Integrazione Ospedale e
Territorio:
il punto di vista del Medico di
famiglia
SAVERIO GENUA
Medico di famiglia
Vice Presidente Comitato Etico ASL Av
L. 833/78
•forte aumento dei costi
•allungamento delle liste di attesa
•spersonalizzazione dell’assistenza
•ridotto controllo della domanda e della
spesa
•aumento indiscriminato dell’accesso al
Pronto Soccorso ospedaliero
•offerta induttrice di domanda
Residenze Sanitarie Medicalizzate
D.S.M.
Country
Hospital
SERT
Assistenza
Domiciliare
Integrata
Servizio
Assistenza
Domiciliare
Assistenza
Programmata
Assistenza
Infermieristica
Visite domiciliari
Ospedalizzazione a domicilio
PASSATO
PRESENTE -> FUTURO
FRAGILITA’ ORGANIZZATIVA E STRUTTURALE
PRATICA INDIVIDUALISTICA
SCARSITA’ DI RISORSE
CENTRATA SUL PAZIENTE (< MALATTIA)
MEDICINA IN ASSOCIAZIONE
MEDICINA IN RETE
MEDICINA DI GRUPPO
FORME DI AGGREGAZIONI SPERIMENTALI (UTAP)
EQUIPES TERRITORIALI
GUIDA E ORIENTAMENTO TRA LA COMPLESSITA’ DEI SERVIZI
RAFFORZAMENTO DEL RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE (CONTINUITA’)
dell’assistenza primaria ESTENSIONE NEL TERRITORIO DELLE RISPOSTE DI SALUTE
RIDUZIONE DELL’ACCESSO IMPROPRIO AL PRONTO SOCCORSO
MIGLIORAMENTO DELL’UTILIZZO DELLE RISORSE ECONOMICHE
AUMENTO DELLA PRODUTTIVITA’ E DELL’EFFICIENZA DEL SISTEMA
Ruolo chiave
•controllo sulla
domanda/offerta
sanitaria
•ottimizzazione del
criterio
dell’appropriatezza e
della spesa sanitaria
•integrazione con
specialisti
ambulatoriali/
ospedalieri
•riduzione
dell’accesso al Pronto
Soccorso ospedaliero
(codici bianchi) e dei
ricoveri impropri
RIPARTO FONDO SANITARIO REGIONALE
ANNO
FSR
MLD €
ASSIST.
OSPEDALIERA
ASSIST.
DISTRETTUALE
PREVENZIO
NE
SALUTE
MENTALE
IRCCS
VARIE **
2001
5.400
42%
42%
5%
5%
6%
2002
6.352
41%
43%
5%
5%
6%
2003
7.127
44%
40%
5%
5%
6%
2004
7.230
45%
39%
5%
5%
6%
2005
7.545
41%
28.6%
5%
5%
8%
12.4%
2006/10
8.650
9.516
42%
34.4%
5%
5%
6.64%
7%
RIPARTO FONDO SANITARIO REGIONALE 2008 TRA I LEA
REGIONE
ASSISTENZA
COLLETTIVA
ASSIST. OSPEDALIERA
ASSIST. DISTRETTUALE+
SALUTE MENTALE
LOMBARDIA
5.5%
43.5%
51%
VENETO
5%
44%
51%
EMILIA ROMAGNA
4.6%
45%
50.4%
TOSCANA
5%
42%
53%
LAZIO
5%
44%
51%
PUGLIA
4.4%
47.2%
48.4%
BASILICATA
5%
44%
51%
CAMPANIA
6%
49-54%
41-46%
CRITICITÀ DEL RAPPORTO TRA MEDICO
OSPEDALIERO E MEDICO DEL TERRITORIO
 CONSULENZE DIAGNOSTICHE
 RICOVERO E DIMISSIONI
 OSSERVANZA DELL’APPROPRIATEZZA
CONSULENZE DIAGNOSTICHE
COMPITI DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE:
richiesta di visita specialistica
•
sospetto diagnostico - eventuale terapia in corso
•
comunicazione con lo specialista
deve avvenire in maniera diretta
•
accesso degli assistiti alle strutture pubbliche
senza la richiesta del medico curante: odontoiatria; ostetricia e ginecologia, pediatria,
psichiatria, oculistica, servizi di prevenzione e consultoriali;
COMPITI DELLO SPECIALISTA:
•richiesta di ulteriori indagini
•comunicazione con il MDF deve avvenire in maniera diretta
• “passaggio in cura”
•
risposta al medico curante
leggibile - generalità del medico che ha effettuato la consulenza e del reparto
•
modifiche della terapia in atto
•
indagini strumentali
•
indagini diagnostiche preliminari per procedure diagnostiche supplementari
RICOVERO
A) FASE DI ACCETTAZIONE:
COMPITI DEL M.M.G.:
•
compilazione preliminare della apposita scheda di accesso
come previsto dall’art. 4 della legge 8.4.1988 n. 109 e dal DPR 270/00.
COMPITI DELLO SPECIALISTA:
• eventuali indagini richieste in fase precedente al ricovero e
propedeutiche al ricovero stesso, andranno richieste su modulistica apposita e
dovranno essere effettuate dal paziente in regime di esenzione dalla
partecipazione alla spesa ai sensi della L. 662 del 26.12.1996. (vedi protocollo
relativo alla pre-ospedalizzazione).
FASE DI DIMISSIONE:
QUALI INFORMAZIONI SUL PAZIENTE DIMESSO
SONO UTILI PER IL MEDICO CURANTE?
•diagnosi di dimissione
• risultato dei test
•prescrizioni fatte alla dimissione ed i cambiamenti
eventualmente apportati alle terapie seguite prima del ricovero
• dettagli sulle eventuali visite di controllo
•se si attendono ancora i risultati di alcuni esami
Kripalani S et al. Deficits in Communication and Information Transfer
Between Hospital-Based and Primary Care Physicians Implications for
Patient Safety and Continuity of Care.
JAMA. 2007;297:831-841.
CARENZE NELLE RELAZIONI DI DIMISSIONE
SI
25
NO
18
21
38
50
75
82
79
72
50
MEDICO
RESPONSABILE
DELLE CURE
DIAGNOSI
LEGGIBILITà
FARMACI
RISULTATI
Kripalani S et al. Deficits in Communication and Information Transfer
PRESCRITTI
DIAGNOSTICI
Between Hospital-Based
and Primary Care
Physicians Implications for
Patient Safety and Continuity of Care.
JAMA. 2007;297:831-841.
Nel 10% dei casi i risultati dei test richiedevano un
intervento di qualche tipo e in qualche caso un
intervento urgente
Il 24% dei medici curanti riferisce che la gestione delle
cure è stata influenzata negativamente dal ritardo o
dall’incompletezza delle comunicazioni
La discontinuità nelle cure coinvolge il 50% dei pazienti
dimessi e si associa a una maggiore probabilità di nuovi
ricoveri
DIMISSIONI DIFFICILI: la dimensione del fenomeno
tra il 2 e il 3 per cento di tutte le dimissioni ospedaliere sono da classificare come
«difficili»
Una ASL di 450.000 abitanti, con un tasso di ospedalizzazione del 160 per mille
(72.000 ricoveri), deve attendersi tra le 900 e le 1.350 dimissioni difficili l’anno;
di queste circa la metà è rappresentata da esiti invalidanti di ictus e fratture del collo
del femore in persone anziane da riabilitare.
La dimissione protetta è un meccanismo di tutela della persona "fragile“ cioè "a
rischio" sia per le condizioni cliniche precarie che per la mancanza di un adeguato
supporto di reti amicali o parentali o per inadeguatezza socio-economica.
Si tratta di pazienti ad alto rischio di nuove ospedalizzazioni inappropriate
ADO
•paziente che necessita di cure domiciliari
ADI
•paziente geriatrico con problemi sanitari e/o socio-sanitari
ADP
•paziente disabile
RIABILITAZIONE
• paziente neoplastico
ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE PER LA DISCIPLINA DEI RAPPORTI CON I MEDICI DI MEDICINA
GENERALE AI SENSI DELL’ART. 8 DEL D.LGS. N. 502 DEL 1992 e successive modificazioni ed
integrazioni
ART. 49 – RAPPORTI TRA IL MEDICO DI FAMIGLIA E L’OSPEDALE.
• partecipazione del MMG alla fase diagnostica
• obbligo per le ASL di garantire al MDF la continuità assistenziale
• obbligo per i Direttori Generali di garantire:
• accesso del MDF ai presidi ospedalieri
• modalità di comunicazione tra MDF e Ospedaliero
• rispetto da parte dei medici dell’ospedale delle norme previste
in materia prescrittiva
• relazione clinica di dimissioni
• consegna da parte dell’ospedale delle confezioni terapeutiche
• dimissione protetta
• facoltà di istituire una COMMISSIONE, con funzioni di supporto alla Direzione
Generale, composta dai medici di medicina generale presenti nei
vari Uffici di Coordinamento delle attività distrettuali, medici ospedalieri
e funzionari dirigenti medici della Azienda, con il compito di esaminare e proporre
adeguate soluzioni ad eventuali cause di disservizio e di conflitto nei rapporti tra
ospedale e territorio.
- che le aziende sanitarie locali e le aziende ospedaliere, nonché le aziende
ospedaliere universitarie, ivi compresi i policlinici universitari e gli Istituti di ricovero
e cura a carattere scientifico, hanno l’obbligo di porre in essere tutte le azioni atte a
garantire al medico e pediatra di fiducia la continuità della presa in carico della
persona in tutti i momenti dei percorsi assistenziali nei servizi aziendali, territoriali
ed ospedalieri;
- che i Direttori Generali di Aziende Ospedaliere, Aziende Universitarie, IRCCS o di
Aziende nel cui territorio insistono uno o più presidi ospedalieri, adottano i
provvedimenti regolamentari…
Giunta Regionale della Campania
Area Generale di Coordinamento
dell’Assistenza Sanitaria
Settore Farmaceutico
LA D.G.R.C. N. 1018
Del 2 marzo 2001
specialista ambulatoriale, medico ospedaliero o universitario e
convenzionato esterno
l’obbligo di compilazione per le prescrizioni farmaceutiche di un
apposito modello;
qualora gli stessi professionisti vogliano prescrivere farmaci per indicazioni non
ammesse a carico del SSN, sono tenuti ad informare il paziente della loro non
concedibilità, utilizzando il modello appositamente predisposto o, in
mancanza, apponendo di proprio pugno sulla ricetta la dizione: “farmaco
a carico dell’assistito e non a carico del SSN”; tale norma vale anche per i
farmaci soggetti a note CUF e prescritti al di fuori di queste;
eventuali prescrizioni di farmaci dovranno essere effettuate su ricettario “bianco” con
l’indicazione del solo principio attivo e la dizione sul modulo “al medico curante”,
rispettando i criteri di cui al punto 2 e di attivazione delle note C.U.F. e del registro A.S.L.
AZIENDA SANITARIA LOCALE
Distretto Sanitario n°
Via _________________________
SERVIZIO MEDICINA DI BASE POLIAMBULATORIO
(da consegnare al medico di fiducia)
________________________________________________
AMBULATORIO _________________________________________________________
ASSICURATO n° __________________________________________________________
ASSISTITO(leggibile)_________________________________________________________
__________________________________________________________________________
DIAGNOSI (leggibile)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________
INDIRIZZO TERAPEUTICO (leggibile) PER FARMACIA A CARICO DEL S.S.N
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
INDIRIZZO TERAPEUTICO (leggibile) PER FARMACIA NON A CARICO DEL S.S.N
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
LO SPECIALISTA
Li ……………………….
……………………………
(timbro e firma leggibili)
LE DELIBERE SULL’APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA
50
40
30
20
ACN
MEDICINA
GENERALE
ACN
SPECIALISTI
10
APPROPRIATEZZA
APPROPRIATO
0
AIR
CAMPANIA
CCNL
DIRIGENTI
MEDICO MG
PAZIENTE
bassa
Autonomia
di scelta
alta
alta
AGENTE
DEBOLE
MEDICO
STRUTTURATO O
PRIVATO
AGENTE
FORTE
SOTTOMESSO
PAZIENTE
ESIGENTE
Vigilanza
sull'appropriatezza
bassa
decreto legge 20 giugno 1996, n.
323, convertito con modificazioni nella
legge 8 agosto 1996, n. 425
c.d. Legge PRODI
art. 1 comma 4 Disposizioni in materia di spesa: qualora dal controllo
risulti che un medico abbia prescritto un medicinale senza osservare le
condizioni e le limitazioni prescrittive, l‘Azienda Sanitaria Locale, dopo aver
chiesto al medico stesso le ragioni della mancata osservanza, ove ritenga
insoddisfacenti le motivazioni addotte, informa del fatto l‘Ordine al quale
appartiene il sanitario, nonché il Ministero della Sanità, per i provvedimenti
di rispettiva competenza.
IL MEDICO E' TENUTO A RIMBORSARE AL SERVIZIO SANITARIO
NAZIONALE IL FARMACO INDEBITAMENTE PRESCRITTO
A partire dal 1° gennaio 1997, le Aziende Sanitarie Locali, inviano alle Regioni e
al Ministero della Sanità relazioni trimestrali sui controlli effettuati e sulle misure
adottate ai sensi del presente comma."
SCENARIO DELL’INTEGRAZIONE
COLLEGAMENTO
COORDINAMENTO
COMUNICAZIONE
INTERDIPENDENZA
INTEGRAZIONE
Servizi
ospedalieri
Organizzazione
Professionisti
STRUMENTI DI INTEGRAZIONE







Percorsi assistenziali (PDT)
Formazione
Comunicazione
Rapporti con l’associazionismo
Budget ospedale-territorio
Sistemi Informativi
Telemedicina
QUALI RIMEDI?
•Applicazione delle norme vigenti sulla gestione della fase di dimissione del
paziente dall’ospedale
•Attivazione del sistema gestionale delle dimissioni protette
•Comunicazione adeguata e agevole tra operatori sanitari (LINEA VERDE
dedicata)
•Adozione di un modello standardizzato per le dimissioni ospedaliere
•Adeguamento informatico della comunicazione
•invio diretto al medico curante per e-mail della sintesi clinica di
dimissione
•cartella clinica elettronica [TESSERA SANITARIA ELETTRONICA]
aggiornata in tempo reale e facilmente accessibile