AZIENDA ULSS 20 DI VERONA
Dipartimento di Prevenzione
Anno accademico 2013/2014
Da dove veniamo e dove
dovremmo andare
Da dove veniamo..
Gli esempi di precetti preventivi presenti nell’antichità
sono svariati e riguardano (quasi solamente) misure
volte a contenere l’estendersi di malattie infettive
contagiose.
La Bibbia offre un buon numero di esempi di
prescrizioni igieniche che hanno assunto il carattere di
norme religiose come il lavacro prima delle preghiere,
certe limitazioni dietetiche, la circoncisione, etcc.
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Le prime attività preventive
il nucleo fondamentale dello sviluppo storico
delle attività di prevenzione è stato (e
largamente resta tuttora) il controllo delle
malattie infettive contagiose.
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Le prime attività preventive: Venezia
nel 1348 (in occasione della Grande Peste) la
Repubblica istituisce Tre Savi alla Sanità come
magistrature temporanee destinate a venire riproposte
ad ogni riaccensione epidemica.
Dal 1485 la Magistratura dei Tre Savi alla Sanità
diviene permanente.
Vengono inventati i nostri ferri del mestiere: la
quarantena, il lazzaretto, i passaporti sanitari, le
disinfezioni, i birri di sanità.
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Patenti sanitarie
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Le prime attività preventive: Venezia
I tre Provveditori alla Sanità :
Nel 1504 acquisiscono il diritto di tortura
Nel 1529 giurisdizione sui poveri
1539 giurisdizione sulle meretrici
1545 possono comandare a tutti gli ufficiali
di ogni magistratura in ogni territorio della
Repubblica.
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Le prime attività preventive: Venezia
nel 1423 il Senato veneziano istituisce una
struttura di ricovero ed isolamento per gli
appestati nell’isola di S. Maria di Nazareth,
volgarizzato in Nazarethum , Lazarethum.
Nel 1468 viene allestita una nuova struttura
per i convalescenti: il Lazzaretto Nuovo.
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Veduta aerea del lazzaretto di Verona
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Il lazzaretto di Verona
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Chiesa di San Tomaso
Becket di Verona Girolamo
dei Libri, 1515 “San Rocco
tra i Santi Sebastiano e
Giobbe”
Le radici della Polizia Medica:
il cameralismo tedesco
Il cameralismo esortava il principe ad organizzare gli
interventi sanitari per incrementare il numero e la
salute della popolazione e con ciò il potere e la
ricchezza dello stato.
1506-1556: Melchior Von Osse
1660-1667: Ludwig von Hoemingk
1717-1771: H. G. von Just
1721-1772: Wolfrang Rau
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Johan Peter Frank 1745-1821
System einer vollständingen
medizinischen Polizei
1779-1819
“i medici sono raramente in grado di
eliminare quelle cause di malattia agenti
sulle masse o indipendenti dalla volontà
dei singoli per quante precauzioni essi
prendano. Molte di queste cause
potrebbero tuttavia
venire eliminate
tramite misure prese dalle autorità
governative”. (1766)
A questo progetto, cui lavorò per l’intero
arco della sua vita, FranK dette il nome di
Polizia Medica.
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Johan Peter Frank 1745-1821
De populorum miseria:
Morborum genitrice
1790, Pavia
Ogni gruppo sociale ha un suo proprio
tipo di salute e malattie.
Medici, chirurghi, comandanti militari o
preti possono vivere nell’atmosfera
corrotta di un ammalato, giungere ad uno
stretto contato con lui e nonostante ciò
sono colpiti meno frequentemente dal
contagio rispetto al povero, emaciato e
spossato cittadino e soldato.
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La Polizia Medica
l'uomo sarà vigilato dalla Polizia Medica, dalla culla alla
tomba (così come i suoi animali lo saranno dal
veterinario), controllato nella sua concupiscenza, nel
suo celibato, nei suoi matrimoni immaturi, troppo
maturi, ineguali o malsani, nella sua fertilità,
gravidanza, aborti, allattamenti, nell'educazione dei figli,
nei cibi e nelle bevande che assume, nella temperanza,
nelle sue abitazioni, negli accidenti della vita (crolli,
alluvioni, pazzie, meteore), nelle turbative della pubblica
sicurezza (avvelenamenti, omicidi, suicidi) , nei suoi
divertimenti, nel suo morire ed essere sepolto.
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Una nuova organizzazione sanitaria
Durante il suo periodo pavese, Frank strinse amicizia con
Antonio Scarpa chiamato alla cattedra di Anatomia di Pavia
nel 1783.
Scarpa riorganizzò profondamente l'insegnamento della
chirurgia ed inizia così quel difficile processo di saldatura
del curriculum di studi del medico con quello del chirurgo,
che avrebbe portato all'emergere della nuova figura del
medico-chirurgo che sarà proposto specie nelle condotte di
campagna.
Lo Scarpa stesso abolirà, nel 1789, la licenza di flebotomia
e chirurgia minore, ma la qualifica di barbiere-cerusico
resterà ufficialmente, nelle povere campagne austriache
fino al 1872.
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Una nuova organizzazione sanitaria
Frank introduce la redazione di tavole nosologiche come
parte integrante dell'insegnamento clinico e queste tavole,
per le quali aveva fatto preparare appositi moduli a
stampa, continuava a chiedere ai medici condotti che gli
riferivano in qualità di direttore di sanità.
Il periodo di presenza in Italia di Frank coincide con il
periodo (fra il 1781 e il 1787) nel quale vengono
definitivamente sciolti nella Lombardia Austriaca i
Tribunali di Sanità.
L'intera competenza di tutto ciò che riguarda questa
materia viene assunta direttamente dalle strutture
politiche sia centralmente che perifericamente.
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Bibliografia
Federico Bozzini
“L’Imperatore e lo Speziale”
Edizioni lavoro, 1995.
“L’organizzazione sanitaria
austriaca
secondo
la
concezione di Johan Peter
Frank” Massimo Valsecchi,
Annali di Igiene, vol. 14 n.1
(suppl.1)
gennaio-febbraio
2002.
Storia sanitaria del Comune di
Erbè fra il 1817 e il 1847, sotto
il governo della nuova
amministrazione austriaca.
Descrizione della resistenza dei
contadini alla nascita delle
nuove figure del medico,
ostetrica e veterinario condotto
nonché della farmacia
comunale che sostituiscono
l’organizzazione “spontanea”
precedente.
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Sul pericolo di
schiacciamento dei bambini
Londra dal 1686 al 1690: 514 bambini morti.
“regna tra il popolo l’erronea convinzione che ogni
bambino non battezzato sia in potestà del diavolo
e che la madre possa preservarlo se lo prende seco nel
proprio letto”.
Decreto dell’Elettor Palatino del 6.XI.1765 ingiunge che i
bimbi possano essere tenuti a letto con i genitori solo
dopo i 5 anni di età.
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paradigma di prevenzione
della polizia medica
a. Individuazione di un fattore di rischio
(ad es. il vaiolo)
b. Predisposizione di una misura preventiva
(vaccinazione contro il vaiolo)
c. Emanazione di una normativa
(obbligo di vaccinare tutti i nuovi nati)
d. Applicazione di una sanzione nel caso in cui la normativa
sia violata.
(arresto dei genitori ed esecuzione coatta della
vaccinazione)
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C.M.Cipolla, Il burocrate e il marinaio,
Il Mulino, 1992 incomprensioni culturali ieri e oggi
Scontro ( nella seconda metà del XVII sec.) fra la Magistratura di Sanità
del Granducato di Toscana ed i commercianti inglesi che
frequentavano il porto di Livorno.
Gli inglesi consideravano pretestuose le procedure di quarantena nei
confronti di merci e viaggiatori provenienti da paesi sospettati di
ospitare focolai di peste.
Le navi provenienti da porti sospetti restavano dieci giorni ancorate
fuori dal porto, tutte le merci erano esposte sopracoperta al sole e al
vento. Uomini e merci venivano posti in quarantena.
La crisi giunge all’apice quando arriva in porto la moglie
dell’ambasciatore inglese che viene messa in quarantena.
L’ambasciatore ottiene, di cenare assieme a lei nel lazzaretto, sedendo
a tavoli separati. Durante la cena la disattenzione di un valletto fa sì
che l’ambasciatore usi lo stesso cucchiaio dell’ambasciatrice e,così,
viene messo, pure lui in quarantena.
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… e dove andiamo ???
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La spinta gentile
Un nuovo tipo di paternalismo
Feltrinelli Editore,
2009
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paternalismo libertario
paternalismo libertario è un atteggiamento che comporta un
suggerimento attivo da parte dell’autorità senza componenti
oppressive.
Un provvedimento è “paternalistico” se cerca di influenzare le
scelte in modo da migliorare il benessere di coloro che scelgono
secondo il giudizio di questi ultimi.
Presuppone, per altro, come nel paternalismo autoritario, che
sia necessario aiutare la popolazione a seguire una condotta
che da sola non sarebbe in grado di raggiungere pur volendo
farlo.
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paternalismo libertario 2
A differenza del paternalismo autoritario, chi decide di rifiutare il
suggerimento proposto può farlo senza essere sottoposto a
pressioni o sanzioni.
Camerer et alii (2003) hanno proposto il concetto di
“paternalismo asimmetrico” : misure rivolte ad aiutare gli
individui meno sofisticati arrecando il minor danno possibile a
tutti gli altri.
Noi pensiamo che il “paternalismo libertario” , sia una base
promettente per una politica bipartisan.
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paternalismo libertario: una metafora
Credo che il navigatore satellitare sia una buona metafora del
“paternalismo libertario”:
Ti chiede dove vuoi andare
Controlla accuratamente dove sei e dove stai andando
Ti avvisa per tempo delle scelte che dovrai fare per andare dove
vuoi tu
Non ti reprime (neanche con il tono della voce) se sbagli scelta
anche ripetutamente e ricalcola pazientemente, un nuovo
percorso.
Forse non è un ruolo particolarmente eccitante rispetto alla
nostra antica funzione di Ufficiali di Sanità ma è, probabilmente,
molto più efficace.
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Legge Regionale n° 7 del 23 marzo 2007
sospensione dell’obbligo vaccinale per l’età evolutiva
Art. 1.
Per tutti i nuovi nati a far data dal
1° gennaio 2008 è sospeso nella Regione del
Veneto
l’obbligo
vaccinale
disposto
dalle
seguenti leggi:…
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ULSS 20 : coperture 1° dose di polio (residenti)
98.00
97.41
97.00
96.91
96.77
96.86
96.51
96.62
96.00
96.72
96.38
96.30
96.48
96.51
96.13
96.20
95.48
95.00
95.05
94.00
94.66
94.41
94.23
93.77
93.72
93.62
93.64
93.00
93.31
92.81
92.89
92.97
92.61
92.00
91.89
91.00
sospensione
obbligo
90.00
89.00
1° sem
2006
2° sem
2006
1° sem
2007
2° sem
2007
1° sem
2008
2° sem 1° sem 2° sem
2008
2009
2009
coorti per semestre
3° mese
1° sem
2010
2° sem
2010
1° sem
2011
2° sem
2011
1° sem
2012
2° sem
2012
9° mese
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Considerazioni finali
Johan Peter Frank
Per svolgere efficacemente un’azione di
prevenzione nel nostro tempo è necessario
modificare il nostro modello culturale di
riferimento abbandonando il paradigma di
riferimento della polizia medica e del
dispotismo illuminato.
Dobbiamo riorientarci verso un modello che Thaler e
Sunstein definiscono“paternalismo libertario” che
comporta un suggerimento attivo senza componenti
oppressive.
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Don Quixote, Machiavelli, and Robin Hood:
Public Health Practice, Past and Present
American Journal of Public Health, May 2000.
Don Chisciotte: un deciso idealista
Machiavelli: un astuto stratega politico
Robin Hood: un redistributore di risorse
Galileo Galilei: un lettore di numeri
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The Past and future of public Health Practice
Editoriale di : E.Fee, T.M.Brown
American Journal of Public Health, May 2000.
se gli ideali sono sistematicamente abbandonati come
donchisciotteschi non riusciremo ad attivare nel
campo politico le tensioni necessarie per ottenere
mutamenti significativi.
se la nostra ricerca per una maggiore equità non si
coniuga ad una intelligente analisi strutturale degli
ostacoli da modificare lasceremo ruotare le pale dei
mulini a vento.
se gli operatori di sanità pubblica abbandoneranno gli
ideali di giustizia noi avremo perso lo scopo profondo
della nostra missione.
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The Past and future of public Health Practice
Editoriale di : E.Fee, T.M.Brown
American Journal of Public Health, May 2000.
Può succedere che l’operatore di sanità pubblica non
riesca a risolvere i problemi di povertà e di sanità
ammalata ma deve, almeno, tener conto dei casi e
pubblicarli.
Galileo Galilei: un lettore di numeri
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Sir Donald Acheson, UK, 1998
Independent Inquiry into Inequalities in Health
L’equità è un principio fondante del Servizio Sanitario
Nazionale
Le comunità più a rischio sono anche quelle che usufruiscono
di meno della gamma completa di servizi preventivi (legge
inversa di prevenzione)
Noi raccomandiamo che, in quanto parte della valutazione di
impatto sanitario, tutte le politiche d’intervento che possono
avere impatti diretti o indiretti sulla salute siano valutate nei
loro effetti sulle disuguaglianze sanitarie e siano disegnate in
modo da favorire i meno benestanti ottenendo, ove sia
possibile, la riduzione delle disuguaglianze.
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e per concludere …
Signore, dammi:
L’intelligenza di capire cosa è possibile
cambiare;
La forza per cambiare quello che è possibile
migliorare;
La pazienza di sopportare quello che non posso
modificare.
Citazione di una frase di Dubceck credo tratta da San
Francesco
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