rimanenti.
Ogni contenitore eroga 120 dosi.
L’inalatore assemblato è avvolto in un foglio laminato di alluminio all’interno di una scatola in cartone.
È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate
6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento
e la manipolazione
Nessuna istruzione particolare. Per istruzioni dettagliate sull’uso
del medicinale vedere paragrafo 4.2 (Posologia e modo di somministrazione).
7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE
IN COMMERCIO
Mundipharma Pharmaceuticals Srl
Via G. Serbelloni, 4 - 20122 Milano, Italia
8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE
IN COMMERCIO
AIC n. 042294013/M
Flutiformo® 50 microgrammi/5 microgrammi
1 inalatore da 120 erogazioni
AIC n. 042294025/M
Flutiformo® 125 microgrammi/5 microgrammi
1 inalatore da 120 erogazioni
AIC n. 042294037/M
Flutiformo® 250 microgrammi/10 microgrammi
1 inalatore da 120 erogazioni
9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO
DELL’AUTORIZZAZIONE
07/06/2013
06/2013
CLASSE A
Dosaggi e prezzo al pubblico
al netto degli sconti obbligatori di legge
Flutiformo®
50 µg / 5 µg
31,35 €
Flutiformo®
125 µg / 5 µg
47,66 €
Flutiformo® 250 µg / 10 µg
70,28 €
Indicato negli adulti e negli adolescenti
al di sopra dei 12 anni
Indicato negli adulti e negli adolescenti
al di sopra dei 12 anni
Indicato SOLO negli adulti,
al di sopra dei 18 anni
Società Italiana di
MedIcIna
Generale
E
AL
ER
EDICINA GEN
TO SCIENTIFICO
AGGIORNAMEN
ONLINE
R LA M
IL PORTALE PEwww.progettoasco.it
WWW.PROGETTOASCO.IT
DISPONIBILE LA APP
GRATuITA
Novità 2010
Letteratura - Newsletter - 13.500 destinatari
Formazione ECM
Editoria
ICI,
I CLINICO-SCIENTIF
ATO AD ARGOMENT
PERIODICO DEDIC
APPUNTAMENTO
ATIVE SANITARIE.
SSITÀ
EFFETTIVE NECE
DI POLITICA E NORM
SODDISFARE LE
O SERVIZIO PER
IFICAT
QUAL
RALE
UN
CINA GENE
DEI MEDICI DI MEDI
PROFESSIONALI
NOTIZIARIO
)
DISTANZA
ATIVI COMPLETI”
SI (”MODULI FORM
A
IER – CORSI ESTE
SI LIVELLI DELL
PILLOLE – DOSS
ATI PER I DIVER
IATI E STRUTTUR
CONTENUTI STUD
E
ONLIN
E
UTER
AZION
PORTATA DI COMP
MODERNA FORM
ONO – L’AULA A
SINCR
IN
E
NET
ONLIN
ATTRAVERSO INTER
EVENTI FORMATIVI
AZIONE IN AULA
ZE DELLA FORM
TUTTE LE VALEN
FORMAZIONE A
CONTINUO
GIORNAMENTO
SERVIZI PER L’AG
,
DICINALE
INTERNAZIONALE
NEWSLETTER QUIN
A LETTERATURA
A ANALISI DELL
DAL COMITATO
UNA QUALIFICAT
ZIONATI SVILUPPATI
DI ARTICOLI SELE
CON COMMENTI
SCIENTIFICO ASCO
IALI
A SPEC
IZI
SERV
E
DI LINEE GUID
SEZIONI
E COMMENTO
IALI - SINTESI
INSERTI MULTIMED
CLINICI
ANALISI DI CASI
ESPOSIZIONE E
Calcio Levofo
linato Pentaid
MEDICINA GENERALE - RIVISTA
ISSn 1724-
rato
1375
Società
MedIcIna Italiana di
Generale
art.1, comma
2004 n°46
l.27/02/
Serie editoriale
Guide Pratiche
Oltre 40 titoli pubblicati
edizioni cartacee e digitali
Titoli disponibili su App Store
S ocietà italiana di M edicina G enerale
La gestione delle
dipendenze da alcol
in Medicina Generale
Mauro Cibin, Alfio Lucchini, Alessandro Rossi
con il contributo incondizionato di
Società italiana di
Medicina Generale
MEDIA - RIVISTA
AGGIORNAMENTO E FORMAZIONE IN DIABETOLOGIA
E MALATTIE METABOLICHE
Trimestrale
In partnership con AMD - Associazione Medici Diabetologi
30.000 destinatari
www.pacinimedicina.it
www
.simg.
digitale
1
Febbraio
it
Periodic
o
aut. trib. bimestrale. Poste
di Firenze
Italiane
Spa
n. 4387
del 12-05-9 - Spedizione
4 - contiene in abbonam
ento
Supplem
ento - IP Postale - d.l. 353/200
- Ir
3 conv.in
Edizione
DISEASE MANAGEMENT - SeRIe edIToRIAle
13
Paziente
oncologic
o anzian
Polmonite
o
comuni
taria e
Primo col
nosoco
loquio me
miale
dico-pazi
ente
“Gut bar
rier” e
diarrea
acuta
SIBO
20
DISPONIBILE LA APP
GRATuITA
1, dcB PISa
Bimestrale
30.000 destinatari
Serenità e sicurezza,
secondo atto.
nuovo
TriTTico 60 mg/ml
gocce orali, soluzione