INTEGRAZIONE OSPEDALE - TERRITORIO
Sabato 15 Settembre 2007 - ore 09,00
ARIANO IRPINO – Teatro Comunale
La fase di dimissione:
momento d’incontro
ospedale – territorio
Dott. SAVERIO GENUA
Fiduciario FIMMG ASL AV1
Presidente Comitato Etico ASL Av1
QUALI INFORMAZIONI SUL PAZIENTE DIMESSO
SONO UTILI PER IL MEDICO CURANTE?
•diagnosi di dimissione
• risultato dei test
• riscontri obiettivi
• prescrizioni fatte alla dimissione e d i cambiamenti eventualmente apportati
alle terapie seguite prima del ricovero
• dettagli sulle eventuali visite di controllo
• quali informazioni sono state date al paziente
• se ci sono particolari necessità da soddisfare
• se si attendono ancora i risultati di alcuni esami
CARENZE NELLE RELAZIONI DI DIMISSIONE
Kripalani S et al. Deficits in Communication and Information Transfer
Between Hospital-Based and Primary Care Physicians Implications for
Patient Safety and Continuity of Care.
JAMA. 2007;297:831-841.
Nel 10% dei casi i risultati dei test richiedevano un
intervento di qualche tipo e in qualche caso un
intervento urgente.
Il 24% dei medici curanti riferisce che la gestione delle
cure è stata influenzata negativamente dal ritardo o
dall’incompletezza delle comunicazioni
Questa discontinuità nelle cure coinvolge il 50% dei
pazienti dimessi e si associa a una maggiore probabilità
di nuovi ricoveri
ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE PER LA DISCIPLINA DEI
RAPPORTI CON I MEDICI DI MEDICINA GENERALE AI SENSI
DELL’ART. 8 DEL D.LGS. N. 502 DEL 1992 e successive
modificazioni ed integrazioni
ART. 49 – RAPPORTI TRA IL MEDICO DI FAMIGLIA E L’OSPEDALE.
1. Nello spirito e nel progressivo impegno alla presa in carico del proprio
assistito, il medico di assistenza primaria, che ha cognizione di tutti i momenti
della attività sanitaria in favore del proprio assistito, si prende cura della
persona malata nell’accesso all’ospedale, può partecipare alla fase
diagnostica, curativa e riabilitava, direttamente o mediante l’accesso al
sistema informatico.
Le aziende sanitarie locali hanno l’obbligo di porre in essere tutte le
azioni atte a garantire al medico di fiducia la continuità della presa in
carico della persona in tutti i momenti dei percorsi assistenziali nei
servizi aziendali, territoriali ed ospedalieri.
Le regioni istruiscono in modo analogo le attività delle Aziende ospedaliere.
2. I Direttori generali di Aziende ospedaliere o di Aziende nel cui territorio
insistono uno o più presidi ospedalieri, previo accordo tra loro quando necessario,
sentito il Comitato aziendale di cui all’art. 23 e il Direttore sanitario, d'intesa col
dirigente medico di cui all'art. 61, adottano pertanto, anche in ottemperanza al
disposto dell’art. 15-decies del D.L.vo n. 502/92 e successive modificazioni ed
integrazioni, i provvedimenti regolamentari, comprensivi degli aspetti
organizzativi, necessari ad assicurare:
a) il dovuto accesso del medico di famiglia ai presidi ospedalieri della stessa
azienda in fase di accettazione, di degenza e di dimissioni del proprio paziente;
b) le modalità di comunicazione tra ospedale e medico di famiglia in relazione
all’andamento della degenza e alle problematiche emergenti in corso di ricovero,
anche mediante la messa a punto di idonei strumenti telematici ed informatici;
c) il rispetto da parte dei medici dell’ospedale delle norme previste in materia
prescrittiva dalle note AIFA, delle disposizioni in materia di esenzione dalla
partecipazione alla spesa di cui al Decreto Ministeriale 329/99 e successive
modificazioni e delle modalità di prescrizione previste dall’articolo 50 della legge
326/2003;
d) il rispetto delle norme in materia di prescrizione diretta dei controlli
programmati entro i 30 gg dalla dimissione e della esenzione per le indagini
da eseguirsi in funzione del ricovero programmato.
3. In particolare il Direttore Generale deve garantire che il medico di
famiglia riceva dal reparto ospedaliero la relazione clinica di dimissioni
contenente la sintesi dell'iter diagnostico e terapeutico ospedaliero nonché
i suggerimenti terapeutici per l'assistenza del paziente a domicilio.
4. Particolare attenzione sarà posta, ove le disposizioni regionali ed
aziendali le prevedano, alla consegna da parte dell’ospedale delle
confezioni terapeutiche, anche start, all’atto della dimissione ospedaliera,
al fine di evitare la discontinuità terapeutica o il ritardato avvio di una
nuova terapia.
5. In caso di trasferimento dell’assistito presso il proprio domicilio in
regime di dimissione protetta, ferme restando eventuali competenze
del reparto ospedaliero in materia di assistenza diretta del paziente, il
dirigente del reparto concorda col medico di famiglia gli eventuali interventi
di supporto alla degenza domiciliare ritenuti necessari, anche nella
prospettiva di passaggio del paziente in regime di assistenza
domiciliare integrata o programmata.
6. In ogni caso il medico di medicina generale nell'interesse del proprio
paziente può accedere, qualora lo ritenga opportuno, in tutti gli ospedali
pubblici e le case di cura convenzionate o accreditate anche ai fini di
evitare dimissioni improprie con il conseguente eccesso di carico
assistenziale a livello domiciliare.
7. Al fine di garantire un rapporto di collaborazione trasparente tra i
medici del presidio ospedaliero ed i medici di medicina generale
convenzionati, può essere istituita a livello aziendale, da parte del
Direttore Generale della Azienda USL o ospedaliera, una commissione,
con funzioni di supporto alla Direzione Generale, composta dai medici di
medicina generale presenti nei vari Uffici di Coordinamento delle
attività distrettuali, medici ospedalieri e funzionari dirigenti medici
della Azienda, con il compito di esaminare e proporre adeguate soluzioni
ad eventuali cause di disservizio e di conflitto nei rapporti tra ospedale e
territorio.
Delibera ASL AV1 n. 1476 del 5 ottobre 2000
COMPITI DELLO SPECIALISTA:
•dovrà essere compilata una nota di dimissione da parte del primario (o da un
suo delegato) per fornire notizie esaurienti al medico di medicina generale; tale
nota, da inviare in busta chiusa o per e-mail al medico curante, dovrà
contenere:
•diagnosi accertata;
•indagini strumentali e di laboratorio effettuate, con i dati più
significativi;
•terapie eseguite;
•eventuali terapie consigliate a domicilio (per la prescrizione di
farmaci è necessario rispettare le norme CUF);
•nel caso in cui vengano richiesti controlli clinici o prestazioni di vario
genere (ad esempio visite mediche, medicazioni, rimozione di punti di sutura,
rimozione di apparecchi gessati) entro un mese dalla dimissione, questi
verranno richiesti dal medico di reparto su appositi moduli e senza
partecipazione alla spesa da parte del paziente, entro un mese dalla dimissione
(ai sensi della L. 662 del 26.12.1996).
D.G.R.C. n. 1018 del 2 marzo 2001
•La prescrizione da parte dei medici ospedalieri, universitari e di strutture
accreditate dovrà avvenire ai sensi delle norme previste nel D.P.R. 270/2000 ed
eventuali prescrizioni di farmaci dovranno essere effettuate su ricettario “bianco”
con l’indicazione del solo principio attivo e la dizione sul modulo “al medico
curante”, rispettando i criteri di cui al punto 2 e di attivazione delle note C.U.F. e
del registro A.S.L. E’ opportuno che i medici di medicina generale MMG e PLS
conservino copia delle prescrizioni suggerite dai medici ospedalieri, dai Policlinici e
accreditati esterni per necessaria documentazione in caso di contestazione; le
Aziende attraverso i Distretti devono dotare i medici di medicina generale di un
timbro recante la dicitura:
Prescrizione indotta dal Dott. ______________________________ in data
___________Cod.__________________STRUTTURA______________________
•Qualora il medico prescriva un farmaco appartenente a qualsiasi classe, per
indicazioni o per modalità di somministrazione non prevista nella scheda
tecnica, deve apportare sulla ricetta la nota “farmaco a totale carico
dell’assistito”. Tale prescrizione deve essere effettuata in conformità con le
disposizioni vigenti (D. L. vo 17/2/98 n° 23 convertito con modificazioni in legge
8/4/98 n° 94). La somministrazione avviene sotto la sua diretta responsabilità
previa l’acquisizione del consenso informato purché tale impiego sia noto e
conforme ai lavori apparsi su pubblicazioni accreditate.
D.G.R.C. n. 1018 del 2 marzo 2001
ALLEGATO 1
AZIENDA SANITARIA LOCALE
Distretto Sanitario n°
Via _________________________
SERVIZIO MEDICINA DI BASE
(da consegnare al medico di fiducia)
POLIAMBULATORIO ______________________________________________________
AMBULATORIO _________________________________________________________
ASSICURATO n° __________________________________________________________
ASSISTITO(leggibile)_________________________________________________________
__________________________________________________________________________
DIAGNOSI
(leggibile)__________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
INDIRIZZO TERAPEUTICO (leggibile) PER FARMACI A CARICO DEL S.S.N
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
INDIRIZZO TERAPEUTICO (leggibile) PER FARMACI NON A CARICO DEL S.S.N
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
LO SPECIALISTA
Li ……………………….
……………………………
(timbro e firma leggibili)
- che le aziende sanitarie locali e le aziende ospedaliere, nonché le aziende
ospedaliere universitarie, ivi compresi i policlinici universitari e gli Istituti di
ricovero e cura a carattere scientifico, hanno l’obbligo di porre in essere tutte
le azioni atte a garantire al medico e pediatra di fiducia la continuità della
presa in carico della persona in tutti i momenti dei percorsi assistenziali
nei servizi aziendali, territoriali ed ospedalieri;
- che i Direttori Generali di Aziende Ospedaliere, Aziende Universitarie, IRCCS o
di Aziende nel cui territorio insistono uno o più presidi ospedalieri, adottano i
provvedimenti regolamentari, comprensivi degli aspetti organizzativi, necessari
ad assicurare;
e) il dovuto accesso del medico e pediatra di famiglia ai presidi ospedalieri
della stessa azienda in fase di accettazione, di degenza e di dimissioni del
proprio paziente;
f) le modalità di comunicazione tra ospedale e medico e pediatra di
famiglia in relazione all’andamento della degenza e alle problematiche
emergenti in corso di ricovero, anche mediante la messa a punto di
idonei strumenti telematici ed informatici;
g) il rispetto da parte dei medici dell’ospedale delle norme previste in
materia prescrittiva dalle note AIFA, delle disposizioni in materia di
esenzione dalla partecipazione alla spesa di cui al Decreto Ministeriale
329\99 e successive modificazioni e delle modalità di prescrizione previste
dall’articolo 50 della legge 326\2003;
h) il rispetto delle norme in materia di prescrizione diretta dei controlli
programmati entro i 30 giorni dalla dimissione
- che in ogni caso il medico di medicina generale ed il pediatra di famiglia,
nell’interesse del proprio paziente, possono accedere, qualora lo ritengano
opportuno, in tutti gli ospedali pubblici e le case di cura convenzionate o accreditate
anche ai fini di evitare dimissioni improprie con il conseguente eccesso di carico
assistenziale a livello domiciliare;
-che al fine di garantire un rapporto di collaborazione trasparente tra i medici del
presidio ospedaliero ed i medici di medicina generale e pediatri di famiglia
convenzionati, può essere istituita a livello aziendale, da parte del Direttore
Generale della Azienda USL o ospedaliera, una commissione, con funzioni di
supporto alla Direzione Generale, composta dai medici di cui sopra presenti nei vari
Uffici di coordinamento delle attività distrettuali, medici ospedalieri e funzionari
dirigenti medici della Azienda, con il compito di esaminare e proporre adeguate
soluzioni ad eventuali cause di disservizio e di conflitto nei rapporti tra ospedale e
territorio;
-che in particolare sulla base degli indirizzi regionali le Aziende promuovano e
realizzino, d’intesa con i sindacati maggiormente rappresentativi e con le
Associazioni di tutela dei cittadini, tutti gli adempimenti necessari a rendere
trasparenti i meccanismi di inserimento dei cittadini nelle liste d’attesa dei
ricoveri ordinari, dei ricoveri d’elezione, dei ricoveri in Day Hospital ; promuovano
inoltre criteri e condizioni di equità nella realizzazione delle liste d’attesa per le
prestazioni di specialistica ambulatoriale ospedaliera;
DIMISSIONI DIFFICILI :
LA DIMENSIONE DEL FENOMENO
tra il 2 e il 3 per cento di tutte le dimissioni ospedaliere sono da classificare come
«difficili»
Una ASL di 170.000 abitanti, con un tasso di ospedalizzazione del 160 per mille
(27.200 ricoveri), deve attendersi tra le 540 e le 816 dimissioni difficili l’anno;
di queste circa la metà è rappresentata da esiti invalidanti di ictus e fratture del collo
del femore in persone anziane da riabilitare.
La dimissione protetta è un meccanismo di tutela della persona "fragile“ cioè "a
rischio" sia per le condizioni cliniche precarie che per la mancanza di un adeguato
supporto di reti amicali o parentali o per inadeguatezza socio-economica.
Si tratta di pazienti ad alto rischio di nuove ospedalizzazioni inappropriate
• paziente neoplastico
ADO
•paziente che necessita di cure domiciliari
ADI
•paziente geriatrico con problemi sanitari e/o socio-sanitari
ADP
•paziente disabile
RIABILITAZIONE
Modalità di prescrizione del farmaco alla dimissione
PHT - Prontuario della distribuzione diretta
Area H-T ovvero della presa in carico e della continuità terapeutica, il cui
strumento è il PH-T (Prontuario della Distribuzione Diretta)
necessità di garantire una continuità assistenziale tra l’ospedale (Area
intensiva) e territorio (Area della cronicità); il PH-T è concepito come strumento
per assicurare tale continuità, ponendo il paziente al centro della strategia
assistenziale, caratterizzata da criticità diagnostica e terapeutica e dalla
esigenza di un periodico follow-up con la struttura specialistica e da accessi
programmati e periodici da parte del paziente.
Quali rimedi?
•Applicazione delle norme esistenti sulla gestione della fase di dimissione del
paziente dall’ospedale
•Utilizzazione sistematica del PHT
•Attivazione del sistema gestionale delle dimissioni protette
•Comunicazione adeguata e agevole tra operatori sanitari (LINEA VERDE)
•Adozione di un modello standardizzato per le dimissioni ospedaliere
•Adeguamento informatico della comunicazione
•invio diretto al medico curante per e-mail della sintesi clinica di
dimissione
•copia della cartella clinica fornita direttamente al paziente quando viene
dimesso dall’ospedale;
•cartella clinica elettronica [TESSERA ELETTRONICA] che possa essere
aggiornata in tempo reale e a accessibile a tutti i medici coinvolti;