AZIENDA ULSS 20 DI VERONA
Dipartimento di Prevenzione
Il paternalismo
(materiale di discussione per un nuovo modello di vigilanza)
2013 06 13
massimo valsecchi
Premessa
I programmi di prevenzione di massa
che mirano a modificare gli stili di vita
aprono una serie di problemi etici veri,
di ampie dimensioni e di difficile
soluzione che raramente vengono
discussi.
1/45
Definizione di paternalismo
“X limita la libertà di Y allo scopo di salvaguardare
l’interesse di y” John Kleing.
La premessa teorica di tutte le varianti di paternalismo
è che su determinati argomenti il soggetto non sia un
buon giudice di quello che costituisce il proprio interesse e
, quindi, che sia preferibile che sia un terzo più competente
a decidere per lui.
2/45
Platone
Platone:
“ il medico che ha a che fare con gli uomini
liberi – diversamente in questo dal medico
degli schiavi – deve convincere il suo
paziente a sottomettersi alla cura, e
ragionare con lui per mezzo di argomenti
razionali, cioè persuaderlo, non minacciarlo
soltanto”
( Leggi, 719 E – 720D, 857 C-E)
3/45
Socrate (469 – 399 a. C.)
Io non parlo come uno
che sa
Gorgia 306a 3-4.
4/45
karl Popper ( 1902- 1994)
Tutta la conoscenza scientifica è ipotetica o
congetturale;
L’accrescimento della conoscenza, e
specialmente della conoscenza scientifica,
consiste nell’imparare dagli errori che
abbiamo commesso;
Quello che chiamiamo il metodo scientifico
consiste nell’imparare sistematicamente dai
nostri errori.
Bibliografia minima: “scienza e filosofia”Nuovo Politecnico
Einaudi, 1969.
5/45
lo spirito delle leggi
Leviathan
“Auctoritas non
veritas facit legem”
Thomas Hobbes (1588\1679)
1651
6/45
Le prime modalità organizzative : Venezia
nel 1348 (in occasione della Grande Peste) la
Repubblica istituisce Tre Savi alla Sanità come
magistrature temporanee destinate a venire
riproposte ad ogni riaccensione epidemica.
Dal 1485 la Magistratura dei Tre Savi alla Sanità
diviene permanente.
Vengono inventati i nostri ferri del mestiere: la
quarantena, il lazzaretto, i passaporti sanitari, le
disinfezioni, i birri di sanità.
7/45
Le prime attività preventive: Venezia
I tre Provveditori alla Sanità :
1504 acquisiscono il diritto di tortura
1529 giurisdizione sui poveri
1539 giurisdizione sulle meretrici
1545 possono comandare a tutti gli ufficiali di ogni
magistratura in ogni territorio della Repubblica.
8/45
Johan Peter Frank 1745-1821
System einer vollständingen medizinischen Polizei
9/45
La Polizia Medica
l'uomo sarà vigilato dalla Polizia Medica, dalla culla alla
tomba (così come
i suoi animali lo saranno dal
veterinario), controllato nella sua concupiscenza, nel suo
celibato, nei suoi matrimoni immaturi, troppo maturi,
ineguali o malsani, nella sua fertilità, gravidanza, aborti,
allattamenti, nell'educazione dei figli, nei cibi e nelle
bevande che assume, nella temperanza, nelle sue
abitazioni, negli accidenti della vita (crolli, alluvioni,
pazzie, meteore), nelle turbative della pubblica sicurezza
(avvelenamenti, omicidi, suicidi) , nei suoi divertimenti, nel
suo morire ed essere sepolto.
10/45
Resistenze al cambiamento
Federico Bozzini “L’Imperatore e
lo Speziale” Edizioni lavoro, 1995.
Storia sanitaria del
Comune di Erbè fra
il 1817 e il 1847,
sotto il governo
della nuova
amministrazione
austriaca.
Descrizione della resistenza dei contadini alla nascita delle
nuove figure del medico, ostetrica e veterinario condotto
nonché della farmacia comunale che sostituiscono
l’organizzazione precedente.
11/45
Il Paternalismo coercitivo
1.
Individuazione di un fattore di rischio
(ad es. il contagio )
2. Predisposizione di una misura preventiva
(isolamento o vaccinazione contro il vaiolo)
3. Emanazione di una normativa
(obbligo di entrare in isolamento o di vaccinare tutti i nuovi nati)
4. Applicazione di una sanzione nel caso in cui la
normativa sia violata.
(arresto dei contagiati e loro conduzione forzata nel lazzaretto
o arresto dei genitori ed esecuzione coatta della vaccinazione)
“L’organizzazione sanitaria austriaca secondo la concezione di Johan Peter Frank” Massimo
Valsecchi, Annali di Igiene, vol. 14 n.1 (suppl.1) 2002
12/45
Tre gradi di libertà
a) Richiedere una autorizzazione per
esercitare un’attività.
b) Notificare che si è iniziato ad esercitare
una determinata attività secondo gli
standard predefiniti.
c) Iniziare l’attività senza notifica e senza
autorizzazione rispettando le
prescrizioni predefinite.
13/45
John Stuart Mill (1806-1873)
"Io sono sempre un po' del parere dei miei avversari"
Mill sostiene che un individuo è libero di
raggiungere la propria felicità come meglio crede e
nessuno può costringerlo a fare qualcosa con la
motivazione che è meglio per lui, ma potrà al
massimo consigliarlo;
l’unico caso in cui si può interferire sulla libertà
d'azione è quando la libertà di uno provochi danno
a qualcun altro.
Il bene dell’individuo , sia esso fisico o morale, non
è una giustificazione sufficiente.(Cfr con nostro TSO)
“On Liberty”
(1859)
L'anticonformismo è apprezzabile e l'originalità di
ogni uomo va sempre valorizzata e mai annullata.
14/45
La base della dottrina liberale: Mill
Considero l’utilità il criterio ultimo in tutte le questioni
etiche.
Non possiamo mai essere certi che l’opinione che
stiamo cercando di soffocare sia falsa
Quando non vi è certezza ma solo pericolo di danno ,
nessuno, se non il diretto interessato può giudicare se
è sufficiente il motivo che lo induce a correre il rischio.
Si ha , in ogni caso, il dovere di fermare un uomo che
si incammina verso un ponte crollato.
15/45
La rivolta inglese contro il paternalismo
The first British Public Health Act del 1848, prevedeva la responsabilità pubblica per il
rifornimento dell’acqua potabile e per la gestione dei liquami. Sollevò una decisa
opposizione contro lo stato “paternalistico” che “interferiva dispoticamente nella vita
individuale
Per un quotidiano del tempo era preferibile “un po’ di sporco e la libertà piuttosto che
nessuna sporcizia e la schiavitù”.
Analoghe proteste seguirono il Licensing Act del 1872 che introdusse limitazioni agli
orari di apertura dei pub ed alla vendita di alcolici ai minori “L’Inghilterra dovrebbe
essere libera piuttosto che .. obbligatoriamente sobria”.
Dello stesso tenore le proteste per le prime normative di controllo dell’inquinamento
aereo e per le campagne di allerta sui danni da fumo e di rendere obbligatorio l’utilizzo
delle cinture di sicurezza emanata nel 1983 dopo furiosi dibattiti parlamentari durati
dieci anni .
Karen Jochelson “Nanny or Steward ? The role of government in public health”. October 2005, King’s
Fund, Working paper.
16/45
Contro l’obbligo vaccinale
• L’Inghilterra , in un primo tempo, rese la vaccinazione
universale e gratuita e, in seguito, introdusse l’obbligo di
vaccinazione ( Vaccitation Acts del 1840, 1841 e 1853).
• I successivi Acts del 1861, 1867 e 1871 introdussero la
coercibilità della vaccinazione con potestà di processare ,
imprigionare e confiscare i beni ai genitori che rifiutavano di far
vaccinare i propri figli.
• Nel Paese si sviluppò un appassionato dibattito sui limiti
d’intrusione del governo nell’ambito individuale ed un movimento
di protesta tanto vivace che ottenne l’abolizione dell’obbligo nel
1898.
Baroukh M. Assael “Il favoloso innesto. Storia sociale della vaccinazione”.Ed.
Laterza, 1995.
17/45
Should the UK introduce compulsory vaccination?
The Lancet
Published Online: 25 April 2013
David Elliman, Helen Bedford
“Inevitably, an outbreak of a vaccine-preventable disease in the UK
triggers calls for compulsory vaccination.
As of April 17, 2013, 808 cases of measles have been reported in
the Swansea area, about 10% of which have led to hospital
admission.
The lack of compulsory childhood vaccination in the UK has been
called into question: commentators look to the USA where there is
an element of compulsion and ask why the UK does not go down
that route ”
18/45
la fallibilità umana: cosa vedere ?
19/45
Un reale ambiguo: il vaso di Rubin
I casi di ambiguità provano che l’attività percettiva è un
processo attivo. L’elaborazione dei dati in entrata non cessa
anche se è stato raggiunto un primo rendimento
L'occhio umano è normalmente in grado di separare la figura
dallo sfondo, eliminando possibili disturbi. Le figure ambigue,
come quelle presentate in seguito, mettono in evidenza come a
volte il processo possa essere difficile. Si noti che normalmente si
percepisce soltanto una delle due immagini alternativamente.
Si tratta di immagini con due o più possibili figure distinte
osservabili. Le singole figure possono essere viste a seconda del
punto di vista, ed in tale caso la percezione è oggettiva, oppure a
seconda delle aspettative, quindi la natura dell'illusione è
soggettiva.
20/45
la fallibilità umana
“ Coloro che stabiliscono le politiche
sanitarie ed i ricercatori medici
devono far capire meglio al pubblico
che non si può mai essere sicuri di
niente”
Geoffrey Rose “Le strategie della medicina preventiva”
21/45
Il Proibizionismo
Con il nome di Proibizionismo viene indicato un insieme dei
provvedimenti legislativi intesi a vietare la produzione, il
commercio e il consumo di bevande alcoliche introdotti negli
Stati Uniti d’America fra il 1919 e il 1933.
Nel 1919, furono proibiti entro i confini degli Stati Uniti la
fabbricazione, la vendita e il trasporto a scopo di consumo dei
liquori nocivi. Nell'ottobre seguente una legge definì nocivi tutti
i liquori che contenevano più dello 0,5% di alcol.
L’esperimento, non solo fallì i suoi obiettivi, ma produsse anche
la crescita della criminalità organizzata con la divisione delle
città in territories per la vendita clandestina degli alcolici.
22/45
Il Proibizionismo in Europa
Per completare il quadro vale ricordato che nel 1911 il
Dipartimento di chimica degli Stati Uniti trascinò la Coca Cola in
un lungo processo per dimostrare che il suo consumo era dannoso
e che induceva i giovani a “deprecabili festini notturni con
successivo abbandono all’amoralità”
In Europa il proibizionismo fu introdotto in Norvegia (19191926) e Finlandia (1919-1932), ad imitazione dell’esperienza
nordamericana e con risultati analoghi a quelli ottenuti in Nord
America dove si giunse all'abrogazione del proibizionismo (con il
ventesimo emendamento) un anno dopo l'elezione di F.D.
Roosevelt alla Casa bianca (1933).
23/45
Il diritto mite di Gustavo Zagrebelsky
Le società pluraliste attuali segnate dalla presenza
di una varietà di gruppi sociali, portatori di
interessi e progetti differenziati e non così forti
da potersi imporre come dominanti e fornire così
la base materiale della sovranità statale come era
nel passato, cioè, le società dotate nel loro insieme
di un certo grado di relativismo, assegnano alla
Costituzione il compito di realizzare la possibilità
di una vita comune non il compito di realizzare
direttamente un progetto predeterminato di vita
comune.
24/45
La disuguale competenza sociale
• alcuni fattori di rischio sono sostenuti da forti
interessi commerciali (es. il fumo di sigaretta ed i cibi
per bambini)
• queste pressioni siano tanto più efficaci (in senso
negativo) quanto meno elevata è l’estrazione sociale dei
soggetti interessati.
•gli interventi di formazione/informazione sugli stili di
vita hanno un effetto più marcato sulla quota
socialmente e culturalmente più competente della
popolazione che è in grado di riorientare autonomamente
i propri comportamenti più ampiamente e più
velocemente rispetto alle fasce sociali più deboli.
25/45
La situazione in Italia: abitudine al fumo
Totale
Classi di età
18-34
35-49
50-69
Istruzione
Nessuna/elementare
Media inferiore
Media superiore
Laurea
Difficoltà economiche
Molte
Qualche
Nessuna
Ripartizione geografica
Nord
Centro
Sud
Uomini
%
21,9
Donne
%
20,3
5,8
16,0
39,7
3,3
11,8
39,6
39,4
23,4
17,2
19,7
45,9
21,3
13,3
10,1
26,9
22,2
20,4
27,7
21,1
16,9
22,1
22,1
21,4
19,8
20,2
20,9
PASSI : Rapporto nazionale 2007-2009 sulle disuguaglianze sociali e salute del progetto Passi
26/45
paternalismo“ asimmetrico
•Ne consegue che è proprio la fascia di popolazione più
esposta a rischiose abitudini di vita quella più restia a
riorientarsi sulla sola base di informazioni sanitarie che
non siano supportate da espliciti divieti legislativi.
•Camerer et alii (2003) hanno proposto il concetto di
“paternalismo asimmetrico” : misure rivolte ad aiutare gli
individui socialmente più deboli arrecando il minor danno
possibile a tutti gli altri.
27/45
I presupposti di una coercizione efficace
L’individuazione da parte dello Stato di un
intervento efficace di modifica di uno stile di vita
che costituisca effettivamente un rischio di massa
per la salute.
che questo stile di vita sia percepito anche dalla
maggioranza della popolazione come pericoloso e
modificabile.
28/45
I successi di una coercizione efficace
•
•
•
•
•
•
•
Divieto di fumare
l’altro è il divieto di fumare in locali pubblici (divieto di fumo nei locali
pubblici previsto dalla legge n. 3 del 16/01/2003)
salute (Cnesps) dell’Istituto Superiore di Sanità ha, inoltre, condotto uno
studio di monitoraggio sull’applicazione della Legge sul divieto di fumo nei
locali pubblici.
I risultati delle rilevazione hanno evidenziato che solo nello 0,3% dei locali
era visibile del fumo , nel 2% c’era odore di fumo e che nello 0,4% si è
osservato almeno un fumatore.
Il 92% dei gestori ha riportato che tutti i propri clienti rispettano il divieto.
Obbligo di portare il casco
è l’obbligo di utilizzo di caschi di protezione su ciclomotori (Piano Nazionale
per la Sicurezza stradale; l. 144, 1999) il monitoraggio nazionale promosso
dall’Istituto Superiore di Sanità (tramite il Sistema Ulisse), ha evidenziato
che la prevalenza dell’uso del casco in nord-Italia è del 95,7 % con una
media nazionale del 78,9 %.
29/45
il “confine mobile dell’imposizione”
Per evitare di divenire eccessivamente invasivo lo Stato
dovrebbe mantenere un “confine mobile di imposizione“
ed:
intervenire , anche in modo coercitivo, nei confronti di
quel tipo di atteggiamenti di provata efficacia che non
sono ancora diventati patrimonio collettivo;
abbandonare, invece, un atteggiamento impositivo
man a mano che l’adesione culturale e sociale può
garantire da sola un buon risultato preventivo. (es.
sospensione dell’obbligo vaccinale)
30/45
Legge Regionale n° 7 del 23 marzo 2007
sospensione dell’obbligo vaccinale per l’età evolutiva
Art. 1.
Per tutti i nuovi nati a far data dal
1° gennaio 2008 è sospeso nella Regione del
Veneto
l’obbligo
vaccinale
disposto
dalle
seguenti leggi:…
31/45
AZIENDA ULSS 20 DI VERONA
Dipartimento di Prevenzione
La spinta gentile
Un nuovo tipo di paternalismo
Feltrinelli
Editore,
2009
33/45
paternalismo
“ libertario
è un atteggiamento che comporta un suggerimento attivo da parte
dell’autorità senza componenti oppressive.
• Un provvedimento è “paternalistico” se cerca di influenzare le
scelte in modo da migliorare il benessere di coloro che scelgono
secondo il giudizio di questi ultimi.
• Presuppone, per altro, come nel paternalismo autoritario, che sia
necessario aiutare la popolazione a seguire una condotta che da sola
non sarebbe in grado di raggiungere pur volendo farlo.
34/45
Due malintesi
Primo malinteso: che sia possibile evitare di influenzare le scelte
individuali.
Molte persone non accettano l’idea che la pubblica amministrazione
cerchi di influenzare le scelte individuali con l’obiettivo di migliorare
le condizioni di vita delle persone.
Secondo malinteso:
che il paternalismo comporti sempre una
qualche forma di coercizione.
35/45
Formulazione (framing)
• E’ più probabile che un medico raccomandi
un’operazione se gli viene detto che “novanta pazienti su
cento sopravvivono” piuttosto che “dieci per cento
pazienti muoiono”
•I piatti e le confezioni di grandi dimensioni inducono a
mangiare di più.
•In media chi mangia con un altro commensale assume il
35 % in più di cibo rispetto a quando mangia da solo.
36/45
paternalismo
“ libertario 2
•A differenza del paternalismo autoritario, chi decide di
rifiutare il suggerimento proposto può farlo senza essere
sottoposto a pressioni o sanzioni.
•Noi pensiamo che il “paternalismo libertario” , sia una
base promettente per una politica bipartisan.
37/45
Mai sottovalutare il potere dell’inerzia
 Per molte ragioni gli individui hanno una generale
tendenza a prediligere la situazione in cui vivono già.
 Le persone amano fare non soltanto ciò che gli altri
pensano sia giusto fare ma anche quello che gli altri
effettivamente fanno.
 In altri termini ci piace essere conformisti. Secondo
diversi test la percentuale di adesione per conformismo
arriva al 20 - 40 % della popolazione.
 Le opzioni di default sono onnipresenti e molto
influenti
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Formulazione (framing)
• E’ più probabile che un medico raccomandi
un’operazione se gli viene detto che “novanta
pazienti su cento sopravvivono” piuttosto che
“dieci per cento pazienti muoiono”
•I piatti e le confezioni di grandi dimensioni
inducono a mangiare di più.
•In media chi mangia con un altro commensale
assume il 35 % in più di cibo rispetto a quando
mangia da solo.
39/45
La privatizzazione della previdenza sociale
in Svezia (primavera del 2000)
Strategia di “massimizzazione della scelta” per i cittadini
Possibilità di scegliere fra cinque diverse modalità di costruirsi
un fondo personale
Attivazione anche di un fondo di default per chi non voleva
scegliere autonomamente
Due terzi dei partecipanti hanno scelto autonomamente , un
terzo ha optato per la scelta di default
Conclusione: in generale è bene dare agli individui molte opzioni;
ma quando le decisione sono complesse presentare molte scelte
non è la decisione migliore.
40/45
La privatizzazione del matrimonio
Abolire la parola matrimonio dalle leggi e abolire le licenze di
matrimonio.
Lo Stato di limiterebbe a certificare che i cittadini (presumo
due) vogliono stringere un’unione civile ovvero un contratto di
associazione domestica nella quale siano ben chiari gli obblighi
reciproci e verso l’’eventuale prole che i contraenti assumono.
Le istituzione religiose e private sarebbero, ovviamente, del
tutto libere nel darsi regole e formule rituali del tutto proprie.
In questo modo le coppie che desiderano, in ogni caso, contrarre
un matrimonio si rivolgeranno alle confessioni religiose che
prevedono questo rito.
41/45
Il nuovo paternalismo coercitivo
Sarah Conly sostiene la
necessità di emanare
leggi paternalistiche che
impediscano alla
Cambridge
University Press,
2013
popolazione di compiere
atti contro il proprio
interesse (tipo fumare
sigarette).
42/45
Il nuovo paternalismo coercitivo
Sarah Conly sostiene che il paternalismo libertario:
è manipolatorio nei confronti della popolazione
è meno utile del paternalismo coercitivo perché lascia, in ogni caso,
sul campo l’opzione sbagliata
che il paternalismo coercitivo non costituisce una mancanza di
rispetto verso il singolo dato che viene esercitato in situazioni di
“conflitto di interesse”, dove, usualmente, si affida la decisione su
cosa fare o non fare ad un terzo.
43/45
Ottenere risultati senza paternalismo ?
ridurre l’uso di fitofarmaci nei vigneti
44/45
nuovi scenari ???
“Una grande confusione
regna sotto il cielo:
la situazione è eccellente”
antico ed agitato filosofo cinese
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